第一篇：最新卫生部医院工作制度与人员岗位职责【下篇】
医院工作制度与人员岗位职责【下篇】
人员岗位职责 第一章 管理工作人员职责
一、院长职责
1.院长是医院的法人，在现行法律法规的框架内，履行法人的职能，承担法人的责任，应当具有相关管理知识与技能。
2.贯彻党的路线、方针政策、法规和上级指示，在上级卫生主管部门的指导下，全面领导医院的医疗、教学、科研、预防和行政管理等工作。按上级党委和主管部门的要求，准确、及时有效的完成各项任务，不断进行改革创新，使医院的各项工作高效有序地进行。
3.根据医院的功能任务，使用医院的医疗资源，为患者提供有质量和安全保证的、适宜的医疗技术服务。
4.负责制定医院中、长期发展规划和年度工作计划，按期布置、检查、总结，并想上级领导机关汇报。
5.负责制定并保持医院的质量方针和质量目标、指示，并有具体实施的措施。
6.负责组织、检查医疗护理工作，定期深入门诊、病房及其他科室，并采取积极有效措施，保证不断提高医疗质量。
7.负责组织、检查临床教学、培养干部和业务技术学习。
8.负责领导、检查全院医学科研究工作计划的拟订和贯彻执行情况，采取措施，促进研究工作的开展。不断地运用、开展和引进新技术，提高全院医疗、教学和科研水平。
9.负责组织、检查本院负担的分级分工医疗工作和社区医疗工作。
10.教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。督促检查以岗位责任制为中心的医院各项核心制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。
11.根据国家人事制度改革的要求，不断深化改革，建立新的用人机制；组织领导医院工作人员的考核、考察、任免、奖惩、调动及普升等工作。
12.加强对后勤工作的领导，审查基本建设、物资供应计划，检查督促财务收入开支，审查预决算，关心职工生活，逐步提高职工的物质文化生活水平和福利待遇。
13.组织落实社会监督制度，及时研究和妥善处理人民群众来信来访。
14.经常深入实际，开展调查研究，不断总结经验，抓好典型，以点带面，推动医院各项工作不断深入发展。
15.副院长协助院长负责相应的工作。
二、办公室主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责全院的秘书、行政管理工作。
2.安排各种行政会议，做好会议记录，负责草拟医院的工作计划、总结及有关文件，并负责督促其贯彻执行。
3.负责领导行政文件的收发登记、转递传阅、立卷归档、保管、利用等工作。
4.负责院务公开目录制定及信息发布工作。领导有关人员做好印鉴、打字、外勤、通讯联络、人民群众来访来信处理、参观及外宾的接待等工作。
5.负责院长临时交办的其他工作。
6.办公室副主任协助主任负责相应的工作。
三、医务科，处主任职责
1.在院长/分管院长领导下，具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。负责医院“医疗质量管理方案”具体实施与反馈工作。
2.负责实施医院的质量方针和质量目标、指示，制定医疗部分的具体落实措施，履行监控职能。
3.负责制定医务科/处及医疗发展的工作计划，并督查工作完成情况及做出阶段和年终工作总结。
4.拟定医疗质量管理方案及患者安全目标等有关业务计划，经院长、分管院长批准后，组织实施。经常督促检查，按时总结汇报。
5.深入各科室，了解和掌握情况。组织重大抢救和院外会诊。督促各种制度和规章的执行，定期检查，采取措施，提高医疗质量，严防差错事故。
6.对医疗事故进行调查，组织讨论，及时向院长、副院长提出处理意见。
7.负责实施、检查全院医务技术人员的业务训练和技术考核。不断提高业务技术水平。协助人事科做好卫生技术人员的普升、奖惩、调配工作。
8.负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层的技术指导工作。
9.检查督促各科进修和教学科研计划的贯彻执行。组织科室之间的协作，改进门诊、急诊工作。
10.督促检查药品、医疗器械的供应和管理工作。11.抓好病案质量控制及统计、图书资料管理工作。12.副主任协助主任负责相应的工作。
四、预防保健科科长职责
1.在院长/分管院长领导下，主要负责各类传染病、恶性肿瘤报告管理，职业病预防，健康教育，计划生育管理，红十字会，组织献血以及本院职工健康管理等工作。
2.定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
4.领导本科人员完成本院职工的健康管理工作，定期组织体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。
5.督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。
6.组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的普升、奖惩提出具体意见。7.副科长协助科长负责相应的 工作。
五、医用图书管理员职责
1.在医务科科长/处长领导下进行工作。
2.负责订购和收集医学及其他相关学科的图书、刊物和资料。3.负责图书资料的登记、分类和编目工作。
4.负责书库的管理，保持书库和图书清洁、整齐、通风、干燥。防止图书霉烂、虫蛀和火灾。
5.严格执行图书管理制度，坚守岗位，按时开馆，认真办理书刊借阅手续。6.经常介绍新书内容，为医疗教学、科研、预防等工作主动提供参考资料。7.负责制订本院图书室的管理细则，经科长、副科长批准后执行。
六、病案管理员职责
1.在医务科科长/处长领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。
2.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。4.负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5.查找再次入院和复诊病原的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
七、医疗统计人员职责
1.在医务科科长/处长领导下，负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料缮写完毕后必须核对准确、完整并加以必要的说明，按期上报。
2.每天深入门诊、病房及有关各科室手机工作日志，分别整理、核对、进行登记、3.每月将门诊、病房及各医技科室登记好的原始资料，分别进行统计，按月、季、半年、年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作。
4.每月未负责向医技科室催送月报表，分别进行登记。5.督促各科室做好医疗登记、统计工作，给予必要的帮助。
6.努力钻研业务，不断提高统计水平，保管好各种医疗统计资料。
八、人事（或人力资料管理）科科长职责
1.在院长/分管院长领导下，根据国家人事工作政策、卫生行政部门规范、制度和有关规定，承担医院人力资源的管理工作，重点对象是直接影响到医院医疗质量与患者安全的卫生技术人员。
2.定期讨论本科在为医院贯彻质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供人力资源支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.根据医院功能任务与床位设置，与相关职能部门及临床科室负责人，按照国家规范，编制医院卫生技术人员配置计划，报经院长批准后执行。
4.掌握熟悉国家规范，制定卫生技术人员配置技能要求，任用、或聘用合法的技术骨干、使技术人员梯队适应医院功能任务的需要。
5.定期与相关职能部门、临床科室负责人联合组织对卫生技术人员的技术评价，决定其是否能适应所在岗位继续任职，并为患者提供有质量保障、安全的服务。
6.主动和有关科室研究，提出全院工作人员的考核、普升、奖惩和调整工资的意见。7.承担人员调出、调入工作，按照国家规定，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。
8.负责管理工作人员档案和收集、整理档案材料及全院的人事统计、人员鉴定工作。9.收集、整理卫生技术人员的技术档案，建立健全技术档案制度。10.副科长协助科长负责相应的工作。
九、总务科科长职责
1.在院长/分管院长领导下，负责全院的后勤工作；科主任是本科服务质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在为医院贯彻质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中提供后勤系统支持工作中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.教育职工树立后勤工作为医疗第一线服务的思想，坚持下送、下收、下修，不断改善服务态度，提高服务质量。
4.负责组织领导医院范围的物业与物流管理，认真执行年度财务预算，做好物资供应、设备维修、病原膳食、职工食堂、房屋修建、院容整顿、交通、电话和保洁等工作，保证医 3
疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。
5.经常深入科室了解医疗及有关部门的需要，根据人力、物力和财力状况制定工作计划，检查督促执行情况，研究工作中存在的问题，改进工作，总结经验。
6.组织后勤人员学习后勤业务，提高业务水平。7.做好进修、实习、参观人员的生活接待。
8.督促、检查太平间员工做好太平间的管理工作。9.副科长协助科长负责相应的工作。
十、医学装备管理部门主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责领导本科各项工作；科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长/分管院长责任。
2.定期讨论本科在贯彻医院（医学装备管理方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.负责组织全院医疗仪器设备、器械、卫生材料的采购、供应、管理、维修工作，保证医疗、教学、科研、预防工作的顺利进行。
4.审查各科室提出的医疗仪器、器械的请购计划，组织有关人员汇编、制定采购计划，报请院长审批后实施。
5.了解、检查各科室对医疗器械的需要和使用、管理情况，做好合理供应和调配，发现问题，及时处理。
6.组织有关人员对购入、调入的国内、外贵重仪器设备进行验收、鉴定，组织建立贵重仪器管理和使用制度，督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器的应有效能。
7.负责本科业务训练，掌握本科人员的工作、思想情况，做好思想工作，并向院长提出普升、奖惩意见。
8.副科（组）长协助科长负责相应的工作。
十一、信息管理部门负责人职责（试行）
1.在院长/分管院长领导下，负责领导本科各项工作；科主任是本科服务质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（信息服务方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.负责医院信息系统的管理，保障医院信息系统安全、有序、正常运行。
4.负责制定本部门业务发展规划和年度工作计划，并在获得院长批准后，组织实施。5.做好本部门人员的继续教育，业务考核，提出调整。普升及奖励意见。6.检查本部门各组任务的执行情况与服务质量，并组织协调。
7.协调与用户的关系，组织本部门人员做好用户的业务指导与咨询工作。8.评估应由信息各项工作，建立有关的标准及技术，必要时做出适当的修正。
十二、医疗保险管理部门负责人职责（试行）
1.在院长领导下，负责本院的医疗保险工作。领导医疗保险人员认真履行职责，做好各项医疗保险管理工作，保障全院医疗保险任务的完成。
2.贯彻国家医疗保险相关法律法规制度，按照医院与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求，建立相应的部门管理制度、工作流程以及岗位责任制。
3.建立完善与医疗保险管理相适应的医院内部管理制度和相应措施。4.履行与医疗保险管理部门签订的《医保服务协议》要求。
5.督导临床科室选用适宜的诊疗指南指导参保患者的诊疗服务，以适宜的临床路径规范诊疗服务的公平性。
6.使用卫生部《基本药物目录（基层医院版）》与人力资源和社会保障部《医保报销目
录》公布药品，控制并降低住院药品比例、自费项目比例。
7.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为。
8.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准，提服务透明度。
9.定期与不定期检查各科室执行医疗保险政策情况，及时发现问题，评价整改意见与措施的成效。
10.定期与不定期对来院患者、全院职工开展多种形式的医疗保险政策宣教活动。
第二章 医疗工作人员职责
十三、临床科主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4.领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用临床诊疗规范（常规）指导诊疗活动，有条件的可用临床路径来规范诊疗行为。
5.定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。8.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。
9.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
10.领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12.应具备的基本条件和任职资格：
工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。
工作能力：对本专业临床及行政管理工作具有全面的组织管理能力。
13.副主任协助主任负责相应的工作。
十四、临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加、指导急、重、疑、难病例的抢救处理，主持死亡和特殊疑难病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。
6.掌握或基本掌握本科国内外研究动态，定期或不定期组织临床进展的培训。7.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
8.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。9.指导全科进行临床经验总结，结合临床开展科学研究工作。10.副主任医师参照主任医师职责执行。
十五、临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。参加病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.承担临床教学，指导进修，实习医师工作。
十六、总住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
2.带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行情况，严防差错事故发生。
3.负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚问查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
4.协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
5.组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
6.负责节假日排班及书写各种手术通知单。
十七、临床住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行3年24小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时可以做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应当与病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责书写病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。
4.想主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5.住院医师对所管病员应当全面负责，在下班以前，做好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊1次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研
工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
10.在门诊或急诊室工作时，应当按门诊、急诊是工作制度进行工作。
11.按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作。
十八、重症医学科主任职责（试行）
1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。确保ICU为病人提供优质、安全及合理的治疗。
2.ICU科主任应是医院医疗质量管理组织的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。
3.本岗位基本要求与能力
3.1是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员。
3.2 在ICU病房工作至少五年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。
3.3 在病房从事ICU临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。
3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU医疗资源的情况。
十九、重症医学科主任诊（管）医师职责（试行）
1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助科主任做好行政管理工作。
2.主管分管床位的一切医疗工作。安排每日工作（转入、转出等）。每日查房，随访转出病人，负责手术前，转科前病人的检查。检查每日医嘱及执行情况。做好家属的日常解释沟通工作。
3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）。检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。复核、绘制图表及监测数据。审签出院及转科病历。考核住院医生的日常工作能力和水平。
4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应当及时处理，并向科主任汇报。
5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作。紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须及时赶到病房或立即与病房取得电话联系。
6.危重病人转入或者病情发生突发变时（如心跳骤停等），负责现场指挥、组织并保证各项急救工作有条不紊地进行。
7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊。
8.认真执行各项规章制度、操作常规，经常检查医疗、护理质量。
9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况。检查进口物资储备及消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划，10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划。
11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验。指导进修医师工作。12.本岗位基本要求与能力
12.1 具有相应危重病医学执业资格的副主任医师（或至少直接从事ICU专业5年以上的高年主治医师）及以上人员。
12.2 在ICU病房工作至少5年以上，具有相应ICU训练水准、熟练的专业技术、丰富的
临床经验，了解危重病医学的进展情况。
12.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24小时、每周7天能够随时在病房从事ICU临床及管理工作。
12.4 具有组织指导下级医师开展ICU病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室问的协调能力和相应教学与科研能力。
二十、重症医学科住院医师职责（试行）
1.在科主任及病房主诊（管）医师的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳。勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。
2.新毕业住院医师应当经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统地掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。
3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化、治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上，字迹清楚，及时绘制各种图表。
4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。保管好仪器、爱护公物，损坏要赔偿。
5.对所管病人应当全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24小时住院医师负责制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应当值班医生交好班，应当床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应当守候在病室内，做好接受病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后3-5天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。
7.家属探视时，主管病人的医师应当主动及时与家属沟通。
8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。
9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好地掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位由经过ICU专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。二
十一、门诊部主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责门诊部的医疗、护理、预防、教学、科学研究和行政管理工作。
2.定期讨论门诊系统在贯彻医院（门诊方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.组织制订门诊部的工作计划。经院长、分管副院长批准后组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4.负责领导、组织、检查门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。接收大批外伤、中毒、传染病员时，要及时上报，并采取相应措施。
5.定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度及常规
技术操作规程的情况。整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊，不断提高医疗护理质量，严防差错事故。
6.负责组织门诊工作人员做好卫生宣教、清洁卫生、消毒隔离、疫情报告等工作。
7.组织门诊医务人员，到所属地段、工厂、机关、学校建立家庭病床，搞好预防保健和爱国卫生运动。
8.领导所属人员的业务训练，妥善安排进修，实习人员的工作。9.领导接待和处理门诊系统的群众来访、来信工作。10.门诊部副主任协助主任负责相应的工作。二
十二、麻醉科主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4.根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5.领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。
6.组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员普升、奖惩提出具体意见。7.领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。
8.组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料累积，完成科研任务。
9.确定本科人员转换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。
10.审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11.副主任协助主任负责相应的工作。二
十三、麻醉科主任医师职责
1.在科主任领导下，指导麻醉科医学、教学、科研、技术培养、理论提高工作。
2.参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。
3.指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。
4.指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成果，根据本科情况应用于临床。
5.担任教学、进修、实习人员的培训工作。6.副主任医师职责可参照主任医师职责执行。二
十四、麻醉科主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员实施麻醉工作。
2.着重担任疑难病员的麻醉操作和教学、科研工作。
3.承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。二
十五、麻醉科医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。2.麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。
3.麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。
4.手术后，对危重和全麻醉病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5.手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6.遇疑难病例不能单独处理时，应当及时报告上级医师。7.严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8.积极参加科研及教学工作，做好进修、实习人员的培训。9.协助各科抢救危重病员。
第三章 护理工作人员职责
二十六、护理部主任职责
1.在院长的领导下，负责领导全院的护理工作，组织制定全院各科室护理人员配置方案，批准后组织实施与协调，适时调整；是医院护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.负责实施医院的质量方针和落实质量目标、实施质量指标，制定护理部分的具体落实措施，履行监控职能。
3.根据医院的计划负责拟定全院的护理工作计划及目标，组织实施。定期考核，按期总结汇报。
4.深入科室了解掌握护理人员的思想工作情况，教育护理人员改进工作作风，加强医德医风建设，改善服务态度。督促检查护理制度，常规的执行和完成护理任务，检查护理质量，严防差错事故的发生。
5.组织护理人员三基三严培训，学习业务技术，定期进行技术考核，开展护理科研工作和技术革新，不断提高护理技术水平。
6.指导各科护士长搞好病房和门诊的科学管理、消毒隔离和物资保管工作。
7.组织检查护生、进修生的实习工作，指导各级护理人员严格要求学生，做好传、帮、带。
8.确定全院护理人员的工作时间和分配原则，根据具体情况对全院护士做院内或临时调配。
9.审查各科室提出的有关护理用具使用情况的意见，并与有关部门联系协同解决问题。10.主持和召开全院护士长会议，分析全院护理工作情况，并定期组织全院护士长到科室交叉检查，互相学习，不断提高护理质量。
11.提出对护理人员的奖惩、普升、普级、任免以及调动的意见。12.教育全院各级护理人员热爱护理工作，培养良好的作风，关心护理人员的思想、工作、学习和生活，充分调动护理人员的积极性。
13.作为医院质量管理组织主要成员，承担相关工作。二
十七、护理部副主任职责
1.在护理部、科主任领导下全面负责所属科室的临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科主任负责。2.根据护理部、科工作计划制定本科室的护理工作计划，按期督促检查、组织实施并总结。
3.负责督促本科各病室认真执行各项规章制度、护理技术操作规程。
4.负责督促检查本科各病室护理工作质量，发现问题及时解决，把好质量关，并有记录。5.解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。6.有计划地组织科内护理查房，及时总结本科室护理工作中的经验和教训。
7.有计划地组织安排全科业务学习。负责全科护士的三基三严培训和在职教育工作。8.负责组织本科护理科研、护理革新计划的制定和实施，指导本科护士及时总结护理经验及撰写护理文章。
9.对科内发生的护理问题和差错，应当及时了解原因，总结经验教训，采取防范措施，并及时上报护理部。科学管理病房，做好文字记录及教学各项统计工作，每月总结、分析提出整改意见。11.每月听取进修护士意见，检查护生教学计划的实施情况。二
十九、护士长职责
1.在科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对科护士长、科主任负责。
2.根据护理部及科内工作计划，制度病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并当期总结。
3.负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4.合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
5.督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错、事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明原因报告科护士长及护理部，并组织整改。
6.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
7.组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。8.组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。
9.定期检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管工作。10.负责护生、进修护士的实习安排及检查教学工作的完成情况。
11.检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的保洁、消毒隔离工作。
12.定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作。三
十、主任（副主任）护师职责
1.负责或参与指导本科护理技术、科研和教学工作。
2.检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施，护理会诊及危重病人的抢救工作。3.了解国内外护理护理发展动态，根据医院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。
4.主持全院或本科护理大查房，知道下级护士人员的查房，不断提高护理业务水平。5.对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。
6.组织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。
7.带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。
8.负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。
9.制定本科护理科研计划，并组织实施，通过临床实践写出有较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验。
10.参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。
11.协助护理部做好主管护师、护师的普升、考核及评审工作，承担对下级护理人员的培养工作。
12.参与全院业务技术管理和组织管理工作，经常提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。
13.参与全院护理质量督察工作，指导护理质量控制工作。三
十一、主管护师职责
1.对病房护理工作质量负有责任，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
2.解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。3.负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
4.负责本科质量督查工作，对各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。
5.组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。6.组织护理进修生和护生的临床实习，负责讲课考核和评定成绩。
7.制定本科护理科研和技术革新新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。8.协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。三
十二、护师职责
1.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。
2.参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，代领护士完成新业务、新技术的临床实践。
3.协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。
4.参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。
5.协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并承担教学任务。对护士进行技术考核。
6.参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。
7.协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动。8.对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。三
十三、护士职责
1.在护士长领导及护师指导下进行工作。
2.认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准备及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。3.做好基础护理和患者的心里护理工作。
4.认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。5.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。
6.经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。7.参加护理教学和科研工作，工作中应当不断总结经验，撰写论文，提高护理水平。8.知道护生、护理员、配膳员、卫生员工作。
9.负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。
10.办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。11.认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，注意勤俭节约。三
十四、护理员职责
1.在护士长领导下和护士指导下进行工作。
2.承担病人生活护理和部分简单的基础护理工作，不得从事临床护理技术操作。
3.随时巡视病房，应接病人呼唤，协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器等。
4.做好病人入院前的准备工作和出院后床单、铺位的整理以及终末消毒工作。协助护士搞好被服、家具的管理。
5.及时收集送出临时化验标本和其他外送病人工作。三
十五、门诊护士长职责
1.在护理部、门诊部、科护士长领导下，负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护士质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、门诊部、科护士长负责。
2.制定门诊工作计划，明确护理人员的分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量，改善服务态度，与门诊医师组长取得密切联系。
3.认真执行岗位责任制，各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故，认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。
4.负责组长护士做好协诊工作和等待服务。
5.负责组织专科业务和新技术的学习，不断提高门诊护理人员的业务技术水平。
6.负责对新调进的医生、护士和实习生、进修人员介绍门诊工作情况及各项规章制度，负责实习、进修护士的教学工作。
7.负责计划、组织候诊教育和健康教育工作。
8.负责督促检查抢救用物、毒麻药品和仪器等管理工作。
9.认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。10 督促检查诊疗登记和治疗统计工作。
11.负责家具、被服保管及物品请领、验收维修工作。12.负责考勤、考核，奖优罚劣，促进门诊文明建设。三
十六、门诊护士职责
1.在门诊护士长或护士组长领导下进行工作。2.负责器械的消毒和开诊前得准备工作。
3.协助医生完成有关工作，按医嘱对患者进行处置。
4.经常观察候诊患者的病情变化，对较重的患者应当提前诊治或送急诊室处置。5.负责诊疗的整洁、安静，维持就诊秩序，做好等待服务。6.实施候诊教育和健康教育工作。7.做好消毒隔离工作，防止交叉感染。
8.认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止差错事故的发生，做好交接班工作。
9.按照分工，负责领取、保管药品、器材和其他物品。
10.认真学习业务，提高理论水平，向患者做好解释工作，提高服务质量。三
十七、急诊科护士长职责
1.在急诊科主任和护理部领导下，负责领导急诊室和观察室的护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对科主任、护理部负责。
2.组织安排急诊抢救工作，督促检查护理人员配合医生诊治情况。经常了解留观危重患者的病情，指导护士严格按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班工作。
3.督促护理人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。4.制定工作计划，检查各项护理工作执行情况，保证护理质量。
5.负责检查各种抢救药品、器材、被服及室内所需物品的使用、保管情况，做到计划请领，及时维修和报损。
6.加强对护理人员的业务技术训练，不断提高业务水平。
7.负责组织护理科研和技术革新工作。
8.督促护士、护理员、清洁员经常保持室内外清洁、整齐、安静，做好消毒隔离，预防交叉感染。
9.做好计划和总结工作，按要求定期上报各种统计表。10.制定和实施应急预案，做好突发事件管理。三
十八、急诊室护士职责
1.在护士长领导下进行工作。
2.做好急诊患者的检诊工作，根据患者情况决定优先就诊，必要时请示医生决定。3.急诊患者就诊，应当立即通知值班医生，在医生未到之前，遇到特殊危急病人，可行必要的急救处理。
4.在急救过程中，备好各种抢救物品、药品，迅速、准确地执行医嘱，协助医生进行抢救。
5.负责危重患者的巡视、观察，记录患者的情况变化，及时完成质量与护理工作。6.认真执行各种规章制度和技术操作常规，做好查对和交接班工作，严防差错事故。7.严格执行各项无菌操作规程，做好消毒隔离工作，防止院内交叉感染。8.负责准备各种急救所需药品、敷料、仪器等，并使之处于完好状态。三
十九、手术室护士长职责
1.在护理部及科主任领导下,负责本室的行政管理和护理业务工作;是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人,应当对护理部/科主任负责。
2.根据手术室工作任务和护理人员情况,制定工作计划,组织实施并定期总结。
3.严格要求各级人员遵守无菌操作规程,认真执行各项规章制度和技术操作规程,定期抽查各类人员的工作质量。
4.负责组织护理人员的业务学习,三基三严培训,开展新技术/新业务及护理科研工作.督促检查教学计划的实施,指导进修、实习护士工作。
5.检查核对交接班程序，严防差错事故的发生。
6.督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。
7.随时检查毒、麻、限剧药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器及时送检维修。
8.负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、报损工作。9.定期征求各科室对手术室工作的意见和建设，总结和改进工作。10.负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。四
十、手术室护士职责
1.在护士长领导下担任洗手、供应、巡回护士等工作，负责手术前准备、手术中配合和手术后整理工作。
2.严格执行无菌操作及其他技术操作规程，严防差错事故发生。
3.负责手术后病人的包扎、保暖、护送及手术标本的保管、送检工作。4.负责器械、敷料的打包消毒及药品、仪器设备的保管工作。5.指导进修、实习护士的工作。
6.负责分管手术患者的术前访视和术后随访。7.做好手术期间患者的心理护理。
8.严格执行对患者的识别制度，做到正确的患者、正确的部位与体位、施行正确的术中配合、正确核对手术器材敷料、正确交接手术患者。
四
十一、供应室护士长职责
1.在护理部、科护士长领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施，定期总结。负责组织医疗器材、敷料的制备、消毒灭菌、储蓄、供应和行政管理工作；是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科护士长负责。
2.负责本科室护理人员的素质培养，树立为临床一线服务的观念。
3.负责本室各岗位值班人员的工作安排，保证每日工作任务的完成和工作质量。4.督促检查无菌物品的灭菌及物品供应情况。5.严格监测高压蒸汽灭菌器的灭菌效果。
6.领导本室工作人员共同遵守医院内各项规章制度和技术操作规程。7.负责抽查供应室各种物品及使用单位的物品保管情况。8.负责请领、报损本室器材、被服及其他物品。
9.负责本室工作人员的继续教育及技能训练，不断提高其工作水平。定期征求临床科室意见和建议，加强沟通和协调，以改进物资供应工作。四
十二、供应室护士职责
1.在护士长领导下进行工作。遵守院内、室内各项规章制度及技术操作规程。2.负责各种医疗器械的清洁、包装及各种敷料的裁剪、制备工作。
3.负责院内无菌医疗器械、敷料、溶液及有传染性被服用品的高压消毒工作，保证消毒物品的无菌及安全使用。
4.负责与病房及有关单位的无菌物品交换工作，坚持下收下送，做好态度和蔼、坚持原则。
5.做好院内临时任务或急救工作的物品消毒及供应工作。6.指导消毒员进行医疗器材、敷料的制各、消毒工作。
7.组织本室工作人员做好下收下送工作，深入临床第一线征求意见，改进工作。四
十三、重症医学科护士长职责（试行）
1.在护理部、科护士长的领导及科主任的指导下，是本科护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科主任负责。负责本病房的护理行政管理和业务工作。
2.督促护理人员严格执行各项规章制度，检查各项护理措施的实施，严防差错事故。3.主持晨会交班及床头交接班，根据患者病情需要，合理调配护士工作。4.随同科主任、主治医师查房，参加科内会诊、疑难危重症及死亡病历讨论。5.组织并参与危重症患者的抢救。
6.定期检查仪器、急救物品、贵重物品，保证仪器性能良好，药品齐全并记录。7.定期检查各项表格记录，保证其完整性与准确性。8.定期检查各种消毒与灭菌物品并记录。
9.负责护士继续教育的管理，制定各级护理人员培训计划，负责组织护理查房、护理会诊。
10.组织本科护理科研工作，积极参加学术交流。
11.积极听取医师及患者的意见，不断改进病房管理工作。12.负责科室临床教学工作的管理和实施。四
十四、重症医学护士职责（试行）
1.在科主任、护士长的领导下进行护理工作。
2.自觉遵守医院和科室的各项规章制度，严格执行各项护理制度和技术操作规程，准确及时地完成各项治疗、护理措施，严防护理差错和事故的发生。
3.具备良好的职业道德和护士素质，贯彻“以病人为本”的服务理念，做好患者的基础护理和心里护理。
4.护理工作中有预见性，积极采取各种措施，减少护理并发症的发生。
5.参加主管患者的ICU医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。
6.掌握常规监测手段，熟练使用各种仪器设备，密切观察病情变化并及时通知医生采取相应措施，护理记录详实、准确。
7.抢救技术熟练，能够配合医生完成各项抢救。
8.严格执行消毒隔离制度，防控医院感染的发生及扩散。9.做好病房仪器、设备、药品、医用材料的保管工作。
10.及时了解患者的需求，经常征求患者的意见，不断改进护理工作。11.参与本科室护理教学和科研工作。
四
十五、血液净化室（科）护士长职责（试行）
1.在护理部、科主任的领导下，负责本科室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科主任负责。
2.根据病房的情况和护士的能力及要求，合理安排班次。3.实施全面质量控制，保证各项规章制度的落实。
4.督促检查各项护理工作，及时帮助解决护理工作中的问题。发现问题及时处理，防止差错事故的发生。
5.负责监督所属人员做好本科室内感染控制工作，按规定做好相应检测（空气、透析液、反渗水）。
6.经常检测各种仪器的使用情况，有问题及时告知技师。7.经常检测护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。
8.定期听取医生及技术员对护理工作的建议，促进医、护、技的合作。9.定期了解患者及家属的意见，及时改进工作。10.有计划组织护士业务学习、“三基三严”培训，及时掌握新仪器、新技术的操作，并定期组织考核。
11.做好本科室各类物品的管理。包括各类物品的请领、保管、检查和维修。
12.定期总结工作，并及时向领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性地做好下一步的工作。
四
十六、血液净化室（科）护士职责（试行）
1.血液净化室护士应当在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液净化室患者的管理和日常透析期间的护理。
2.认真遵守医院各种规章制度、各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。
3.正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生作好各种诊疗工作。
4.透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情并及时记录，有问题及时处理。5.了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，作好患者的饮食管理和生活指导。
6.保持血液净化室秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。
7.作好血液净化室的消毒隔离工作，严格遵守国家透析器材的有关使用管理规定。8.积极参加业务学习，强化三基三严培训，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识。
四
十七、介入导管室（科）护士长职责（试行）
1.在护理部及科主任、科护士长的领导下，负责介入导管室（科）日常行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对护理部、科护士长负责。
2.有计划地安排工作。根据手术和护理人员情况，进行科学分工，必要时进行具体指导或亲自参加手术。
3.督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规程。负责本科室护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4.督促检查各级护理人员及卫生员的工作，并予以指导，发现问题及时处理，防止差错事故发生。
5.定期检查急救物品备用情况、毒麻药品及贵重器械仪器使用与管理情况。
6.负责监督护士做好院内感染监测，做好导管室无菌监测（空气、无菌物品、手等），对一次性医疗用品按照规定进行毁型处理。
7.负责指导各类物资的管理，包括各种介入耗材、器械、药品、敷料、被服、表格等领取保管工作，出入账目要清楚。
8.定期召开全科护理会，定期总结工作，并向有关领导汇报，共同研究探讨工作中存在的问题，有针对性地做好下一步工作计划，并寻求上级支持和帮助。
9.督促护士做好自身防护工作，解决或反映其在工作、学习和生活中遇到的困难，发挥积极性，调动主观能动性，注意人力资源开发利用管理。
四
十八、介入导管室（科）护士职责（试行）
1.在护理部、科主任及护士长的领导下，配合手术医师，负责介入治疗术后前得准备、介入术中的配合和介入治疗后的导管 整理工作。
2.认真执行各项规章制度和无菌技术操作常规，监督上台医师的无菌操作。负责导管室的保洁、消毒及感染监控工作，防止感染和交叉感染。
3.负责各种介入耗材及有关器械、药品、敷料的请领、保管、保养工作，放置应当定点定位有序，出入账目要清楚。
4.认真核对患者名字、病案号、诊断、手术名称，并做好患者心理护理；返回病房时按照规定的程序严格逐项交接，并做好交接记录及签字确认。
5.协助医师掌握手术适应症，术前建立静脉通道、协助医师对患者进行导尿、备皮和消毒铺巾等，术中配合，用药前要严格三查七对，密切观察病情变化，并及时报告医师。
6.负责供养、吸引器及心电监护仪、除颤器等应急设备的日常保养维护，并熟悉使用方法，正确使用。同时负责急救药品的清点，随时做好急救准备。
7.术后负责对一次性医疗用品按照规定进行销毁处理。四
十九、助产士职责
1.在护士长的领导和医师的指导下进行工作。负责正常产妇接产工作，协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇发生并发症或婴儿窒息时，应当立即采取紧急措施，并报告医师。
3.经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故。
4.经常保持产房的整洁，定期进行消毒。
5.为产妇做好计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。6.负责管理产房和婴儿室的药品器材。
7.可根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。8.指导进修、实习人员的接产工作。
第四章 药学工作人员职责
五
十、药剂科主任职责
1.在院长/分管院长领导下,负责领导、管理药剂的工作；科主任是本科药学服务质量与
安全管理和持续改进第一责任人；应当对院长负责；负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。
2.制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后负责组织落实。
3.依据国家、地方的相关法律法规，结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制定、技术操作规程和岗位责任制，并组织实施及监督检查。
4.组织和指导所属各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。
5.定期组织相关人员督促和检查特殊药品、贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。
6.在院长/分管院长领导下,积极组织建立临床药师制,并组织、指导和协调临床药师的工作。
7.经常深入临床，参加危重和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。
8.组织领导全科人员进行业务学习、技术业务考核和开展科研工作；抓好人才培养和药师毕业后的继续教育。
9.协助医疗机构负责人做好医院药事管理委员会的日常工作。负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务普升等工作；检查监督本部门的经济管理工作和药品价格执行情况。
11.药剂科副主任在主任的领导下，积极协助主任做好部门的各项工作和任务。五
十一、药剂科各室、组负责人职责（试行）1.在药剂科主任的领导下,负责本室、组的工作。
2.依据规定和要求，结合本室、组的任务，制定相关的工作计划并组织实施和检查。3.督促检查本室、组人员认真执行各项规章制度及岗位责任制情况；安排人员工作岗位并处理本室、组内重要问题。
4.了解和掌握本室、组内药品供应、摆发、保管和质量等情况，及时制定药品采购供应计划；经常深入临床，与医护人员沟通药品应用情况，保证临床安全合理用药。
5.监督检查本室、组内特殊药品和贵重药品的管理：督促检查上报各类统计报表、账目等。
6.负责本室、组内的工作差错的记录和处理、对重大事故应当及时向部门领导汇报。7.负责组织本室、组人员的业务和岗位练兵工作。考核及检查劳动纪律情况。8.具体组织安排和带教实习生和进修生。五
十二、主任（中、西）药师职责
1.在科主任的领导下，负责指导本部门各项业务技术工作和制定各项技术操作规程。2.指导和参与复杂的调剂、制剂和药品质量控制方面的技术工作。
3.指导和参与科研工作，组织解决技术上的重大疑难问题，指导和参与相关实验，并负责审核相关的技术实验报告。
4.参与建立临床药师制，积极参与药师下临床，参与临床查房、病历讨论和用药讨论，做好临床合理用药的工作。
5.负责收集整理国内外药学情报资料和了解掌握药学发展动态；承担业务教学工作，知道进修生、实习生的学习.6.负责指导和检查下级药师的工作。五
十三、主管（中、西）药师职责 参照主任药师职责执行。
五
十四、主管（中、西）药师职责
1.在药剂科主任和主任/副主任药师的领导和指导下进行各项工作。
2.负责指导本部门的下级技术人员，并参与药品调剂、制剂、中药材的加工炮制等工作。
3.负责药品及制剂的质量检验、鉴定等工作，保证药品（材）和制剂的质量符合规定要求。
4.检查和参与特殊药品、贵重药品及其他药品、制剂的使用、管理工作，发现问题及时处理并向主任或上级药师汇报。
5.积极参加科研工作，负责收集整理药物不良反应报告，积极深入临床科室，了解用药情况，介绍新药。
6.参加临床的查房、病历讨论，参与临床合理用药工作，参加用药咨询服务工作。7.担任业务教学和进修生、实习生的带教等工作，组织下级技术人员的业务学习和考核。
五
十五、药剂师（中药师）职责
1.在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。
2.参加药品调剂、制剂、药品质量检验及药品采购供应等工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。
3.以病人为中心，面向临床，积极与临床医护人员沟通，了解用药情况，配合临床医疗，保障药品供应。
4.积极参加科研工作，收集药物不良反应报告，参加用药咨询工作。5.负责本部门各种仪器设备的使用保养工作。
6.承担进修生、实习生的带教工作；组织指导药剂士和其他人员的技术业务学习和工作。
五
十六、药剂士（中药药剂士）职责
1.在药剂科主任和上级药师的领导和指导下进行各项工作。
2.按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计，管理账目和处方调配，以及制剂配制。质量检测等具体工作。
3.认真执行各项规章制度和技术操作规程,严防差错事故的发生。4.负责检查/校正和保养各类仪器设备.。
5.在上级药师的指导下，深入临床，了解用药情况，介绍新药，征求临床意见，改进制剂剂型等。
6.指导辅助人员的工作和学习。五
十七、临床药师职责（试行）
1.在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。
2.定期参加临床查房、会诊和病历讨论，参与临床药物治疗方案的拟订与实施，对药物治疗提出建议。
3.深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。
4.认真做好药品不良反应监测工作和血药浓度监测（TDX）工作，并有详细的工作记录和报告。
5.为医生、护士和患者提供药物咨询服务以及正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。
6.及时有效地收集和评估临床医生、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈，并组织持续改进。
五
十八、调剂人员职责
1.主要负责各药房的处方调配和病房医嘱用药的配发工作。2.必须严格遵守各项规章制度和操作规程。
3.调配处方时，应当认真核对处方内容，尤其是药品名称、规格和剂量。
4.对错误的和不规范的处方，应当拒绝调配，并及时与处方医生联系，说明错误原因，进行更改，处方医师应当在更改处签名。
5.药品发出前应当经过2人核对，检查调配品种、数量、药品标识、包装质量等，调配人与核对人均需在处方上签名后方可发药。
6.调配人员发药时应当主动向病人或其家属告知药品用法及注意事项。五
十九、制剂人员职责
1.主要负责院内临床和门急诊治疗所需的各种制剂配制工作。2.必须严格遵守各项规章制度和操作规程。
3.配制前，应当认真阅读了解索赔制剂的处方组成，配制方法和操作规程，掌握其中的注意事项，认真填写配制单和投料单。准确计算投料量。
4.配置时，应当认真核对原辅料名称和规格，按配制量准确称量。
5.配制过程应当经过2人核对，包括原辅料名称和称量等，并在配制单的相应项下签名。
6.配制好的制剂中间品，必须进行质量检测，合格后 进行分装入库。六
十、药品采购人员职责（试行）
1.在药剂科主任的领导下，药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。
2.应当自觉遵守相关的法律法规和财务管理制度，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应当及时上缴。
3.加强资金的合理流动，按计划采购，不准采购“三无”药品，必须从具体规定资质的企业购进药品。
4.建立短缺药品登记薄，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以保证急救抢救治疗的需要。
5.应当及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。
六
十一、药品验收保管人员职责(试行)1.在药剂科主任的领导下,负责各级药品库药品的保管供应工作。2.严格遵守各项法律法规和操作规程,不断提高专业技术和管理水平。3.对药品实行按药品性质、剂型分类管理,定位存放保管;特别是加强对特殊药品的管理.保持库房内通风干燥,防止药品变质失效。
4.根基药品库存和使用情况，制定药品采购计划。
5.建立药品分类明细账，定期对库存药品盘点，并做详细登记。
6.对入库药品应当认真验收登记，填写药品验收及入库单。对不符合要求的药品应当拒绝入库，发现差错及时查对，建立有效期药品登记薄、药品出库单、药品缺药登记本。
7.危险药品应当入危险品库，不得与其他药品同库存放，危险品库应当配备灭火器等消防材料。
8.保持库内干净整洁，不得在库房内做与保管工作无关的事情，不得将非库房人员带入药库。
六
十二、药学信息咨询服务人员职责（试行）
1.应当掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报资料的收集、分类整理工作。2.及时收集药品说明书、新药介绍等相关药品信息资料，并分类保存。
3.负责及时收集临床药物用药情况，收集整理药物不良反应报告。
4.收订和保管药学及相关专业的报刊、杂志、会议论文和图书文献等资料并登记建档。5.承担临床用药咨询服务，并做好登记记录。
6.积极主动向药学部门和临床提供药品相关资料信息，为科研、教学和治疗用药等提供优质的服务。
第五章 医技工作人员职责
六
十三、医学影像，放射科主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责本科的医学、教学、科研、预防、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，持续改进服务品质，按期总结汇报。4.根据本科任务和人员情况进行科学分工和管理，保证对病员进行及时的诊断和治疗。5.定期主持集体阅片，审签重要的诊断报告单，亲自参加临床会诊和对疑难病例的诊断治疗，定期检查放射诊断、治疗和投照质量。
6.参加医院工作会议，主持科务会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改进工作。7.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、使用国内外的先进医学技术，开展科学研究。督促科内人员做好资料积累与登记、统计工作。
8.承担教学工作，搞好进修、实习人员的培训。
9.组织领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查工作人员防护情况，严防差错事故的发生。
10.确定本科人员轮换、值班和休假。
11.审签本科药品器材的请领与报销，经常检查机器的使用与保管情况。12.副主任协助主任负责相应的工作。
六
十四、医学影像，放射科主任医师职责（试行）
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.主持急、重、疑、难病例的读片会和放射病例的讨论会诊，参加院外会诊和病理讨论会。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.承担教学工作，搞好进修、实习人员的培训。
5.深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科学研究工作。9.副主任医师参照主任医师执照执行。六
十五、医学影像，放射科主治医师职责
1.在科主任领导下及主任、副主任医师的指导下进行工作。
2.重点承担疑难病例的诊断、治疗工作，参加会诊和教学科研工作。3.主持每天的集体阅片，审签诊断报告单。4.其他职责与放射科医师同。
六
十六、医学影像，放射科医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
2.负责X线诊断和放射线治疗工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题，及时请示上
级医师。
3.随同上级医师参加会诊和临床病历讨论会。
4.承担一定的科研和教学任务，做好进修、实习人员的培训。
5.掌握X线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作过程，做好防护工作，严防差错事故。
6.加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。六
十七、医学影像/放射科技师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
2.负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助和指导技士、技术员工作。
3.负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。
4.开展技术革新和科学研究。指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。
5.参加集体阅片，讲评投照质量。
六
十八、医学影像，放射科技士、技术员职责
1.在技师、医师指导下，承担所分配的各项技术工作。2.按照医师的要求，负责X线投照、洗片、治疗工作。
3.配合技师进行本科机器的安装、检修、保养、整理和清拭工作。4.负责机器附件、药品、胶片等物品的请领、保管及登记统计工作。5.积极参加技术改进工作。
6.技术员的职责主要是协助放射科技士进行以上工作。六
十九、核医学科主任职责
1.在院长/分管院长领导下，负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4.领导和组织科内医务人员进行诊断、治疗工作，研究分析疑难病例，抢救危重病员，提高医疗质量。
5.组织全科人员开展同位素新技术、新项目和科学研究，及时总结经验。
6.负责组织领导本科医务人员的业务学习和技术考核。提出升、调、奖、惩的意见，培养提高本科人员的技术水平。
7.组织领导本科有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，负责请购、审签、报销等工作。
8.审定放射性同位素的订货计划，督促检查同位素的贮存安全工作，组织本科医务人员轮流做好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。
9.经常督促检查本科人员执行放射性同位素操作规程情况，做好防护，严防差错事故。10.组织并承担临床教学工作，安排进修。实习人员的培训。11.确定本科人员轮换。值班和休假。12.副主任协助主任负责相应的工作。七
十、核医学科主任医师职责（试行）
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.主持急、重、疑、难病例的读片会和核医学病例的讨论会诊，参加院外会诊和核医学讨论会。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.承担教学工作，搞好进修。实习人员的培训。
5.深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8.指导全科结合临床开展科学研究工作。9.副主任医师参照主任医师职责执行。七
十一、核医学科主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下进行工作。
2.指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和各种技术操作，必要时亲自参加，提出诊断和治疗意见。
3.负责抢救本科危重病员，参加门诊、会诊和出诊。
4.检查并带头执行规章制度和技术操作规程，做好防护，严防差错，事故发生。5.承担教学工作，搞好进修和实习人员的培训。6.开展新技术和科学研究。七
十二、核医学医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
2.对病员进行仔细检查、诊治、开医嘱、书写病历及经常了解病员的思想、生活情况，做好思想工作。
3.参加门诊，担任或指导见习员进行技术操作，及时准确发出同位素检查报告。4.遵守各项规章制度和同位素操作规程，做好防护工作，严防差错、事故发生。5.参加技术改进和科学研究工作。6.参加教学和进修人员的培训工作。七
十三、核医学科技史职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责同位素技术工作。2.负责仪器的安装、使用、检查、保养和维修工作。
3.负责同位素实验室的管理、督促各级人员遵守操作规程并定期检查。4.建立及其使用档案，随时记录发生的故障及修理经过。
5.负责同位素的贮存、保管和放射线的监护工作，搞好安全防护。
6.指导技士、见习员、进修人员的技术操作，解决技术上的疑难问题，必要时亲自参加。
7.开展技术改进和研究，不断提高技术水平。七
十四、核医学科技士、见习员职责
1.在技师、医师指导下，承担所分配的各项诊疗技术操作。
2.承担各种同位素技术操作，遵守操作规程，做好防护工作，并负责注射器玻璃皿的清洁与消毒工作。
3.负责做好同位素使用登记和安全管理工作。
4.负责退寄铅罐及指导卫生员清除同位素废物、污物等。5.负责药剂、器材的请领与保管，床单、枕套、毛巾的更换。6.在技师的指导下，参加仪器设备的安装和检修工作。
7.做好机器的保护、整理清拭工作，机器发生故障或遇特殊情况及时报告技师。8.见习员的职责主要是协助技士工作。七
十五、物理治疗科主任职责
1.在院长/分管院长领导下,负责领导本科的医疗、教学、科研、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（物理治疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4.根据本科任务和人员情况进行科学分工，保证对病员进行及时检诊和治疗。5.领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。6.参加诊疗工作，解决诊疗上的疑难问题。
7.深入临床科室，观察理疗效果，与临床科室交流治疗经验。
8.组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩的意见。学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新疗法，制订科研规划，做好资料积累与登记，统计工作，完成科研任务。
9.承担教学工作，搞好进修、实习人员的培训。10.确定本科人员的轮换、值班、出诊、会诊。
11.审签本科器材的请领和报销，并检查使用与保管情况。12.副主任协助主任负责相应的工作。七
十六、理疗科医师职责
1.在科主任领导下，负责帮助和指导医师的工作。2.重点承担会诊、教学和科研工作。3.其他职责与理疗科医师同.七
十七、理疗科医师职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，负责具体诊疗工作。
2.负责病员的检诊，确定理疗种类、剂量、疗程结束后做出小结，并与临床科室保持联系。
3.积极钻研业务，学习、运用国内外先进经验，开展新技术和新疗法。
4.参加会诊、临床病例讨论，承担一定的科研、教学工作，做好进修、实习人员的培训。
七
十八、理疗科技师、技士、见习员职责
1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。
2.负责本科理疗仪器的安装、保养和管理，并定期进行仪器的检修和鉴定。3.负责检查电源、线路，保证治疗与操作安全。4.积极开展技术革新，不断改进技术操作。
5.根据需要，承担部分技术操作，参加进修、实习人员的培训。6.见习员的职责主要是协助技士工作。
七
十九、医院感染管理部门主任/负责人职责（试行）
1.在院长/分管院长领导下,负责全院的医院感染管理与控制工作;定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标/执行质量指标过程中存在的问题,提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。
2.是本科工作质量与安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。3.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
4.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
5.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并想医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
6.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理委员会或者医疗机构负责人报告。
7.对传染病的医院感染控制工作提供指导。
8.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
9.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
10.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。11.参与抗菌药物临床应用的管理工作。
12.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的祥光证明进行审核。13.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
14.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。注：在一级医院则为分管医院感染管理专（兼）职人员的职责。八
十、检验科主任职责
1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。
2.制度本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，达到医院的目标和标准。
3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。
4.在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。
5.贯彻执行医院的各项规章制度，不要时可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。
6.抓好科室质量管理工作，按照实验室质量保证体系，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。
7.制定不同层次人员的再教育计划，领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、普升、奖惩意见。
8.组织本科人员学习、运用国内外先进经验，应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研工作之间的关系。
9.确定本科人员的轮岗和值班。
10.管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。
11.检查安全措施，严防差错事故。
12.与临床科室联系，征求意见，改进工作。
13.科主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。
14.应当具备的条件和任职资格（试行）14.1 工作资历：
14.1.1 具有正高专业技术职称，从事临床实验室工作满3年。14.1.2 具有副高专业技术职称，从事临床实验室工作满6年。14.1.3 具有中级专业技术职称，从事临床实验室工作满10年。14.2 工作能力：
熟悉临床实验室的常规检验及管理工作，有较强的组织与管理能力。
八
十一、主任（副主任）检验师职责
1.在科主任领导下，指导本科的检验、教学。科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全教育。
2.参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。
3.负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报：指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。
4.随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。
5.有计划地对青年检验人员开展“三基三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队，提高科室的学术地位及本行业中的影响力。
6.指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。
7.配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。
8.完成科主任交办的其他工作。
9.副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。10.应当具备的条件和任职资格（实行）10.1 工作资历：
10.1.1 副主任检验师：担任主管检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于40周，任主管检验师满5年。
10.1.2 主任检验师：担任本专业副主任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于35周，任副主任检验师满5年。
10.2 工作能力： 10.2.1 主任检验师：
10.2.1.1能在实验诊断学方面为临床提供咨询服务，特别是在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释实验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。
10.2.1.2 在医学检验领域中有丰富的经验，熟练掌握本专业的技术要点，能解决复杂或重大的技术问题，能帮助临床医师掌握新的诊断方法，能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。
10.2.1.3能解决本专业复杂疑难问题，并结合临床病情进行会诊，如查房及疑难病症解析等。
10.2.2 副主任检验师：
10.2.2.1 能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，特别是在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效观察、预防。
10.2.2.2 熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内质量控制、室间质量评价的分析总结等：具有一定的组织管理能力。
10.2.2.3 根据专业熟练掌握下列转科技术：如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的检验工作，无责任事故。
八
十二、主管检验师职责
1.在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责监管检验报告的质量。
2.参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除系统误差及偶然误差；解决监管检验报告的质量。
3.负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平，负责对检验师的培训和考核。
4.努力参加科研工作,协助科主任落实科研规划。
5.了解鬼外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。6.完成科主任交付的其他工作。
7.在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。8.应当具备的条件和任职资格（试行）： 8.1 工作资历：
8.1.1 人本专业检验师满5年。
8.1.2 担任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于44周。8.2 工作能力：
8.2.1 了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值，积极参与有关疾病的诊断工作，能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见：能解决本专业中一些常见问题，如生化多项目综合判定、肝炎标志物结果分析、血液及骨髓细胞识别、各种标本中微生物鉴定、寄生虫的识别。
8.2.2 能结合临床资料，准确分析常规实验结果的临床意义。以专业划分每年工作量不少于：临检2000件、生化2000件、微生物400件、免疫1000件、分子生物检测200件。
八
十三、检验师职责
1.在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。
2.承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；承担特殊试剂的手工配制；负责仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。
3.承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。4.积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。5.承担指导学生检验实习工作。6.参加本专业各种质量控制工作。7.完成上级检验师交给的其他工作。八
十四、检验士职责
1.在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。2.协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。
3.协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管以及各种登记、统计工作。4.学习专业技术，参与培养进修、实习人员工作。5.参加标本的采集、登记和常规检验工作。八
十五、检验员职责
1.洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物，打扫科室卫生。2.接收检验标本，传送检验报告。
3.根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。八
十六、临床检验医师职责（试行）
1.根据临床信息，对检验项目的选择、检验申请、患者准备以及样品的采集、运送、保存、处理、检测和结果给予指导、培训、答疑和咨询。
2.参与临床查房和疑难、危重病例的会诊，对检验结果做出解释，并依据实验室结果对临床诊断和治疗提出建议。
3.负责签发具有诊断性的临床检验报告。
4.掌握检验项目的临床意义及临床医师的需要和要求，用循证医学的方法评价检验项目，制订疾病诊断指标的合理组合，规划和开展临床检验的新项目，并推动其临床应用。
5.高效率地收集和评估临床医护人员对检验工作效率和质量的反馈意见，组织持续改进。
6.指导和培训临床医护人员和实验室技术人员，提高教育质量，推动教学改革。7.承担与实验室诊断相关的科研任务。八
十七、检验科质量主管职责（试行）
1.质量主管由实验室最高管理者任命、授权，并对其进行年度考核。2.负责组织质量管理小组，实施质量控制工作。
3.负责质量体系的建立与运行工作，参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动，负责实验室质量管理和监督工作，保证质量体系有效运行。
4.负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准.5.负责对《质量手册》、《程序文件》、《规章制度》、《SOP文件》和各种质量的编制、审核、发放，以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。
6.负责安排和组织内部审核，编制《年度内审计划》并报主任审批。负责审批《内审实施计划》和《内部质量审核报告》；任命内审组长并规定其职责；编制《全年质量体系运行报告》。
7.负责对不符合项进行整改，分析体系运行中潜在的不合格因素；负责纠正、预防措施的审查、批准：监督纠正、预防措施的实施。
8.协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作，包括编制《管理评审计划》，汇报前一阶段质量体系运行和检测/或校准工作情况，编写《管理评审报告》。
9.负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。10.审核实验室发出的检测信息内容。
11.质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。八
十八、检验科技术主管职责（试行）
1.技术主管由实验室最高管理者任命并授权。
2.负责任命技术管理小组成员，组织技术管理小组的工作。3.负责组织投标书和合同的评审。4.负责批准恢复检验工作。
5.负责对发生不符合项的责任组合责任人进行考核并提出处理意见。
6.负责数据控制程序的实施，负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准，负责检验报告修改的批准。
7.负责每年进行一次检验程序的评审工作，组织编制《检验程序评审报告》，负责评审报告实施情况的跟踪。
8.负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。
9.负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。10.负责组织技术管理小组编制《检验项目指南》，供患者和临床医生取用。11.负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。
12.负责仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。13.负责所有仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。14.负责不同仪器或检测系统之间的项目比对和结果评价。八
十九、病理科主任职责
1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一
责任人。在院长/主管院长领导下，负责并完成本科的医疗、教学、科研、培干及行政管理工作。
2.制定本科工作计划及发展规划，组织实施，按期总结汇报，使之达到医院的目标和标准。
3.在工作中贯彻以“患者为中心”的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。
4.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行，经院长批准可制度具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。严防并及时处理医疗差错事故。
5.确定本科医、技人员的岗位轮换、值班、会诊、外出培训等事宜。制定实习和进修人员的带教计划。
6.制定不同层次人员的培养计划，领导本科人员的业务训练及技术考核，提出调动、任免、普升、奖惩的具体意见。
7.按规定完成教学计划。管理进修生、研究生和实习生的日常工作，协调个研究生导师的工作，配合校、院完成高层次人员培养工作。
8.管理并合理使用医院制定本科保管使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失、督促有关人员做好病理资料的保管工作。
9.参加科内快速冷冻切片，科内、外及院内、外疑难病例的诊断和会诊工作；决定是否需要院外会诊。
10.审签病理尸检报告及医疗纠纷鉴定书。
11.组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，应用新技术开展科研工作。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研人员间的关系。
12.组织和参加本科室内外、大型病理和临床病理讨论会，经常与临床各科取得联系，征求意见、相互配合、改进工作。
13.科副主任协助主任负责相应的工作。在科主任外出时，经院长或主管副院长同意，科副主任可负责科室全面工作。
九
十、病理科主任（副主任）医师职责
1.在科主任领导下，具体参加协助科主任抓好科室的全面病理工作和教学、科研业务工作，并负责下级人员的医德医风及医疗安全教育。
2.有计划地对下级医生开展“三基”、“三严”训练，提高下级医师的操作技能，避免医疗差错及事故。
3.重点承担重要的病理检查，参加本科室快速冷冻切片及疑难少见病例的诊断及会诊工作。
4.经科主任授权，主持或参加院内外疑难病例的会诊、审签病理尸检报告和医疗纠纷签订书。特殊疑难或复杂的病例交科主任或经科室讨论后做出诊断。
5.掌握本科所有的常规业务工作，掌握病理特殊检查技术的应用及诊断意义，并能在日常工作中正确使用。
6.带头执行并督促下级医师，严格执行各项规章制度和技术操作常规，保证检查结果符合规范要求。
7.协助科主任对下级医师、研究生及进修生进修业务培训和技术考核。
8.参加继续医学教育，指导医、技师结合临床开展科研工作。积极申报并承担科研课题，吸收、应用国内外医学新技术，努力开发新项目，扩大和更新工作内容，并不定期开展学术交流。
9.在科主任授权下，主持或参加主持大型病理和临床病理讨论会。10 协调本组和科内各组与院内各科室的工作联系。
11.副主任医师协助主任医师做好本组工作。九
十一、病理科主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下进行工作，协助主任医师搞好病检、教学、科研工作及科室成员的医德、医风教育。
2.主管本科室一定范围的病理诊断工作，包括病理尸检和治体组织检查工作。
3.负责快速冷冻切片初诊；签发常规检报告，对疑难、少见病例提出初步诊断意见，并提请主人医师或科主任会诊。
4.熟悉病理特殊技术的应用及诊断意义，并能做出相应特殊检查的决定。
5.承担科主任或主任医师分配的教学和科研工作，指导研究生、进修医师的日常工作。6.负责科内医师、进修医师的考勤机日常和节假日排班工作。7.认真执行各项医疗规章制度和技术操作规程，经常检查相应职责内的病理检查质量，严防差错事故发生。
8.参加病理及临床病理讨论会，并完成分配的相关工作。
9.积极参加继续医学教育，掌握所必须的专科技术，学习和运用国内外先进病理科学技术；开展新技术，参与科研工作，做好资料积累和总结工作。
10.确定自己的科研方向，并选出题目，申报各级各类课题。
11.在本组主任医师外出时，经科主任同意后可行使主任医师的工作职责。九
十二、病理科住院医师职责
1.在科主任领导和上级医师指导下进行学习和工作。
2.在完成医院和科室规定的基本培训后，在上级医师指导下，参加尸体解剖、活检取材和常规病理切片的初检等工作。经切片报告权。对叫较复杂、较疑难和少见病例，可提出初步诊断意见，交上级医师会诊。
3.负责书写病理检查报告和诊断，参加计算机彩图发报告。
4.积极参加科内外病理和临床病理讨论会，结合实际学习有关专著和文献，提高业务水平。
5.了解病理切片制作过程及病理常用特殊技术的应用及诊断意义。
6.遵守各项规章制度和技术操作规程，保证相应职责内的检查结果符合规范要求。九
十三、病理科细胞学医师职责（试行）
1.在科主任领导和主任医师指导下进行工作。2.负责接收细胞学标本，并进行核对登记。
3.负责细胞学涂片制作、染色、观察和诊断工作，并保证合理规范要求。4.积极开展细针穿刺细胞学、液基细胞学诊断技术以及相关的研究工作。5.负责细胞学诊断的教学和培养青年医生及进修生工作。
6.做好细胞学诊断阳性涂片及相关原始资料的归档和保存工作。7.遵守各项规章制度和技术操作规范。九
十四、病理科主管技师职责
1.在科主任领导和上级技师的指导下进行工作。
2.完成分配给的某一部分技术工作，如冷冻和石蜡制片、染色、特殊染色、免疫组化等技术工作，并保证合乎技术操作规范要求。
3.参加蜡块、切片及其他原始病理资料的归档、保持和借还工作，做好及时、不乱、不缺。
4.参加分配给的教学、科研等技术活动的配合准备工作和进修生培养工作。5.积极参加新技术。新项目的学习和使用。6.遵守各项规章制度和技术操作规范。
九
十五、病理科技师职责
1.在科主任领导和技师长指导下进工作。
2.负责并参加门诊/病房或技术室的常规病理/快速冷冻/特殊染色及免疫组化等技术工作,并保证合乎技术操作规范。
3.负责和参加收取送检材料、登记收费和管理病理报告取送等工作。
4.负责蜡块、切片、登记、病理报告等原始资料的及时归档和借还管理工作。
5.负责科主任安排的教学、科研及学术活动的配合准备工作和进修生（包括技术员）的培养工作。
6.密切关注技术新动向，积极开展新项目、新技术、满足医疗需求。
7.负责与诊断系列各级医师的工作配合与协调，遵守各项规章制度和技术操作规范。九
十六、营养科主任职责（试行）
1.在院长/主管院长领导下，全面负责本科的业务与行政管理工作，是质量与安全管理的第一责任者；定期讨论在贯彻医院（营养部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2.负责定各种规章制度，包括各类人员职责、营养工作制度、质量检测制度。3.督促落实财经管理制度、成本核算、物资保管、食品卫生安全等制度。4.指导、检查营养师的工作。
5.组织和参加营养治疗工作和营养咨询，参与疑难病例的营养会诊，参加营养查房。6.要积极开展临床营养科学研究，带领全科学习和应用新知识、新技术，提高业务水平。
7.教学医院要承担教学、指导实习和进修带教，组织在职人员业务培训与技术考核。8.副主任在主任领导下协助工作。九
十七、营养师职责（试行|）
1.在科主任的领导和上级营养师的指导下，负责营养治疗工作。
2.参加营养会诊与营养查房，对病人进行营养评价，拟定营养治疗计划，观察营养治疗效果，并有相关资料和记录。
3.督促检查营养教育，参加营养咨询门诊工作。
4.向患者进行营养教育，参加部分教学及科研工作。5.在科主任领导下，参加部分教学及科研工作。九
十八、营养士职责（试行）1.管理员职责
1.1 在科主任领导下负责营养厨房的行政管理和营养科的安全工作。1.2 监督检查各项规章制度的执行情况。2.库房保管员职责
负责主、副食品、炊具的验收和保管工作。3.采购员职责
3.1 负责主、副食品及炊具的采购供应工作。3.2 严格执行财经制度 4.营养厨师职责
4.1 负责制备各种膳食，保质保量，按时供应。努力学习营养知识及烹调技术和食品卫生制度，能根据食谱和治疗的需要制备各类治疗膳食。
4.2 严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。4.3 严格遵守劳动纪律和操作常规。5.配膳员职责
5.1 熟悉医院各类饮食的基本需要，按时、准确发给病人。5.2 严格遵守食品卫生制度，养成良好的卫生习惯。5.3 接受营养专业人员的检查和监督。
第六章 财务工作人员职责
一OO、财务部门负责人职责
1.在院长领导下，负责本院的财务工作。领导财务人员认真履行职责，做好各项财务管理工作，为医疗第一线提供优质的服务，保证医疗任务的完成。
2.贯彻国家财政财务相关法律法规制度，遵守国家财经纪律。按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，建立相应的部门管理制度以及岗位责任制。
3.根据事业计划和按照规定的统计收费标准，合理的组织收入。根据医院特点、业务需要和节约原则，精打细算，节约各项开支，监督资金使用的合理性、合法性，效率与效果。
4.根据医院收入增减因素和事业需要、业务活动需要和财力状况，正确、及时地编制年度和季度（或月份）预算，定期对预算执行情况进行分析，并按照国家规定编制和上报预决算。
5.按照医院财务管理需要和内部控制的要求合理设置财务人员工作岗位，按照医院会计制度组织财务人员进行会计核算，按照规定的格式和期限报送会计月报和年报。
6.对医院的财务工作进行研究、布置、检查、总结，根据本单位的实际情况，制定各项内部会计控制制度和财务制度。督促财务人员严格遵守财经纪律和各项规章制度，保证本单位各项财务制度健全有效。
7.保证房屋及建筑物、设备、家具、材料、现金等国家财产的安全，进行经常的监督和必要的检查并经常清查库存，克服浪费和物资积压，以防止不良现象的发生。
8.按照按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则，组织好单位的绩效工资分配工作。9.按照国家物价制度，做好本单位的物价管理工作。
10.定期个不定期对单位财务状况进行分析，及时向医院管理层提供全面、真实、可靠的财务信息。对修建工程、大型设备购置、对外投资，从财务角度进行可行性分析和论证，为领导决策当好参谋。
11.负责医院的经济管理及其他有关财务制度的掌握和财务管理工作。
12.定期与不定期检查各种有价证劵及收据的保管、发放及收据存根的回收保管工作。一O
一、财务部门会计的职责
1.在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。
2.编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。需做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。
3.登记账簿。按会计制度的需要设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。
4.及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他相关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。
5.经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。6.做好往来账款的管理，对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位。个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。
7.管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。
8.定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏进行核算。
9.认真贯彻执行《会计人员职权条例》和有关规定。一O
二、财务部门出纳职责
1.在财务部门负责人的领导下，办理现金收付和银行结算业务。严格按照国家规定，根据会计人员编制。审核的收付款凭证办理银行存款及现金的收付业务，并随时记账，每日终向会计提交银行存款及库存现金日报，做到日清月结。
2.及时登记现金和银行日记账，编制出纳日报表。根据已办理完毕的凭证，按顺序逐笔登记现金和银行存日记账。
3.逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。4.每日将住院处、收款处收款入库，并当日存入银行。5.经常复核或定期抽查住院。门诊的收据存根。
6.做好财务印章和空白支票的管理，保证库存现金不超过银行规定的库存限额。一O
三、财务部门成本及奖金核算人员职责
1.拟定成本支出管理办法。根据国家的有关规定，结合本单位的特点和需要拟订成本管理办法。
2.拟定成本核算程序。根据医院成本支出的特点和成本管理的目标，确定各项成本归集方法、成本对象和成本中心、成本分摊的程序和方法。
3.加强成本管理的基础工作。会同有关部门建立标准成本、内部结算价格等制度，为正确计算医院成本提供可靠的依据。
4.按成本核算的内容、程序、方法，进行费用的归集、分配和考核。定期分析成本费用计划执行情况和成本升降原因，对照本单付历史资料和同行业的先进水平，提出降低成本费用的办法和加强管理的建议。
5.开展科室经济核算。根据本单位的实际情况，在成本核算的基础上，拟定科室经济核算的范围及方法，并将成本核算结果作为对科室进行考核、评价和奖惩的因素之一。
一O
四、住院处、门急诊收费处收费员职责
1.收取患者的预交金、药费、治疗费等各项费用，办理各项退费。2.为病人打印结算单、费用明细单等。3.保管好备用金，不得挪用备用金。
4.每天做出收支日报表，每天下班前对现金、支票等进行清点并叫银行出纳，做到账款相符。
5.收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管，不准丢失，不准借用或挪用他人收据，不准任意作废、涂改收据。
6.严格执行物价收费标准，划价要做好准确无误。
7.保管好金库钥匙，每天下班前将现金、收据、印章等锁存金库。一O
五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行）1.负责对收费医嘱的审核，防止多收、少收和漏收。2.负责对结算单据的审核，防止结算错误。
3.负责对病人费用医保报销比例、自费比例等的审核。4.负责病人退费合理性的审核。
5.根据日报表，对收费人员收取的现金算、支票等进行审核。6.对收费人员领取的预交金收据和各种报销单据进行审核。一O
六、物价人员职责（试行）
1.负责对各类医疗服务项目收费标准的确认，严格执行政府指导价。
2.定期不定期对各科医疗服务收费进行监督检查，及时将结果向主管院领导报告，并提出整改意见及措施。
3.负责医疗服务项目内容及医疗服务价格的公开，及时调整变动。
4.负责接待与调查患者对医疗服务价格的投诉，及时协调、处理，并想相关科室通报，各项工作记录完整。
5.不断提高自身临床医疗方面的素质，以适应医学发展的需要。
第二篇：医院工作制度与人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人
参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人
就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作，医院工作制度与人员岗位职责。
8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内
召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解
和信任，改进工作。
10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科
(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协
调的意见与措施。
三、请示报告制度(82-3)
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时;
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术
和自制药品首次临床应用时;
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品
变质时;
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;
6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;
7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;
9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度(82-4)
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接
未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及
节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。
3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定
做出决定，做好记录，交-班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接-班，不得擅自
离开岗位。
五、卫生工作制度(82-5)
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次，管理制度《医院工作制度与人员岗位职责》。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人
群的身体健康素质
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认真执
行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞
突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行
无害化处理。
六、病历管理制度(82-6)
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》
《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任
何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院
患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久
性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病
历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人
安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出
院(死亡)后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录
入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何
机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理
部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印
服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理
规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30
年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于
1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。
七、医疗统计制度(82-7)
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流
动日报。
2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理
诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及
医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问
题，改进工作。
第三篇：医院工作制度与人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责
鹤欧医筹备工作领导小组编审
汇编
鹤 岗 欧 亚 泌 尿 医 院
2011年6月
目录
第一章、行政管理制度
1、会议制度……………………………1
2、医院总值班制度……………………2
3、劳动纪律、职业纪律规定…………3
4、员工考勤管理制度…………………4
5、员工请、休假制度…………………5
6、请示报告制度………………………6
7、安全防火防盗制度…………………6
8、卫生工作制度………………………7
9、车辆管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、医疗管理制度
1、病历管理制度………………………9
2、医疗统计制度………………………9
3、入、出院工作制度…………………104、挂号工作制度…………………… 10
5、医院职工培训制度……………… 11
6、消防与安全管理制度…………… 11
7、投诉处理管理制度……………… 12
8、患者知情同意告知制度………… 129、急诊工作制度…………………… 13
10、抢救室工作制度…………………1311、急诊观察室制度…………………14
12、门诊工作制度……………………1413、处方制度…………………………1514、病历书写制度……………………1615、查房制度…………………………17
16、医嘱制度…………………………17
17、医疗质量管理制度………………1818、医院感染管理制度………………1919、查对制度…………………………20 20、会诊制度…………………………21
21、转院、转科制度…………………
2122、病例讨论制度……………………22
23、值班、交接班制度………………2324、手术室管理工作制度……………24
附、围手术期管理
25、麻醉科工作制度…………………26
附：麻醉恢复室管理
26、重大医疗过失行为和医疗事故
报告制度…………………………27
27、医疗技术管理制度………………27
28、临床检验危急值报告制度………2829、检验标本采集、运送制度………28 30、患者评估管理制度………………29
31、手术（有创操作分级管理制度…2932、主诊医师负责制度………………3033、首诊负责制………………………30
34、急危重病人抢救及报告制度……3135、住院病历环节质量与时限
基本要求 ………………………31
36、预防保健科工作制度……………33
37、中医科工作制度…………………33 第三章、护理管理制度
1.护理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35（1）.病房工作人员守则（2）.患者入院须知（3）.病房管理要求
3.早会制度……………………………37 附.病房早交班时间要求
4.交接班制度…………………………37 附：排班原则及要求
5.夜班督导工作制度…………………386.执行医嘱制度………………………38
7.分级护理制度………………………39(1).特级护理(2)．一级护理(3)．二级护理(4)．三级护理附：死亡病员料理事项
8.护理会诊………………………… 40 9.病房药品管理制度……………… 4010.病房消毒隔离制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治疗室工作制度…………………42 14.换药室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物资、器材管理制度……………4417.病人外出检查制度………………44 18.护理查房制度……………………4519.护理查对制度……………………46 20.护理人员技能定期评估制度……4721.护理人员继续教育制度…………4722.护理应急管理预案………………48 22-1.患者紧急状态时的护理应急程序(1).患者突然发生病情变化时的应急程序(2).患者突然发生猝死时的应急程序(3).患者有自杀倾向时的应急程序(4).患者自杀后的应急程序(5).患者坠床/摔倒时的应急程序(6).患者外出（或不归）时的应急程序(7).患者发生输血反应时的应急序(8).患者发生输液反应时的应急程序(9).患者发生静脉空气栓塞时的应程序(10).输液过程中出现肺水肿时的应程序(11).患者发生化疗药外渗时的应急序(12).患者发生误吸时的应急程序(13).患者发生躁动时的应急程序
(14).患者发生精神症状时的应急程序(15).住院患者发生消化道大出血时的应急程
序
(16).病房发现传染病患者时的应急
程序
(17).病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应
急程序
22-2.意外事故紧急状态时的护理应急程序(1).停水和突然停水的应急程序(2).泛水的应急程序
(3).停电和突然停电的应急程序(4).失窃的应急程序(5).遭遇暴徒的应急程序(6).火灾的应急程序(7).地震的应急程序
(8).化学药剂泄漏的应急程序(9).有毒气体泄漏的应急程序23.护理差错、事故登记报告制度…5324.护理文书书写基本规范与
质量监管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手术室护理管理制度（2）.供应室护理管理制度
（3）.血液净化科（室）护理管理制度（4）.急诊科护理管理制度（5）.病区监护室护理管理制度（6）.介入（导管）室护理管理制度26.手部卫生规范与质量监管制度…64 第四章、医院感染管理制度
1.医院感染管理制度………………65 2.医院感染监测管理制度…………66 3.医院感染的消毒隔离制度………66 4.消毒药械管理制度………………67 5.一次性使用无菌医疗用品管理制 度……………………………………676.医疗废物管理制度………………687.医院感染的分级防护管理制度…688.预防重点部位医院感染的制度…69(1).呼吸机相关性肺炎
(2).血管内导管所致血行感染(3).留置导尿管所致尿路感染(4).手术部位感染
(5).血液净化（逶析）相关感染9.医院感染管理委员会的职责……7110.医院感染管理部门、分管部门及 医院感染管理专（兼）职人员 主要职责…………………………71 第五章、药剂管理制度1.医疗机构药事管理委员会工作 制度………………………………722.临床用药管理制度………………733.药剂科工作制度…………………74 4.调剂室工作制度…………………74 5.静脉用药调配中心（室）工作 制度………………………………756.临床药师工作制度………………75 7.药房值班工作制度………………76 8.药库工作制度……………………76 9.药品采购工作制度………………7710.药品验收和保管制度………… 7711.药品质量监控制度…………… 78 12.住院病人自备药品制度……… 7813.麻醉药品、一类精神药品管理 制度…………………………………79 14.第二类精神药品管理规定………80第六章、医技科室工作制度
1.检验科工作制度………………… 81 2.输血科/血库工作制度…………… 823.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度……………………834.医学影像科（室）工作制度………835.特殊检查室工作制度…………… 84 6.理疗科工作制度………………… 84 第七章、人员岗位职责
1.院长岗位职责……………………85 2.办公室主任职责…………………85
3.医务科科长职责…………………86 4.预防保健科科长职责……………865.病案管理员职责…………………86 6.医疗统计人员职责………………87 7.临床科主任职责…………………87 8.临床主任医师职责………………87 9.临床主治医师职责……………… 8810.临床住院医师（士）职责………8811.门诊部主任职责…………………89 12.麻醉科主任职责…………………89 13.麻醉科医师职责…………………90 14.医学影像/放射科主任职责…… 9015.放射科医师职责…………………91 16.理疗科主任职责…………………91 17.理疗科医师职责…………………91 18.总务科科长职责…………………92 19.护理部主任职责…………………92 20.护师（士）职责…………………93 21.门诊护士长职责…………………93 22.门诊护士工作职责………………93 23.科护士长职责……………………94 24.病区/病房护士长职责………… 94 25.病房护士职责……………………95 26.手术室护士长职责………………95 27.手术室护士职责…………………96 28.供应室护士职责…………………96 29.重症监护室职责…………………96 30.血液净化室（科）护士职责……97 31.介入导管室护士职责……………97 32.护理员职责………………………97 33.病房卫生院职责…………………98 34.检验科主任职责…………………98 35.检验师职责………………………98 36.药剂科主任职责…………………99 37.药剂师（中药师）职责…………99
第四篇：医院工作制度与人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责
行政管理制度
一、医院领导干部深入科室制度
（一）经常深入科室调查研究
1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
（二）医院领导行政查房
1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
会议制度
1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。
3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。
6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。
7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。
9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；
6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质
3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚
五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6、有计划地植草、种树，美化环境。
7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质 量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。
6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
医疗统计制度
1、医院必须建立和健全登记、统计制度。
2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。
入、出院工作制度
1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后 办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
住院处工作制度
1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。
2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。
3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。
4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。
7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。
探视、陪伴制度
1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
挂号工作制度
1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。
2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂 号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。
5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。
6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。
医院职工培训制度
（一）岗前教育制度（92-4）
1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
（二）在职职工规范化培训制度
1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗 位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放‚调查满意度问卷表‛，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
医德教育和医德考核制度
1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
档案管理制度
1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。
2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保 密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
医院应急管理制度
1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。
3、院长是实施‚医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理‛是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。
5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。
7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。
卫生技术人力资源管理制度
1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。
2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。
3、医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。
4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。
6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。
12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。
投诉处理管理制度
1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。
2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。
4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。
6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
医院信息公示制度
1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。
2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设臵医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。
3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4、向社会公开收费项目和标准，在显著位臵通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。
员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度
1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。
2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。
4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
医院依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
5、有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
8、有拒绝治疗的权利
9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
11、有要求保密的权利
12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提 出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。
医疗管理制度
一、急诊工作制度
1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。
3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。
5、急诊科（室）-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须 行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度
1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开 好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。
3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
四、门诊工作制度
1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
五、处方制度
1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
6、处方内容
1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。（4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。
7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。
8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意 见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
（5）再次入院者应写再次入院病历。
（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包 括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。
26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
六、病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。（5）再次入院者应写再次入院病历。
（6）病员入院后，必须于２４小时内 进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。
26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出 肯定性的指示。
4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5、查房的内容：
（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
八、医嘱制度
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填‚取消‛字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
九、医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
十一、查对制度
1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室
（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（5）除手术过程中神志清 醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据
（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
3、药房
（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4、血库
（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5、检验科
（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。（5）检验后，查对目的、结果。（6）发报告时，查对科别、病房。
6、医学影像科
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（4）发报告时，查对科别、病房。
7、针灸室
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
十二、会诊制度
（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十三、转院、转科制度
1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方 可转院。
2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。
十四、病例讨论制度
1、临床病例（临床病理）讨论
（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。（3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2、出院病例讨论
（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a、记录内容有无错误或遗漏。b、是否按规律顺序排列。c、确定出院诊断和治疗结果。
d、是否存在问题，取得那些经验教训。
3、疑难病例讨论会：
（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、术前病例讨论会：
（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。（4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
5、死亡病例讨论会：
（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度
1、医师值班与交接班：
（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。
（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2、护士值班与交接班：
（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病 员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3、药房、检验、超声、医学影像等科室：
应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。
十六、手术管理工作制度
1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2、工作人员管理：
（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。
附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。
6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执 行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
（四）围手术期医嘱管理：
1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
十七、麻醉科工作制度
1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。
2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录
5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。
4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。
5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：
（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
十九、医疗技术管理制度
1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
二十、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度
1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。
2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。
3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结
果的真实性，不得将明知是可能是‚失真的‛检验标本送检。
4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是‚失真的‛检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。
二十一、患者评估管理制度
1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。
3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。
4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，33 用于指导对患者的诊疗活动。
二十二、主诊医师负责制度
1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和“病人选择医生”的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。
2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。
3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。
4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。
5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。
6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。
7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。
二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
6、可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。
二十四、首诊负责制
1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二十五、急危重病人抢救及报告制度
1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
二十六、住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是
1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2、入院记录：
（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。（2）一般项目填写齐全。
（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。（6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3、病程记录：
（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。（2）日常病程记录要求：
（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。（4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。
（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。
（7）要记录更改重要医嘱的原因。（8）辅助检查结果异常的处理措施。
（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5、上级医师日常查房记录要求：
（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6、手术科室相关记录（含介入诊疗）（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（2）
术前一天病程记录/术前小结
（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成（5）术后首次病程记录要及时完成；
（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7、辅助检查：
（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录
（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录
8、医嘱单的基本要求：
（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9、知情同意书：
（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
10、出院记录：
（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。（2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
11、讨论记录
（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完
（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班
医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；
（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；（3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；
（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；
（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
二十七、护理工作制度
一、护理部工作制度
1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。
2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
7、全面实施以病人为中心的护理服务。
8、护理质量控制工作：
（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全
院护士大会等。
11、教学工作：
（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。
（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。
12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作
二．病房管理制度
1、病房由护士长负责管理。
2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则
1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4、尊重患者，注意保护患者隐私。
5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。
6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
第五篇：一级医院工作制度与人员岗位职责
医院工作制度与人员岗位职责
行政管理制度
一、医院领导干部深入科室制度
（一）经常深入科室调查研究
1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
（二）医院领导行政查房
1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。
（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；
6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
四、卫生工作制度
1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质
3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚
五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6、有计划地植草、种树，美化环境。
7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
五、病历管理制度
1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。
七、入、出院工作制度
1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全
5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文
治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十、挂号工作制度
1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。
2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。
4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。
5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。
6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。
十一、医院职工培训制度
（一）岗前教育制度（92-4）
1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
时考核相结合的办法进行。
5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
十四、档案管理制度
1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。
2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
十五、医院应急管理制度
1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。
10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。
12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。
十七、医院各种标示管理制度
1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。
6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。
8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
十八、消防与安全管理制度
1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好
二十、医院信息公示制度
1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。
2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。
3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。
5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。
二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度
1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。
2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。
4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
二十二、医院依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
5、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权
二十三、患者知情同意告知制度
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4、医院需要列出对患者执行书面‚知情同意‛的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
二十四、医院院务公开制度
1、医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。
10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。
11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度
查门诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
五、处方制度
1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
6、处方内容
六、病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。（3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求：
（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。（2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
11、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5、查房的内容：
（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
八、医嘱制度
（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。（5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
58、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
十一、查对制度
1、临床科室
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室
（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据
71、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十三、转院、转科制度
1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。
十四、病例讨论制度
（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，（4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度
1、医师值班与交接班：
（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。（6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2、护士值班与交接班：
（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
十七、麻醉科工作制度
1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。
2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。
3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录
5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。
9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
二十、临床检验危急值报告制度
1、‚危急值‛是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、手术室等危重病人集中科室的标本。
3、建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。
4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，71、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。
3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。
4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
二十三、手术（有创操作）分级管理制度
1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。
2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。
3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。
4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。
5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
91、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和“病人选择医生”的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。
2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。
3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。
4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。
5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。
6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。
7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，1
理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二十七、急危重病人抢救及报告制度
1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，3
（10）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成
4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5、上级医师日常查房记录要求：
（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6、手术科室相关记录（含介入诊疗）
（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录（2）术前一天病程记录/术前小结
（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成（4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成（5）术后首次病程记录要及时完成；
（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7、辅助检查：
（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录
（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录
8、医嘱单的基本要求：
（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下
二十九、病房小药柜管理制度
1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。
5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
三
十、中医科工作制度
1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。
3、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照‚中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划‛要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，定期开展中医学术活动。
6、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
三
十一、针灸室工作制度
护理工作制度
一、护理部工作制度
1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。
2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。
5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。
6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。
7、全面实施以病人为中心的护理服务。
8、护理质量控制工作：
（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。
（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。
10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。
11、教学工作：
（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。
（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动
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