国家政策对医疗质量和医疗安全的规章制度

第一篇：国家政策对医疗质量和医疗安全的规章制度

2012年全国高考模拟参考部分

医疗质量和医疗安全的规章制度

一、首诊负责制度

为规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》《执业医师法》以及《医疗事故处理条例》对医疗机构和医师的要求，特制定首诊医师负责制度。

首诊医师负责制系指临床医师在门急诊接诊初诊患者时，应当根据患者的主诉及要求对其口腔及全身状况进行较为客观全面的检查、评估，并提出初步治疗建议或计划。

医师接诊初诊患者应当详细询问病情，并按照卫生部《病历书写基本规范》书写病历，包括记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（含家族史及全身情况）以及详细记录患者的详细体征、必要的阳性体征及辅助检查结果，依据上述情况作出初步诊断，提出治疗建议；征得患者同意后方可实施治疗。

对疑难危重病例或非本专业的口腔其他病例，应及时请上级医师或相关科室会诊，有关会诊意见应及时记录于病历并认真执行。会诊意见应适时告知患者以便于完成必要的检查和治疗。

各医疗科室每日应安排高年资医师承担科内业务指导及保证首诊医师负责制的落实。二、三级医师查房制度

科主任、（副）主任医师查房每周1~2次，应有住院医师、护士长和有关人员参加，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。管床医师对所管病员每日至少查房二次。

对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师、有医师资格证书的进修医师要报告简

要病历、当前病情以及需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

护士长组织护理人员每日进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

查房的内容：

①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

②副主任、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

院领导以及职能各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房，检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、疑难病历讨论制度

疑难病例的讨论是指由科主任或具有副主任医师级以上专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床诊断不明确、治疗方案有争议、手术难度较大、治疗效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在医疗争议的病例进行关于明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质、死因分析以及总结临床经验教训的讨论研究。

该讨论必须指定专人作出详细书面记录，内容包括：病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果。

疑难病例讨论程序

（1）该讨论应事先作好准备，必要时准备文字摘要提前发放参加人员，预作发言准备。

（2）主管或管床医师介绍病人诊治经过及特殊情况。（3）参会人员就本病例进行讨论和分析。（4）主持人总结本病例讨论结果。疑难病例讨论记录的保管

（1）住院病人疑难病例讨论，除在本病区病例讨论本上完成记录并于本病区保存外，还应在住院病历中有讨论内容的主要精神体现；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。

（2）门诊病人疑难病例讨论，除在科室病例讨论本上完成记录并于本科室保存外，还应在门诊病历中就讨论的主要内容予以记录；医疗争议病例讨论应记录于科室专用本，其主要诊断治疗意见应在病历中体现。

（3）由医务处组织的医疗争议病例讨论由医务处指定专人记录，医务处保管。

疑难病例讨论的组织实施。

（1）住院病人疑难病例讨论由科主任或病区负责人组织实施。死亡病例应在病人死亡一周内完成病例讨论，由科主任或病区负责人组织。

（2）门诊病人疑难病例讨论由科主任组织实施。科际间疑难病例讨论由患者主要就诊科室主任组织实施。

（3）疑难病例需要院际会诊讨论时由医务处组织实施。

（4）已提交院内处理的医疗争议病例讨论由医务处组织实施。疑难病例讨论制度适用于普通门诊病例讨论和各病区常规手术病例讨论。

四、会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

科内会诊：由主治医师或副主任医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

院内会诊：由科主任提出，经医教处同意，确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医教处派人参加。

院外会诊：病人具有不属于本院诊治并有可能影响其专科疾病

诊治的疾病，以及本院一时不能诊治的疑难病例，由主治医师提出，科主任审核，经医教处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应派科主任或主治以上级别医师前往会诊。会诊时，由住院医师陪同诊视，必要时，由副主任医师主持会诊讨论。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

五、转院转科制度

医院因限于医疗技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讲座或科主任提出，经医教处报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系后，征得同意后方可转院。

病员转院，如估计途中可能加重病情者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病员转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员带去。

门诊专科转诊，由经治医生根据临床需要提出，在病历上做好记载，并写好转科记录。转入科室应就会诊意见或治疗作书面记载。

六、危重病人抢救制度

危重病人抢救应由所在门诊病区科主任或门诊病区负责人统一组织实施，科主任（病区负责人）因故未到现场时，应有现场最高职称医师组织实施。

危重病人抢救应有护士长参与组织，护士长因故未在现场时，应有值班护士积极配合。

危重病人抢救时应有医技科室及相关职能部门的全力配合，各科室各部门不能借故推诿。如需其他科室人员或院外专家参加抢救，组织抢救科室可直接与有关科室联系或由医务处负责联系安排。

正常诊疗工作时间以外以及节假日期间的危重病人抢救，由院总值班负责实施并完成对各类专家及技术人员的总调度。

院急诊室正常诊疗工作时以内的危重病人抢救由口腔外科会同颌面外科医师共同实施，夜间急救由急诊室值班医师会同颌面外科医师组织实施，必要时请高年资医师或科主任到场参加抢救。

危重病人抢救经过必须详细记录于病历内。因急救条件所限当时未能及时书写病历的，医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以时间注明。

各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人保管，经常检查及更换器材药品，保证抢救时完好使用。

院内救护车必须保证按抢救要求准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。

遇有全国或南京地区突发事件所致大批危重病人抢救时，由医疗院长领导、医务处组织实施救助。

院前急救在本院内实施时应及时开通绿色通道并保持通畅。

七、术前讨论制度

较大手术、疑难病例、少见病例及新开展的手术应作术前讨论。讨论前应有经治医师做好必要的检查及资料准备工作，填好术前讨论记录单，讨论时做好记录。经科主任签字同意后予以手术。

重症复杂手术或新型手术，应组织全科讨论，必要时请麻醉医师及有关科室医师参加，经科主任签字后报请院领导审核。

术前讨论内容应包括：术前诊断，诊断依据，手术适应症，拟选择术式，手术步骤，麻醉方法，术前工作准备，术中可能发生的问题及对策，术中及术后应注意事项等。

手术须按术前讨论意见进行，如术中发现与讨论情况不符时应由手术者决定手术方案，必要时和有关医师商量或请示上级医师决定。

手术前应通知病员本人及家属行术前签字。患者无法履行签字时，应签署委托书委托直系亲属或法定监护人代签。

八、死亡病例讨论制度

一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医教处派人参

加。

死亡病历内容包括：病历讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务、讨论意见及结果

重点讨论死亡病例的诊断、治疗经过、死亡原因、抢救经过等，并如实记入病历。

通过病例讨论总结治疗经验和教训。

九、查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此各级各类人员在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，严格进行查对，才能保证病人的安全和工作的正常进行。

医嘱查对制度：

（1）处理医嘱后，应做到班班查对。

（2）处理医嘱者与查对者均须签全名或盖章。

（3）临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

（4）抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。保留用过的空安瓿，经二人核对后弃去。

（5）护士长每周总查对医嘱一次。服药、注射、输液查对制度：

（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：备药前查，备药中查，备药后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。（2）备药前要检查药品质量，注意水剂，片剂有无变质、安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

（5）、发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，方可执行。

输血查对制度：（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血瓶有无裂痕。（2）有输血单与血瓶签上供血者的姓名、血型、血瓶号及血量是否相等，交叉配血报告有无凝集。

（3）查病人床号、姓名、住院号及血型。

（4）输血前交叉配血报告必须经二人核对无误后方可执行。（5）输血完毕，应保留血瓶，以备必要时送验。饮食查对制度：（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡。对床号、姓名及饮食种类。

（2）发饮食前，查对饮食与饮食种类是否相符。（3）开饭时，在病人床前再查对一次。手术、治疗查对制度

（1）治疗前，应查对病员姓名、性别、（床号）、住院号(门诊号)、治疗部位和治疗项目。

（2）开医嘱给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对。

发药查对制度

（1）接到处方后，应认真审核，逐项检查处方书写是否清晰完整，并确认处方的合法性。准确、及时调配，正确书写药袋或粘贴标签，进行包装。发出的药品应注明患者姓名、药品名称、规格、有效期、用法用量及注意事项。向患者交付处方药品时，应对患者或其家属进行用药交待与指导。

（2）药剂人员调配处方时必须做到“四查十对”，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。确保发出的药品准确无误。

（3）调配处方需经第二人核对并签字，一人值班时由本人自行核对，双签字后方可发出。

检验科检查查对制度

（1）接收检验申请单时，工作人员要查看填写是否规范、临床诊断、检验标本、检验项目和送检医师，送检日期待填写是否清楚，查看是否已交费或记帐。

（2）采取标本时，工作人员要查对科别、床号、姓名、性别和检验目的，并记录采集时间。

（3）收集标本时，各专业实验室工作人员应查对标本的数量、质量。

（4）检验时，操作人员应查对检验项目与申请单是否一致。（5）检测后，操作人员应查对检验结果与临床诊断是否一致，对不合理的结果要立即检查寻找原因并汇报专业主管。必要时，要与临床联系，不能简单发出报告。

（6）发报告时，工作人员应查对科别、病区和检验结果待是否有遗漏。

麻醉查对制度

全麻手术患者麻醉师术前应查对患者手术通知单与患者姓名、性别、手术部位、药物过敏情况，手术麻醉前除对上述内容重新查对外，还应查对手术前用药名称、用量、术前补充检查等项目。

病理科检查查对制度

（1）验收人员收验标本三查七对，应在已验收的申请单上注明验收日期，及时、准确编印病理号，并逐项录入计算机内，严防病理号的错编、错登。

（2）严格执行病理技术操作规程，登记、编号，资料管理完善。（3）诊断组巨检核对认真，巨检描写详细，切片观察仔细，报告书写规范，实行三级复验制。

十、病历书写基本规范与管理制度

病历书写制度

(一)病历书写的基本要求

应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应当文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。

对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(二)门诊病历的书写要求：

门诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊病历记录 病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门诊病历需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

门诊表格式病历，必须有空必添，不得漏缺项。需要集中保管的病历，按规定及时回收保管。

(三)住院病历的书写要求：

住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、书写入院记录的医师签名。

病程记录内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（1）首次病程记录由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录抢救时间应当具体到分钟。手术记录由手术者书写，应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

（2）疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小

结、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术护理记录、术后首次病程记录，均应详细地填入病程记录内。

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

医嘱内容由医师书写，应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到分钟。

病历管理制度

为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。

严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

患者的化验单（检验报告）、医学影像、检查资料等在检查结果出具后24小时内归入病历档案。

住院病历由专门部门或专人负责集中统一保存与管理。

死亡患者近亲属或其代理人及保险机构在提供身份证明和法定证明材料的情况下，允许由专人为其复印、复制病历。

病历档案原则上应永久保存。

十一、值班、交接班制度

（一）医师值班与交接班

各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

值班医师每日在接班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交接班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处理。

值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

值班医师一般不脱离日常工作岗位，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向主治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

（二）护士值班与交接班：

病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人员必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊

断以及与护理有关的事项。

早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同夜班护士巡视，病员作床前交班。交班者应经下一班作好必需用品的准备，以减少接班人员的忙乱。

十二、技术准入制度

根据《医疗机构管理条例》等法律、法规、规章而建立的相关诊疗技术在医疗机构准许施行的管理制度而制定此制度。

临床开展的新技术、新项目及新手术，由科里起草可行性报告，经院伦理委员会和学术委员会研究、讨论决定后，方可开展。

非试验性研究的设备和材料应用必须取得国家SFDA的生产与注册，试验性研究的设备和材料应用必须取得国家SFDA的准许批件，按临床试验的程序进行。

新技术、新项目及新手术开展期间定期将治疗效果及治疗情况向医教处汇报。

医教处组织相关专家分析研究，决定是否继续开展。

十三、登记报告制度

一、报告的范围

法律、法规规定：传染性疾病、院内感染病例、药物过敏、不良反应等；

行政：各级各类人员的外出;医疗：医务人员在医疗、护理工作中发生的非正常情况，都必须报告。属医疗方面的，由医教处或门诊部负责、属护理方面的由护理部负责；同时涉及医疗和护理两方面的，由以上部门协同解决。

其他: 邀请外单位来人讲学、手术示范等业务活动；各类质控的报告；

二、报告的内容

登记内容包括医疗情况的发生时间、有关责任人、事情经过、调查讨论、处理意见等；

病人的意外死亡；

特殊医疗情况(指对病人造成较大危害或造成重大医疗纠纷的)；

群发性的抢救治疗；

院内外会诊、专家外出会诊、非本院医师来院会诊手术； 邀请外单位来人讲学、手术示范等业务活动； 同一疾病三次未明确诊断或治疗效果不明显； 其他：医院或科室认为需要报告的其它事项

三、报告的程序

医疗非正常情况一旦发生，有关人员必须及时向上级医师或科主任汇报。一般医疗情况由科主任组织调查、讨论、提出处理意见；各科室应设医疗情况登记本，并进行认真登记；

同一疾病三次未明确诊断或治疗效果不明显，应向上级医师或（主任医师）其他医师提出会诊；正畸科病人未能按预期完成或超过三年以上未结束应向上级医师会诊或集体讨论；

法定性上报疾病、院内感染病例应向院感科汇报，院感科按有关规定上报；

药物过敏、不良反应出现，应及时向药剂科汇报，药剂科按程序向有关药监部门报告；

各科室应按月上报科室质控分析报告，医院根据各级卫生主管部门要求上报有关（质控）信息；

除医疗以外的非正常情况应及时向主管职能科室汇报，必要时向分管领导汇报。

医院领导外出需报南京市卫生局审批同意；中层干部外出经分管院长批准同意报人事科备案；一般工作人员外出需经（行政大）科主任批准同意后报人事科备案；集体外出由牵头部门集中报批；

医务人员外出业务学习、学术交流、业务参观学习经领导批准后报医务处备案；临床、医技科主任科主任（含副主任）外出（含会诊）经院领导批准后，报医务处备案；行政管理人员、支部书记外出参观学习、学术交流、业务培训需经分管院领导批准后报党办备案；

四、监督与管理

对医疗情况隐瞒不报或不及时报告的当事人、科室负责人应追究其责任，从严处理。

临床、医技科室之间应加强对医疗情况的监督防范，对其他科室发生的医疗情况应及时向职能部门或院领导汇报，不得有不利于

医疗情况解决的言论和行动，否则将根据其造成的后果程度追究责任。

十四、处方制度

经注册的执业医师处方权，可由各科主任提出院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。执业助理医师、试用期的医师开具的处方须经有处方权的执业医师审核、签名或加盖专用签章后方有效。

处方当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

处方内容应包括以下几项：医院全称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期；药品名称、规格、数量、用法用量；医师签名或加盖专用签章，药品金额、审核、调配、核对、发药人签名。

处方由医院按规定的格式统一引制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

每张处方仅限于一名患者的用药。处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改必须在修改处签名及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。每张处方不得超过五种药品。用量一般应按照药品说明书的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。开具处方后的空白处应划一斜线，以示完毕。

药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位：克(ｇ)、毫克(ｍｇ)，升(ｌ)、毫升(ｍｌ)，国际单位(IU)、单位(U)计算；片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。

处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方及用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。

医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。

对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂室有权拒绝调配。

一般处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处分保留2年，麻醉药品处方保留3年，到期登记后由院长副院长批准销毁。

第二篇：2017国家对医疗政策

2017国家对医疗政策

医药医疗问题是各个国家都关注的世界性问题,一个国家的医药医疗水平关系着这个国家人民的健康以及人口的发展。以下是学习啦小编为大家整理的关于2017国家对医疗政策，给大家作为参考，欢迎阅读!

2017年医疗管理工作“划重点”

一、加快推进分级诊疗制度建设

分级诊疗制度是对整个医疗卫生服务体系、服务模式和就医秩序的基础性、长远性、系统性的制度设计，贯穿于医改各领域，是供给侧结构性改革的主线，事关医改成败。要坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，重点解决群众愿意去、基层接得住、大医院舍得放、政策更配套四个方面的问题。

一方面要纵向贯通，明确各级各类医疗机构的功能定位，优化资源配置。通过组建医联体、对口支援、医师多点执业、远程医疗等多种方式，促进优质医疗资源下沉，提升基层服务能力;一方面要横向渐进，以家庭医生签约服务为纽带，鼓励二级医院专科医师和社会办医疗机构参与。逐步形成全科与专科相结合、社区医疗与养老相结合的服务模式。

完善医疗康复护理服务链，为群众提供全方位全生命周期的服务。要从老年人、慢性病人、残疾人等重点人群入手，以需求为中心增强签约服务能力，优化签约服务内涵，确保服务质量，建立健全签约服务的筹资支付和分配机制。让群众乐于利用签约服务，让基层医务人员乐意签约服务。

二、以建立现代医院管理制度为目标，深化公立医院改革

公立医院改革的关键是要政事分开、管办分开，厘清政府与医院之间的关系，落实医院经营管理自主权。政府重在加强宏观管理，要把主要精力放在管政策、管方向、管规划、管评价等方面，加大对医疗行为不规范、医疗费用不合理增长的监管。形成“政府办好医，部门管好医，院长经营好医院”的氛围。

公立医院要逐步形成以决策、执行、监督为核心的科学管理体系。通过制定章程、院训、工作制度、岗位职责等，完善内部运行体系和管理机制，努力提升医院管理科学化、精细化、信息化水平，提高效率和效益。

三、建立健全综合监管制度

要健全医疗卫生法律法规和规范标准，完善政府监管主导、第三方参与、医疗卫生机构自我管理、社会监督为补充的多元化的综合监管体系。利用信息化手段开展医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用的全程监管、监督和智能审核。引导和规范医疗机构建立内审制度，加强自查自纠，强化医务人员法制意识，提高依法执业能力。

从完善薪酬待遇、发展空间、职业环境、社会地位等多方面入手，调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性。

第一，加强全科医生、儿科医生、护理人员等短缺人才的培养机制，针对人才缺口推进医教协同;

第二，推进现代医院管理制度，推进建立适应医疗行业特点的公立医院薪酬制度，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。鼓励多劳多得、优绩优酬，放宽人才流动，落实医师多点执业政策;

第三，加强医德医风建设，增强医务人员职业荣誉感、强化责任感和使命感，广泛宣传先进事迹，塑造行业清风正气;

第四，创造良好的职业环境，继续深化平安医院建设，果断处置、严厉打击涉医违法犯罪，完善“三调解一保险”机制，构建和谐医患关系。要注意倾听群众呼声，收集、梳理、分析人民群众反映强烈的问题并逐个分析原因，提出解决方案。

国家卫生计生委医政医管局2017年工作要点

关键词：分级诊疗 医联体 日间手术

在85%地市级城市全面开展分级诊疗试点工作。以家庭医生签约服务和团队签约为重点，以高血压、糖尿病等慢性病为切入点，推动基层首诊。推进医联体相关工作，促进优质医疗资源有效下沉，不断提升基层医疗机构服务能力。组织开展三级医院日间手术试点，探索建立急慢分治模式。

关键词：预约诊疗

三级医院全面实施预约诊疗服务，推动实名制预约诊疗试点工作。持续提升医疗质量，保障患者安全，深入推进优质护理，优化医疗服务流程，落实便民、惠民措施，改善患者就医体验。

关键词：电子证照

建设电子证照制度，推动建立医疗机构、医师和护士执业全过程、动态化和高效能的管理模式，强化事中事后监管。

关键词：区域医疗中心 县医院

逐步推进国家医学中心和区域医疗中心设置和建设工作，加强县医院综合服务能力建设，落实县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准。

关键词：康复体系

加强护理队伍建设，发展老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构，提高护理特别是老年护理服务能力。

关键词：健康扶贫

落实三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作，推进医疗人才“组团式”支援工作，全面实施农村贫困人口9项大病专项救治工作，完善制度建设和信息登记系统，推进疾病应急救助。

关键词：远程医疗

推进远程医疗试点工作，在局部地区构建有利于远程医疗应用的政策环境，引导和规范医疗机构信息化建设，以电子病历为核心，科学评定医院信息化水平。

关键词：临床路径

完善和落实临床路径管理制度，研究建立基于临床路径管理的质量控制、效果评价和绩效考核体系，加强重大疾病规范化诊疗管理，开展重大疾病诊疗效果评价。

关键词：药事管理

推进药师立法，完成《药师法》起草工作，完善临床药事管理制度，开展药师培训，促进合理用药。

关键词：器官移植

加强器官捐献与移植管理，启动《人体器官移植条例》及相关配套文件修订工作，加强器官移植与脑死亡质控，进一步规范移植行为。

关键词：医疗安全

加强药品和医疗器械临床安全使用管理，探索建立重点科室患者安全管理指南，健全血液质量安全管理体系，推进临床用血考核评价制度。

关键词：DRGs

指导各省开展DRGs工作，逐步实现运用DRGs开展医院评价，推进按DRGs收付费。

关键词：征信体系

建立卫生计生系统征信体系，制定卫生计生系统征信系统信息共享和联合惩戒实施办法，探索建立守信激励和失信惩戒机制，完善行业禁入制度，建立用药和医用高值耗材公开公示制度。

2016年国家卫生计生委医政医管局工作情况

关于行风建设、援藏援疆和DRGs

国家卫生计生委医政医管局副局长李路平在就行风建设、“组团式”援藏援疆和DRGs相关工作等做情况通报时介绍，2016年，医疗领域行风建设工作取得的阶段性成效，组织体系和工作机制进一步健全，工作成果进一步巩固，督办和调研了行风问题典型案例，开展了医用耗材专项治理工作。初步形成卫生计生行政部门牵头抓总，办医主体、医疗卫生机构齐抓共管、各司其责的工作格局。

“组团式”援藏援疆等工作取得了阶段性成效，受援地区医疗技术水平显著提高，援藏援疆医疗队起到了“传帮带”的实效。据不完全统计，已治疗患者近3万人次，开展各类手术5700台，讨论疑难病例1700次，会诊1.2万人次，50多种“大病”治疗和300多种“中病”治疗可以不出自治区，指导受援医院开展新业务新技术348项，同时，受援医院的管理水平有了较大提升。

临床数据得到进一步规范管理，2016年编制了《常用临床医学名词》，更新了临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3，拟定了《疾病诊断相关分组技术方案》和相关工作的通知，为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革(DRGs)打下良好基础，同时，也有利于引导各级各类医院更加重视医疗质量安全、控制医疗费用不合理增长。

关于依法行政、医疗质量管理、医患关系和血液管理

国家卫生计生委医政医管局副局长郭燕红通报了2016年各地医政医管部门在依法行政、医疗质量管理、构建和谐医患关系和血液管理等方面工作情况。郭燕红介绍，2016年各地医政医管部门严格履行法定职责，扎实推进医疗领域“放管服”改革，为保障人民群众生命健康、推动健康服务业发展发挥了重要作用。依法行政方面，修订了《医疗机构管理条例实施细则》相关条款，出台了《医师执业注册管理办法》，全力推行医疗机构、医师和护士电子证照工作，在京津冀地区开展了电子证照试点工作。

加强了我国医疗质量管理的制度建设和体系建设，加强顶层设计，完善制度建设，颁布施行《医疗质量管理办法》。完善了质控组织体系建设、重点专业、重点病种、重点技术质控指标，新启动10个重点专业的质控组织。对改善医疗服务行动计划中对提升医疗质量相关工作，特别是医疗质量管理的重点内容和薄弱环节进行了专门部署。稳步推进了医疗质量管理与控制信息化建设，加强了医疗质量管理专业人才队伍建设。

全国医疗纠纷和涉医刑事案件、治安案件、安全隐患明显减少，医疗纠纷数量和涉医违法犯罪案件数量实现连续三年“双下降”的良好势头，医生执业环境和患者就诊秩序得到有效改善。

2016年，全国共有近1400万人次参加无偿献血，采血总量达到2360万单位(4720吨)，较2015年分别增长6.1%和6.2%，为2011年以来最高增幅，基本满足当前临床需求。血液区域联动保障制度不断健全，血液安全水平不断提升。

关于分级诊疗、县医院能力、改善医疗服务行动和健康扶贫

国家卫生计生委医政医管局副局长焦雅辉就推进分级诊疗制度建设、县医院能力建设、改善医疗服务行动和健康扶贫等工作情况进行了通报。焦雅辉介绍，分级诊疗工作在2016年总体来说开局良好，各地卫生计生行政部门、医疗机构充分结合本地实际，积极探索开展分级诊疗工作，试点范围不断扩大，部分省份基层诊疗量持续上升，双向转诊初现成效，配套政策不断完善，远程医疗服务覆盖范围进一步扩大。

通过城乡医院对口支援，县医院服务能力在2016年得到了明显提升，龙头地位进一步加强，临床专科设置更加丰富，临床专科服务能力显著增强，医技科室对临床决策的支撑能力显著提高，医疗服务数量明显增加、医疗质量稳定提升。

“进一步改善医疗服务行动计划”启动两年来，各地坚持问题导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点和落脚点，推出一系列政策措施，取得了阶段性成效。服务流程不断优化，医疗质量不断提升，服务模式不断创新，医患关系进一步和谐，平战结合做好儿童医疗服务。

目前，农村贫困人口大病专项救治工作取得阶段性成效，2016年国家卫生计生委已会同民政部和国务院扶贫办在8省区启动了该工作，截至2016年12月，山西、陕西、安徽、四川等省份已印发相关工作方案，并启动救治工作。此外，贫困白内障患者免费救治工作正在稳步开展，城乡医院对口支援工作阶段性成效显著。

2017年关于医药的几条政策

1月25日，药品领域全链条重大改革政策即将发布

1月25日，国务院新闻办举行吹风会，国务院医改办主任、国家卫生计生委副主任王贺胜，食品药品监管总局副局长吴浈介绍《若干意见》有关情况，并答记者问。此外，工业和信息化部、人力资源社会保障部、商务部、中医药局有关司局的负责同志也出席了会议并回答相关提问。

据介绍，《若干意见》指出，在生产环节关键是提高药品质量疗效。一是严格药品上市审评审批，优化审评审批程序，推进信息公开。二是加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价，对通过一致性评价的药品给予政策支持。三是有序推进上市许可持有人制度试点，鼓励新药研发。四是加强药品生产质量安全监管，严厉打击制售假劣药品的违法犯罪行为。五是加大医药产业结构调整力度，推动落后企业退出。六是健全短缺药品、低价药品监测预警和分级应对机制，保障药品有效供应。

《若干意见》要求，在流通环节重点整顿流通秩序，改革完善流通体制。一是推动药品流通企业转型升级，健全城乡药品流通网络。二是推行药品购销“两票制”，争取到2018年在全国推开。三是落实药品分类采购政策，降低药品虚高价格。四是加强药品购销合同管理，违反合同约定要承担相应的处罚。五是整治药品流通领域突出问题，依法严惩违法违规企业、医疗机构及相关责任人员，并记入不良信用记录。六是建立药品价格信息可追溯机制，促进价格信息透明。七是积极发挥“互联网+药品流通”的优势和作用，方便群众用药。

《若干意见》强调，在使用环节要改革调整利益驱动机制，使药品回归治病本源。一是公立医院要优先使用国家基本药物，强化药物使用监管，促进合理用药。二是进一步破除以药补医机制，严格控制医药费用不合理增长。三是强化医保规范行为和控制费用的作用，大力推进医保支付方式改革，促使医疗机构主动规范医疗行为。四是积极发挥药师在合理用药方面的作用。

1月26日，2016全国零售药店市场规模3377亿，增速9.2%

日前，国家统计局公布了我国2016年经济数据：2016年全年国内生产总值(GDP)74.4万亿元，比2015年增长6.7%。与此同时，作为国内专业的医药数据研究机构，中康CMH及中康研究院一如既往适时而高效地权威发布我国2016年药品零售行业重磅数据，第一时间为拥有44万终端门店网络、300万直接面对健康需求一线从业人员的药品零售行业从业人员提供决策支持。

1月27日，我国已正式启动药师法立法工作

1月27日，央视朝闻天下播报《药师法》全国人大和国家卫计委正在准备立法过程中。日前，国务院医改办、国家卫生计生委相关负责人表示。目前全国人大已将药师法列入立法计划，正会同有关部门开展相关研究，进行前期调研准备，将按照有关要求，充分听取各方面的意见和建议，加快推动药师法立法进程。

2月4日，中医药事业正在迎来新机遇，步入新发展时期

近日，我国首部为传统中医药振兴而制定的国家法律——《中华人民共和国中医药法》下称《中医药法》正式出台，并将于2017年7月1日开始施行。《中医药法》的出台，给中医药行业在资格准入和管理规范方面进一步开了口子，使得中医药事业的发展更加有法可依，中医药事业正在迎来新机遇并步入新的发展时期。

《中医药法》的落地，被解读为促进中医事业健康发展的有力法律援助和支撑。相关资料显示，2008年十一届全国人大常委会将该法列入立法规划;2009年《中共中央出台国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确要求加快中医药立法工作;2011年12月，原卫生部向国务院报送了《中医药法》草案送审稿;2015年12月，国务院将中医药法草案提请全国人大常委会审议;2015年12月和2016年8月、12月，全国人大常委会进行三次审议后通过了《中医药法》。

众所周知，中医药被誉为“打开中华文明宝库的钥匙”，随着近些年人们健康观念的转变，医学模式的不断创新，中医药在国内卫生和健康工作中逐渐发挥出更加重要的作用。但无论是观念的转变还是需求的增多，对中医药的发展只是助力，而《中医药法》的最终施行，使得从事中医药行业的企业和从业人员在生产经营和日常工作中更加有章可循，有法可依。

国务院医改办、食品药品监管总局会同相关部门起草的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》(以下简称《若干意见》)，此前已经国务院医改领导小组全体会议和中央全面深化改革领导小组会议审议通过，近期国务院办公厅将印发执行。

2017国家对医疗政策相关文章：

1.2017年医保新政策

2.2017年大病医保新政策

3.2017年医保新政策

4.医疗机构的管理办法最新2017版

5.2017年最新版医疗质量管理办法

第三篇：医疗质量和医疗安全

贵定县中医院

关于开展“医疗质量安全优质服务年”活动

实 施 方 案

医疗质量和医疗安全是医疗卫生工作永恒的主题，是医院的生命线，为了加强医院管理，促进内涵建设，优化医院服务，提高医疗质量，保障医疗安全，不断满足人民群众多层次的医疗需求，结合卫生部创优质医院和建“百姓放心医院”、“平安医院”、“三好一满意”活动。经院长办公会研究决定，将在2016年7月1日起，开展“医疗质量安全年”活动，对医疗质量和医疗安全进行集中整治，重点提高。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，认真学习和贯彻总书记系列重要讲话精神。坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将医疗质量、行业作风、安全管理和抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量安全年”活动的重点内容，统一安排，统一实施，围绕突出问题和关键环节集中治理，务求实效。完善医疗管理长效工作机制，提高服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

开展“医疗质量安全优质服务年”活动的重点是：

（一）、加强医疗质量、医疗安全管理，完成核心制度的落实，织组临床科室重点学习十三项核心制度并得到落实《首诊医师负责制》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人讨论制度》、《死

亡病例讨论制度》、《术前病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《处方管理制度》、《手术申报管理制度》、《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》、《医疗事故处理条例》等规章制度。

（二）、提高服务质量和服务水平，医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构造和谐的医患关系，有效防范医疗纠纷。患者入院、出院、术前、术后病情发生变化，使用麻醉药品、贵重药品都有与病人进行沟通，要详细记录沟通内容并签字，沟通要避免走过场而流于形式。

（三）、加强制度建设，很抓行业作风和医疗隐患的整改。医院针对各科室排查薄弱环节，消除安全隐患，认真落实《医疗、护理质量安全管理的奖惩办法》。各科室针对本科室存在的问题要组织讨论，同时制度出整改措施。对近年来发生的医疗安全事件要认真剖析原因，及时纠正工作中违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。打造一支高素质的医疗卫生人才队伍。

（四）、规范临床医生的诊疗行为，加强抗菌药物合理使用管理等。通过开展专项整治活动，进一步提高安全意识，加强医疗质量、组织纪律建设提高服务质量和抗菌药物临床合理应用水平。进一步规范医务人员的诊疗行为，增强依法执业意识，严格合理用药；针对医疗质量、组织纪律、医德医风等存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以规范；建立长效工作机制，促进医院各项工作的持续改进。

三、领导小组 组 长：包 震

副组长：黄泽萍、夏 泉

成 员：王 阳、陆凤梅、高建平、王兴刚、罗彩霞、陈尧芳、罗 俊、马明忠、陈建堂、韦定源、彭德才、余焕章、林树梅、万永豪、陈艳阳、王仁英、宋泽兵、罗毅

四、督导组

组 长：黄泽萍、夏 泉 副组长：王兴刚、陈尧芳、成员：王阳、陆凤梅、罗彩霞、唐帮瞿、陈建堂

五、活动时间

2016年07月01日—2017年06月30日

六、活动安排

（一）加强学习，提高安全意识

1．学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗事故处罚条例》、《患者安全目标》、《处方管理办法》等。

2．学习十五项医疗核心制度。3．学习医改相关文件精神。

4．学习院内的各项规章制度，特别是医务人员医德规范、服务承诺、执业精神及如何防范医患纠纷等。

5．解读卫生部修订的最新版《病历书写基本规范》。

（二）加强督查，提高责任意识

各科室要提高安全意识，明确工作责任，设立医疗质量控制小组，做到自己主动查找不足，检查核心制度落实情况，制定适合本科室的整改措施，积极改进，防范医疗纠纷。医院要组织质量督查，突出重点、集中整治，加强医疗安全隐患排查及医疗质量环节控制。

1.每月对住院病历、门诊病历及处方检查一次，内容包括病历书写的及时性、病历书写质量、三级医师查房记录、临床抗菌药物合理使用情况及处方书写是否规范、用药是否合理等。

2、开展院长进病房工作机制。

（1）、每月安排院长参加临床科室晨会至少一次，了解科室管理和发展情况，听取科室诉求，帮助解决临床科室医疗工作中存在的困难。

（2）、每月安排一次由分管院领导主持的业务大查房。了解科室业务开展情况，督促和指导科室医疗业务工作。

（三）整改提高，保障医疗安全

通过医疗质量安全年活动，进一步提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，认真总结活动中存在的问题，为促进医院医疗质量持续改进，以及创建“百姓放心医院”、“平安医院”和“三好一满意”医院打下坚实基础。

七、工作要求

（一）提高认识、明确责任

加强医疗质量管理，促进临床合理使用抗菌药物，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务医改目标的重要措施。各科室要切实从维护人民群众健康权益的角度出发，提高对本次活动重要性的认识，明确责任，保障活动顺利开展。

（二）突出重点、集中整治

各科室要结合本科医疗质量管理的实际情况，认真分析存在的突出问题和重点环节，通过学习培训、制度落实、规范管理、集中整治，确保活动取得实效。

（三）认真总结、持续改进

加强医疗质量管理，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各科室要在整治活动中，认真总结工作中的经验和不足，进一步完善制度和工作机制，规范管理，促进医院管理水平的持续改进。

贵定县中医院

2016年6月27日

第四篇：医疗质量和医疗安全核心制度

医疗质量

医疗安全核心制度

东营市中医医院

首诊负责工作制度

1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。

2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。

3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。

4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。

查房制度 一、三级医师查房制度

1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。

2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。

3、主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。

4、科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。

5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。

二、急诊查房制度

1、科(副)主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。

2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任 3 巡视病人，协助处理。

3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。

4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。

5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。

6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。

三、护理查房制度

1、目的：

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。

（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

（3）通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、适用范围 各护理单元。

4（1）行政查房 1内容：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f、查病房管理。g、查护理安全隐患。2要求：

a、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。

b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（2）业务查房 1内容：

a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。

c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。

2要求：

a、护理部组织每季全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。c、科、病区护士长参加医生查房每月1－2次。

d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。

（3）教学查房： 1内容

a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。C、指导或示范护理技术操作。2要求

a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

（4）夜查房： 1内容

a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。

b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2要求

a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。

b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

病例讨论制度

1、临床病例(临床病理)讨论

(1)医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

(2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

(3)每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。

(5)临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

(1)有条件的医院应定期(每月1--2次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

(2)出院病例讨论会可以分科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

1记录内容有无错误或遗漏。2是否按规律顺序排列。3确定出院诊断和治疗结果。4是否存在问题，取得哪些经验教训。

(4)一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。

3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。

4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。

6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。

会诊制度

1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写会诊记录。

(1)门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

2、急会诊：

(1)对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅 10 助检查，在急诊病历上写明会诊目的。

(2)被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。(3)会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

(4)会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。

(5)如会诊后诊断仍不能确定，急诊科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。

(6)如病情需要多个科室会诊，由急诊科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。

(7)危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。

3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被 11 邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

6、外出会诊

(1)外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。

(2)医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。

(3)夜间或节假日会诊，先口头报告总值班，次日或节假日后第一天到医务部补办手续。

(4)未经同意不得私自外出会诊。

7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。

8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000毫升或输全血超过1000 12 毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输血前谈话记录、家属签字。

9、会诊时应注意的事项

(1)会诊科应严格掌握会诊指征。

(2)经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。

抢救工作制度

一、抢救室（科）工作制度

（一）目的

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围 急、重危病人的抢救

（三）要求

(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。

(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。

(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医 14 院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。

二、危重病人抢救制度

(1)各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。

(2)各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。

(3)对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

三、重大意外伤害事故抢救制度

(1)重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

(2)院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

15(3)医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

(5)院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

手术审批分级制度

1、手术审批权限

1）

一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；

2）

三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；

3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；

4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；

5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。

2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。

3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。

4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。

5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意 17 手术则患者本人或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。

6、手术分级：

1）住院医师和低年资主治医师(三年内)为一、二类手术； 2）高年资主治医师为一、二、三类手术； 3）副高职以上为一、二、三、四类手术；

4）科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。

手术准入制度

根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：

1．将各级医师分成高年资（即取得现职称3年以上）及低年资二组。2．各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。

3．准入考核步骤及方法：

3．1．各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70％，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。

3．2．考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：

3．2．1高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资格。

3．2．2低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40％。

3．2．3低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的60％。

3．2．4医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。

４．非常见手术的准入：非常见手术分简单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀（如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀），并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。

5．新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。

6．从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。

分级护理制度

(一)目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。(二)适用范围

1．特级护理

(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。(2)各种复杂的或新开展的大手术。

(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3．二级护理 病情基本稳定者。4．三级护理 病情稳定者。(三)主要护理要求

1．特别护理要求(1)专人护理或转入ICU。

(2)根据病情监测生命体征、出入量。

(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。2．一级护理要求

(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。3．二级护理要求

(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。

(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。4．三级护理要求

(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1．级别

(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。

(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具 22 并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。

(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。

(5)满足进食的需求。(6)满足饮水、排泄的需求。

(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

查对制度

一、临床、护理查对制度

（一）目的

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1、医嘱查对制度

(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。

(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

(1)服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

24(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。

(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

(1)床头饮食卡应与医嘱相符。

(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，二、手术室查对制度

(1)接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手 25 术部位、术前用药、(药物试验结果)。

(2)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3)凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。

三、药房查对制度

(1)配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。

(2)发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库查对制度

(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重查核对一次。

(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科查对制度

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。

六、病理科查对制度

26(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。

七、放射科查对制度

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

(2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

(3)报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室查对制度

(1)治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2)高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。

(4)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室查对制度

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2)发器械包时，查对名称、消毒日期。

(3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度

(1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

(3)发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定 27 本科室工作的查对制度。

第五篇：急诊科医疗质量和安全工作计划

医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日确诊率≥70%

4、入出院诊断符合率≥85%

5、住院危重病人抢救成功率≥80%

6、临床与病理诊断符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲级病案率≥90%，无丙级病历

10、医疗设备，仪器完好率≥90%

11、急救仪器，药物完好率＝100%

12、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。