第一篇：工伤鉴定申请表 （共）
工伤鉴定申请表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
填表说明
1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，工伤鉴定申请表。
2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属。如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章。
3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位。
4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称。
5，诊断时间一栏。职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6，职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不添。
7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实。
9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章，工伤鉴定《工伤鉴定申请表》。
职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业，工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
年 月 日
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：
职工姓名 性别 出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职业、工种或工作岗位 参加工作
时 间 申请工伤或视同工伤
事故时间 诊断时间 伤害部位或疾病名称
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细
地 址
受伤害经过简述(可附页)：
受伤害职工或亲属意见：
签字
年 月 日
用人单位意见：
法定代表人签字
印章
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年 月 日
备注：
第二篇：工伤等级鉴定申请表
工伤等级鉴定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤 事故时间 年 月 日 诊断时间年 月 日 伤害部位或疾病名称伤害程度 轻伤□重伤□死亡□ 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 单位工伤保险参保编号 职工个人养老保险编号 受伤害经过简述: 受伤害职工或亲属意见: 签字 年 月 日 用人单位意见:
第三篇：工伤申请表
工伤认定申请表
编号：
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表日期： 年 月 日
职工姓名 性别 出生日期 年 月 日
身份证号码 联系电话
家庭地址 邮政编码
工作单位 联系电话
单位地址 邮政编码
职业、工种或工作岗位 参加工作时间
事故时间、地点及主要原因 诊断时间
受伤害部位 职业病名称
接触职业病危害岗位 接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页）
申请事项：
申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：
经办人签字（公章）
年 月 日
社会保险行政部门审查资料和受理意见
经办人签字：
年 月 日
负责人签字：（公章）
年 月 日
备注：
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
附件2：
工伤认定申请受理决定书
编号： _______：
你（单位）于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
（盖章）年 月 日
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
附件3：
工伤认定申请不予受理决定书
编号： _______：
你（单位）于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。
经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。
如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向
申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
（盖章）年 月 日
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
附件4：
认定工伤决定书
编号：
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
事故时间： 年 月 日
事故地点：
诊断时间： 年 月 日
受伤害部位/职业病名称：
受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：
_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。
如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。
附件5：
不予认定工伤决定书
编号：
申请人：
职工姓名： 性别： 年龄：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
____年____月____日受理_______的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
_______同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第____项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向____申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
（工伤认定专用章）
年 月 日
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各存留一份。
第四篇：工伤申请表
工伤认定申请表
申请单位、申请人： 联系电 话： 受伤害职工： 联系电话：
申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码：
福鼎市劳动和社会保障局制
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和受伤害过程。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应分别提供相关的证明材料：
⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人 民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提 交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
⑸属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
⑺未参加保险的，提交用人单位工营业执照复印件或工商部门出具的查询证明。⑻个人申请提交与用人单位存在劳动关系的相关证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定提供材料
一、用人单位申请
1、工伤认定申请表；
2、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动系）；
3、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；
4、单位工伤事故报告。
5、企业营业执照复印件；事业单位编制手册复印件；
6、本人身份证复印件。
二、个人申请
1、工伤认定申请表；
2、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；
3、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；
4、用人单位营业执照复印件；
5、本人身份证复印件；
6、受到事故伤害经过有效证明（证人、证言等）
第五篇：工伤认定申请表
个人社保编号：
单位社保编号：
工 伤 认 定 申 请 表
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
用人单位申请工伤经办人姓名：
经办人办公室电话：
经办人手机联系方式：
填表日期：
人力资源和社会保障部 制
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
7、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法人及经办人签字并加盖单位公章。
8、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：
（一）、《工伤认定申请表》；
（二）、提供有效的自治区事业单位聘用合同书原件及复印件加盖公章；
（三）、单位出具详细的事故调查经过；
（四）、提供受伤后初次医疗诊断证明（出院诊断病历）、受伤部位影像及报告单、或职业病诊断书；
（五）、受伤职工提供身份证原件和复印件；
（六）、有关旁证材料（如：旁证、现场记录、照片、录音）以及证明人提供手写旁证文字材料及身份证复印件、联系电话；
（七）、如发生事故提供道路交通事故责任认定书/道路交通事故损害赔偿调节书；
（八）、外出工作或开会期间受到事故伤害的必须提供相关文件和依据；
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（二）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（三）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门责任认定书及其他相关部门的证明；
（四）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交死亡证明，医疗机构的抢救经过及120急救记录；
（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
（七）如有民事纠纷或刑事案件，提供当地公安部门或法院的判决书；
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