日本典型核电事故案例

第一篇：日本典型核电事故案例

日本核电站事故

1、安全是前提

核电站的充分安全问题并非是不能解决的。

不可否认，切尔诺贝利事故对核电发展带来某些消极作用。然而，这并不能否定核电的优点。回顾核电的发展史，尤其是从世界性能源发展的长远观点看，核电站的发展前景是美好的。随着工程技术和管理水平的不断改善，必将给核电工业带来新的生机。

我们不妨再就日本的情况来说，这个国家非但没有停止发展核电，而且还着手制定了21世纪的核电长期战略计划，并以每年投产两座核反应堆的速度增建新的核电站。原因就在于日本已拥有一整套安全防护对策。

日本的安全对策是在“没有安全也就没有原子能利用”的前提下，从原子能发电设备的多重保护设计、国家制定严格的发展原子能发电的安全规则、原子能发电企业采取万全的运营措施、提高操作人员的素质、减少人为的失误、加强地方居民对核电站安全运转的监督和关注为内容，构成一套完整的安全防护体系。

日本在技术上把核反应堆运转过程中在堆内产生和积存的放射性物质全部密封起来，以免有害气体外泄。即使在运转过程中发生事故，也能把放射性物质封闭起来而不影响周围居民的安全。

2、近年来日本核电站事故

2004年8月9日下午，日本一家核电站发生蒸汽泄漏事故，迄今为止已有4名工人死亡，10余人负伤，其中一些伤员仍然处于危险状态。不过日本官方表示，此次事故没有导致放射物泄漏。据悉，这是今年以来日本发生的第二起核设施工业事故。

据路透社报道，这次事故发生在当地时间8月9日下午3时30分左右，地点是位于东京西北方向320公里处的关西电力美浜核能发电站。日本共同社的消息称，该核电站3号机(水加压型、82.6万千瓦)的涡轮机房内发生了蒸汽泄漏，事故发生以后，核反应堆自动停止运作。

日本经济产业省核能安全与保安院表示，到目前为止没有出现辐射物质向外部泄漏的情况，周围环境也没有受到任何威胁，因此不会下达疏散的命令。日本官方表示，工作人员已经进驻出事的核电站展开调查。

核能安全与保安院称，有11名工人在事故中受伤并被送往附近医院抢救。另据当地消防部门透露，其中有5人出现了心脏和肺功能衰竭。日本NHK电视台和共同社报道说，到目前为止共有4名工人因严重烫伤而医治无效死亡。此外还有一些工人被蒸汽灼伤，伤势也较为严重。核电站所在的三原地方官员表示，受伤的总人数可能达到了18人。

2004年2月21日，东京附近的滨冈核电站曾突然发生火灾。日本能源匮乏，核电站提供着该国1/3的电力，在给生活带来便利的同时，核安全问题也一次次地威胁到日本民众的生命和健康。

当天上午11时36分，2号机组一个涡轮机房的屋顶起火。消防队接到报警后立即赶到了现场展开扑救工作，一个小时以后火苗被扑灭。消防专家认为，用于冷却涡轮机的氢气通过屋顶的输送管道泄漏，因此导致橡胶防水墙起火。

2号机组共有两个反应堆，万幸的是，由于要进行常规检修，所以工人在早些时候就已经关闭了这两个反应堆，因此这次火灾没有造成核泄漏事故。不过令人感到后怕的是，就在火灾现场数百米之外，另外两个核反应堆当时正在继续运转着。

1999年9月30日，位于日本茨城县东海村的一家核燃料加工公司--JCO东海事业所的试验楼内发生一起重大核泄漏事故。该事业所3名工作人员直接受到核辐射伤害，其中两人因受害严重而导致神志不清。该次核事故被认为是日本历史上首次发生的核裂变临界状态下严重事故。

据当时的媒体报道，事故发生约一小时后，紧靠该核设施的道路上，泄漏出的放射线量数值比通常状态下高出1.6万倍。在两公里之外的测定地点，几分钟内测出的数值比通常状态约高出10倍。

当天下午4时以后，由于试验楼内再次发生了核裂变临界事故，JCO东海事业所周边地区放射线量再次急剧上升。因事态严重，当地政府通知东海村方圆10公里以内的居民采取紧急避难措施，令大家尽快关闭门窗，并在10月1日早晨之前不要出门。距东海村较近的常盘高速公路一座休息站也被迫关闭。原定于10月1日小渊组建新内阁之事，也由于此次重大核事故而不得不延期。

3、日本核电站事故三大警示

日本中部福井县美滨核电站3号反应堆9日发生蒸气泄漏事故，导致4人死亡，7人受伤。虽然核辐射物质没有泄漏，但这次核电站事故在日本国内造成巨大冲击。有关专家认为，针对日本的核电站运营和电力供应，这次事故有三大警示作用。

警示一：老化核反应堆安全不容忽视。日本全国共有52个用于发电的核反应堆，其中三分之一以上运转超过25年，这次发生事故的核反应堆就是1976年投入使用的。人们普遍认为核反应堆的寿命为30至40年，因此老反应堆设备老化问题是不容忽视的。这次泄漏蒸气的配水管道本来管壁厚度为1厘米，经过长年的腐蚀出现破洞。事故发生后检查发现，破洞周围的管壁厚度仅有1.4毫米。按照日本国内标准，厚度小于4.7毫米必须更换。

据此，日本技术评论家樱井淳认为，美滨核电站3号核反应堆涡轮机房配水管道蒸气泄漏，并非突发事故。他认为，随着设备老化，核电站问题会越来越多，这次事故以后，日益老化的核反应堆安全问题将成为人们关注的重点。

警示二：日本核电站安全检查体制有漏洞。美滨核电站27年多来涡轮机房的配水管道从未更换过，主要原因是二次循环系统一般被认为没有核泄漏的危险，相对比较安全，因此这次泄漏的配水管道部分不属于核安全保安院“核反应堆限制法”规定的定期检查对象。负责美滨核电站运营的关西电力公司在此之前也没进行过认真检查，只不过看看管道是否漏水。本来有关方面预定于本月14日进行一次全面检查，没想到还没来得及检查就发生了事故。

东京工业大学破坏力学专家小林英男认为，碳素钢管管壁经腐蚀容易变薄是众所周知的事实，对这些地方自认为比较安全，忽视检查，没能及时发现事故隐患，是这次事故发生的真正原因。专家认为，这次事故的教训是沉痛的，为了保证电站安全运转，所有电力公司必须对发电设施进行全方位的检查。

警示三：不重视安全损失巨大。这次事故不仅引起人员伤亡，而且其直接和间接的经济损失也是巨大的。核电站存在的这类安全隐患甚至可能威胁日本部分地区的电力供应能力。美滨核电站3号反应堆发电功率为82.6万千瓦，占关西电力公司总发电量的3%。事故发生后，这座核反应堆已经停止运转。虽然目前关西电力公司的供电能力暂时不成问题，但由于这家公司的高滨核电站1号、2号反应堆是和美滨核电站3号反应堆同时投入使用的，因此它们的安全情况也令人担忧。关西电力公司负责人松村洋9日在记者招待会上说，如果检查发现这两座反应堆也存在同类事故隐患的话，将不得不停止发电。这3座核反应堆的发电量占关西电力公司总发电量的8%，万一它们同时停止发电，关西电力公司的供电能力就将捉襟见肘，难以应付目前的用电高峰。

第二篇：切尔诺贝利核电事故案例

前苏联切尔诺贝利事故

一、切尔诺贝利事故的影响

1、安南呼吁继续援助切尔诺贝利核电站事故受害国

新华网联合国4月26日电（记者杨志望）联合国秘书长安南26日在切尔诺贝利核电站事故19周年之际发表声明，呼吁国际社会继续对俄罗斯、白俄罗斯和乌克兰等深受那场灾难影响的国家提供援助，帮助这些国家恢复受灾地区的社会经济发展。

声明说，俄、白、乌３国至今仍在社会、经济和环境领域遭受人类历史上最严重的核电站事故的影响，联合国多年来一直致力于协助这３个国家消除这些影响。那场核事故带来的挑战随着时间的推移也在发生变化。目前，辐射造成的威胁已逐渐减少，取而代之的是赤贫、失业和基础设施匮乏等问题。

声明指出，联合国帮助消除切尔诺贝利事故影响的工作重点，也从紧急人道救援转向长期的发展援助，以帮助受灾地区建立新的、可持续的生活方式。国际社会应增加对切尔诺贝利受害国的援助，帮助受灾社区居民实现自给自足，恢复健康、正常的生活。

声明说，联合国倡议成立的“切尔诺贝利论坛”将于今年9月就该事故造成的影响作出结论，白俄罗斯将于明年举办切尔诺贝利事故20周年纪念活动。这些活动都将有助于促使国际社会吸取那场核事故的教训，并防止类似事故的发生，也有助于推动国际社会向事故的受害国和受害者提供持续的援助。

2、震动世界的事故

如果说1979年的美国三里岛核电站事故引起了美国舆论的哗然，那么，1986年 4月26日前苏联切尔诺贝利核电站发生的事故，则震动了世界，其后果几乎影响到整个国际能源界。这一天的凌晨1点23分，位于苏联大城市基辅以北130公里白俄罗斯－乌克兰大森林地带东部的切尔诺贝利核电站，第四号机组发生了事故，反应堆猛烈爆炸，引起熊熊大火导致反应堆堆芯毁坏和部分厂房倒塌。

事后，前苏联政府宣布，有31人死亡，8吨多强辐射物质倾泻而出，203人受伤，13.5万人被疏散，事故造成的直接经济损失达数十亿卢布。事故发生后，大量放射性尘埃飘逸到北欧和东、西欧部分国家，使一些地区环境中某些介质的放射性物质含量远远超过正常标准。污染遍及居住着694.5万人的15万平方公里地区，320多万人直接遭受核辐射侵害。参加救援工作的83.4万人中，已有5.5万人丧生，7万人成为残疾，30多万人受放射伤害死去。

3、切尔诺贝利石屋

1996年11月30日晚22点，乌克兰切尔诺贝利核电站1号机组顺利关闭，以后将不再使用。切尔诺贝利核电站是乌克兰现有的5座核电站之一，原有4个发电机组。1986年4月第4号机组发生爆炸，酿成核泄漏事故以后，由于乌克兰能源短缺，其余机组仍然继续运转。但西方国家担心事故重演，多次敦促关闭切尔诺贝利核电站，同时答应给乌克兰以经济补偿。

1996年4月，西方七国以及欧洲联盟与乌克兰在莫斯科签署关于解决切尔诺贝利核电站问题的谅解备忘录。备忘录规定该电站在2000年前全部关闭，西方七国为此承诺向乌克兰提供至少30亿美元的援助。

1986年切尔诺贝利核电站发生事故时，前苏联当局在燃烧失控的反应堆芯上倾倒了砂石和混凝土，又在反应堆外面匆匆忙忙浇了一层很厚的混凝土。乌克兰基辅建筑学院的专家说，这个“石屋”不符合新的国际核电站抗震标准，不能经受7级左右的地震。“石屋”的原设计寿命是30年，但许多专家认为，即使不发生地震，这座“石屋”也危在旦夕。

当年事故发生后，反应堆周围的高强度辐射使建造“石屋”的工人们不敢深入施工，因此在灼热的反应堆上方留下了总面积2000平方米的空穴，猫头鹰在上飞进飞出；另外，劣质混凝土壁也出现了裂缝。按照西方把反应堆“完全封闭”的要求，近年来乌克兰对“石屋”补了又补，结果是反应堆里的高压水流不出来，严重腐蚀内部的金属结构，迟早有一天，它会完全崩溃。

乌克兰环境部长认为，正是这种缝补的做法使问题变得棘手。建筑专家估计，在“石屋”启用10年（即1996年）后，无人能够保证其安全性。由于这座“石屋”放着610公斤钚、17公斤镅以及其他15种高强度放射性物质，其内壁也沾染了核辐射，变成放射性混凝土，“放射云”又可能会出现在切尔诺贝利上空。

4、瑞典的报告

据瑞典国家射线保护研究所发表的一项报告，在受这一事故影响最严重的瑞典中部和北部的一些地区，1995年仍有2.6万头驯鹿由于其铯含量过高在屠宰后被销毁。这些地区内陆湖泊中的鱼，森林中的野生动物和蘑菇，每公斤铯含量也超过规定值。不过在农产品中已找不到来源于切尔诺贝利的放射物痕迹，各类食物对人的健康已无害。

研究工作表明，鱼和野生动物体内的铯含量减少较慢，这是因为来源于切尔诺贝利的铯中有一小部分极易活动，它们在湖水与森林中循环，可能要过30年才能消失。该研究所估计，瑞典人由于切尔诺贝利核电站事故影响而患癌症的可能性，与其他能够诱发癌症的因素相比还是微不足道的。

对于大家关心的核事故“远期效应”即辐射致癌风险等问题，在2000年有一个给联合国大会提交的报告显示，切尔诺贝利核事故发生14年来，迄今除了在白俄罗斯、俄罗斯和乌克兰童年甲状腺癌的发生率有十万分之几例的增加外，没有发现可以归因于辐射的总癌症发生率和死亡率增加的任何科学证据，没有发现白血病增加的任何科学证据，也尚未发现直接与辐射照射有关的非恶性疾病增加的任何科学证据。

5、大风吹走了放射性物质

这里面有一种意外的情况，人们未曾料到。与10年前科学家们估计在今后的数十年至数百年，区内的大片土地将成为寸草不生之地相反，美国一群科学家先后9次，深入切尔诺贝利核电站附近30公里范围的受辐射污染区，他们意外地发现，区内竟然生机勃勃，不少野生动植物正在迅速成长，数量大大增加，它们重新返回以往被人类霸占了的地方。而且那些动物的外貌，并没有受到辐射损害的明显痕迹。科学家考察后认为，这是因为事发当天刮大风和下大雨所致，在反应堆爆炸以后，第一团毒气吹到了核电站的附近树林，把那儿的树木毁灭；其他的放射性化学物质则被吹送到更远的地方，雨水再把化学物质带进泥土里去。

因此，远在北欧的驯鹿会吃到受放射性物质污染的苔藓，可核电站邻近的土地，反而能避过这场浩劫。

据白俄罗斯政府1997年公布的资料，切尔诺贝利核事故所泄漏的放射性粉尘，有70％飘落在白俄罗斯境内，在事故发生初期，白俄罗斯大部分公民都受到不同程度的核辐射，6000平方公里土地暂停使用，400多个居民区成为无人区，政府不得不关闭了600多所学校、300多个企业以及54个大型农业联合体。

白俄罗斯政府预计，切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上。这个数字相当于白俄罗斯32个财政年的总和，政府为消除核危害，每年的拨款要占整个国家预算的20％~25％。

白俄罗斯有个儿童血液治疗中心。这里共有81个患儿，其情景让人触目惊心，病房里的孩子无论男女几乎清一色地没有头发。切尔诺贝利核事故严重影响了这些孩子的健康。白俄罗斯筹建了一座特殊的纪念馆——切尔诺贝利核灾难纪念馆，将切尔诺贝利核事故的前前后后以各种方式展现在人们的面前。人们不会忘记这些可爱的孩子们，更不会忘记切尔诺贝利。据专家估计，完全消除这场浩劫的影响需要数百年。

6、生物基因发生变异

报告查明，前苏联提供的环境污染地图和评价除了锶水平估计过高以外，一般是准确的。该报告对受污染地区居民的剂量估算较前苏联专家的估算结果低1／2~1／3。这种差别不是由于不准确的测量造成的，而是由于前苏联的计算中故意加入了慎重的保险系数。

事情当然不会到此为止，到了1995年4月26日，俄罗斯纪念切尔诺贝利核电站在9年前的这天所发生的悲剧。当时的统计，至少有14万人受到放射性物质的影响。

同年，美国佐治亚大学的一个研究小组对切尔诺贝利核电站附近的田鼠进行了研究。他们发现，在距核电站半径30公里以内地区的田鼠基因发生了巨大变化，仅细胞质线粒体上的一个基因就有46种变异形式，而他们对30公里以外地区10种动物的研究表明，这种基因只产生了4种变异形式。

研究人员的这一新发现向生物学家提出了新问题，生物学家一直认为生物基因在短时间内产生巨大变异将会导致种群灭绝，而切尔诺贝利核电站附近田鼠产生的基因复异，超出原先生物学家认为的极限约40倍，但这些田鼠仍然“鼠丁兴旺”，研究人员推测生物抗自然灾害带来的基因变异能力远比人们想象的大得多。

1996年美国与乌克兰的联合研究人员，对基辅水库和距该反应堆20公里范围内的12个池塘中的416条鲫鱼的血细胞中的DNA也进行了分析，发现某些鱼的血细胞中所含的DNA数量比正常情况下多2～3倍，其数量因细胞而异。这种现象是由放射线造成的。

7、切尔诺贝利石屋周围

前苏联切尔诺贝利核事故发生后，为制止该电站第4机组废墟中残留的核燃料扩散，有关单位用厚厚的混凝土堆造了一个有复杂通风系统的多层大型建筑物，把第4机组的全部设施埋在其中，这个建筑物成了“石屋”。（新闻报道称之为“石棺”）但是，5年后，据美国《科学》周刊报道，国际原子能机构就切尔诺贝利核事故的后果，汇集了辐射科学家的评估后发表了一份报告，判断污染区实际辐射水平低于前苏联专家的估计，同时责备前苏联政府采取了过于小心的防护措施。

后来，据1989年11月间苏联的《新闻周刊》报道：自切尔诺贝利核事故发生3年多以来，苏联专家学者做了工作总结，认为土地和农产品（尤其是牛奶）的放射性核污染水平未能降低。发现有的地区（如纳罗季奇区）有大约半数儿童甲状腺异常或淋巴腺肥大。成人癌症患者成倍增加。先天性畸形家畜急剧增加。动植物体积竟变得比平常大3倍以上，以致出现“鼠大如猪”的景象，看那体态：行动敏捷，浑身灰褐，尖尖的嘴巴，硬硬的胡须，拖着硕长无毛尾巴，身体足足有3英尺长。核辐射使这里的动物，如狐狸、兔子、野猪，就连河中的游鱼，也怪得不可名状。事故后新长出的松针比通常的长，一些植物、花卉的苞蕾也异常肥大。在普里皮亚特市的一个大型温室里培植的黄瓜，比通常的大2～3倍；这里培植的土豆种子具有抗病力强的特性。

全国100多个研究所的科学家云集于此。47国1200名科学家来访，并建立了国际科研中心。这个被称作“国际切尔诺贝利科研项目”的考察工作始于1990年，是应前苏联的请求而设立的。来自25个国家的约200名科学家和医学专家集中调查了居住在污染区的82.5万居民。

8、第八大奇观

科学技术的历史提示，科学进步的每次挫折，如能认真总结教训，往往是日后长足前进的契机。“阿波罗”飞船1967年在肯尼迪角试验时发生的事故，曾使三名宇航员不幸罹难，但大多数科学家相信，正是随之而来的对美国国家航空与航天局的整顿以及对宇宙飞船的重新设计，最终实现了“阿波罗”11号飞船的登月成功。同样，现今几乎一半对核电站的安全标准，都是在三里岛事故发生后制定的。成功常常得益于令人痛苦的失败，所谓塞翁失马，焉知非福。相信，后人在评价切尔诺贝利事故时，也能作出因祸得福、坏事变好事的结论。切尔诺贝利核电站上空的阴霾至今仍笼罩在人们的心头。为了彻底消除这场灾难给世界造成的危害，最近，多国科学家联合设计出世界上最大的机器人——一座自己建造、自己封闭、高183米的钢金字塔，用来拆除核电站已废弃的部分并阻断核辐射。科学家们预言，这项工程建成后，堪称为世界第八大奇观。

这项工程将由内装的机器人起重机来进行。机器人起重机按照编制好的程序拆毁已爆炸的第4号反应堆及匆匆修起埋藏这座反应堆的“石屋”。技术人员在很远的安全地带用摄像机制导的遥控设施指挥和监视机器人的工作。拆除工作开始时，先由4个较小的机器人组成的一组装臵拆毁4号反应堆上的烟囱及旁边的辅助设施，目的是为了在建造金字塔期间把现有建筑的干扰减少到最低限度，并能够把金字塔封闭起来。这样，将来这座建筑里面有什么变动，都不会向外面释放出放射性尘埃。为了预防进一步的泄漏，金字塔里面将永远保持“负压力”。

烟囱拆毁后，将用机器人操作和遥控的勘测车、挖土机、推土机和起重机来勘探已埋起来的反应堆各部分的位臵，取回核燃料进行再处理，最后，把这些核废料运到更长久更可靠的长期贮藏地点。

另外，从化学物理角度考虑，任何一种放射性物质，今天看来是废物，若干年后，也许会开发出新的用途，可以变废为宝。谁能说发生在切尔诺贝利“石屋”附近生物的基因变异不会给人类以新的启示呢？“核坟墓”里能够飞出金凤凰。

9、一年后的伤亡统计

由于在事故发生后最初几小时参加抢险工作的原因，电站和事故处理的部分工作人员遭受了大剂量辐射。同时，参加扑灭火灾的人有的被烧伤。政府对所有受伤者提供了紧急医疗救护。到1986年4月26日晨6时，已有108人住进医院。在当天，经诊治观察，又有24人住院。1986年 4月26日晨6时由于重烧伤，一人死亡，一名在事故机组上工作的人失踪。可能他工作的地方位于倒塌的结构物区，并且是强放射性区。

根据前苏联采用的早期诊断的程序，在最初36小时内，对一些人作了急性辐射综合症诊断，从而确定哪些人需要立即住院治疗。为了接收住院，在最靠近事故地点的基辅，挑选出临床治疗单位，并在莫斯科挑选出一专门的单位，以便保证最大限度的援救和对检查结果作出权威性的分析。在最初的两天内，送往莫斯科129名患者。在之后的三天中，这些病人中84人确定为Ⅱ－Ⅳ度急性射线并发症患者，27人为Ⅰ度急性射线并发症患者。在基辅，有Ⅱ－Ⅳ度患者11人，Ⅰ度患者55人。

据1987年7月8日即一年多以后的报道，工作人员中，由于烧伤和急性射线并发症死亡的总人数为30人。

二、切尔诺贝利事故

1、核能的利弊教训

鉴于前苏联切尔诺贝利核电站事故空前的国际影响，是迄今为止最大的核事故，也由于这个电站在技术上、管理上及事故处理方面向世界提供了许多难得的而且是宝贵的经验教训，在此，打算对这个电站建造的前因后果、事故过程与善后工作做一较为详细的介绍，这也许还可以在日后给包括科学工业在内的社会各界提供若干有益的借鉴。

这次事故是由几个没有想到的事件的综合原因所造成的，其教训是深刻的，我们应该从积极方面去考虑。如果就此而放弃核能，那么正如前苏联国家原子能利用委员会的报告所指出的：“将大大地增加有机燃料的开采和消耗。由于后者连续不断地向生物圈释放有毒化学物质，这对于人类无疑将增加疾病的危险性，还增加对水资源和森林的破坏。核能除了其各种优越性外，作为一种能源和作为一种保护天然资源的手段，核能在世界范围内的发展也存在一种国际性的潜在威胁。其中包括：放射性物质跨国界的传播（特别是各种严重的辐射事故和核武器的扩散），国际恐怖主义的威胁，一旦发生战争核设施意味着的特殊危险性。所有这些表明，在发展核能和确保其安全方面迫切需要的是加强国际合作。”

如果大家都能对此取得一致的意见，那么切尔诺贝利事故的教训还是很有益的。

2、切尔诺贝利核电站的建造

在前苏联的能源设想中，为节约有机燃料的消耗，建立核工业联合企业，已制订了计划。此计划采用三种堆型：建造中的核电站以VVER（轻水反应堆）、RBMK（大功率压力管式石墨反应堆）和FBR（快中子增殖反应）型反应堆为基础。前两种为轻水冷却热中子反应堆，现在它们是俄罗斯核电站的基础，其装机容量达到3000万千瓦。第三种为钠冷堆，目的是对已采取的技术方案和逐渐发展以钚为基础的闭路燃料循环做工业规模的实验。

按照苏联1986～1990年和直到2000年的经济和社会发展的主要方向，规定了高速发展前苏联的欧洲部分领土和乌拉尔地区的核动力。1985年，核电站的发电量为1700亿度，而到2000年将增加5～7倍。这样的发展意味着将要由核电站提供欧洲部分的能源系统需求的额外容量，从而缓解对新的烧有机燃料热电站的需求。

位于前苏联欧洲部分的白俄罗斯－乌克兰森林区，建造了一座切尔诺贝利核电站。其周围地区的特点原是一个低人口密度地带，直到开始建核电站时，这个地区的平均人口密度大约是每平方公里70人。1986年初，在距核电站30公里半径的区域内总人口已有大约100000人，其中49000人居住在普里皮亚特镇，该镇位于距电站3公里的安全区以西。有12500人居住在地区中心切尔诺贝利村，该村位于电站东南15公里处。

切尔诺贝利核电站的第一期工程（两座RBMK－1000型反应堆机组）是在1970年至1977年间建造的，第二期工程两座核电机组的建设任务于1983年末在同一个厂区完成并投入运行。

3、事故起因

1986年4月25～26日晚，在第一期和第二期建造工程厂区有值班操作人员和各部门的工人以及维护人员176人。此外，在第三期建筑工程现场还有268名夜班建筑工和安装人员。

为了检修，计划于1986年4月25日第四号机组停闭反应堆，此时堆芯共有1659根具有平均燃耗为10.3兆瓦日／公斤的燃料组件，一根附加吸收器和一条未装料的孔道，大部分燃料组件(75％)是首次装料时装入的燃料棒束，其燃耗为12～15兆瓦（热）／公斤。

在停堆之前，以某种规定的方式在8号透平发电机上要进行一些试验，即在停机过程中靠透平机来满足厂用电。这些试验的目的，就是试验在断电期间透平发电机切断蒸汽供应情况下动用转子的动能维持机组本身用电的可能性。这种方式实际上被用于反应堆快速应急堆芯冷却系统（ECCS）的一个子系统。如果以一种适当的方式并具有必要的附加安全措施来进行操作的话，这样的一种试验在运行中的电站上做不应被禁止。

类似的试验在切尔诺贝利电站已经进行过。那时发现，在停机过程中，在耗尽转子动能之前发电机的母线电压早就跌落。在1986年4月25日计划进行的试验中，实验人员打算利用特制的发电机磁场调节器来解决上述问题。可是，在切尔诺贝利核电站8号透平发电机上进行试验的工作大纲，以及根据这个大纲要进行的这些试验都没有认真准备，也没有得到必要的审批。（千万不要认为审批活动仅仅是在办“手续”而已！）

4、公式化的大纲在指导操作

工作大纲质量低劣，以一种纯粹公式化的方式草拟了有关安全措施的部分（该安全部分仅仅说到：在这些试验当中执行所有接通开关的操作都要有值班长准许，在紧急事件情况下工作人员按电站规程行动，以及在这些试验开始之前总指挥－－一位电气工程师，不是反应堆装臵专家－－应该通知值班的安全工作人员）。除此之外，该大纲基本上没有附加安全措施的规定，大纲要求关掉反应堆应急堆芯冷却系统。这就意味着在整个试验过程里，即大约4个小时，实质上降低了反应堆的安全性。（程序不正确真的很危险！）在这些试验中，由于安全性问题没有得到必要的重视，有关工作人员对试验没有做充分地准备并且不知道可能的危险性，加之，如下面所述那样，工作人员违反大纲要求，从而为这次事故的发生埋下了隐患。

4月25日l点整，工作人员开始降低反应堆功率（直到此时，该机组一直在额定参数下运行），在13点05分反应堆功率为1600兆瓦（热）时切除了7号透平发电机。机组本身所需要的电源（4台主循环泵，两台给水泵，和其他设备）被切换到8号透平发电机的母线上。

在14点，按照试验大纲的要求，把反应堆应急堆芯冷却系统与强迫循环回路（MFCC）断开。可是，由于控制室的要求推迟了机组从运行状态下解列。于是，在违反运行规程的情况下，该机组在应急冷却系统断开后继续运行。

在23点10分又开始降功率。试验大纲中，发电机惰走的同时供给机组需要的电源应在堆功率为700～1000兆瓦（热）下完成。可是，当局部的自动调节系统切除时（这是按低功率下运行规程应该做的），操作人员未能足够迅速地消除因自动调节棒的测量部件所引起的不平衡。结果，功率降到30兆瓦（热）以下。

4月26日1点，操作人员才成功地使功率稳定在200兆瓦（热）。同时，因为反应堆“中毒”仍在继续，进一步提高功率受到了小的可利用的过剩反应性的限制。所以，当时的功率实际上低于规定要求的水平。

5、保护系统被解除

尽管如此，仍决定继续做这些试验。在1点3分和1点7分，各有一台备用主循环泵从各自一侧投入，与已经运行的6台泵一起工作。所以当完成该实验时，在MFCC系统上仍有四台泵运行用来安全冷却堆芯。

由于反应堆功率以及因此导致的堆芯和MFCC系统的水阻显著地低于所预计的水平，又由于8台主循环泵都投入运行，所以，通过堆芯的冷却剂流量高达56000～58000立方米／小时，个别单泵流量达8000立方米／小时。这违反了运行规程。这种运行方式是被禁止的（操作员的意识存在严重问题），因为泵有被损坏的危险和在主冷却剂管道内形成空泡，从而能发生机械振动。备用主循环泵投入并导致通过堆芯的流量增加，从而引起蒸汽量的减少，汽鼓汽水分离器内的蒸汽压力下降，并引起反应堆其他参数的改变。操作人员企图维持系统的主要参数，但是，他们这样做并未完全成功。在这一阶段，他们看到在汽鼓汽水分离器蒸汽压力下降大约0.5～0.6兆帕，而且水位低于紧急事故标记。在这种情况下，为了避免停堆，操作人员切除与这些参数有关的事故保护系统。（简直疯了！拿自己和家人的生命开玩笑！）

同时，反应性缓慢地持续下降。l点23分30秒，操作人员从快速反应性计算程序输出看到，现在过剩反应性已达到要求立即停堆的水平。然而，工作人员并没有据此停堆，而是开始做各种实验。

1点23分4秒第8号透平发电机组事故调节阀关闭。反应堆在大约200兆瓦（热）功率下继续运行。与两台透平发电机组（7号透平发电机组于4月25日关闭）的应急调节阀关闭有关的事故保护系统都被解除，以便若第一次试验失败的话，将有可能再重新做该实验。这意味着更进一步违反实验大纲，大纲没有规定在关闭2台透平发电机组时切除反应堆事故保护系统。

6、操作人员不遵守规则

实验开始之后不久反应堆功率开始缓慢上升。在1点23分40秒，机组值班长发出命令按动AZ－5按钮。这将把所有的控制棒和快速停堆棒插入堆芯。这些棒下落几秒钟后，感到有一些振动，而且，操作人员看到吸收棒没有完全插到堆芯底部停止位臵。接着他切断了棒控制系统的伺服机驱动机构的电源，以便使吸收棒靠本身自重坠入堆芯。

根据4号机组外侧的目击者们提供的情况，在1点24分接连发生两次爆炸。燃着物的团块和火星冲入反应堆上空，其中有些落到汽轮机厂房屋顶并开始着火。在反应堆的设计中，考虑到了它的各种物理特性，并都提供了保护措施，以防止事故的发生，这包括技术方面的保护措施，也有为核电站实施工艺过程而制定的各种指令和严格的规则。

在准备和进行透平发电机的实验过程中，透平机在惰走过程中要满足该机组电力的需求，而操作人员却切断了各种重要的保护系统，违反了有关技术工艺过程安全管理上最重要的操作规程的规定。

操作人员的主要目的，是想尽可能迅速地完成这项实验。没有充分准备，进行实验时不遵守规程，也没有遵守实验大纲本身的要求，对反应堆装臵操作的轻率，证明操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险。（如果不去抢这一点点时间，那么就不会有那35万冤魂，在核电活动中“进度”和“质量”的关系一定要清楚；具体员工的“意识清晰”非常重要，对于“违章操作”要坚决予以制止。）

7、技术专家的隐患

最初认为，事故的主要原因是该机组操作人员违背操作指令和规程的这些极不可能事件的组合所造成的。由于操作人员使反应堆进入不可控状态，在这种状态下空泡正反应性系数能使反应堆功率骤增。这种事故被认为是灾难性的。

但事隔7年后，1993年4月17日俄罗斯《消息报》发表了一篇文章，暴露了切尔诺贝利核事故发生的更深层次的原因。反应堆设施的设计者，没有提供能够防止第4号机组这样的事故（即切除技术保护系统和接连几次违反操作规程的事故）情况下的安全保护措施，因为他们认为发生这样的组合事件是极不可能的。

其实，切尔诺贝利爆炸事故发生前半年，库尔斯克核电站的一位专家就曾给国家核能监督委员会写信，警告说这种大功率管道反应堆（即RBMK反应堆）危险，但主管的“中央”领导没有认真对待这一警告。

事故发生后，1986年5月1日，核电站安全监督小组组长向原子能研究所所长提出一个看法：“事故并非操作人员违章所致，而是因为反应区结构有缺陷，以及对反应区内的中子物理过程认识错误。”1986年5月9日，他向国家领导人写了同样的信。

1986年7月2日和17日，在某院士主持下举行了跨部门科技会议，讨论了反应堆的结构缺陷。尽管如此，他们还是把事故原因归结为操作上的错误，这一说法就成为前苏联政府在国际上，首先是在国际原子能机构中所持的正式立场。

在向国际原子能机构提出报告之后，批准了原子能研究所的报告，其中指出：“事故的主要原因是机组操作人员违章所致，但也暴露了反应堆和安全芯棒的结构缺陷。”可是在前苏联向国际原子能机构，1986年和1987年召开的专家会议提出的报告中却删去了后面一句。他们不得不这样干。因为大功率管道反应堆的设计者就是某院士本人，他不愿作出对自己不利的事。

1989年5月17日一篇文章谈到，国家创造发明鉴定试验室代理主任所谈的RBMK－1000未能登记注册的原因。当时提出申报材料的是该院士等人。代理主任说：“1967年提出的第一批申报材料是一页半打字纸，没有公式和图纸。我把材料退还给申报人，并请他们作补充。”1967年10月6日他们交来了修改后的申报材料，但未等到作出审定，某院士就在1967年11月10日的《真理报》上宣称：“苏联科学家已解决了提高核电站安全性的问题。”

随后，这种反应堆在未得到承认的情况下，就开始使用了，结果常出事故。切尔诺贝利核电站共发生事故104次，其中只有35次是由于操作不当引起。

在此不准备就技术结构的缺陷作讨论，从上面所暴露的问题已经可以看出，前苏联的科技管理体制中是存在问题的，切尔诺贝利核事故的发生可能要从科技工程立项决策的不民主，不科学，设计者自己鉴定验收工程，监督制约机制不力等方面寻找原因。（设计隐患造成的损失比操作问题引起的损失更严重，对核电技术部门的监管一定要加强。）

8、灭火

1986年4月26日切尔诺贝利核反应堆事故后的首要任务是灭火。反应堆爆炸使得加热到高温的堆芯碎片散落到反应堆的一些工作间、除气站和汽轮发电机厂房的屋顶上，于是引起了30多处着火。由于部分油管破裂，电缆短路和来自反应堆的强烈热辐射在汽轮机厂房7号汽轮发电机上方、被毁反应堆大厅和与大厅相连的部分厂房起了火。

1时30分核电站的值班消防队从普里皮亚特和切尔诺贝利城赶到事故现场。由于汽轮机厂房屋顶的火势直接威胁到相邻的3号机组并且火势愈来愈猛，必须采取紧急措施全力以赴来扑灭这一重要地区的火灾。与此同时，利用灭火器和室内固定消火栓组织了室内灭火。到2时10分扑灭了汽轮厂房屋顶的火，2时30分反应堆厂房顶部的火基本上被扑灭。到凌晨5时大火被扑灭了。

由于一些熔化了的燃料可能集中达到临界质量并发生自持链式反应，对这种潜在的危险必须采取防患措施。此外，被毁反应堆一直在向周围环境排放大量放射性。事故初期，曾试图利用应急辅助给水泵向堆芯空间供水以降低反应堆坑室内的温度和防止石墨砌体着火。这一尝试无济于事。

随即不得不以两种决策中选取一种：一是用吸热剂和过滤材料覆盖反应堆堆体，把事故限制在就地；二是允许堆本体的燃烧过程直到自行结束。因为第二方案有可能使大面积受到放射性污染并危及大城市居民的健康，所以采纳了第一种方案。

9、紧急措施

一个专家组开始用军用直升飞机投放硼、白云石、砂子、粘土、铅的混合物来覆盖毁坏的反应堆。从4月27日到5月10日共投放了约5000吨的材料，这主要是在4月28日到5月2日进行的。结果反应堆被一层能强吸收气溶胶粒子的松散材料所掩盖。到5月6日放射性排放不再成为一个主要问题，已降到每昼夜几百居里，到该月底降到每昼夜几十居里。同时解决了降低燃料温度的问题。为了降低温度和减少氧的浓度，由压缩机站用鼓风机往反应堆坑室下的空间送氮气。到5月6日反应堆坑室的温度停止上升，并随着通过堆芯到大气的恒定的空气对流而开始下降。

由于担心可能性极小的反应堆下部建筑结构的破坏（虽然在事故的最初几天它是可能的），采取了双保险性措施，决定了在厂房基础下部修建人工的排热通道。所采取的方法是在混凝土板上设臵一个平板式热交换器，至6月底计划工作已告结束。

经验证明，所采取的决定基本上是正确的。

从5月底以来，形势大体上已经稳定。反应堆厂房被毁灭部分处于稳定状态。经过短寿命同位素的衰变之后，辐射情况有所改善。从机组进入大气的放射性量主要取决于风带走的气溶胶数量。放射性排放量每昼夜不超过几十居里。反应堆坑室的温度状态已经稳定。反应堆各部分的最高温度为几百摄氏度，并以每昼夜大约0.5℃的速率稳定下降。反应堆室底部混凝土板是完整的，并且大部分（～96％）的燃料局限在反应堆内和蒸汽－水管线及下部水管的隔室内。

三、事故的教训

1、事后的最初努力

为消除核电站事故后果，对厂区实行去污，对30公里地区也采取了一系列污染清除措施，并且对4号机组进行长期埋藏的构筑物工程。事故时放射性物质扩散到厂区上空，落到汽轮机厂房和3号机组的屋顶上、管道的金属支架上。

由于放射性气溶胶和放射性尘埃的降落，整个厂区以及建筑物墙壁、屋顶也受到了严重污染。厂区沾污是不均匀的。为了减少放射性尘埃从厂区扩散，汽轮机厂房屋顶、路肩用不同聚合物的溶液进行处理。以便将土壤表层固定并防止尘埃扬起。事故后，人们对大气和地面放射性污染的主要特点和可能的生态学后果还作了估计。从事故的最初几天，对30公里以内和30公里范围以外的水体底部沉积物中放射性同位素含量组织了监测。在切尔诺贝利核电站冷却水池中，可以观察到对其生态系统有明显的辐射影响。在切尔诺贝利电站周围30公里区域以内，在个别受放射性沉降灰污染的区段，观测到相当高的辐射水平。这可以明显地改变这些区段对辐射敏感作物的状态。但在30公里以外地区的辐射水平，当时似乎未发现对植物和动物群体有明显的影响。

根据对切尔诺贝利核电站周围30公里地区环境放射性污染情况的分析，对城市、乡镇、村庄和其他居民点居民的实际的、预期的辐照剂量作了评价。根据这些评价，采取了疏散普里皮亚特和其他一些居民的决策。疏散人口计135,000人。

采取这些和其他措施的结果，可以使居民受到的照射不超过规定的极限。同时，还估计了居民在最近几十年内的辐射效应。

这次事故是发生在该机组计划停堆检修，做一个透平发电机运行状态试验的过程中，反应堆出现突然的功率波动导致反应堆毁坏和堆芯积累的一部分放射性物质释放到大气中。事故发生以后，引起的大火被扑灭，展开了限制和消除事故后果的紧张工作。撤离了核电站毗邻地区及电站周围30公里地带的居民。

为此，苏共中央政治局成立了一个由苏联部长会议主席为首的工作组，以协调各部和其他国家机关消除事故后果及援助居民的工作。还成立了一个政府工作委员会，着手调查事故的原因和执行必不可少的应急措施；从事恢复工作，其作用在能够动员全苏必要的科学、技术和经济方面的应变能力。

一项工业生产事故引起国家最高当局重视并亲手处理，这在苏联的历史上恐怕是少有的。可见核科技在当代社会生活中的地位及对人们心理的影响。他们动员了部队、地方及其他各产业部门的人力、物力和交通运输工具等，也动员人民献血和组织现场快速处理事故的志愿人员。

（核电采取的措施一般非常保守，无论是前苏联的核事故还是美国的核事故。）

2、国际谅解与合作

前苏联切尔诺贝利核电站事故发生以后，为取得国际舆论的谅解，苏联邀请了国际原子能机构的代表到事故地点进行观察，给他们机会了解事态的真实情况，让他们亲眼看一看为控制事故所采取的措施。代表们向全世界报告了他们的评价。一些国家的政府，许多机构、社会团体和民间组织，甚至个人，表示愿意向前苏联提供援助，以帮助消除这次事故的后果，并且有些援助已被苏联所接受。例如接受了国外机器人投入事故现场处理工作，邀请美国著名骨髓移植专家到苏联帮助医治受幅照严重的伤员等。

面对核事故的威胁，除了商业竞争者的幸灾乐祸之外，人们表现出了空前良好的合作关系，它已经不是一般中立的“红十字会”的作用，而是一种新型的国际关系。切尔诺贝利核事故以后出现的情况，充分说明，人类面对共同关心的问题时，彼此表现出的谅解、团结和合作是可以战胜互相猜疑和敌视的。

（核电各项工作必须追求“透明”，只有这样才能消除公众对核电的不信任，使他们感到核电是安全的。任何隐瞒事件做法和擅自处理事故都将被严厉禁止。）

3、跨越意识形态的讨论

第二次世界大战后，针对原子弹的出现，世界各地掀起过一阵广泛的公众教育活动，对核科学的普及起到了重要作用，由此而促进了对科学技术的全民重视。它为现代科学技术结构的形成，改变以文艺复兴以来的指数增长的科学规律，促使科学增长的模式逐渐转向“饱和增长”的模式，有着前导意义。那场活动在教育了人民的同时，更主要的是让各国当权者认识到了核能的威力。后来，核垄断的局面逐渐被打破了，跨世纪的大和平，虽然是亚稳态的，总算得到了维护。

现在，这场公众教育，正在向新的更广的深度继续，其目的旨在全面禁止和彻底销毁核武器，以争取世界持久的稳定的和平。其实，并不要像核科学本身那样需要深奥的道理，有关核大战后的现象，仅用早已具备的或现在已基本成熟的知识就可模拟，物理和化学的、生态环境的、气象学的，等等。只是近年来系统论的发展及科学综合的趋势，使科学家们能站在比过去更高的立场上来观察科学的社会功能及后果，因而看的也就更远了。

科学的本质在于号召人类团结，而不是促使人与人的分离和对立。目前，有一种很好的现象在出现，以共同的科学语言作为桥梁，国际间的联系和谅解逐渐多起来。1983年10月31日，在美国华盛顿召开了一次“核战争后的世界”的国际学术会议。在当时严重对立的美苏两个核大国之间，未有先例地发生前苏联专家到美国国会去宣传不能打核大战的事情。一直作为核战争主要假想敌国的专家，列举了核大战的恶果，不仅使美国科学家共鸣，还使美国的上层领导和政治家们惊慌不已，这足以说明科学理论惊人的逻辑力量是可以唤醒人们理智的。

前苏联专家的研究对象也正是美国专家长期所忧虑的问题。后来他们走到了一起互相交换研究的结果，同时还把那一两年中深思熟虑的结论用电视录像向两国人民播放。他们用客观的实事求是的真情实感向人们描绘了热核战争后的恐怖景象。学术会议常常会有争论，但这次会议上的13个发言人每个都从自己的专业出发提出了详细的材料，竟然与别人准备的材料大体上不谋而合，他们共同构划了核战争以后的一个想象中的无法生存的世界。

4、大势所趋

切尔诺贝利的事故是否对世界其他地区核能的发展产生了灾难性的影响呢？

1986年10月，总部均设在巴黎的国际能源局和经合组织属下的核能源局，分别发表报告，指出整个西欧今后仍会致力发展新能源，尤其是发展核电厂；如果停止发展石油以外的能源，可能在90年代再次陷入能源危机。从实际来看，前苏联核电厂发生事故，对欧洲震动最大，但并没有影响欧洲各国续建核电站的计划。例如，当时的联邦德国反对派要求在10年内取消核电站，但是政府并不放弃继续新建5个核电站的计划，到1990年，联邦德国核电站发电能力达2230万千瓦。

法国也有反核组织，但在民意测验中，支持兴建核电站的占65％，它将继续兴建17个新的核电站。

前苏联计划的核能曾以特别快的速度发展。根据苏联从1986年到2000年的经济和社会发展的基本方针，苏联到1990年生产14800～18800亿度电，其中3900亿度电来自核电站，约占20％。同1985年相比，到1990年通过发展核能节约了7500万～9000万吨标准燃料；苏联解体后，俄罗斯科学家还提出建造地下核电站的方案。

5、相对安全

美国、前苏联、日本及欧洲大部分地区的情况是如此，其他地方的个别国家，虽有点变化也就无关大局了。因此，国际原子能机构1987年2月公布的数字表明，世界核能发展总的趋势没有受切尔诺贝利事故太大的影响。1986年又有21座核反应堆联网发电，新增加核发电量2094万千瓦。

当切尔诺贝利事故煽起世界性的反核浪潮宁息以后，人们能够比较冷静地对事件作出公正的评价。1987年初，21国欧洲委员会议就核安全问题举行了听证会。他们拿1986年4月26日切尔诺贝利反应堆发生爆炸和起火，对人的健康造成的已知的和估计会产生的长期影响，与普通电厂同其他辐射源对人们的健康和环境带来的危险作比较。专家们得出了基本一致的看法，认为尽管发生了这次核事故，利用核燃料发电仍然比利用普通燃料发电要安全得多。

前苏联的国家原子能利用委员会副主席说，如果重新用煤和石油等有机燃料来发电，对人们的健康和环境带来的危险将会大大增加。

设在维也纳的国际原子能机构核安全部门的负责人也说：“人们现在已认识到，煤和石油燃烧后产生的物质，对我们的环境是一个重大的威胁”。他提到了一例子，一个发电能力为100万千瓦的普通电厂在城市居民中引起死亡的人数和生病的人数可以分别达到3～30人和2000～20000人，而一个发电力相仿的核电厂在正常运转的情况下引起死亡和生病的人数最多分别是一个。

第三篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。

公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识；通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。

典型安全事故案例

公司、检维修中心部分

一、物体打击

2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：

1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。

2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。

二、机械伤害

2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：

1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。

2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位；在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。

2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物（一堆废丝）时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。

2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。

2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。

2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵（213P34）拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指１０mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。

三、灼 烫

2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。

四、高处坠落

2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。

五、摔伤事故

2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：

1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。

2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。

仪化公司部分

一、物体打击

2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：

1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。

2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。

2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。

2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。

2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：

1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。

2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。

2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：

1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。

2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。

二、机械伤害

2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：

1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位；短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。

2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：

1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。

2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。

3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。

4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：

1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。

2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。

3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。

三、灼 烫

2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：

1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。

2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。

3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。

2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。

1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。

2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。

3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。

2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：

1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。

3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。

2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：

1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。

2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。

3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。

四、摔伤事故

2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1.冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例汇编

安全监督与生产部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成检修人员在电除尘内触电死亡事故

1．事故经过

2003年5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。2．事故原因（1）、运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。（2）、检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。（3）、运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。3．防范措施

（1）紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。

（2）对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。（3）、对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。

二、检修人员误上带电间隔造成烧伤事故 1．事故经过

1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关‚三角机构箱‛，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。

事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，＃1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。

6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行＃1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向＃1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关‚三角机构箱‛处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。

渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，＃1100开关拒动（原因为保险压接不良），引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上（由于北母失压，#0厂高变无电），断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。

11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。

2.事故原因

（1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。

（2）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。

（3）1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。

3.防范措施

（1）严格执行工作票制度，杜绝违章作业。

（2）提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。

（3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。

三、运行人员擅自处理缺陷发生坠落造成重伤事故 1．事故经过

2003年11月21日22时45分，江西分公司南昌发电厂#5龙门抓斗机(以下简称龙抓)在卸煤时，突然失去供电。司机章X随 即将此情况告知燃运副班长沈XX，沈XX便赶到距地面4米高的#5龙抓集电架平台上处理缺陷，5分钟后电源恢复，龙抓司机继续卸煤。

23时10分，龙抓电源再次中断；23时12分，沈XX又一次来到#5龙抓集电架平台上，发现C相北集电架碳刷脱落，南集电架松动，于是站在该平台上用左手托起南集电架接通电源，同时通知司机卸完煤后，将大车开往停车处；23时15分，在大车行驶过程中，沈XX为躲避未清除的原滑线支架，从集电架平台处坠落。班组人员得知后，立即组织人员将其送往医院就治。

25日11时至16时，医院对沈XX进行了手术，确诊为胸椎骨第7、8、9、10节损伤、第1l节骨折，且有一片碎骨挤压神经，导致部分神经受损。

2．事故原因

（1）超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷。根据规定，沈XX得知龙抓存在缺陷后，应立即通知检修人员进行处理，但是，沈XX却违反规定，超职责范围擅自处理设备缺陷。

（2）违反工作票制度，无票作业。按规程要求，在生产现场进行检修工作时，应严格遵守工作票制度。但事故责任人没有履行工作票手续，无票、无监护人、无安全措施工作。

（3）高空作业不系安全带。按要求，在没有采取其它安全措施的情况下，在高度超过1．5米的平台上作业时，必须使用安全带。事故责任人在离地面4米高、且无安全护栏的集电架平台上作业，没有按要求使用安全带。

（4）在设备运行当中处理缺陷。规程规定，运煤机在运行当中，不准人员

上下和进行维护工作，但事故责任人违反规定，在龙抓卸煤及行走当中，用手拖住集电架给龙抓供电。

（5）新滑线投运后，旧滑线支架未及时拆除。滑线改造工作结束后，旧滑线支架应及时拆除，新设备才能投入运行，但旧的滑线支架尚未拆除，#5龙抓就开始使用。

（6）集电架平台无安全护栏。按要求，生产场所的升降口、楼梯、平台必须装设不低于1050毫米高的栏杆和不低于100毫米高的护板，但#5龙抓集电架平台无安全护栏。

由于存在以上种种问题，沈XX从4米高的集电架平台坠落。此外，沈XX还违反安全规程，接触带电设备没有穿绝缘鞋和戴绝缘手套。

3．暴露问题

（1）各级安全生产第一责任人和安全生产工作负责人工作不到位。在整个事故过程中，事故责任人身为班组安全生产负责人，安全意识淡薄，存在一系列违章行为，反映出电厂安全监督不力，考核不严，安全生产工作基础不牢。

（2）制度不健全，修订不及时，工作人员职责不清。事故责任人作为燃运副班长，对运行人员的工作职责不清楚，超职责范围擅自处理应由检修人员处理的设备缺陷；安全生产规章制度不完善：安全责任制多年没有修订。

（3）对设备缺陷疏于管理，现场安全状况极差，无法满足正常生产需要。龋龙抓供电系统存在缺陷，却仍然一而再、再而三地强行使用，且没有引起足够的重视；集电架平台无安全护栏，属典型的装臵性违章。

（4）安全培训工作存在较大差距，职工自我防护能力差；班组安全活动流于形式，且没有针对性。

（5）没有严格遵守集团公司的事故报告制度。事故发生后，江西分公司、南昌发电厂没有及时将事故情况向集团公司生产调度室和安全生产职能部门报告。

4．防范措施

（1）南昌发电厂要针对这起事故暴露的问题，举一反三，认真查找安全工作中存在的问题，尤其是检查安全生产规章制度的执行情况，以及反违章措施的落实情况，并在全厂范围内广泛深入地开展反违章活动。对设备缺陷和装臵性违章进行一次彻底的治理，坚决杜绝各类违章行为，确保人身和设备的安全。

（2）江西分公司要认真分析所属发电企业近期发生的几起典型事故，深刻反思事故背后的深层次问题。强化安全基础管理工作；认真查找所属发电企业在安全管理、设备状况、人员素质等方面存在的薄弱环节，理清工作思路，制定改进措施，提高安全生产管理水平。

（3）当前，江西地区部分发电企业设备、设施的治理任务较重，各单位要做到工作到位、责任落实，严格执行安全生产各项规章制度，认真落实各项安全措施，确保各项工作安全、有序地进行。

（4）集团公司所属各单位对这起事故要引以为戒，加大反习惯性违章的工作力度，加强各项安全措施的落实，杜绝类似 事故的发生；加强班组管理，实现安全生产管理重心下沉，认真开展危险点分析和预控工作，确保各项安全生产指标的完成。

四、通辽检修分公司发生一起人身伤害事故 1．事故经过

2006年10月18日上午9时30分，汽机分公司起重班班长王XX按照分公

司要求，安排班员李XX、杨XX、郑XX、张XX（伤者、男、43岁）配合焊训中心杨XX、李XX搬运万能试验机，参加作业人员总共6人。

9时40分，李XX、杨XX、郑XX、张XX4人到达新焊训中心一楼南侧东数第一个房间处（事故发生地点，房间南北向，窗户在南侧），此时制粉分公司叉车已将万能试验机（长约0.72米、宽约0.57米、高约2.06米、重约1.2吨）运至新焊训中心一楼南侧东数第一个房间窗台上靠里侧一些位臵，万能试验机处于直立位臵。当时现场环境：‚原窗户拆除，窗台标高降低，窗台外侧距地面高度0.87米、内侧距地面高度0.18米，窗台长约1.7米、宽约0.5米、窗台外西侧有一堆碎砖块‛（详见图片）。此时6人共同将万能试验机从叉车上利用两块木板垫在窗台上，东侧一块木板长约1.5米、宽约0.11米、厚约0.05米，西侧一块木板长约2米、宽约0.11米、厚约0.05米，尾部分两处用砖块垫起进行找平。然后用叉车齿将万能试验机缓慢推入内部约800毫米左右，此时万能试验机机座南侧边缘距窗内墙约100－150毫米，6人使用液压升降车伸入万能试验机底部（底座中间为空腔结构），将液压升降车升起约150mm后，杨XX将西侧木板抽出。

10点20分，6人开始使用液压升降车拉动、水平搬运万能试验机，此时郑志在北侧拉液压升降车，李XX、杨XX在东侧扶万能试验机，杨XX在西侧北面、张XX在西侧南面扶万能试验机，李XX在西侧一旁观看，万能试验机在移动中，先向北侧倾斜一下，郑XX见状立即停止拉车，但万能试验机由北向西南、向南弧线晃动倾翻（见示意图）。万能试验机在向西南倾倒的过程中顶部蹭了汽机分公司起重班工作人员张XX左侧锁骨部位，中部撞击左侧胸部，使张XX向后倾倒，左肩靠在窗口的侧墙上，并受到瞬间挤压，受伤后张XX跳出窗外，仰面斜坐在碎砖堆上。汽机分公司起重班李XX见状立即联系救护车，约10点30分左右救护车赶到现场后将张XX（伤者）送至通辽市医院。

经检查张XX（伤者）左侧后肩胛骨、左侧锁骨骨折、左侧上数第三、第四根肋骨骨折，左侧肺部受挤肿起，后转到沈阳医大二院治疗，医治无效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液压升降车前部与万能试验机底部（底座中间为空腔结构）前端接触面积小，没有全部落实就盲目拖动液压升降车，产生晃动，从而使万能试验机底部右前方（西南角）与液压升降车接触面脱开落空，重心偏斜，造成倾翻，是事故的直接原因之一。

（2）万能试验机在移动中处于直立位臵，物件高度为2.06米，重心高，物件处于不安全状态，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作业人员安全意识淡薄，自我防护意识差，对危险缺乏识别和控制能力，没有把‚四不伤害‛落到实处。

（2）工作组没有对工作场所认真勘察，没有制订出合理的作业方式，作业场地狭窄，附近有砖跺，造成出现意外时躲闪不便。

（3）生产现场以外的安全管理存在盲区，施工组织不力，在两个单位配合的工作中，主体单位没有指定工作负责人，使其工作中没有针对作业实际情况进行危险点分析，没有采取安全防护措施，作业人员冒险作业。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，管理人员只注重日常检修维护工作，不注重日常检修维护工

作以外的安全生产管理。

（2）安全监督不到位，各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，对外围作业的监督检查和指导不够，日常管理上存在薄弱环节。在搬运大件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）组织工作不到位，焊训中心对搬家工作不重视，开工前未进行组织分工和采取必要措施，对作业失去有效管理；汽机专业分公司在派出配合人员时，没有详细了解工作情况，未向作业班组提出具体安全技术要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作业人员作业存在随意性，不能严格遵守安全操作规程进行作业，没有按照公司规定的《安全生产管理办法》进行危险点分析，未采取相应防防范措施。

（5）作业人员安全素质不高，在作业过程中未能预见物件重心高、有倾翻伤人的危险性，采用了不合理的作业方式，为事故的发生埋下了潜在隐患，存在怕麻烦、侥幸行为。

4．防范措施

（1）各单位要认真做好集团公司安全理念的学习，确保每一名员工能够在思想上深刻领会其深刻含义，自觉应用安全理念来支配自己的行动。

（2）加强安全生产过程管理，管理人员要行使好自己的监督职责，认真学习本单位的《安全生产岗位责任制》，确实把岗位责任制落实到实处，强化危险点分析工作，重点控制作业中的危险点，同时增加对外围作业的检查频次，降低作业的风险性。

（3）各单位加强安全生产管理工作，落实好公司制订的《安全生产管理办法》，认真总结事故教训，制定确实可行的防范措施。管理人员要监督检查防范措施落实情况。

（4）各单位组织开展安全生产专项整顿周活动，各单位针对常规安全工作存在的问题，联系本单位工作实际，认真查找和消除事故隐患，堵塞管理漏洞。

（5）加强安全教育培训工作，认真开展‚两会一活动‛，进行规章制度、标准化作业管理的学习；提高员工安全技能水平和对危险识别、控制能力。

五、赤峰检修分公司发生一起人身重伤事故 1．事故经过

2006年10月11日，赤峰分公司4人进行赤峰热电四期扩建工程硫化风机管道安装，作业过程中吴XX（组长）负责在零米用绳子控制管件摆动方向，宋XX（焊工）负责操作卷扬机，李XX（起重工）、王XX（伤者、检修工）负责固定滑轮，滑轮固定在9米平台吊装口上方1.2米左右的钢梁上，李XX和王XX一起在9米平台吊装口处坐着观察管件吊装情况，李XX用喊话的方式指挥卷扬机操作人员（宋XX）进行卷扬机启停操作，14时30分吊装第一根（长约16米）到7.6米处固定好，17时40分进行第二根管件，吊到7.5米时管件与第一根管道发生碰撞造成钢丝绳抖动，此时王XX用手稳住钢丝绳，李XX看到王XX手已松开，李XX低头指挥起吊，当卷扬机启动后听到王XX喊‚我手被绞住了‛，李XX赶紧指挥卷扬机停止、回钩，此时已发现王XX右手刮带到滑轮内，将其右手拇指挤断，现伤者已送往北京进行治疗。

2．事故原因 直接原因

检修工作人员手碰运行中的钢丝绳，被刮带到滑轮内造成重伤。

根本原因

（1）作业人员自我保护意识差，存在习惯性违章现象。

（2）起重人员安全意思淡薄，在悬挂滑轮时图省事怕麻烦，就近悬挂滑轮，没有考虑滑轮悬挂的高度，埋下了事故隐患。

（3）项目部在改扩建项目上安全管理混乱，分公司主要领导重视不够，区域检修公司制定的《安全生产管理办法》没有得到有效落实。

3、暴露问题

（1）安全生产管理不到位，没有把集团公司的管理理念‚任何事故都可以避免的‛落到实处，项目部管理人员只想抢工期，不注重安全，忽视安全管理。

（2）安全监督不到位，项目部各级管理人员没有认真落实区域检修公司制定的《管理人员上岗到位管理规定》，在吊装大型管件作业时安全监督人员没有亲临现场进行监督检查。

（3）项目部安全活动流于形式，没有认真落实公司《安全生产管理办法》，在安全活动记录中只有危险点分析，没有防范措施，说明管理人员和班长对安全活动不重视，安全活动没有起到应有的作用。

（4）作业现场存在习惯性违章，工作人员没有把‚四不伤害‛落到实处，工作负责人违章指挥，作业人员在没有卷扬机操作证的情况下进行操作。在吊装过程中，联系方式不正确，指挥人员和操作人员的联系方式用喊话的方式进行联系。

（5）班组对班前会、班后会不重视，没有认真执行公司制定的班组管理标准，班长和工作负责人在开工时都没有交代当天工作的危险点和防范措施，致使工作人员不清楚当天作业的安全注意事项。

（6）特种作业人员技术水平低，没有按要求进行悬挂滑轮，使作业人员及易接触到滑轮，埋下事故隐患。

4．防范措施

（1）继续开展集团公司‚任何事故都是可以避免的‛安全理念的宣传贯彻活动，确保每一名员工都能深刻领会其深刻含义。

（2）做好安全生产管理工作，针对两会一活动，重新学习《安全生产管理办法》、《班组管理办法》，在安全活动中认真总结事故教训，制定防范措施，在班前会上，班长必须把当天工作的危险点和防范措施说细说全。

（3）做好安全监督工作，管理人员认真学习《管理人员上岗到位管理贵定》，加强现场的监督力度。

（4）组织员工认真学习《习惯性违章汇编》中的装臵性违章、人员违章、管理违章，提高员工的安全意识。

（5）加强对特种作业人员的管理，利用冬季检修淡季，加强技术培训力度。

第二部分 误操作事故篇

一、运行人员在操作中分神造成带接地刀合刀闸事故 1．事故经过

2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作（需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二

乙线操作，进行相位测定）；6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任（兼副书记）均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布臵，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。

6日09时05分，运行一值网控主值班员王某（操作人）、单元长张某（监护人）执行值长令（省调度令），进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理；10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压；10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况；到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理；12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报；13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常；13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照‚母联4000串带春二乙线4004‛操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打‚√‛号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位臵的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关（带春二乙线开关）、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。

事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功；14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电；14时50分，春二甲线送电；14时57分，二东乙线送电；15时09分，旁路带春二乙线恢复送电；15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。

2．原因分析

（1）监护人、操作人违反《电业安全工作规程》（电气部分）第22条…每操作完一项，应检查无误后做一个‚√‛记号…。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装臵。

（2）违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反

措2.3规定‚到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’‛。操作‚漏项‛直接造成事故。

（3）大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员‚三番五次‛地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。

（4）正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。‚两票三制‛、‚操作监护制‛落实的不到位，流于形式。

（6）运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。

（7）危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。

3、防范措施

（1）严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关

（2）操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的‚四查：查工作票全部终结；查安全措施全部拆除、回路符合运行条件；查检修单位有书面交代；查运行值班记录‛、‚六清：接受命令清、布臵任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清‛、‚六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录‛之规定；

（3）加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣；

（4）取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装臵的维护和管理，保持状态完好。

（5）开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。

（6）加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3（系列）型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。

（7）贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布臵、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行‚两票三制‛，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。

（8）加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预

控、可控、在控。

（9）切实开展好‚大型操作评价‛和‚运行操作无差错竞赛‛活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。

二、抚顺发电公司运行人员带地线合开关误操作事故 1．事故前系统运行方式及当日工作（1）运行方式

第二变电所66KV系统东母线运行，母联南600开关在开位，母联南600东、西刀闸在合位，西母线备用；7号机在10.5KV第一母线室（东西母线）东母线运行，母联200开关开路备用，母联203、204刀闸合入，西母线备用；10.5KV第二母线室（南北母线）双母线运行，母联300东开关在合位。

（2）当日工作

1号联络变停电（更换动力直流电缆）。

2006年7月31日，10.5KV第二母线室动力直流接地。检修排查确定为1号联络变113开关动力直流电缆接地，需要更换动力直流电缆。8月1日，检修办理第一种工作票，工作任务：更换1号联络变113开关动力直流电缆，电气运行人员于10时10分将1号联络变停电布保，挂三组接地线（1号联络变113开关与母线刀闸间一组、1号联络变第一电缆集中处一组、1号联络变电压互感器一次一组）。

2、事故经过

2006年8月1日11时00分，二配班长（电气主控制室）周XX联系第二变电所值班员张XX：‚1号联络变检修作业完，写送电操作票，午饭后进行操作‛。

12时30分，周XX联系第二变电所主值班员李XX说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？‛李XX问：‚我们操作啊？‛此时双方均没有确认和复诵。

12时45分，周XX询问值长陈XX，得知第二变电所唱票已结束，同时值长陈XX向周XX下令1号联络变可以拆除保安措施，专工王XX与周XX带领监护人牛XX、操作人刘XX进行操作。当走到1号联络变第一电缆集中处附近时，听见1号联络变第一电缆集中处放炮（经检查接地线有一相烧断）。周XX用对讲机联系第二变电所主值班员李XX，得知李XX已误将1号联络变663开关合入，立即跑到第二变电所检查，发现1号联络变第二变所侧663东刀闸在合位，663开关合上送电后，差动保护动作，开关跳闸。

3．原因分析

（1）第二变电所主值班员（监护人）李XX没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。作为主值班员，负责第二变电所主要工作，在值班长打电话说：‚要操作了，是否给值长陈XX唱票了？。‛李XX理解为让第二变所值班人员进行操作，同时没有认真执行复诵制。在操作票不合格（即：原操作票中填写‚得值长令，开会研究，通知二配××‛不规范，同时漏写‚得二配值班负责人××通知，1号联络变可以送电‛）的情况下签字，没有尽到监护人审票的职责。执行操作票过程中，监护人李XX没有在操作票上，每操作完一项，画‚√‛，执行操作票流于形式，特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，仍没有引起李XX的重视。李XX反而说：‚正常操作，不用联系‛（违反规程规定）继续给张XX下令执行合663开关的操作指令。是导致此次误操作的主要原因。

（2）第二变电所值班员张XX（操作人）没有严格遵守执行操作票管理制度和电业安全规程规定。填写的操作票不合格，未尽到操作人的职责。特别是在监盘人员刘XX提醒‚合开关之前向二配值班人员确认一下‛时，也没有引起重视（违反规程规定），而是继续执行李XX的错误操作指令将663开关合上。是导致此次误操作的直接原因。

（3）值班长周XX没有审查第二变电所操作票，未尽到值班长的工作职责。与第二变电所主值班员李XX联系工作时，缺乏工作严肃性，没有严格认真执行工作联系汇报制度。同时没有要求第二变电所主值班员李XX进行复诵，违反规程规定，是导致此次误操作的又一个重要原因。

（4）发电二部专工王XX没有认真对待此次操作，操作前虽然到现场进行监护，但没有按照操作票管理规定及工作联系汇报制度的要求进行监督、监护、检查，没有做到及时纠正此次操作中存在的问题。同时没有起到第三监护人的作用，是导致此次误操作的又一个原因。

（5）值长陈XX没有认真对待此次操作，没有正确履行值长的工作职责，在此次操作过程中没有全面协调和统一指挥操作。在二配值班长周XX没有审票的前提下，就允许第二变电所值班员唱票，同时进行批准操作票，是导致此次误操作的又一个原因。

4．暴露问题

（1）抚顺发电公司发电二部在安全管理工作上存在严重漏洞，各级管理人员对安全工作抓的不严、不细、不实。在运行工作管理上没有真正做到操作前联系工作时，严格执行工作联系汇报制度及在审核批准操作票方面认真执行操作票管理制度。联系汇报制度存在漏洞，如：规定二变值班员填写完操作票后，经当班主值班员审核后，可以通过电话向二配班长××汇报后，经同意后，允许代签字，而后通过电话向值长××唱票（即逐条汇报操作票内容）同意后，允许代签字。

（2）第二变电所主值班员（监护人）李XX、值班员（操作人）张XX责任心不强、安全意识淡薄。没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（3）第二变电所主值班员（监护人）李XX审票不认真，批票环节上没有执行逐级审批程序。

（4）值班长周XX安排工作不周密，二配（主控室）侧系统变动情况（挂地线）未及时通知第二变所值班人员，没有认真执行操作票管理制度和工作联系汇报制度。

（5）第二变电所主值班员（监护人）李XX、二配（主控室）值班长周XX对操作票把关不严。

5．防范措施

（1）要求各单位加强运行管理，特别要加强220kV系统、66kV系统和水源地线路运行工作的管理，加强‚两票三制‛，认真执行操作制度和监护制度。

（2）各单位要开展自查、自纠活动，对填写和执行的操作票、工作票进行认真检查，对存在的问题通报并限期进行改正。各单位于8月30日前将自查情况报分公司安全监督与生产部。

（3）要求各单位完善现场模拟系统图。所有操作要严格执行模拟表演、‚四对照‛、复诵制、监护制。

（4）要求抚顺发电公司立即制订《操作票审批补充规定》，对运行联系汇报制度进行修订，不允许通过电话唱票和代签字，必须当面审核、批准操作票。

三、通辽发电总厂1号主变B相绕组损坏 1．事故经过

事故前追溯：2006年11月06日02时05分发现1号炉省煤器东侧漏泄。请求D检，得到批复后，07日12时47分发电机与系统解列，11月08日11时00分D检结束。

2006年11月9日1号机组准备起机。06时1号锅炉点火。

08时50分汽轮机冲转。机组参数正常。

09时00分1号发电机开始升压，合上MK开关，合上DL3、DL4开关，定子电压15.75kv，转子电流700A，220kv母线带电压239 kv。其他各参数正常。

09时05分投入同期装臵直流保险器，检查同期闭锁STA在闭锁位臵，将同期方式切至自动，投入同期开关TTA，将同期装臵复位，通知汽机投入同期允许，进行并网操作。监护人唱票‚按下1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，操作人边复诵边将光标点在操作端界面驱动级操作‚合‛按钮上，按下，监护人没有确认，操作人和监护人都没觉出错误，又将光标点在确人执行的按钮，驱动级操作‚合‛按钮上是2201开关传动试验用的，2201开关合闸立即跳开。

同时，MK、DL3、DL4开关跳闸，1号主变本体压力释放阀喷油，值长命令停止起机操作。

保护动作情况：主变差动速断、发变组差动速断、主变比率差动、主变工频比率差动、主变轻瓦斯、重瓦斯、发电机过流I段保护动作，1、2号机故障录波器、网控1-4号录波器启动。经更换主变压器后，于11月25日13时09分1号发电机组整体启动并网成功，现带负荷200MW，主变压器和机组各项参数正常。

设备损坏情况：1号主变压器距上部铁扼500mm处B相绕组突出100 mm, 突出部分宽度200 mm，严重变形需返厂修复。事故停止机组运行388小时，少发电量7760万千瓦时，少供电量万7489亿千瓦时。无其他设备损坏。

在1号主变故障的同时，2号机组跳闸，主变比率差动、发变组比率差动保护动作。其间锅炉1---4号捞碎渣机，3号除尘泵，6号空压机跳闸，机侧EH循环泵、2号内冷水泵、1、2号给水泵油泵、油净化器、1号轴抽风机、泥浆泵跳闸。判断保护误动作后，10时57分2号发电机与系统并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）运行人员在操作端界面上操作错误，在使用自动准同期装臵并网时，按操作票顺序，执行‚复归1号发电机组自动准同期装臵‘系统电压低闭锁’信号‛后，应操作‚1号发电机组自动准同期启动QA按钮‛，实际按下的是2201开关合闸按钮，并且确认执行。是本次事故发生的直接原因。

（2）同期检定继电器TJJ接点绝缘不好，导致检定继电器接点经常处在导通状态，绝缘阻值为1.2 MΩ。能够导通合闸回路，当有合闸电源时能够使合闸接触器充分励磁，去合上2201开关，失去非同期闭锁的作用。是本次事故发生和扩大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中没有认真执行操作监护制，操作人在操作端界面上将光标指到要操作的位臵，没有经过监护人的执行指令。在日常的管理中，发现过执行操作监护制不认真，在操作端界面操作节奏控制不规范的问题，但纠正的不够坚决。没有按集团公司安全生产理念指导安全运行管理。

（2）操作端界面设计不够人性化，将不同结果的操作设在同一界面，而且密度较大，预选操作后提示不明显，在操作中容易选错位臵造成误操作。没有做好通过完善技术措施来预防事故的工作。

（3）设备维护不够，对于同期检定继电器这样重要和关键的设备，缺乏日常监督检查的技术措施，不能及时发现存在的隐患，使其在该起作用时失去功能。

扩大原因：

（1）2201开关第二次合闸原因是，DCS的合闸脉冲为2秒，同期检定继电器TJJ的接点1.2 MΩ导通，当按下‚驱动级‛2201合闸按钮后，合闸K2615接点接通，2201开关进行了合闸，合闸保持继电器HBJ励磁并保持。合闸后152ms变压器B绝缘击穿，发生单相接地，61ms跳开2201开关。在2201开关跳开之前，发电机被拉入同步，所以TJJ继电器的接点闭合，直到2201开关跳开。开关跳闸过程中，保护跳闸接点仍然在导通状态，则TBJ1动作，其接点去启动防跳继电器TBJV，TBJV励磁，其闭接点将合闸回路断开，直到开关跳开发电机灭磁失压相位摆开，使得TJJ接点断开，TJJ接点的1.2 MΩ电阻使TBJV继电器达不到动作电流值而失磁，其闭接点接通，HBJ再次励磁，进行了第二次合闸。经2次分合后，2201开关油压下降，开关禁止操作了，待开关压力正常之后，超过2秒DCS的合闸接点已经返回断开。

（2）2号发电机组跳闸原因

在2201开关非同期合闸后2号发电机组跳闸，经与设备生产厂家共同分析，保护动作原因为1号机组非同期合闸时，引起2号主变高压侧电流出现非正常变化，产生差流，进入差动保护动作区，导致2号发变组保护装臵中主变比率差动保护、发变组比率差动保护动作跳闸。

2号发电机组继电保护生产厂：南京南瑞继电。3．暴露问题：

（1）各级管理人员对安全工作抓的不严、不细不实，对规程制度执行不严，特别是执行操作监护制不严格，平时发现这种现象纠正的不够，对于制度的执行力不强。

（2）值班员责任心不强，执行操作不严肃。操作项执行没得到监护人的明确指令，关键项操作没有控制好节奏，鼠标点击过快，监护人因唱票和在操作票打沟，操作节奏反应不过来，实际上失去监护的作用。

（3）对电气二次回路学习掌握不透，对操作端界面上的按钮在二次回路的位臵了解的不够。

（4）机组并网前单元人员多，操作环境不好，各级管理人员按上岗制度到位是好事，但都想看清操作和参数，过于靠前，忽略了操作执行人员的主体地位。

4、防范措施：

（1）全员进行安全活动，讨论此次事故，吸取教训，组织对操作票制度学习和检查，安全活动讨论，深入现场检查落实成果，纠正存在的不符合现象，直至不折不扣地执行。

（2）针对值班员责任心不强，对规程制度执行不严的现象，强化值班员责任心教育，通过对本次事故相关人员的处理，要全体人员进一步理解安全责任制的严肃性，通过严格执行各项规章制度，规范操作制度的执行，纠正操作态度不严肃的现象。

（3）针对部分值班员电气二次回路掌握不透，安排专业专工对重点电气二次回路及跨专业的盲点进行讲课。

（4）‚驱动级‛软手操在同期操作画面中，容易发生误操作，封闭‚驱动级‛软手操，拉合闸试验用硬手操完成，1号机已经完成，其它机组C检进行。

（5）将原有BT-1B同期检定继电器进行更换同型号的新继电器，新增一块DT-13同期检定继电器，两块同期继电器的交流电压线圈并联，两接点串联后接入同期闭锁回路。在试验室进行继电器的动作值试验，两继电器动作值应相同。1号发变组已完成，其它机组C检进行。

（6）机组检修后应进行假同期试验，每次停机后要求对TJJ继电器的接点进行检查，从技术上检验同期装臵及回路良好。

（7）机组启停并网时单元人员多，除现场操作人员外，其它人员不能参与指挥，远离控制盘2米以外。负责人：陈德新。

四、值班人员值班纪律松散造成误操作机组跳闸事故 1．事故经过

1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。该厂#

1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：‚#1发电机解列转备用‛。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨（表计已不能显示），静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。

2．事故原因

（1）生产管理混乱。电气防误闭锁装臵不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装臵对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。

（2）执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。

（3）劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布臵下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。

（4）没有严格执行‚四把关，四对照‛制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行‚四对照‛规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止

本次事故发生第三道重要关口失去作用。

（5）人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。

3．防范措施

（1）立即完善闸刀电气防误闭锁装臵，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装臵的工作状况纳入日常生产考核。

（2）加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装臵的重要性。

（3）严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位臵（开关机构、拐臂、分合闸指示器）和电度表停转等；操作时，认真执行‚三核对‛既：设备名称、编号和位臵，防止误操作。

另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。

五、抚顺发电有限责任公司二号汽轮机高压缸进水事故 1．事故经过

2006年11月20日2时05分，运行人员发现2号锅炉低温省煤器漏泄，请示省调同意临检120小时。白班接班后开始正式滑停，10时56分汽轮机打闸，发电机与系统解列，当时汽缸温度为300℃，11时23分转子静止，由于盘车故障，于11时45分投入盘车运行，转子晃动6.3道。由于省煤器漏泄，按照锅炉规程要求保持给水泵运行，使锅炉汽包保持在高水位状态。12时50分，运行人员发现高压内缸内下壁温度降至163℃，同时发现高压内缸外下壁、高压外缸下半内外壁温度均迅速下降，立即停止给水泵运行，开启汽缸疏水门。高压内缸内下壁温度最终降至139℃后开始回升，高压内缸温差最大达到142℃，高压外缸温差最大达到182℃，就地检查盘车已脱开，多次投入盘车均跳闸，立即进行手动盘车。18时05分投入电动盘车成功，电流正常，转子晃动9.5道，逐渐降至3.5道后于21时左右增加至6.5道，保持不变。

2．事故原因

通过对发生事件的相关参数以及运行人员的描述进行分析，认为造成此次汽轮机停运后高压缸进水的直接原因是由于汽包满水后，无人监视汽包水位，使给水继续进入主蒸汽管路，通过电动主闸门、高压主汽门、高压调速汽门进入高压缸。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的主要原因是机组停运后，对运行设备运行状况的监视疏于管理，管理人员对锅炉侧无人监盘视而不见，汽机侧虽然有人监盘定期抄记录，但对已经发生的参数异常没有判断能力，也未进行汇报。造成此次汽轮机停运后高压缸进水的根本原因是抚顺发电公司运行系统各级人员责任心不强、职责不清、管理不规范，部分人员技术素质不高。

3．暴露问题

（1）运行管理存在漏洞，岗位职责不清，主要生产管理人员未发挥应有的作用，对违反规定的现象视而不见，对停机后机组的维护检查缺乏必要的约束手段。

（2）运行人员没有严格执行运行规程的有关规定，没有按规程要求认真对运行设备进行正常的监视检查。

（3）运行人员责任心不强，技术业务素质低，对停机后设备参数的异常变化没有引起足够的判断能力。

（4）在机组重大操作时运行各专业间沟通配合不到位，安排替班人员考虑不周密。

（5）现场事故音响预警和报警声音没有区别，设备管理存在缺陷。4．防范措施

（1）进一步明确各级生产管理人员的岗位职责，要做到真正地上岗到位，尽职尽责。

（2）加强技术培训和岗位练兵，从最基本的现场运行应知应会着手，尽快提高运行人员的整体综合素质和调整处理应变能力。

（3）树立‚规程是法‛的运行观念，加强对运行规程执行方面的监督、检查与考核力度。

（4）值长要充分发挥生产核心的指挥权利，要有效协调各专业间的操作调整及事故处理。对人员的基本素质要心中有数，根据个人能力合理安排能胜任的工作。

（5）对机组的保护、报警音响等进行全面检查，对可能影响事故发现和处理的问题要立即制定方案进行整改。

六、平圩发电有限公司检修人员走错间隔造成机组跳闸事故 1．事故前机组状况 2003年10月8日上午，平电公司#1机组(600MW)运行，500MW，#2机组(600MW)正在进行计划检修。

电气分公司高压班准备对#2发电机出口PT避雷器进行预试。工作负责人范XX和工作组成员王X两人从控制室出来后，前去拆下#2发电机出口PT避雷器的引线。

2．事故经过

10时33分，原本应到#2机作业的两人走到了运行中的#1发电机出口PT的A相柜前，当范XX打开柜门，手拿扳手欲作业时，发生了避雷器至PT的高压引线(20kV电压等级)对范XX右手放电，并引起‚#1发电机静子接地保护‛动作，#1机组跳闸。经检查，范XX右手手掌局部灼伤，右腿有受伤痕迹。目前，范XX仍在医院观察。由于机组跳闸后，汽机高压疏水管和扩容器之间的焊口泄漏，经检修处理后，#1机组于17时45分并网。

3．事故原因

（1）这是一起典型的习惯性违章事故，是集团公司发生的第一起因工作人员走错间隔而引发的事故，必须引起各单位的高度重视。

（2）有关人员工作责任心不强，未严格执行《电业安全工作规程》中的相关规定，未能认真核对设备名称、编号、现场实际状况，并做好安全措施。

（3）作业人员自我防护意识和责任心不强，没有严格执行保证安全的组织措施和工作监护制度。虽然有两人在现场，但实际上工作负责人充当了作业人，作业时失去监护。

（4）运行设备的安全防护措施实施不力，PT柜门没有必要的安全闭锁装臵。4．防范措施

（1）中电国际对此次事故中人的不安全行为要进行深入的分析，认真查找

安全生产管理中的薄弱环节，最大限度地消除事故隐患。

（2）平电公司要按照‚四不放过‛的原则，对事故进行深刻的反省，认真落实安全生产责任制，全面查找制度执行方面存在的问题并进行整改，坚决杜绝类似事故的发生。

（3）各单位要严格执行《电业安全工作规程》和工作监护制度，认真落实保证安全的组织措施和技术措施，积极开展危险点分析和预控工作。

（4）各单位要以此次事故为鉴，结合秋检工作，针对防止电气误操作的有关规程、措施执行和落实情况，进行一次全面的检查。

（5）树立以人为本的安全理念，加强安全教育，不断提高广大干部职工的安全素质；全面检查和纠正习惯性违章行为，教育广大干部职工要努力成为杜绝习惯性违章的典范。

（6）完善电气设备的安全闭锁装臵，确保安全闭锁装臵具有‚五防‛功能，即防止误拉、合开关，防止带负荷拉、合刀闸，防止带电挂接地线或合接地刀闸，防止带接地线或接地刀闸合闸,防止误入带电间隔。

七、云峰发电厂人员误碰导致220KV母差保护误动事故 2000年6月22日13时39分，云峰发电厂由于继电保护人员误碰导致220KV母差保护误动，母联开关5020跳闸，造成云卧线停电事故。

1．事故经过

2000年6月22日13时39分，云峰发电厂母线保护动作，5020开关跳闸。当时系统的运行方式是云卧线5011开关大修，用母联5020开关代云卧线开关送电，母差保护（阿城继电器厂生产的PK－1型固定结线式母差）投无选择方式。5020开关跳闸时系统没有冲击，220kV表记没有摆动，故障录波器未有启动。经分析认定为母差保护误动造成。14时32分恢复送电。

2．事故原因

云卧线开关5011大修，继电保护校验。当时云峰厂继电人员在运行的母差保护回路上作业，作业内容是检验云卧线起动失灵保护的电流继电器4LJ、5LJ、6LJ（上述继电器在云卧线辅助屏中）。在试验中，继电保护人员没有按规定断开有关回路，直接将试验电流线夹在继电器两端。校验完后，拆试验线时，先拆试验台上的接线，随手仍在地上，误将拆下的试验线碰到380V试验电源上，将220V电源串入运行中的母差保护回路中，造成220KV母差保护起动元件和选择元件动作，由于除母联开关外，220KV其它元件出口回路均经电压闭锁元件控制，故只有母联5020开关跳闸，造成云卧线停电。

3．暴露问题

（1）遵章守制意识淡漠，安全观念不强 部颁《继电保护和电网安全自动装臵现场工作保安规定》第3.4条明确规定：‚在检验继电保护及二次回路时，凡与其它运行设备二次回路相关联的压板和接线应有明显标记，并按安全措施票仔细地将有关回路断开或短路，做好记录‛。在这起严重的违章作业事故中，云峰电厂有关作业人员没有严格遵守规程规定，将作业回路与运行回路断开（应将云卧线母差用CT从母差回路中摘除，如图2所示），而是在运行的母差保护回路上作业，这是造成本次保护误动的主要原因。

（2）作业安全措施不够 在此次违章作业事故中，继电保护作业人员考虑的安全措施不够，试验方法不当，如对试验台的输入电源端子没有用绝缘胶布包扎、对试验线随意丢放、不注重试验电源的合断和试验接线的拆除顺序等，这些都暴露了作业人员责任心不

强，安全意识不高。

第三部分 设备事故篇

一、通辽发电总厂二号锅炉水冷壁爆管机组被迫停运 1．事故经过

事故前，2号锅炉1号和2号送风机、1号和2号引风机、2号和5号及6号制粉系统运行，主汽温度为540℃，主汽压力为11Mpa，电负荷160MW。

2003年09月24日22时54分，2号锅炉炉膛内一声巨响，负压变正，主汽压力及汽包水位急剧下降，灭火保护动作，2号、5号、6号制粉系统跳闸。运行人员立即解列减温器，减负荷，汇报值长。22时55分，汽包水位无法维持，紧急停炉。23时，汽机打闸，机组解列。

事后检查发现，2号锅炉南侧水冷壁东数第10、11、12根管标高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口长度为780mm，张口最大宽度为90mm；西侧水冷壁南数第75根管高约10.5米处漏泄。

进一步对2号锅炉水冷壁30米以下进行宏观检查，发现大量腐蚀鼓包缺陷，现正在大量更换中，计划于2003年10月10日处理完毕并网运行。

目前，初步估算直接经济损失达10万元以上，电量损失7220万千瓦时以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材质为20G，规格为Φ60×6.5mm，运行参数为：温度345.69℃,压力15.68ＭＰa，累计运行11.8万小时以上）爆管断口为脆性断裂，金相组织为铁素体加碳化物，有轻微带状组织，存在沿晶裂纹，内壁脱碳，属典型氢脆爆口。

3．暴露问题

（1）锅炉水质不良是水冷壁漏泄的根本问题。汽机凝汽器漏泄造成锅炉水质不良，水冷壁管内壁结垢，加速了垢下氢损伤，致使垢下水冷壁管金属脱碳及产生晶间裂纹，最终在内壁结垢、温度、应力三种因素综合作用下引发氢脆爆管。2号机组凝汽器漏泄从1994年到2003年7月累计漏泄达9025小时，漏泄造成水质超标达4132小时。其中，1994年累计漏泄922小时，1995年205小时，1996年460小时，1997年330小时，1998年224小时，1999年2878小时，2000年984小时，2001年1331小时，2002年691小时，2003年1-7月份累计996小时。

（2）设备先天不足和投产初期的粗放管理为水冷壁漏泄埋下了隐患。2号机组除氧器投产后除氧能力不足，导致炉水溶解氧时常超标，特别是疏水回收时，溶解氧会严重超标，对水冷壁造成很大的破坏；此外，2号机组是文革后期制造的，加上建厂初期基建管理比较粗放，凝汽器安装前长期在室外露天存放，风吹雨淋，甚至埋在沙土内，造成铜管腐蚀损伤，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同时，由于当时对炉水硬度超标的危害程度认识不足，当凝汽器发生漏泄、水质超标时，未能及时安排对凝汽器进行停运查漏处理，未能有效利用停炉的机会进行宏观和微观检查，及早发现水冷壁存在的隐患。

（3）化学监督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于对排污的调整与监督制度执行不够严格，化学人员对炉水品质的化验监督不够细致，对存在的问题反馈不够及时，到位监督制度执行的不好。运行人员不能按要求及时进行排污以调整锅炉水质，导致质量不合格的炉水不能及时得到处理。

（4）、运行燃烧调整不够规范是加速水冷壁腐蚀的又一原因。运行人员往往

根据6台风扇磨出力情况安排风扇磨运行方式，磨的定期轮换制度不能认真执行，造成炉膛内热负荷分布长期处于一种工况，且没有很好的监测手段。

4．防范措施

（1）加大‚四管‛漏泄治理力度。修订《防止锅炉‚四管‛漏泄的技术措施及管理细则》，从而进一步完善 ‚四管‛漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理规定》，对凝结水硬度及漏泄的处理时间上做出明确的规定，为使今后凝汽器的漏泄能够得到及时有效处理提供制度保障。

（2）加强金属与化学监督管理。修订并完善金属和化学监督管理办法，制定《通辽发电总厂金属监督实施细则》和《化学监督实施细则》，严格执行缺陷通知单与定期检修制度，加强对定期排污阀门内漏及堵管情况检查，加强从水质监督到材质监督及取样监督的过程管理，确保能够随时掌握炉水水质与水冷壁管的运行状况。

（3）进一步规范运行燃烧调整。规范风扇磨的运行方式，严格执行风扇磨运行的定期轮换制度，保证炉内火焰中心不长期偏斜。并严格风扇磨检修质量管理，确保风扇磨的出力与备用状况满足需要。同时，在炉膛四周安装测温元件，用于指导运行人员燃烧调整。

（4）调整2号锅炉运行方式。根据2号锅炉目前的现状，重新明确2号锅炉运行方式，编制2号锅炉定压、降压、降出力的临时运行规定，要求启停机时要严格按照规定曲线加减负荷，限定2号锅炉负荷上限为180MW，主汽压力不超过11Mpa。

（5）及早做好大修准备。要提前和生产厂家签订水冷壁制作合同，积极争取提前开展2号机组大修工作，及早消除水冷壁漏泄隐患。并努力争取2号机组大修中对汽机凝汽器进行更换，消除凝汽器长期频繁漏泄造成锅炉水质不合格的隐患，对除氧器进行更换，提高除氧器的除氧能力，消除炉水溶解氧超标的隐患。

（6）、对已查出存在腐蚀鼓等缺陷的包水冷壁管进行更换。

二、江西分公司贵溪火力发电厂发电机定子线圈烧损事故 1．事故前全厂机组情况

贵溪火力发电厂装机容量为4*125Mw。2003年9月19日零时，#2和#3机运行，各带负荷120Mw，总负荷240Mw；#1机组15日因过热器泄漏停机消缺，18日23时55分报备用；#4机组在临检。220kV、110kV母线均为双母线运行方式。

17日15时30分至18日15时20分，检修人员对#1发电机定子冷却水系统进行了反冲洗。

2．事故经过

按调度指令，#1机组于19日0时50分点火，3时10分冲转，4时13分并网运行。

5时00分，#1机组运行正常，发电机定子线圈温度为62度。

5时30分，发电机定子线圈温度达85度，机组负荷55.9MW，发出‚发电机 定子线圈温度高‛报警信号。

5时33分，运行人员确认报警信号，认为是测温系统的模块有问题，判断装

臵为误发信号，没有引起重视，继续按调度负荷曲线增加负荷。

7时55分，01机负荷102MW，主控室发生#1主变低压侧 ‚95％接地‛光字牌闪亮，运行人员立即切换发电机定子三相电压，检查正常，随即到发电机本体及9103刀闸等处检查，未发现异常，即刻通知检修继电保护班。

8时10分，运行人员会同继电保护班的人员检查#1主变低压侧9513PT二次保险正常。

8时23分，交接班时，接班司机提出，检查发现#1发电机定子冷却水出水管

温度偏高(手感)，交班司机随即启动了另一台水冷泵。

8时24分，主控室‚01发电机50％定子接地‛信号牌闪亮，警铃响，运行人员汇报值长。值长下令将#1发电机有功、无功负荷降至‚0"，做停机准备。

8时25分，主控室‚01发电机85％定子接地‛信号牌闪亮，并警铃响。8时26分，集控室发出#1发电机漏水报警，运行人员报告机头冒烟，值长令紧急停机，运行人员准备手动拉开01发电机出口910开关。

8时27分，主控室事故警铃响，910开关跳闸，‚#1发电机差动保护‛动作光字牌亮，#1发电机组与系统解列。

事故发生后，发电机解体检查发现，发电机定子#6槽上层线棒C相、#18槽上层线棒A相、#19槽上层线棒C相、#27槽上层线棒B相、#31槽下层线棒A相烧损。

3．事故原因

（1）电厂安全生产管理工作不到位，执行规章制度不严，各级人员的安全生产责任制没有落到实处。在停机检修时，检修人员对发电机定子冷却水系统进行反冲洗，没有履行工作票手续，仅口头和运行人员进行了联系，而且在反冲洗工作结束后，没有将甲侧反冲洗手动阀门关严；运行人员对检修人员的联系无记录，开机前又没有对系统进行全面检查，致使发电机定子线圈冷却水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生产意识淡薄。运行人员没有严格执行运行规程，在机组运行中，对发电机线圈温度监视不到位。在线圈温度高报警的情况下，对可能造成的后果没有清醒的认识，未及时向值长汇报和对线圈温度异常进行认真分析，主观臆断是测温系统的模块问题，从而未采取任何措施，导致发电机在定子线圈温度升高(最高到达满表146度)情况下长时间运行，造成绝缘引水管受热膨胀、破裂，定子发生相间短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）贵溪电厂要认真吸取这次事故教训，按照‚四不放过‛的原则，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深层次原因，严肃追究有关人员的责任，举一反三。

（2）结合这次事故对全厂进行一次全面整顿。组织全厂干部、职工进行安全生产规章制度的学习，增强工作责任心，尽快解决思想认识问题；

（3）对现行的安全生产规定、制度进行一次整理，明确管理程序、工作界面、责任划分、监督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有人监督。

（4）加强运行、检修管理，落实各项管理制度。在全厂进行一次 ‚两票三制‛等规程、制度执行情况的检查，对不满足规定的现象，作为案例进行公示，真正起到警示和借鉴作用。

（5）按照‚汽轮发电机运行规程‛的要求，完善相关监测和报警装臵。监测数据出现异常时，要认真分析，重要参数的信号报警，要果断处理，确保设备安全。

（6）对热工、电气仪表和二次回路进行普查，消除设备缺陷，使表计、保

护准确可靠。〃

（7）加强生产人员的技术培训，提高人员业务素质和处理突发事故的能力。（8）机组恢复运行后，要求江西分公司、贵溪发电厂到集团公司对本次事故说清楚。

三、霍煤集团鸿骏铝电3号锅炉静电除尘器灰斗脱落 1．事故经过

2005年4月9日18时39分，霍煤鸿骏铝电公司自备电厂一期3号机组（2005年1月17日投产发电）炉膛压力由-84Pa突然升至+300Pa，运行人员立即打闸停机，现场查看，发现锅炉静电除尘器1、4、5、6号灰斗脱落。经检查：电除尘器底侧承重梁设计不合理，梁腹板与槽钢连接采用搭接式间断焊，造成承重梁强度严重不足；安装施工焊接存在质量缺陷，如灰斗与底侧承重梁连接处焊缝存在多处未焊透，加强槽钢在灰斗外侧四角处未连接等，造成灰斗强度满足不了满灰工况的承载能力，在灰斗下灰不畅灰斗满灰的情况下，灰斗承重梁变形失稳脱落。

2．事故原因

（1）设计审查把关不严，没有认真进行承载核算；

（2）设备监造和施工质量检查验收不到位，未能及时发现质量缺陷；（3）运行管理水平不够，运行人员未能及时发现并消除灰斗处于高灰位的非正常方式，也没有相应的防范措施。

3．防范措施

（1）落实质量责任，严格工程设计审查、设备监造、施工监督、质量检验验收等各个环节的管理；

（2）加强技术监督，对有刚度、强度要求的基础部件按规定进行严格的定期检查检验；

（3）加强运行培训，提高运行水平，对于异常方式及时进行分析，制定预控措施，提高防范风险和应变处理能力。

四、清河发电有限公司发生电缆火灾造成七号机组停运事故

1．事故前七号机组厂用电运行方式

7号机组为单元式结构，高压厂用变（27B）为三卷变压器接于发电机出口母线，二次侧分别带6KV七段A段B段母线，由接在220KV东母线上的1号高压备用变10B（三卷变压器）二次侧分别作为6KV七段母线的备用电源；低压厂用变（47B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线A段母线作为380V七段母线工作电源，主要带本机380V负荷。4号低压公用变（34B）为800KVA双卷变压器，接于6KV七段母线B段

母线上，作为380V公用四段母线工作电源，主要带20万机组部分公用负荷。两段380V母线分别设有备用电源。

2．事故经过

2001年6月29日16时08分，清河发电有限公司七号机组带14万千瓦负荷正常运行。突然7号机组运行中的低压公用变（34B）‚速断保护‛动作，高低压两侧开关跳闸，备用电源联动投入，同时电缆头超温报警装臵动作‚11‛点（34B高压侧至电源开关电缆中间接头）报警，当班运行人员确认后，到电缆沟就地检查见该电缆中间头处冒烟，且有火星溅落，立即返回控制室采取停电措施，此时9、10、12、14、16号中间头相继超温报警，16时28分，乙吸风机跳闸，关闭挡板，投油枪4支稳燃，停止甲送风机及甲、乙侧磨煤机。16时32分，甲吸风机跳闸，炉侧联锁装臵动作，乙送风机，甲、乙排粉机，给粉机电源、重油电磁阀跳闸，锅炉灭火，机组有功负荷减至零。16时35分切换6KV厂用备用电源，16时45分在拉开6KVB段工作电源时，6KVA段工作、备用电源开关跳闸‚工作分支过流‛‚备用分支过流‛保护掉牌，6KVA段母线失压，380V厂用七段母线备用电源投入。16时52分经请示省调，七号机打闸，发电机与系统解列。

3．事故处理及恢复情况

4号低压公用变（34B）高压侧开关跳闸后，当班运行人员对照电缆头超温报警显示，立即到电缆沟就地查看，发现4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头（编号11）处冒烟，并有火星从电缆架上落下，随即向主值班员及班长汇报，并采取停电措施，从网控取来2套防毒面具准备灭火，此时电缆沟冒烟增大，无法接近故障点，同时着火部位周围即相邻5根电缆中间接头超温报警信号来，炉乙、甲吸风机‚速断保护‛动作相继跳闸，炉联锁装臵动作，运行的乙送风机，甲、乙排粉机及给粉机跳闸锅炉灭火，关闭各风机挡板，解列减温器，根据电缆着火情况值长下令打闸停机，在机组惰走转速为361转/分，低压厂用交流电源消失，交直流润滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流润滑油泵和密封油泵，及时调整监视直流母线电压，主轴静止后，盘车因无电源投不上，为防止弯轴做标记，改定期盘车，电气检修人员从邻机拉临时交流电源，恢复交流润滑油泵、密封油泵、顶轴油泵及盘车运行。

由于有毒烟气存在及电缆随时有放炮的危险，人员无法进入电缆沟接近着火部位，根据实际情况经公司领导和专业人员研究决定，首先将机、炉两侧电缆沟10道防火门拉绳割断使门关闭，另外采取对着火部位周围可能进风和漏风的孔洞进行扩大封堵措施，防止火焰蔓延，威胁邻机运行。将大量的岩棉和耐火材料及沙袋，对着火部位周围机、炉电缆主沟、分支沟共15处进行严密封堵，对所有漏风冒烟部位进行封堵。经过紧急封堵，电缆沟内着火部位缺氧熄灭，18时30分完成隔离封堵，19时30分冒烟消失，22时30分检查沟内电缆无重燃现象，0时30分电缆沟开始通风，人员进入电缆沟检查电缆损坏情况，在本次电缆头故障着火过程中，电缆超温报警装臵动作正确，为迅速判确查找故障点赢得了时间，继电保护自动装臵动作14次准确无误，没有扩大事故。事故发生后，公司积极采取措施，组织恢复抢修工作，排查损坏的电缆进行断引更换处理，共敷设电缆20根，做电缆中间头5个，于7月2日14时30分机组恢复备用，17时50分锅炉点火，20时39分并网发电，抢修工作在72小时内完成。

4．经济损失情况

经过对事故现场的勘察及机组抢修的材料消耗，统计过火区长度约15米，烧损6KV动力电缆8根273米，烧损380V动力电缆12根422米，更换控制电缆

1600米，加之消耗热缩材料及电缆鼻子共合人民币96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4号低压公用变（34B）高压侧电缆中间接头突然短路放炮着火将周围6KV和380V备用分支电缆及吸、送风机、磨煤机、给煤机等重要电缆烧损，造成6KV及380V厂用电消失7号机被迫停机。

（2）电缆中间头短路放炮的原因

此次短路放炮的电缆型号为ZLQ20?/FONT>3×70，长220米，中间有两个接头且仅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通过高压预试，三相绝缘为500MΩ，直流耐压实验三相分别为A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合电力设备预防性试验规程DL/T596-1996要求。

根据对故障电缆中间头损坏情况、部位、烧损痕迹以及老式做头工艺调查分析认为：该电缆中间头在三叉口部位存在原始绝缘损伤缺陷，经长期运行油纸老化，缺陷逐渐发展，最后导致绝缘击穿相间短路，电弧将周围电缆引燃。

6．暴露问题

（1）在安全管理上对电缆防火重视不够，二十五项反措落实力度不够。（2）电缆沟环境较差，腐蚀、渗油、漏水、照明不良，电缆老化问题突出。（3）电缆中间接头过多，为故障留下隐患。

（4）电缆沟设计容量不足，局部电缆拥挤排列密度过大，通风散热不良。（5）防火设施不完善，防火门不能满足要求，电缆头、电缆集中处和薄弱部位缺少灭火装臵，电缆防火槽盒局部有破损。

7．防范措施

这是辽宁省电网第二次因为电缆着火造成的机组被迫停机事故，电缆防火事关重大，防火工作责任重于泰山。省公司所属各单位一定要认真吸取事故教训，结合本单位实际情况，制定防范措施。为杜绝电缆火灾事故，省公司要求如下：

（1）各单位要立即开展一次电缆防火大检查，凡是不符合防火规定的要立即整改，发现的隐患要立即处理。

（2）认真贯彻落实国电公司二十五项反措重点要求，加强电缆防火工作，对敷设的电缆要采取分段阻燃措施，电缆中间接头要用耐火防爆槽盒将其封闭，上方要悬挂灭火弹。

（3）有条件的要将电缆沟内动力电缆和控制电缆彻底分开，暂时不能分开的要有防火安全措施，对重要控制电缆要增加特殊的保护措施。

（4）电缆沟内防火门的数量和安装距离要有安全的裕度。

（5）加强对运行30年以上电缆的绝缘监督工作，加强运行的监视，按绝缘予试的最小周期（1年）进行，发现异常要马上采取措施。

（6）加强电缆沟防火设施的资金投入，保证充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）对运行时间长的电缆要研究限制负荷的措施和保证运行的安全措施。

五、青海华电大通发电有限公司2号机组主蒸汽管道爆裂事故 1．事故经过

青海华电大通发电有限公司2×300MW工程2号机组，主蒸汽管道（材质P91）于2006年10月31日21时10分调试阶段锅炉严密性试验及安全门整定时爆裂，爆裂位臵位于约17m标高汽机房内立管上，裂口沿立管纵向分布、长约900mm、呈脆断特征，裂口端部距最近焊口约2m。爆裂造成2死1伤（均为民工）。爆裂时主汽参数为13.36MPa、483℃，为2号炉2006年10月17日首次点火后最高

参数。

2号机组主蒸汽管道由中国水利电力物资上海公司供货，其所供爆裂管同批管道共9根，采购于常州新能钢管公司，而常州新能钢管公司又采购于天津SMANT公司，天津SMANT公司情况正在调查。根据质保文件，该批管道的制造商为美国SMANT TUBES（SMT），而该批管道的质保文件有明显伪造嫌疑。

中国水利电力物资上海公司已建议青海华电大通发电有限公司对其所供SMANT的主汽、热段管道全部更换，新换管道由中国水利电力物资上海公司组织供货。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于钢管内壁，裂纹首先沿着钢管内壁侧纵向扩展。（2）机组最后一次启动前，主汽管内壁侧已经存在着较长且较深的宏观裂纹。

（3）钢管内壁处存在着小裂纹和裹有夹渣缺陷，在压力作用下，形成较大的应力集中。二者共同作用的结果，导致宏观裂纹萌生，成为爆裂源。

（4）爆管的化学成分、硬度、金相组织和晶粒度均符合美国标准ASTMA335/A335M-01或2号机组设计对ASTMA335P91无缝铁素体合金钢管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故现场照片

第五篇：典型事故案例

一、东北炼化工程公司丙烯腈装置中毒死亡事故

2008年11月6日，东北炼油工程公司，抚顺工程建设第四分公司，仪表车间一名仪表维修工，在抚顺石化腈纶厂，丙烯腈装置现场处理故障过程中发生中毒死亡事故，现将事故情况进行通报。

一、事故单位概况

抚顺工程建设公司第四分公司仪表车间，负责抚顺石化公司腈纶厂的仪表维护，下属分析仪表班组，共有6名职工，事发当日出勤人员为赵某和李某。当班人员李某在10:00—11:00左右，到仪表车间四楼会议室（分析班在仪表车间三楼）张贴医疗报销票据。

二、抚顺石化腈纶厂丙烯腈装置介绍

丙烯腈装置采用BP公司专利技术，以丙烯腈、氨和压缩空气为原料，主要产品为纯度99.5%以上的丙烯腈，副产品纯度99.5%以上的氢氰酸、45%左右的乙腈。装置由中石化兰州设计院设计，1900年11月投产。原设计年产丙烯腈5万吨，后经数次改造，现规模为9.2万吨/年。

三、事故经过 1、2008年11月6日，10时05分，抚顺石化腈纶化工厂丙烯腈车间，岗位操工关某发现该装置合成泵房AA-1202PH计仪表测量值不准，打电话向仪表维修人员报修，仪表维修工赵某接到电话后，于10时20分到现场查看情况。2、13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈某，在巡检时发现，赵某面向下倒在合成泵房AA-1202PH计仪表柜内，立即报告厂生产调度室，拨打120急救中心进行救护，对事故现场进行警戒封闭，抚顺市第三医院救治及时赶到，经抢救无效于14时30分左右死亡。

四、事故伤亡情况

死亡一人。赵某，大专学历，26岁，男，2003年进抚顺工程建设分公司第四分公司仪表车间，仪表维修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

赵某作业之前未对所作业检修，进行危险评估和预想分析，未办理设备检修票证手续，未佩戴劳动防护用品，严重违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

事故后，调取事发当天的监控录像、DCS数据、查找规章制度、作业记录以及对事故当日有关人员进行询问调查等，初步认定员工赵某在10时20分对AA-1202PH计仪表进行处理时，导致物料泄漏，瞬时局部空间氢氰酸浓度超标造成中毒，失去逃生能力。

氢氰酸具有易燃、易爆、剧毒的特点，可经消化道、呼吸道、皮肤三条途径进入人体。吸入致死浓度：150mg/m3(30分钟)、200mg/m3（10分钟），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、赵某违章作业。赵某接到报修电话后，未与仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。

2、作业单位对合成泵房内AA-1202PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。

3、AA-1202PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚集排不出去，存在安全隐患。

二、检修电焊机触电死亡安全事故

1、事故经过

2002年05月17日，某电厂检修班职工刁某带领张某检修380V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析确认，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

3（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

三、不用安全电压 行灯漏电伤人

1、事故经过

1、某厂正在大修。要为6吨汽水锅炉的炉膛本体更换保温砖。检修班工人先将炉内清灰喷水，然后进入炉膛。因炉膛内太黑，班长韩某让李某去找电工拉行灯。

2、因电工都出去干活了，李某没有找到电工，便回班拉来了行灯，准备自己把灯接上。李某拉下电源箱刀闸，将行灯线接到380伏空气开关刀闸下，韩某没有过问便拖灯线将行灯交给炉内的赵某。

3、赵某与另一工人刘某在炉膛清理保温砖，一次赵某手持行灯准备换一个位置挂灯时，忽然触电被击倒，刘某大声呼救，当韩某拉下电源刀闸时，赵某已经死亡。

二、事故原因

非电工的李某违章将行灯接在380伏高压电刀闸开关上，班长韩某发现却没有进行过问和制止。

因炉膛刚喷了水，在狭窄潮湿的情况下，行灯头把线有破损漏电，而赵某手套、工作服和鞋也都处于潮湿状态，导致手握漏电把线触电的事故发生。

三、防范措施

1、使用行灯必须按照规定采用36伏安全电压，行灯接线应安装安全电压变压器。在金属容器内和特别潮湿的地方作业安全电压不能超过12伏。各种电源线使用前应该做好检查，避免有破损裸露的情况。

2、非电器工作人员严禁进行电气接线作业，在炉膛内等狭窄的特殊环境下作业，工作负责人要事先做好安全防范措施并设立监护人。

四、机械行业典型事故案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干 作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。以上两个事故都是由人的不安全行为违 6 章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯

做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生„的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危 7 险的地方休息；忽视安全标志的提示而我行我素；高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0．6米，当郑某在加工一件长度为1．85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作为安全活动资料，各单位组织员工认真学习，深刻吸取事故教训，增强安全生产意识，在工作中自觉遵守安全规章制度，避免违章现象发生。