第一篇：医院抗菌药物临床使用管理制度
***医院
抗菌药物临床使用管理制度
为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，经医院药事管理与药物治疗学委员会、院长办公会研究制定本管理规定。
一、组织机构和职责
（一）成立抗菌药物管理工作组
组 长：
副组长：
成 员：
抗菌药物管理工作组职责：
1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。
2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。
3、对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。
（二）配备专职的临床药师，负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，指导患者合理使用抗菌药物，并参与本院抗
菌药物临床应用管理工作。
（三）根据临床实际需要,检验科积极开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本院抗菌药物临床应用管理工作。
（四）各临床科室根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范（详见附件1）。
二、抗菌药物临床应用管理
（一）实施抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。
（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。
（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。
（4）价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录（详见附件2）根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。
严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用（详见附件3）。
（二）严格执行抗菌药物遴选和定期评估制度
1、新引进抗菌药物品种，应当由临床科室填写提交申请表（详见附件4），经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理工作组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本院药物采购供应目录。
2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过40种;同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购;深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规（详见附件5）。
因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，填写抗菌药物临时用药申请表（详见附件6），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。
同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
3、确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应及时向上级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由上级卫生行政部门核准申请抗菌药物的品种、规格、数量和种类。
（三）严格控制抗菌药物临床应用相关指标
1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
2、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
3、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
4、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院
患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
（四）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
医院定期开展抗菌药物临床应用监测，如有条件，可利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（五）严格医师和药师资质管理
医院每年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格（详见附件7）。
对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：
1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
2、抗菌药物临床应用及管理制度；
3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；
5、抗菌药物不良反应的防治。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表（详见附件8）。
（六）落实抗菌药物处方点评制度
医院组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、内儿科、妇科、产科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术病例。
三、监督考核与奖惩
（一）医务科、药剂科、院感科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
（二）建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度（详见附件9）。对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。对排名前三名且无正当理由者或者发现严重问题的临床科室负责人和医师进行诫勉谈话。
（三）将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室和个人评优评先、任期考核、职称评定、职务任命等重要参考条件。
1、临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核，对于考核不合格的取消抗菌药物处方权及调剂资格，扣绩效工资50元。
2、临床医师应根据患者病情合理用药，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%，每降低1个百分点扣绩效工资20元，每上升一个百分点奖励20元。抗菌药物使用不合理1例扣绩效工资50 元。
3、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物，发现1例扣医生绩效工资50 元；越级使用抗菌药物未经审批者，每例扣绩效工资50元。
药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。在处方点评中发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，每发现一张扣药师绩效工资50元。
4、检验科每月公布药敏试验结果，每季度进行细菌耐药趋势分析，供临床医师用药参考。如未及时完成，扣罚绩效工资100元。如因质控问题对临床科室出现误导，扣罚绩效工资100元。
5、院感科应将检验科临床微生物室提供的信息及时通报临床科室。如未及时完成，由分管领导负责考核，扣罚当月绩效工资100元。
6、药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方
点评工作，并根据药事管理与药物治疗学委员会的要求及时调整抗菌药物。如出现问题，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。
7、医务科应加强对各部门的抗菌药物管理工作进行督导，定期组织专家进行全院抗菌药物检查与考核。如未能按时完成，由分管领导负责考核，视情节轻重进行处罚。
8、药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物管理工作组和处方点评专家组成员在抗菌药物管理过程中，未能及时、正确履行相应职责者，每次扣罚当月绩效工资100元。
9、对于分解到科室的抗菌药物临床应用指标（详见附件10），每项超过一个百分点，扣罚科室当月绩效工资100元。
（四）对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
有下列情况之一的，判定为超常处方：
1、无适应证用药；
2、无正当理由开具高价药的；
3、无正当理由超说明书用药的；
4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
（五）医师出现下列情形之一的，应当取消其抗菌药物处方权：
1、抗菌药物培训考核不合格的；
2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
4、开具抗菌药物处方牟取私利的。
（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
（七）医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（八）加强对抗菌药物生产、经营企业在本院促销活动的监管，并对抗菌药物临床应用异常情况时开展调查，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。
有下列情况之一的，判定为异常情况：
1、使用量异常增长的抗菌药物；
2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
3、经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
4、企业违规销售的抗菌药物；
5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。
四、法律责任
（一）医师出现以下情形之一的，按照《执业医师法》第三十七条的规定给予警告或者责令暂停六个月执业活动；情节严重的，上报上级医政部门，由上级医政部门吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的；
2、未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
3、使用未经批准抗菌药物的；
4、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；
5、违反本办法其他规定的。
（二）药师出现以下情形之一的，按照《药品管理法》有关规定，给予警告或者暂停六个月执业活动；情节严重的，依法给予降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1、违反《药品管理法》第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的；
2、违反《药品管理法》第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的；
3、未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；
4、违反《药品管理法》第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不当利益的；
5、违反本办法其他规定的。
本办法自2013年8月10日起施行。
附件：
1、各科室常见疾病抗菌药物临床应用规范
2、抗菌药物分级目录
3、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程
4、抗菌药物购进申请表
5、抗菌药物品规登记表
6、抗菌药物临时用药申请表
7、抗菌药物医师处方权限及药师调剂资格登记表
8、越级使用抗菌药物申请表
9、抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度
10、抗菌药物临床应用指标分解目录
第二篇：XX医院抗菌药物临床使用管理制度
抗菌药物临床使用管理制度
为了进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，依据《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等文件精神，结合我院实际，特制定本管理制度。医务科、药剂科负责全院抗菌药物临床应用的监督管理
一、组织机构和职责 成立抗菌药物管理工作组
组 长：
副组长：
成 员：
抗菌药物管理工作组职责：
1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施。
2、制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。
3、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物宣传教育。
二、抗菌药物临床应用管理
（一）实施抗菌药物分级管理制度
抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
1、非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
3、特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：
（1）具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。
（2）需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。
（3）疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。
（4）价格昂贵的抗菌药物。
抗菌药物分级管理目录根据卫生部、卫生厅的规定适时调整。严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用级抗菌药物不得在门（急）诊使用。
（二）严格控制抗菌药物临床应用相关指标
1、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。
2、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。
（三）严格医师和药师资质管理
医务科联合药剂科每对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。
对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，内容包括：
1、《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
2、抗菌药物临床应用及管理制度；
3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；
5、抗菌药物不良反应的防治。
具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，填写越级使用抗菌药物申请表。
三、监督考核
（一）医务科、药剂科等职能部门应当加强对全院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
（二）将抗菌药物临床应用情况纳入科室绩效考核指标体系；并将抗菌药物临床应用情况作为科室评优评先的重要参考条件。
1、临床医务人员每年必须参加抗菌药物知识培训、考核。
2、临床医师应根据患者病情合理用药，不能出现超常处方。
有下列情况之一的，判定为超常处方： 、无适应证用药；
、无正当理由开具高价药的； 、无正当理由超说明书用药的；
、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
3、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物；越级使用抗菌药物必须经过审批。药师发现门诊使用特殊级抗菌药物的处方，应拒绝调配，并及时与医师沟通，无法解决的上报医务科。
4、药剂科应当保证全院的抗菌药物供应，做好临床药学和处方点评工作。
5、医务科应加强对各部门的抗菌药物管理工作进行督导。
（三）医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权，并进行全院通报批评：
1、抗菌药物培训考核不合格的；
2、未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；
3、未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的；
4、开具抗菌药物处方牟取私利的。
第三篇：抗菌药物临床合理使用管理制度
抗菌药物临床合理使用管理制度
为促进医院抗菌药物规范、合理使用，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，依据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》等制定本制度。
一、临床合理使用抗菌药物是指本院医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于患者，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，避免和减少药品不良反应的发生。
二、医院成立抗菌药物临床应用管理领导小组，由分管副院长任组长，负责抗菌药物临床使用的相关工作。各临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任奖，并根据本科室本专业的特点制订抗菌药物应用控制指标。
三、医院将合理使用抗菌药物作为医疗质量管理和综合目标管理考核的重要内容，按照《临床诊疗规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，制定具体的管理办法，完善工作制度和监管机制，每月分析院、科两级抗菌药物临床使用情况，对科室和个人存在的问题限期进行整改，结果与绩效考评挂钩。
四、根据本院用药情况，制订抗菌药物分级管理制度和药品分级目录。医生应严格执行抗菌药物分级管理制度，根据感染部位、严重程度、致病菌种类、细菌耐药情况、患者病理生理特点及药物价格等因素加以综合分析考虑，合理选用抗菌药物。特殊级抗菌药物的使用一定要按规定履行程序，专家会诊意见必须在病历中记录。对不执行抗菌药物分级管理制度的科室和个人按规定进行相应处罚。
五、检验科加强对病原微生物的培养、分离、鉴定和细菌药物敏感试验工作，并及时将结果通报临床。感染控制科定期对细菌耐药趋势进行分析，公布感染监测报告，针对不同的细菌耐药水平采取相应的处理措施。各临床科室要提高用药前微生物的送检率，接受限制使用级的必须≥50%；特殊使用级的必须≥80%，不达标者按规定处罚。
六、药剂科要加强临床药师的培养，为临床药师开展工作提供必要的条件。临床药师要对所下的临床科室抗菌药物使用情况进行分析评价，提出合理使用抗菌药物的建议，纠正不合理用药的行为，同时应做好工作日记和重点药历的书面资料整理工作。
七、药剂科每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，发现过度使用抗菌药物的行为时应及时向医务处报告，严重问题及时在院内网上公布。同时做好抗菌药物的遴选和轮休工作。
八、医院每年至少2次组织医务人员进行抗菌药物合理应用的相关培训，并组织考试，考试的结果与绩效考评挂钩，不及格者应取消抗菌药物的处方权和调剂资格。
九、医院制订并落实具体的抗菌药物使用的奖惩措施，量化检查指标，加大对各科室抗菌药物临床应用相关指标的监控力度。医务处组织质量控制科、感染控制科及药剂科等，对本院各临床科室抗菌药物临床应用情况进行调查，检查相关指标的落实情况，对期限内无特殊理由不能完成指标的科室和个人，院内网公示、警告，并通报处理情况。
第四篇：抗菌药物临床应用管理制度 文档
抗菌药物临床应用管理制度
一、本制度所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
二、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。
三、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：
（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物；
1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4、价格昂贵的抗菌药物。
四、院长是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
五、医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作小组。抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。
六、抗菌药物管理工作小组主要职责是：
（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施。
（二）审议本院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。
（三）对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。
七、医院设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。
感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
八、医院配备抗菌药物等相关专业的临床药师。
临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。
九、医院根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。
十、医院加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。
十一、医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
十二、医院按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。本院抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。
十三、严格控制本院抗菌药物供应目录的品种数量（50种）。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。
十四、确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由。
十五、定期调整抗菌药物供应目录品种结构，并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。
十六、按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
十七、抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
十八、因特殊治疗需要，需使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院抗菌药物管理工作小组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。
严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
十九、建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
（一）医院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
（二）抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。
（三）清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
二十、具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。
医院定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本院培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。二
十一、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；
（二）抗菌药物临床应用及管理制度；
（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；
（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；
（五）抗菌药物不良反应的防治。
二十二、严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。
二十三、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
（一）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
（二）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
（三）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
二十四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
二十五、制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
二十六、开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
二十七、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，临床医师可根据当地和本院细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。二
十八、开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：
（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；
（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；
（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；
（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用；
二十九、建立本院抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
（一）对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名前十位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。
（二）按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。
三
十、充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
三
十一、医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：
（一）使用量异常增长的抗菌药物；
（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；
（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；
（四）企业违规销售的抗菌药物；
（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。
三
十二、加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。
三
十三、抗菌药物管理工作小组应加强对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
三
十四、建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度。三
十五、建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度。对院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，将排名情况在院内网公布；对发生重大、特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各临床科室的负责人和当事人进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。
三
十六、按时上报全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网的数据，根据“二网”监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。
三
十七、将本院抗菌药物临床应用情况纳入临床科室考核指标体系。三
十八、抗菌药物管理工作小组定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。
三
十九、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
四
十、医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权：
（一）抗菌药物考核不合格的；
（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；
（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；
（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；
（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。
四
十一、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医院取消其药物调剂资格。
四
十二、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。
抗菌药物分级使用管理制度
一、分级原则
根据我院现有抗菌药物的情况，结合抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、可获得性以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类分级管理。
（一）非限制使用：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。
（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌药物：
1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；
2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；
3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；
4、价格昂贵的抗菌药物。
二、分级管理抗菌药物的使用权限
（一）非限制使用：此类抗菌药物由医师及以上技术职务处方使用。
（二）限制使用：此类抗菌药物使用需说明理由，由主治医师及以上技术职务处方使用。
（三）特殊管理
此类抗菌药物使用应有严格的指证或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，由副主任医师及以上技术职务处方使用。
紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。三、三类药物的划分
参见《抗菌药物使用分级目录》。
四、要求及说明
（一）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制性使用的抗菌药物治疗；严重感染、免疫力低下者合并感染或病原体只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；对特殊使用的抗菌药物，在使用时应严格掌握临床应用指征，必须经抗感染或有关专家会诊同意后使用。
（二）紧急情况下，临床医师可以越级使用高于一级权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，在48小时内向上一级医师或科主任汇报并在用药医嘱或处方上办理补签字手续。
（三）氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重选择，使用中密切关注安全性问题。
抗菌药物遴选、引进、清退或更换的票决制度
一、为确保临床安全用药、合理用药，严格控制抗菌药物的使用，规范新药引入及药品清退与更换行为，特制定本制度。
二、医院遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，由抗菌药物管理工作小组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
三、抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作小组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作小组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。
四、清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
围手术期预防应用抗菌药物管理制度
一、加强抗菌药物的合理应用管理
（一）根据卫生部（2009）38号文精神，制定我院抗菌药物临床应用指导原则实施细则补充规定。
（二）加强抗菌药物的分级使用管理，严格落实我院抗菌药物分级使用管理规定。
（三）加强特殊使用抗菌药物的使用管理，医院制定特殊使用抗菌药物使用管理规定，并落实，所有特殊使用抗菌药物必须经会诊后才能使用。
（四）加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。
二、加强抗菌药物围手术期预防应用管理
（一）加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
（二）对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
（三）Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。
（四）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
（五）Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢拉定1～2g；头孢呋辛
（五）g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。
（六）对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
（七）耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
（八）氟喹诺酮类药物不允许作为外科围手术期预防用药。
抗菌药物临床应用监测制度
一、对抗菌药物实行分级管理，结合抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊管理三类，分级管理。
二、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
三、监测管理
（一）开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。
（二）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。并应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
（三）定期汇总药敏试验结果，每季度发布一次药敏试验结果的分析报告，以便临床有针对性的选择抗菌药物。
（四）定期通报药敏试验结果耐药情况发生较多的抗菌药物，限制其使用，必要时可采取暂停使用的方法以减少细菌耐药性的发生。
四、细菌耐药监测
（一）每季度根据细菌室提供的细菌耐药情况做出细菌耐药监测报告。
（二）细菌耐药监测报告刊登在药讯中供医生参考。
抗菌药物临床应用预警制度
一、抗菌药物使用应符合卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》和本院制定的《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。
二、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理
三、合理用药监督评价小组每个季度应对本院消耗金额前十位的药品进行合理用药监控评价，并作好记录，监控记录在医院OA系统中公布。
4．合理用药监督评价小组对用量明显增加的品种，应在药讯上提出警示。特殊情况如：新进入的药品使用未满三个月的、药品价格调整引起的用量变化、特殊原因引起的病人数变化等除外。
五、重视细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，对药敏试验的结果定期进行分析、汇总，并把分析结果在药讯上公布。
（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报有关医疗机构和医务人员。
（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。
（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。
（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。
第五篇：抗菌药物临床应用管理制度
抗菌药物临床应用管理制度
一、医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范,加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。
二、医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录,制定本机构抗菌药物供应目录,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规,医疗机构不得采购。
三、医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。
四、医疗机构确因临床工作需要,抗菌药物品种和品规数量超过规定的,应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门详细说明原因和理由;说明不充分或者理由不成立的,卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案。
五、医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构,并于每次调整后15个工作日内向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。调整周期原则上为2年,最短不得少于1年。
六、医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物,优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
基层医疗卫生机构只能选用基本药物(包括各省区市增补品种)中的抗菌药物品种。
七、医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应,其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
八、因特殊治疗需要,医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的,可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请,说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由,经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后,由药学部门临时一次性购入使用。
医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量,同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次,应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
九、医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种,应当由临床科室提交申请报告,经药学部门提出意见后,由抗菌药物管理工作组审议。
抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意,并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。
抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况的,临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行,并报药事管理与药物治疗学委员会备案;更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。
清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。
十、具有高级专业技术职务任职资格的医师,可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术职务任职资格的医师,可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术职务任职资格的医师,在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生,可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格。
二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后,方可获得相应的处方权。
其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师,由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的,授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。
十一、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括:(一)《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范(试行)》等相关法律、法规、规章和规范性文件;(二)抗菌药物临床应用及管理制度;(三)常用抗菌药物的药理学特点与注意事项;(四)常见细菌的耐药趋势与控制方法;(五)抗菌药物不良反应的防治。
十二、医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,方可选用限制使用级抗菌药物。
十三、严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证,经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后,由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
十四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况,医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
十五、医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。
村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动,应当经县级卫生行政部门核准。
十六、医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作,分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析,对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。
十七、医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前,医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。
十八、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,建立细菌耐药预警机制,并采取下列相应措施:(一)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员;(二)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应当慎重经验用药;(三)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用;(四)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复临床应用。
十九、医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。
医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示;对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育,情况严重的予以通报。医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总,并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况,每年报告一次;限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况,每半年报告一次。
二十、医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。
二十一、医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查,并根据不同情况作出处理:(一)使用量异常增长的抗菌药物;(二)半年内使用量始终居于前列的抗菌药物;(三)经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物;(四)企业违规销售的抗菌药物;(五)频繁发生严重不良事件的抗菌药物。
二十二、医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理,对存在不正当销售行为的企业,应当及时采取暂停进药、清退等措施。
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