护理核心制度

第一篇：护理核心制度

（一）查对制度

1、医嘱查对制度

1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

2、服药、注射、输液查对制度

1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

7）、严格执行床边双人核对制度。

3、手术病人查对制度

1）、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

4）、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

1）、抽血交叉配血查对制度

①、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④、血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2）、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

5、饮食查对制度

1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

2）、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）、开餐前在病人床头再查对一次。

4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。

5）、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。

3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。

6、交班内容包括：

①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。

7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。

8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

1、特级护理

1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。

2）、护理内容：

①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。

②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

③备好急救所需药品和用物。

④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

2、一级护理

1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

2）、护理内容：

①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。

②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3、二级护理

1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。

2）护理内容：

①1—2 h巡视病人一次，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。

4、三级护理

1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。

2）护理内容：

①每班巡视病人，观察病情。

②按相应护理常规护理。

③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。

7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

（五）护理查房制度

1、护理行政查房

1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

2）、具体方法：

①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。

④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

（六）护理会诊制度

1、专科护理会诊

1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质。

2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。

3）、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

4）

进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

5）

讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

2、疑难病例护理会诊

1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。

（七）危重病人抢救制度

1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10、及时与病人家属或单位联系。

11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

二、输血、输液反应的处理报告制度

（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

④ 准确做好护理记录。

三。护理投诉处理制度

1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。

6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

四。纠纷、事故处理程序

严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。

2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解。

②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

③ 司法诉讼。

3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。

②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。

③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。

4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五。医疗废物分类管理制度

1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。

2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。

3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

病情分析: 你好护士的核心制度如下。指导意见: 1,护理质量管理制度一,医院由分管院长,护理部主任,科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.二,护理质量实行护理部,科室,病区三级控制和管理.1,病区护理质量控制组(Ⅰ级)

由2—3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记,记录并及时反馈,报表报上一级质控组.2,科护理质量控制组(Ⅱ级)

由3—4人组成,科护士长参加并负责.每月进行护理质量检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部,研究分析问题,制定措施并落实.3,护理部护理质量控制组(Ⅲ级)

由5—6人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目全面进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究,分析问题.反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.三,建立护理文书终末质量控制小组,护理部负责全院护理文书质量检查.四,对护理质量缺陷进行跟踪监控,实观护理质量的持续改进.五,各科及病区于每月30日以前报护理部,护理部进行综合评价,填写报表并反馈检查评价结果.六,护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.七,护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容

一、分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。

(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。

(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情基本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

(三)主要护理要求

1．特别护理要求

(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。

(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。

4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

相关制度

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。

(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。(5)满足进食的需求。

(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

二、交接班制度

（一）目的

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生

（二）适用范围

临床科室需要交接班的各护理单元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。

(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

(5)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

(6)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2．交班方式

(1)书面交班。

(2)口头交班。

(3)床边交班。

3．交班内容

(1)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

相关制度

三、抢救工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围

急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

四、饮食管理制度

（一）目的 提供合理饮食，以满足机体需要，增加机体抵抗力。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的饮食管理。

（三）要求

(1)病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记。同时告知病人有关事项。

(2)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。

(3)应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。

(4)了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况。对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。

(5)护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。

(6)病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。

五、物品、药品．器械，设备管理制度

（一）目的

保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。

（二）适用范围

各级医院护理单元

（三）要求

1．一般管理制度

相关制度

(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管且报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。

(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因：

(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出．抢救器材一般不外借。

(6)护土长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

2．被服管理制度

(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

(2)病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。

(3)赃被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒，保管。

(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。

4．药品保管制度

(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定

数量。

(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放．不用时及时退回药房。

(5)麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录(有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取)。

六、护理查房制度

（一）目的

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

(4)通过夜查房．解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

（二）适用范围

各护理单元

（三）内容和要求

1．行政查房

内容

(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

相关制度

(2)查服务态度、规章制度的执行情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理记录。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

要求

(l)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

(3)病区护土长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

(4)做好查房记录。

2业务查房

内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求(1)护理部组织每季全院业务查房一次。

(2)科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

(3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。

(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

3、教学查房

内容

(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。

(2)检查教学计划，教学目标落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

要求

(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

(2)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

(3)护士长安排护生每月参加护理查房一次。

4．夜查房

内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求

(1)由全院护土长轮流参加夜间值班，500床位以上每天查，500张床位以下一周查2次，200张床位以下一周查一次。

(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3)查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

（一）目的

确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。

（二）适用范围

适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。

（三）要求

(1)护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。

(2)护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。

(3)各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记。

八、查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1.医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2．服药、注射、输液查对制度

{1}服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

{2}备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。

(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3．输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4．饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，相关制度

九、消毒隔离制度

（一）目的

有效预防和控制医院内感染

（二）适用范围

设有护理岗位的有关科室

（三）要求

(1)护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

(2)各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

(3)护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。

(4)护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品．可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

(5)根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

(6)护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时．必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(7)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

(s)以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

(9)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥．有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

(10)无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭．定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。

(11)门诊．病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒．洗净、晾干。

(12)病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

(13)病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

(14)一次性使用医疗用品的领用、保管、使用。处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下．可不行毁形及浸泡消毒。

(15)各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

第二篇：护理核心制度

一、护理核心制度

分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分级分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。1 护理分级方法

1.1 患者入院后医师根据其病情严重程度确定病情等级。1.2 护士根据患者Barthel指数评分，确定自理能力的等级。1.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。1.4 临床医护人员根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者 护理分级。护理分级依据和护理要点 2.1 特级护理

2.1.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

（2）病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。2.1.2 护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.2 一级护理

2.2.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或治疗期间需严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.2.2 护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.3 二级护理

2.3.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为二级护理：

（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.3.2 护理要点：

（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情和自理能力，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。2.4 三级护理

2.4.1 分级依据：符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。2.4.2 护理要点：

（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。附表 1：Barthel指数（BI）评定量表 附表 2：自理能力等级

表 1 Barthel指数（BI）评定量表

序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1 进食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修饰5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如厕10 5 0 / 8 床椅转移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下楼梯10 5 0 / Barthel指数总分：分

注：根据患者的实际情况，在每个项目的对应的得分上划“∨” 表 2 自理能力等级

自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分≤ 40 分全部需要他人照护

中度依赖总分 41 ～ 60 分大部分需要他人照护 轻度依赖总分 61 ～ 99 分少部分需要他人照护 无需依赖总分 100 分无需他人照护

注：依据Barthel指数（BI）评定量表对患者日常生活活动进行评定，根据 Barthel指数总分，确定自理能力等级。

护理查对制度 医嘱查对制度

1.1 处理医嘱，应做到班班查对，每日大对医嘱一次。1.2 处理医嘱及查对者，均须签全名。

1.3 临时医嘱执行后，要记录执行时间并签全名。1.4 长期医嘱执行后，要在执行单上签名并保留执行单。1.5 对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。

1.6 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者需完整复述一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。2 服药、注射、处置查对制度

2.1 服药、注射、处置必须严格执行“三查九对”制度，操作前核对时让患者或其家属陈述患者姓名，或使用 PDA 电子扫描。至少同时使用两种患者身份识别方法（如床号、姓名、住院号、出生年月等），以确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。对新生儿及因意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者，有陪同人员时由陪同人员陈述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九对：对床号、姓名、药名、剂量、用药时间、用法、浓度、有效期、过敏史。2.2 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。水剂、片剂注意有无变质。

2.3 摆药后需经第二人核对无误后方可执行。

2.4 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用需经过双人核对，用后保留空瓶。2.5 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

2.6 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。3 饮食查对制度

3.1 每日核对医嘱后，按护理单查对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。

3.2 发放特殊饮食时，应准确核对患者身份，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认为正确的患者发放特殊饮食。

3.3 患者进食时，查对饮食种类与患者的医嘱及病情是否相符。4 输血查对制度

4.1 输血前须两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的患者信息完全一致。严格执行“三查八对”：三查：查血液有效期、血液质量（血液有无凝血块和溶血、血袋有无破损）、输血装置是否完好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的各项内容（包括献血者姓名、血型-含Rh因子、编号、采血日期、交叉配血试验结果）。

4.2 两人核对无误后于输血记录单上签字。4.3 床边再次由两名护士进行“三查八对”，核对患者床头牌及腕带，让患者或其家属陈述患者姓名及血型，确认无误后方可输入。5 手术查对制度

5.1 进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对科别、床号、姓名、性别、住院号、诊断、拟施手术名称、手术部位（左、右）、所带的术前、术中用药以及病历与资料等。根据要求认真填写“潍坊市益都中心医院患者交接记录单”及“手术安全核查表”。

5.2 所有手术患者应使用“腕带”作为核对信息依据，让患者或其家属陈述患者姓名，以确认患者身份。当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并由家属保管。5.3 查对手术名称及配血报告、药物过敏试验结果等。

5.4 查对无菌包外、包内无菌指示卡是否符合要求，手术器械是否齐全。5.5 三方核查：手术麻醉实施前、切皮前及患者离开手术室前，实行“暂停核对”，由手术医师、麻醉师、护士三方核对患者姓名、诊断、手术部位、手术方式等。

5.6 器械物品核对：手术开始前、体腔和深部组织手术关闭前后、手术结束后，均须核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目相符。

5.7 对使用各种手术体内植入物之前，必须详细核对各种标示内容及有效期。

5.8 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后交由巡回护士，再次核对患者姓名、住院号、诊断、手术名称、切除组织，填写病理标本袋标签待检。6 消毒供应中心查对制度

6.1 准备器械包时，要查对名称、数量、质量及清洁度。

6.2 器械、敷料消毒灭菌完毕，要查验化学指示卡是否达标，包外标签内容是否齐全完整，并分类放置。

6.3 发放各类无菌用品时，要查对名称、数量、消毒日期、包装完好性。6.4 收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量及清洁处理情况。7 标本采集核对制度

7.1 护士应掌握各种标本的正确留取方法。7.2 采集标本严格遵医嘱执行。

7.3 标本采集前认真执行查对制度，医嘱核对无误后打印条码，选择合适采血管，采集多种血标本时，采集顺序：无菌管血培养、凝血筛查、生化、免疫项目、血流变、肌钙蛋白、微量元素、血常规、血沉。

7.4 标本采集时要携带检验单再次核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验目的（必要时让家属参与确认，或采用 PDA 扫描）。

7.5 输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取，注明抽取时间并双签名。

护理值班、交接班制度 各科室由护士长安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。2 根据科室情况合理排班，在此基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理配置本科室护理人员。各科室需设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话24小时畅通，一线听班在接到电话后30分钟内到位，二线听班1小时内到位。在突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，当班护士应及时向护士长汇报，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录，白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。实行床边交接班，交接不清不得下班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生的问题或物品遗失，应由接班者负责。7 交班内容：

7.1 患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者。

7.2 医嘱执行情况、各项护理记录、各种检查标本采集、各种处置完成情况及后续工作。7.3 查看昏迷和瘫痪等危重患者皮肤情况、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况。7.4 备用、贵重、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品（毒麻、精神药品）及抢救药品的数量，器械、仪器的数量、功能状态等。

7.5 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工作的落实情况。

7.6 晨会集体交班由护士长主持，当日当班护理人员均应准时到会，认真听取夜班交班报告，要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班护士汇报患者情况，对危重患者要重点交接，汇报内容简明扼要、重点突出。7.8 护士长布置当日重点工作，传达各项会议精神。

7.9 在保证交班质量的基础上，晨会交班应于 15 分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。遇有下列情况时，不得进行交接班：

8.1 遇紧急情况或抢救时（可在紧急情况或抢救结束后进行交接班）。8.2 交班或接班人员任何一方因特殊情况不能参加交接班时。

输血护理管理制度 标本采集与送检

1.1 患者输血种类及剂量由医师根据病情决定。1.2 根据医嘱打印血型鉴定及抗体筛查条形码，采血前须由两人向患者本人或患者家属核对患者信息（至少包括患者姓名、年龄及住院号）与试管条码信息是否一致，核对无误后按要求采集标本；标本采集完毕，再次核对患者信息。

1.3 采集时每次只抽取一位患者的标本，严禁同时采集两名患者的血标本。需采集两人以上的血标本时，要严格查对，逐一分别采集血标本，标示清楚，明确区分。1.4 标本由医护人员或专门人员送交输血科，双方对试管信息及相关申请项目进行逐项核对，准确无误后双方在登记本上签字。2 取血

2.1 患者需要用血时，由主管医师开具医嘱，由医护人员或专门人员携带病历及取血专用箱到输血科取血。

2.2 取、发血双方必须认真核对：

2.2.1 核对输血记录单，包括患者姓名、性别、科室、住院号、床号、血型、供血者血型、血袋条码、血量及血液成分类别。任何一项不符不交不接。

2.2.2 核对血袋及血液外观，凡血袋有下列情况之一的，一律不交不接。（1）标签破损、字迹不清。（2）血袋有破损、漏血。（3）血液中有明显凝块。（4）血浆呈乳糜状或暗灰色。

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。（7）红细胞层呈紫红色。

（8）过期或其他需要查证的情况。2.2.3 血液发回后不得退回。3 输血

3.1 取回的血制品必须在规定的时限内完成输注：血液在 4 小时内输完，冷沉淀和血小板在患者病情允许的情况下尽快输完，如因特殊原因不能及时输注，病房不得自行贮存，应将血袋交回血库代为贮存。3.2 严格执行输血查对制度，输血前需两人核对，确保医嘱单、输血记录单、血型单、血袋标签上的信息完全一致。严格执行“三查八对”，准确无误后方可输血。三查：查血有效期、查血液质量、查输血装置是否完好。

八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血结果的各项内容。

3.3 输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血实验单)共同到患者床旁核对床头牌、腕带，由患者陈述患者姓名、血型以确认受血者身份，再次进行“三查八对”后，用符合国家标准的输血器进行输血，并于医嘱执行单上签名（有条件的可用 PDA 直接扫描输血条码）。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，不能确认患者，须通过询问患者家属及核对腕带进行确认。

3.4 输血必须使用符合国家标准的一次性输血器，严格执行输血的无菌操作程序，冷藏血不可随意加温，若确需加温，只能使用专用加温装置。

3.5 输血前将血袋内的成分轻轻摇匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入任何药品，输入两袋以上血液时，两袋血液之间需输入少量生理盐水冲洗输血器，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持二人查对制度。输血器连续使用 4 小时以上，必须更换新的输血器。3.6 严格控制输血的速度，按照“先慢后快”的原则，开始 15 分钟输注速度宜慢，一般情况下每分钟 2ml（约 30 滴），如受血者无不良反应，可酌情调整速度。急性大量失血需快速输血时，根据病情和医嘱调整输注速度；年老体弱、婴幼儿及右心功能障碍者速度宜慢。3.7 输血过程中应听取患者主诉，严密观察患者病情变化，并做好记录。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表达自我感受的受血者，尤其应注意有无输血不良反应发生，一旦发生立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血应备检查分析原因。（常见输血反应：发热反应；过敏反应；溶血反应；大量输血后反应；其它。）

3.8 若发现输血严重危害（指在输血中或输血后发生的与输血有关的不良反应，包括输血不良反应及经血传播疾病）时，应按照医院控制输血严重危害（SHOT）预案执行，并及时规范记录。

3.9 输血完毕将输血记录单粘贴在病历中，血袋送至输血科，在2～6℃冰箱至少保存24小时，以备需要时检验。将“输血记录单”及“输血观察记录单”存入病历。

危重患者护理管理制度 危重患者应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，必要时设专人护理，根据医嘱及患者病情做好患者的各项护理工作。严密观察病情变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。发现病情变化及时通知医师，并给予相应处理。严格执行医嘱，及时落实各项治疗护理措施。认真、细致做好各项基础护理及专科护理，严防并发症，确保患者安全。严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并作相应记录。6 做好危重患者的风险评估，根据评估情况采取相应护理措施。7 对需要他科提供护理帮助的危重患者，由所在科室向护理会诊专家库成员或护理部提出申请，组织会诊。危重患者病情变化需要抢救时，参加抢救工作的护理人员必须遵守“抢救工作制度”，正确及时执行医嘱，严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。9 及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并签名。10 当危重患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：

10.1 充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外发生。10.2 根据患者病情选择合适的搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，发现问题及时处理。10.4 保持输液及各种管道的通畅，妥善固定，防止脱出、扭曲、返流。10.5 在转运过程中，应与患者进行有效的沟通。

10.6 与接收科室医护人员认真交接患者病情、注意事项等，填写转科患者交接记录单。

抢救工作制度 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。参加抢救人员应严格遵守相关法律法规，执行各项规章制度和各种技术操作规程。抢救器材及药品齐全完备，定人保管、定位放置、定量储存，并有明显标记。抢救物品受医院统一配置管理。参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。医师未到前，护理人员应根据病情给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。5 严密观察病情变化，及时、准确实施抢救措施，详细做好抢救记录。严格执行查对制度，抢救患者时医师下达的口头医嘱，护士需当场复诵一遍，经医师复核无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后方可弃去，医师应及时据实补全医嘱。7 严格执行交接班制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交接，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，各种抢救药品用后及时补充，以备再用。抢救完毕，房间进行终末消毒。抢救过程中未能及时记录的，护理人员应于抢救结束后 6 小时内完成记录。

第三篇：护理核心制度

护理核心制度

一、分级护理制度

（一）特级护理

适用于病情危重、变化快、随时需要抢救的病人；各种复杂或新开展的大手术后的病人；严重外伤和大面积烧伤的患者。其病人一览表用红色标志表示。

1．设专人24小时护理，备齐急救药品、器材，以备急用。2．按照医嘱和疾病护理常规，严密观察病情和生命体征。

3．正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理，并做好记录。4．做好各项基础护理，无并发症。

（二）一级护理

适用于重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情随时可能发生变化的病人。病人一览表用红色标志表示。

1．根据病情需要，按照疾病护理常规，落实护理措施，建立护理记录。2．按病情需要，密切观察并随时发现病情变化，做好记录。3．按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4．做好晨、晚间护理，保持皮肤清洁，预防并发症。

（三）二级护理

适用于急性症状消失、病情趋于稳定仍需卧床休息的患者；慢性病限制活动或生活大部分可以自理的病人。病人一览表用蓝色标志表示。

1．做好晨、晚间护理，并协助病员做好生活护理。2．帮助和指导病员在床上或室内适当活动。

3．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。4．了解病员思想变化，做好心理护理。

5．协助病员定时理发、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三级护理

适用于病情稳定恢复期病人；生活完全可以自理的病人。病人一览表不做标志。

1．注意观察病情，发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。2．按时治疗和做各种检查。

3．指导病员遵守院规，保证休息。4．督促病员做好日常生活自理。

二、医嘱执行制度

1．医嘱要求清晰、准确，处理、输录、整理医嘱必须准确、认真，不得修改。

2．医师在计算机上下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真复查，然后打印出医嘱本及各项治疗单，对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。

3．护士处理医嘱时做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次（小夜班查当天医嘱）。

4．执行医嘱时要签全名，临时医嘱记录执行时间,长期医嘱执行后用蓝笔在治疗单上打“√”。

5．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，1 执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

6．转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。7．每周由护士长和病房主治医生总查对医嘱一次。

8．病人手术、分娩后，应及时停止术前或产前医嘱，重新执行术后或产后医嘱。

9．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交班记录上注明。10．未取得护士执业证书的护士执行医嘱，必须由有执业证书的护士核查和签名。

三、急救药品器材管理制度

1．抢救必备器材、药品齐全，器械性能良好，处于备用状态。

2．抢救药物数目正确，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，如有两种不同批号，先用旧的批号。

3．一切抢救药品、物品、器材等要做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。要有明显标记，不准任意挪用或外借。

4．急救车用物、药品根据专科特点配备基数，并在卡片上注明，每日清点，每周总查一次，帐物相符，有记录。

5．严格执行各种规章制度和技术操作规程。6．所有药品及一次性使用医疗用品无过期。7．抢救物品如舌钳、开口器等用后需灭菌处理。

8．抢救工作完毕及时补充各种用物、药品并做好记录，保证随时可以投入抢救状态。

9．氧气、吸引器装置各部分完好，每日检查一次，用后及时清洗、消毒、干燥备用。

10．简易呼吸器、面罩及导管等配套完整，按卡片配备，每日清点一次，用完后与供应室交换。

11．保持急救车清洁、整齐、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、护理文件书写制度

1．护理人员严格执行《护理文书书写规范及要求》。

2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。3．记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5．书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。每页版面修改次数不超过三处，否则由原来笔迹者及时重抄。

6．书写要实事求是，对患者负责，能提供必要的法律依据。

7．未取得护理执业证书护士书写的护理记录，必须由有执业证书护士审查签名。

8．护理记录单应在病人出院后一周内连同医疗病历送病案信息科归档。

五、病房管理制度

1.病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理，认真实 2 施医院、护理部计划，抓好本科护理管理及护理质量，达到制度化、规范化、标准化，定期检查落实。

2.病房财产、设备由护士长全面负责保管，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点及放在固定位置，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要做好交接班手续。

3.病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。护士长未经上级主管部门同意不得改变病房布局。

4.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。5.医务人员必须穿戴工作服、帽，着装整洁，挂牌服务，操作时戴口罩。病房内不准吸烟。

6.保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻，说话轻。

7.定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作，定期对病人进行健康教育。

8.进行各项操作时不接私人电话，不得干私活，病人不得请假外宿。9.各班护士认真执行各项技术操作规程，疾病护理常规及无菌操作，防止医院内感染和差错事故发生。

六、交接班制度

1.值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2.病房应建立物品清点交班登记本和剧毒麻药登记本，及时填写各种护理记录单，根据需要建立病情交班报告本。

3.每班必须按时交接班。接班者应提前10分钟接班，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等交待不清，应立即查问。接班者未接清楚前，交班者不得离去。

4.值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。接班时发现问题，应由交班者负责。因接班不清，接班后再发现问题，则应由接班者负责。

5.每班必须认真执行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交药物、器械；交陪人。五不交：危重病人床边护理不周不交；各种管道不通畅不交；本班工作未完成不交；未做好下班准备工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班应为夜班做好物品准备(消毒敷料、标本容器、注射器，常备器械、被服及特殊治疗用品等)，以便夜班工作。

7.每天应进行晨会集体交班，交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重病人基础护理情况，有无褥疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

8.病情记录要规范，书写字迹清晰、整齐、无涂改、版面清洁，内容重点突出，有连贯性，运用医学术语。如见习期护士或未取得执照护士、护生书写护理记录时，带教护士或护士长要负责修改和签名。

9.晨会交班前护士长应检查危重病人护理记录及危重病人护理情况，做到心中有数，以利于护理工作安排。

七、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1.护士过医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上下午各查对医嘱一次(小夜班查当天医嘱)。

2.临时医嘱要记录执行时间及签全名。

3.对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5.每天整理医嘱后应总查对一次，必须二人查对。6.护士长每周和病房主治医师共同查对医嘱一次。

（二）执行时查对制度

1.临床科室：

（1）执行医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。

（2）执行医嘱时，要进行“三查七对”，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期、批号，药瓶有无裂缝以及瓶口有无松动。如不符合要求，不得使用。若有疑问，应查对清楚后执行。

（4）同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。

（5）对易致敏的药物，用药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿，便以核对，并做好记录。

（6）输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检

2.手术室：

（1）接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对—切器械及敷料的数目是否与术前相符等，查对无误后方可缝合。

3．供应室：

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度；

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。（3）收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

八、消毒隔离制度

1.医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。

2.室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。

3.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

4.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5.碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。6.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

7.坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

8.弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。9.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

10.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

11.病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。

12.病人被服每周更换l～2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

13.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。

14.垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄色塑料袋内，必须进行无害化处理。

15.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

16.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

17.对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

18.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。

九、护理抢救工作制度

1.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测 5 量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按摩，配血，止血等。并及时提供诊断依据。

2.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急的病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

3.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人留守，对病情变化，抢救经过，各种用药要详细记录；所有用过药品的空安瓿，须经二人核对后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。

4.及时与病人家属及单位取得联系。

5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以总结经验，不断提高。

十、护理差错事故报告与处理制度

1.报告程序：一般差错当事人当天向护士长报告，护士长三天内向护理部报告；严重差错及事故立即口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采取补救或抢救措施，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管护理院长报告。

2.发生严重差错或事故时，病人用过的药品、血液、器械、标本、检验报告、病历资料等应妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。

3.发生差错或事故的科室（病区）在一周内组织讨论，从中总结经验，吸取教训，并确定其性质，提出处理意见，填写差错登记表交护理部；护理部每月组织科护士长进行讨论一次，并把定性和处理意见反馈给科室，科室一周内再将登记表返回护理部。

4.各科室（病区）设差错、事故登记本，及时记录发生差错、事故的原因、经过、后果、处理意见及改进措施。

5.病人有投诉并要求经济赔偿时应及时向医务部报告，纳入医疗事故处理条例规定程序处理。

6.按卫生厅制定的《护理差错事故标准》对护理差错、事故进行处理，做到护理部、科室有分析、结论、处理意见及改进措施，并反馈。

7.发生差错或事故的科室（病区）及个人，如不按要求报告，有意隐瞒不上报，一经发现按医院有关管理办法处理。

十一、药品管理制度

1.各病房根据医疗需要保存一定数量的基数，便于临床应急使用。工作人员不得擅自取用。

2.应根据药品种类分别定位存放，做到标记明显，每日检查，保证随时应用，并有专人负责领取与保管。

3.毒麻药与限制性剧药必须设立专用小药柜并加锁，每班清点，保证基数，使用后凭医生开具的专用处方及药品空安瓿与药房交换。

4.每月清点、检查药品，防止积压、变质，发现有沉淀、污染、变色、瓶签与瓶内药品不符、标签模糊或有涂改者，不得使用。

5.抢救药品须放于抢救车上，或设立专用抽屉加锁并存放一定基数，每日检查，定位存放，保证随时应用。

第四篇：护理核心制度

护理核心制度

一、交接班制度

(一)病房护士实行24小时轮流值班制，值班人员必须坚守岗位，严格履行各班职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

(二)每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士做详细报告，护士长根据报告作必要的总结，扼要地布置当天的工作。(三)晨会交班后，由护士长带领交接班者共同巡视病房，进行床头交接班。(四)除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。交班中如发现问题，应立即查问，接班时出现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

(五)值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。(六)交接班内容

1.患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重、抢救、大手术或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交待。

2.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，交班者应向接班者交待清楚。

3.床头交班重点查看危重、抢救、大手术、昏迷、瘫痪患者的情况，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。4.常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

二、查对制度(一)医嘱查对制度

1.处理医嘱，应做到班班查对，每周大查对两次。每次查对后进行登记，参与查对者签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

2.一般情况下不执行口头医嘱，抢救或手术进行中，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救或手术结束后，医生应及时补开医嘱（不超过6小时），执行者签全名，执行时间为当时抢救时间。

3.护士长每周总查对医嘱一次。

(二)执行医嘱及各项处置查对制度

1.服药、注射、输液时必须做到“三查七对”（即操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。

2.执行各项处置时，有效确认患者身份后方可实施操作。

3.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

4.摆药后必须经第二人核对后方可执行。

5.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

6.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。对各种原因未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并做好记录。

7.观察用药后反应，发现异常及时通知医生进行处理。(三)饮食查对制度

1.饮食医嘱需经两人核对，无误后打印膳食护理单。

2.在床旁有效确认患者身份后，按膳食护理单悬挂或更换饮食标识。3.发放饮食前，应有效确认患者身份及饮食标识。

三、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

（一）特级护理 1.病情依据

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要点：

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.病情依据

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2.护理要点：

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。(三)二级护理 1.病情依据

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.护理要点

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理 1.病情依据

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2.护理要点

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

安全输血制度

（一）备血

1、根据病历，两人核对输血申请单上的患者信息。

2、两人持输血申请单和试管到床旁核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，无误后方可抽血配型。抽血完毕再次核对标签与输血申请单信息、血样量、有无溶血等，无误后将标签贴于试管，在输血申请单上签全名。

3、同时有两名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集两名患者的血标本。

4、由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，严禁患者家属送血样。

（二）取血

1、根据病历，两人核对取血单上的患者信息。

2、取血者携带取血单、取血箱到血库取血。

3、取血者和输血科发血者共同查对取血单、输血记录单与血袋标签，查对内容包括：血液的有效期、血液的质量及输血装置是否完好；科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类及血量。

4、不得擅自更改标签内容，血袋标签如有涂改时发血者需签名。

5、核对无误后取血者与发血者分别签名。

6、注意事项

（1）取血后立即送回，不允许转交其他人带回。

（2）勿剧烈震荡血液，以免红细胞大量破坏而引起溶血。

（3）血液取回后，放在室温下不得超过30分钟。临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科储血专用冰箱中，直至输血前取走，暂存血液需注明原因并由主治医师签字。

（三）输血

1、输血前由两名护士根据病历严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血液的质量及输血装置是否完好，无误方可实施输血。

2、输血时，由两名护士携带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输注，并于执行单上签名。

3、输血过程中注意

（1)输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度。

(2)一般成人输血，一个单位的红细胞类血液须在2小时内输注完；机采血小板和冷沉淀以患者能够耐受的最快速度输注。

(3)输入两袋以上血液时，两袋血液之间需用0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净，防止发生血液凝集现象。调换每袋血液时，必须坚持两人查对。输血器连续使用12小时以上，必须更换新的输血器。

(4)输入血液内不得随意加入其它药品，以防血液变质。

(5)输血过程中，严密观察患者病情变化并记录输血情况。如发生输血反应，应立即停止输血，给予相应的护理措施，并保留余血，以供检查分析原因。

4、输血完毕两人在输血记录单及医嘱单上签全名。速将废血袋放置于黄色专用医疗垃圾袋中，并加贴感染性标签送交输血科，保存至少一天。

患者佩戴“腕带”标识的管理制度

(一)全院所有住院患者及急诊门诊患者均要佩戴腕带，进行各项诊疗操作、转科交接、手术前必须核对患者腕带标识。

(二)为患者佩戴“腕带”时，实行双人核对，护士应向患者或家属交代医用腕带的用途，取得他们的配合。

(三)若在住院过程中发生腕带脱落、损坏，由病房护士及时根据患者信息补填，双人核对后佩戴。

(四)佩戴“腕带”标示应准确无误，新生儿患儿佩戴双腕带，松紧适宜，注意观察佩戴部位皮肤、血运。

（五）在患者出院、转出、死亡时，护理人员要及时取下腕带，按污染性垃圾进行处理。

第五篇：护理核心制度

一、护理质量管理制度

（一）、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

（二）、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组（I级）：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

2、科护理质量控制组（II级）：由３-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部质控组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

3、护理部护理质量控制组（III级）：由8-10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

（三）、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

（四）、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

（五）、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

（六）、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每月进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

（七）、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

二、病区管理制度

1、病区管理由护士长负责，全体医护人员参与。

2、病区保持整洁舒适，安静安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。注意通风，每日至少清扫两次。病房卫生间清洁异味。

3、病房内陈设统一规范，床单位摆放整齐，位置固定。

4、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病区内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。上班时将手机调至震动，工作时不接电话。

5、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回，对床单位进行终末处理。

6、病区护士长负责每月召开一次工休座谈会，认真听取患者对医疗、护理、医技、后勤服务等方面的意见。对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进护理工作。

7、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣传和健康教育。主管护士应向新入院患者介绍住院规则、医院规章制度，进行安全教育，告知患者住院须知，鼓励患者共同参与病区管理。

8、病房内不接待非住院患者，不得会客，值班医生与护士要规劝非陪护人员及时离开病房。对可疑人员进行询问，严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

9、注意节约能源，按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。

10、护士长负责病房财产、设备的管理，指派专人保管。建立账目，定期清点。如有丢失，及时查明原因，按规定处理。护士长工作调动时，要做好交接手续。

三、抢救工作制度

1、科室或病区成立以科主任、护士长为领导的抢救小组，负责对本科室（病区）急、危重症患者的抢救护理工作。

2、建立重危患者抢救登记本，登记各项内容要准确清楚。

3、定期对护理人员进行急救知识及技能的培训，提高急救能力和技术水平。抢救时必须做到人员到位，分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位，动作敏捷，操作规范，分秒必争。

4、抢救物品配备符合规定要求，抢救药品根据专科需要配备种类和数量。做到每日核对，班班交接，每周全面清点2次。

5、各种急救药品、物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急完好状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。所有物品及药品用后及时补充。

6、护理人员必须熟练掌握各种抢救预案、抢救技术和护理常规，确保抢救工作顺利进行。

7、严密观察患者病情变化，及时准确填写护理记录单，记录内容完整、准确。

8、严格执行交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。建立口头医嘱登记本，口头医嘱要准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行，并保留安瓿（或包装）以备事后查对。口头医嘱先登记在口头医嘱登记本上，于抢救结束后6小时内据实补记。

9、抢救结束后及时清理各种用物，医疗废物进行分类，按规定进行处理。

10、认真做好抢救患者的各项基础护理及专科护理，落实安全管理措施，减少并发症，预防不良事件的发生，确保患者安全。

四、分级护理制度

（一）分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（二）分级护理要点 护士应当严格遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。

（三）分级护理适用对象

1、特级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救患者（2）重症监护患者；

（3）各种复杂或者大手术后的患者（4）严重创伤或大面积烧伤的患者

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。

2、一级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点

（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（5）提供护理相关的健康指导。

3、二级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。护理要点：

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。

4、三级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。

（四）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

（五）根据专科疾病、护理常规和不同患者病情对分级护理服务标准进行细化，上墙公示，并认真落实。

五、护理交接班制度

1、病房护士实行24小时轮流值班制，各班护士按责任制整体护理分工，认真履行岗位职责，按照护理程序进行工作。

2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。交班后护士长带领全体护士进行床头交接。

3、各班均需按时交接班，接班者应提前10~15分钟到病区，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情及治疗，未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清出现的问题由接班者负责。

4、各班均需对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

5、对规定交接班的毒、麻及精神药品，医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

6、值班者在交接前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁整齐，为 下一班做好必要的准备。

7、交班内容

患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器材、特殊治疗和特殊标本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交班：根据患者病情书写护理记录单或交接班报告。

（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

（3）口头交接：一般患者采取口头交接。六 查对制度

1、处理医嘱、转抄服药卡、注射单、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每日总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。

2、执行治疗及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对。

七对：对床号、姓名药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、一般情况下不得执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿（或包装）。抢救结束后据实补开医嘱（不超过6小时）。

4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。

三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。

八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。

在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12~24小时，以备必要时查对，并将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

5、使用药品前要认真检查药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。单剂量口服药由药师负责发放，经护士查对无误后，方可执行。

6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上的各项内容，确保无误。

7、手术查对制度

（1）六查：到病房接患者时查患者入手术间时查麻醉前查④消毒皮肤前查⑤切开皮肤时查⑥关闭体腔前后查。

（2）十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器材、敷料是否合格及数量是否符合。（3）手术中标本由巡回护士与手术者核对无误后，方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

8、消毒供应中心查对制度

（1）回收器材物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。（2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

（4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

（5）灭菌后：查试验包化学指示物是否变色、有无湿包。植入器材每次灭菌时进行生物学 检测。

（6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。（7）供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。（8）一次性使用无菌物品进入库房时，要查对批批检验报告单，并按要求进行抽样检查。

七、给药制度

1、凡住院患者治疗需要的药品均由药学部统一供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用时应符合医院相关规定。

2、护士必须严格遵照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。患者有疑问时，应再次进行核对准确无误后再执行。

3、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

4、认真执行并落实“三查七对”制度。

5、严格遵守各项操作规程，衣帽整齐，认真洗手，符合无菌技术操作原则。

6、给药前要询问患者有无药物过敏史，需要时根据医嘱作过敏试验。各种途径用药前向患者进行告知，以取得合作。用药后注意观察药物反应及效果，如有不良反应要及时报告医师，并协助处理。认真记录护理记录单，填写药物不良反应登记本，按规定逐级上报。

7、用药时要检查药物有效期及质量。静脉输液时要检查液体瓶盖有无松动，瓶口及瓶体有无裂缝，液体有无沉淀、浑浊及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

8、安全正确用药，护士应按给药时间分次为患者发放口服药。合理掌握给药时间、方法，抗菌药物要现配现用，避免久置引起药物污染或降低药效。

9、治疗后所用的各种物品进行初步处理后，由消毒供应中心回收处理。口服药杯每日清洗消毒、晾干备用。

10、如发现给药错误，应及时报告，积极处理，采取补救措施，向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

护理查房分为护理部主任查房、病区护士长查房，其内容包括行政查房、业务查房、教学查房和专题查房。

（一）护理部主任查房

1、行政查房

护理部主任每日深入临床，定期或不定期组织护理查房，检查护理规章制度、劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行及落实情况等。以优质护理、基础护理、专科护理、危重症护理、护理文书、消毒隔离等为主要查房内容，解决临床护理中存在的问题，并记录查房结果。

2、业务查房

每月进行专科护理业务大查房一次，重点对疑难、复杂、危重患者进行查房，事先通知病区护士长查房内容。查房时由责任护士简要报告病史、诊断、护理问题、治疗、护理措施及所需要解决的问题。查房完毕进行讨论，根据讨论结果修订护理计划和措施，并做好记录。

3、专题查房

根据护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房，通过讨论分析，统一认识，达到提高护理质量的目的。

（二）病区护士长查房

1、行政查房

护士长每日随时巡视病房，查各班护士职责履行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。重点查优质护理、基础护理、专科护理、重症护理、护理文书、消毒隔离等，并记录查房结果。

2、业务查房

每两周组织一次护理业务查房，重点查疑难病例、危重患者及开展的新业务等，由护士长进行总结，指出存在问题进行必要的指导，并做好查房记录。

3、教学查房

由临床总带教老师根据本专业教学大纲的要求，选择病区典型病例为查房对象。由护生介绍病例，责任护士负责补充，总带教老师进行护理体检，并与患者家属进行交流，对所查患者的护理方案、护理措施、护理效果进行评价，分析指导疾病涉及的相关知识、前沿信息，最后由护士长做总结。

4、专题查房

护士长根据病区护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房。

5、参加医师查房

病区护士长或责任护士应每周参加科主任或主治医师查房，以便了解患者病情，并听取对护理工作意见。

九、患者健康教育制度

（一）护理人员对住院及门诊就诊患者，必须进行一般卫生知识宣教及健康教育，指导患者自觉地采纳有益于健康的行为和方式。

（二）健康教育方式

1、个体指导：内容包括个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情，家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：门诊患者可利用患者候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方，图画、诗歌等形式进行。

（三）健康教育应贯穿患者就医的全过程

1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

2、住院患者进行健康需求和学习能力的评估，制定健康教育计划并实施落实。

3、护士在做入院介绍、护理过程中、出院指导时均应向患者进行卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的健康教育要有记录，并及时进行效果评价，责任护士及患者（或家属）签名。

十、护理会诊制度

1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结，责任护士负责汇总会诊意见。

4、集体会诊着，由护理部负责组织，申请科室责任护士介绍患者病情，并认真记录会诊意见。

5、参加会诊者人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

十一、患者身份识别制度

1、严格执行查对制度，进行各项治疗、护理活动时，至少同时使用两种以上方式识别患者身份，如姓名、性别、床号、出生日期、住院号等、禁止仅以房间或床号作为识别患者身份的唯一依据。

2、在实施任何诊疗护理活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确认患者的身份，以确保对正确的患者实施正确的操作。

3、完善并落实护理关键流程（病房与急诊、手术部、ICU、NICU、产房）交接的患者身份识别措施、交接程序与记录。

4、对急诊、昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿及手术等患者，必须使用腕带作为识别身份的标识，诊疗、护理操作前要认真核对腕带上的各项信息。

5、对于严重创伤、精神病等无法进行患者身份确认的无名患者，要规定身份识别的方法和核对程序。

6、患者腕带的信息包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、科室电话等内容。填写必须准确，字迹清晰规范，经两人核对后方可使用。若损害需更换时，仍需经两人重新核对。

7、各级护理质量控制组对患者腕带使用情况应定期检查，发现问题及时纠正。十二、一般病房消毒隔离管理制度

1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表上做出标记，正确识别，执行标准预防措施。

2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

3、床头柜用消毒液擦拭，每日1~2次，要求一桌一巾。病床湿式清扫，一床一巾，每日1~2次。

4、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒，发现明确污染时应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末处置消毒。

5、患者的衣服、被单每周更换1次，被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单位用品。

6、医务人员在诊治护理不同患者前后，应遵守中华人民共和国卫生行业标准《医务人员手卫生规范》，洗手或用速干手消毒剂擦洗。

7、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者使用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

8、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

9、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按《医疗机构废物管理办法》规定进行处理。

10、各种医疗废物按规定收集、分类、包装，专人回收。

11、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，标识清楚。用后消毒液浸泡，清洗后悬挂晾干备用。

12、重点部门：手术室、消毒供应中心、产房、重症医学科（ICU、CCU、NICU等）、介入诊疗室、内镜中心、口腔科、血液净化中心等，执行相应部门的消毒隔离要求。

13、特殊疾病和感染者相关要求执行。

十三、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、认真执行查对制度，医嘱做到班班查对，每天总查对，查对后登记结果。护士长每周参与总查对一次并签名。

3、毒、麻、精药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。一次用不完的应及时销毁。

4、内服、外用药品分开放置，专柜存放，标识清晰。高危药品（10%氯化钾、10%磷化钾、氯化钠、肌松剂、化疗药物）应固定位置，单独存放。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好。急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、消毒供应中心的各种无菌物品须经检验合格后方可发放临床使用。

7、防范与减少患者跌到、坠床、导管滑脱、压疮等意外事件发生：

（1）对于有异常心理状况、新入院、老年、孕妇、儿童、病情危重及有跌到、坠床、压疮、导管滑脱等危险因素的患者要进行全面评估，并记录。

（2）根据评估结果主动向患者告知，并制订相应的护理计划（或措施），使用警示标识、语音或文字提示。对于有跌到、坠床高危因素的患者给于搀扶或使用手杖、床档等保护措施，躁动的患者根据情况给于适当的约束。

（3）加强监护及交接班，切实落实安全防护措施，预防不良事件或意外事故的发生。

8、对于所发生的护理差错、事故及其他不良事件，科室应及时组织讨论，制定防范措施，定期进行追踪监控，按规定填写报表上报，持续改进护理质量。

9、工作场所及病房内严谨患者使用非医院配制的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，经常检查电线、电路，确保安全用电。

10、制定并落实各种突发事件和危重患者抢救的应急预案及处理流程。

十四、护理不良事件报告制度

1、医院要积极倡导护理人员主动报告护理不良事件，有鼓励护理人员主动报告的机制。

2、对主动报告护理不良事件的护理人员。不给于处罚。对主动发现与及时报告重要护理不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的护理人员要有奖励的政策和保护报告人的具体措施。

3、护理人员要严格执行护理规章制度，加强工作责任心，确保患者安全。对于存在的护理安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止不良事件的发生。

4、各病区应建立护理不良事件登记本，按规定详细记录护理不良事件的种类及发生经过，并及时向上级主管部门报告。

5、发生护理不良事件后，对有关的实物如标本、药品、器械、用具等应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

6、对新入院、老年、病情危重患者护士要进行全面评估，采取有效保护性措施，防止发生坠床、跌到、压疮等护理不良事件。

7、对已经发生的护理不良事件，各病区要及时向上级护理主管部门呈报，呈报流程：病区→医学部→护理部。接到报告的上级护理主管部门必须及时亲临现场，进行深入细致的调查，了解情况，分析原因，给于现场指导。坚持做到“三不放过”：发现问题不查明原因不放过；查明原因不解决不放过；解决问题不彻底不放过。

8、对于可能发生的护理不良事件，要制定预防措施。对于已经发生的护理不良事件，要及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低。对疑似严重护理不良事件，各级护理人员要在24小时内及时逐级汇报，对隐瞒不报者一经发现要严肃处理，并追究当事者责任。

十五、术前患者访视制度

1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等）。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作：

（1）向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水、，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。（2）介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；（3）介绍手术室环境、手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。