保险纠纷调解申请书

第一篇：保险纠纷调解申请书

中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公

司保险合同纠纷人民调解委员会调解

申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）：纠纷事实及申请事项：1

特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。

相关证据材料：□指定为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；

□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。

对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。

申请人（签名）

年月日2

第二篇：保险纠纷调解申请书

中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会调解

申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址）： 纠纷事实及申请事项：

特申请中国人民财产保险股份有限公司黔东南分公司保险合同纠纷人民调解委员会予以调解。

相关证据材料： □指定 为本案调解员（按排列先后顺序依次备选）；

□委托调解委员会主任指定本案调解员，并愿意接受上述调解员对本案的调解。

对《调解须知》本人已完全知晓并自愿遵守。本人承诺对所提供证据材料的真实性负责，并愿意承担因其不真实所造成的一切后果。

申请人（签名）

年 月 日

第三篇：纠纷调解总结

**村2011年人民调解工作总结

今年，我们根据本村德实际情况，以加强法制宣传教育，提高人民调解员业务素质为突破口，坚持“调防结合、以防为主”的工作方针，深化了我村民主法治示范村创建工作，既促进了全村的民主法制建设，又发展壮大了我村的经济。

一、建立健全矛盾纠纷排查调处运行机制

1、预防机制。一是坚持信息预防。各自然村从抓早、抓小、抓快着手，及时把握信息，解决问题，消灭隐患，防止形成矛盾纠纷。二是坚持普遍预防，采取普法宣传等多种形式，增强广大群众守法意识和明辨是非能力，从源头上减少纠纷的发生。

2、排查机制。对辖区内突出的矛盾纠纷，采取定时、定人、定点、定责的办法，开展“拉网式”专项排查调处，做到村不漏组，组不漏户，户不漏人。对排查发现的各类矛盾隐患，按性质和轻重缓急进行梳理分类，具体情况具体分析。

3、调处机制。坚持横向到边，纵向到底，上下贯通，左右协调，依托基层，多方参与的矛盾纠纷排查调处新机制。实行分级调处制，严格按照属地治理和“谁主管，谁负责”的原则，小纠纷由信息员或村民小组长调处；一般矛盾纠纷由村调委会依法调处；疑难纠纷由镇调委会及时调处。

4、督查机制。一是领导督查，由村领导负责对本辖区的矛盾纠纷排查调处进行督查，定期听取汇报，研究解决问题。二是会议督查，各自然村按实际情况召开矛盾纠纷调处领导小组成员会议，通报情况，讲评工作，部署任务。

5、回访机制。坚持回访预防，对于调处的重大矛盾纠纷由本级调解组织指定专人包案，定期回访，督促履行协议，防止纠纷出现反复，酿成新的事端。

二、狠抓队伍建设，不断增强整体实力

重视村调委会队伍建设，以稳定人员为基础。年初，我村组织建立综治领导小组、治安巡防小组、调委会、治保会，让一批政治可靠，有威信，有业务基础的同志充实到人民调解队伍中来。

三、加强培训学习，提高调解人员业务水平

一是参加上级组织的各类培训，通过学习法律、法规、调解工作经验介绍、业务交流、调解协议书的制作等形式丰富知识，提高业务能力；二是举办调解业务培训班，由司法所同志讲课，内容包括法律知识、办案中的实践体会等，大大增强了我村调解员处理矛盾纠纷和化解矛盾的工作能力；三是分析、预测矛盾纠纷特点规律、发展趋势，做到调解工作有的放矢。

四、抓好矛盾纠纷定期排查调处，确保社会稳定 重大疑难纠纷都有一个由小到大的发展过程，密切掌握矛盾的发展动向是调解工作顺利开展的前提，因而我们不断完善矛盾纠纷排查制度。每月开展常规排查，在“春节”、“五一”等重大节日前开展定期排查，在重要会议等敏感时期进行专项排查，做到定期排查与专门排查相结合。真正做到 “小事不出村，大事不出镇”。

五、积极开展民主法治示范村建设

今年，我们高度重视我村的“法治示范村”的创建，并把“三个代表”重要思想学习教育活动与依法治村、农村法制宣传教育和社会治安综合治理工作结合起来，大力推进我村的民主法制建设。

虽然我村人民调解工作取得了一定成绩，但与上级领导的要求、群众的期望相比还存在差距。今后我们将保持和发扬优势，改进不足之处，为维护全村社会稳定、构建和谐社会作出新的贡献。

**村2010年人民调解工作总结

2010年，我村人民调解工作在镇党委、政府的领导下，在镇司法所的指导帮助下，坚持以邓小平理论为指导，全面落实科学发展观，采取了一系列贴近社会、接近群众的法律、政策，积极为辖区内的经济发展和社会治安稳定提供各类法律服务，深入扎实地开展了人民调解和社会矛盾纠纷排查调处工作，及时有效地化解了各类社会矛盾纠纷。

一、工作开展情况

为进一步规范、强化人民调解会的工作，充分发挥人民调解会工作人员的主动性、积极性和创造性，使基层人民调解会更好地为经济建设和社会稳定服务，一年来，我们制定了基层人民调解会工作的相关措施。这些政策对调解会的建设、调解的工作、法制宣传教育、安置帮教的工作、依法治理工作等方面的工作内容进行了细化。

1、人民调解工作是社会治安综合治理的第一道防线，处理不及时，容易导致矛盾激化，造成社会不安定因素。因此，我们选择有诚心、热心、耐心的人作为调委会成员，能够及时主动介入矛盾，及时依法调处，把矛盾化解在萌芽状态。

2、健全学习记录、例会记录，婚姻登记记录，季度工作统计，同时人民调解员实行业务学习，主要学习法律知识及人民调解条例，以及民事、经济方面的法律、法规，并结合本辖区的纠纷特点分析矛盾纠纷的情况。

二、积极开展“普法进万家”的活动 为了在本村推广学习普法知识，不断增强居民的法律观念和守法意识，教育群众运用法律手段解决各种矛盾纠纷，逐步把处理人民内部利益矛盾纳入法制化、规范化的轨道，真正发挥人民调解委员会化解矛盾纠纷、维护稳定的作用。我们所做具体工作如下：

1、进行普法教育，增强村民参与管理的法制意识。我们利用村党员、干部培训、村干部会议等，举办法制讲座，我们还派发普法宣传资料发到居民手中，组织居民学习不同的法律法规，从而提高了村民的法制意识。

2、在村内举办法律咨询，并结合“爱国、守法、诚信、知礼”等普法活动，解答村民关心的法律问题。

一年来，我村以深化法制教育为基础，以实行村务公开为重点，以建章立制为保障，以促进村级经济发展和社会稳定为目标，主动接受村民监督，将本村的党务、村务、财务公开化、制度化，重大决策民主化，工作目标责任化。

第四篇：纠纷调解协议书

纠纷调解协议书

纠纷调解协议书1

甲方：(单位)

签约人：

乙方：

身份证号：

住址：

前言：乙方在__年__月__日到甲方处从事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其相关的问题处理，达成如下的和解协议：

一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。

二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的所有费用(包括医疗费、医药费、护理费等)由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，与甲方无关。

三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。

四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币__元。

五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金(具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)合计人民币伍万元正(￥50000元正)，该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具给甲方以资凭证。

六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。

七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定，并享

受评残结果后的工伤法定待遇，但由于乙方自愿放弃到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定和享受相关的法定待遇。

八、本协议书自双方签字之日生效，乙方保证：收到第五条的赔偿款后立即搬离甲方，放弃向甲方就该事故提出其他补偿，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法机关提起诉讼、上访。

九、乙方声明：本人明确知道本协议书应当在本方到东莞市劳动能力鉴定委员会作出评残后方能签订，但因本人一再要求与甲方立即终止劳动关系，要求甲方立即支付上述赔偿款，本人不愿作伤残鉴定，本人确认即使本协议书存在显失公平，本人同意放弃追诉甲方的权利。

十、乙方确认甲方已经足额支付清本人在职期间的工资、加班费和各项福利补贴，甲方不存在拖欠乙方工资、加班费等之事实，乙方不得就该劳动关系向甲方再行追索，甲、乙双方因事实劳动关系和社会关系所引的一切债权债务关系消灭。

本和解协议书自甲、乙双方签订之日生效。和解协议书一式二份，甲、乙双方各执一份，二份具有同等效力。

甲方：

乙方：

签订日期：

纠纷调解协议书2

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：

一、双方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认；

二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认；

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即 方责任为 %， 方责任为 %， 方责任为 %；

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整（大写： 万元 ）； 方支付 方垫付甲方的各种费用 元（大写： 万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方（签字）

乙方（签字）

丙方：

丁方 ：

见证人（签字）

签约日期： 年 月 日

签约地点：

纠纷调解协议书3

甲方（公司）：____________________乙方（员工）：____________________

兹就乙方解除与甲方劳动关系纠纷事宜，经甲、乙双方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方缴纳相应社会保险、签订书面劳动合同等事宜，现乙方依法解除与甲方的劳动关系，经双方一致确认：劳动合同解除时间为本协议签订之日。

二、考虑到乙方在甲方及甲方关联公司处（特指乙方在甲方广州、上海、青岛、西安等经营门店的其他公司）的工作年限以及其他实际情况，甲方自愿一次性支付乙方经济补偿金、双倍工资、社保补偿金等费用共计人民币__________元（大写__________）。

三、甲方需在本协议书签字生效当日一次性向乙方（或其特别授权代理人）支付上述款项，乙方（或特别授权代理人）收款后应向甲方出具收条。

四、乙方自本协议上述款项履行完毕后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方关联公司主张权利，甲、乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷。

五、甲、乙双方应严格遵守本协议上述约定事项，若任何一方拒不履行本协议约定事项，违约方应向守约方承担违约金__________元。

六、因本协议书引起的任何争议，甲、乙双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向合同签订地西安市雁塔区人民法院提起诉讼。

七、本协议自甲、乙（或特别授权代理人）双方签字之日起生效。

八、本协议一式三份，双方各执一份，另一份备案乙方代理人处，均具有同等法律效力。

甲方：____________________乙方：____________________

__________年__________月__________日

纠纷调解协议书4

甲方：

男

汉族

身份证：

乙方：

男

汉族

身份证：

20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：一乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;该款在本协议签署时一次性支付。二甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;甲方和乙方表示互相原谅对方;三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。

本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方：

乙方：

日期：

日期

纠纷调解协议书5

甲方（医疗机构）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性别____；

身份证号：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人（签章）：________

乙方代表人（签章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

纠纷调解协议书6

甲方：__省__市贸易公司

地址：__省__市__路__号

法定代表人：王__ 职务：经理

乙方：__省__县__路__号

法定代表人：于__ 职务 ：经理

当事人双方自愿提请__市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：

双方于20xx年3月签定购销鲜蘑合同。

在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。

双方一致同意选择__市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。

甲方：__贸易公司（盖章） 乙方：__县__公司（盖章）

法定代表人：王__ 法定代表人：于__

附注：

仲裁协议书，是指双方当事人之间订立的表示自愿将他们已经发生或者可能发生的，依法可以仲裁解决的合同纠纷和其他财产权益纠纷，提交仲裁机构进行评判和裁决的法律文书。

根据《仲裁法》第21条规定，当事人申请仲裁，必须订立仲裁协议。

仲裁协议书是仲裁协议的一种形式。

仲裁协议书既是争议双方当事人请求仲裁的书面意思表示，也是仲裁机构解决争议问题的.前提条件。

写作要点

首部：

1、标题。

居中写明：“仲裁协议书”。

2、当事人的简况。

当事人是个人的，写明个人简况，包括姓名、性别、出生年月日、职业、工作单位及职务、住址；是法人或其他组织的，写明法人或组织名称、处所、，另行写明法定代表人或负责人的姓名、处所、另行写明法定代表人或负责人的姓名、职务。

称呼，各方当事人可用原合同中的称谓，也可主要重新标注甲乙丙丁各方称呼。

正文：

正文重点是有关仲裁条款的内容，按《仲裁法》第16条第2项规定有下列三项：一是请求仲裁的意思表示；二是仲裁事项；三是选定的仲裁委员会，

尾部：

1、双方或几方当事人签字盖章。

2、订立协议日期。

纠纷调解协议书7

甲方：__________男，_____年_____月_____日。

乙方：__________男，_____年_____月_____日。

甲、乙双方经平等协商，自愿就土地代耕，达成协议如下：

一、甲方自愿将自己家庭承包经营的庙仙乡项寨村独东组三亩七分麦稻田委托代耕(乙方从事农林牧鱼即可)给乙方。四至界线：东以郑家力的池塘为界，西以郑维业一亩五分田为界，南以本组老渠道为界，北以郑国业稻场为界，面积三亩七分整，多少以此面积为准。承包期限为十五年，即______年______月______日至______年______月______日止。

二、双方商定委托代耕费十五年共计柒万元整，于本协议签订时一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期满，乙方必须保证将甲方的三亩七分田复耕。合同期间国家粮补由甲方享有，如若交农业税及三税提成由甲方负责交纳。

四、如若合同到期，乙方不能将此田复耕，乙方必须赔偿此田块分配个人每亩面积500公斤稻谷、300公斤小麦市场行情利润为标准(投入的种子、农药、化肥的费用，别无其它费用)。

五、乙方塘埂外围不得栽树。

六、本协议双方签字即生效，不得反悔，不得违约。如有一方违约，除赔偿给对方造成的实际损失外，加赔叁万元的违约金。

甲方：

乙方：

日期：

纠纷调解协议书8

甲方代表：公民身份号码：

乙方：公民身份号码：

鉴于：

1、年月日时许，甲方代表于附近用餐，因，因言语不和，甲方代表与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤；

2、甲方代表的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方代表深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方代表与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方代表对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方代表一次性赔偿乙方财产损失（包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等）合计人民币万元（大写：整）。

3、甲方代表应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方代表付清上述赔偿款项后，甲方代表与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果（包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等）均与甲方代表无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方代表的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方代表的刑事责任。

6、若甲方代表支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定（包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方代表的刑事责任等情况），乙方应将上述款项退还甲方代表。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。

本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

（以下无正文）

甲方代表：

乙方：

纠纷调解协议书9

张永红与张伟诚因土地权属发生争执，双方各抒己见，矛盾日益剧增，张氏家族人员张精诚、张锐诚、张义诚、张光诚、张永利出面调解。张永红愿把原城墙外自家的土地、树木永久性交付张伟诚使用经营；张永红所占张伟诚宅基地及相关土地权属张永红。双方从此和睦相处，不得干涉所交付对方土地及附加物的使用经营权。

本协议自双方签字后生效，本协议一式三份，甲乙双方、张氏家族各执一份。

签字：

签字：

调解人代表签字：

20xx年3月28日

纠纷调解协议书10

甲方：________医院

乙方：________

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。

一、乙方基本情况：

姓名：_________

性别：_____

年龄：_____

身份证号码：__________

二、甲、乙双方确认如下基本事实：

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：

给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：

五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授权代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

纠纷调解协议书11

甲方：高三.4班田 瑾

乙方：高一.3班张舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒奇已基本痊愈。 根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费1000营养费 300 ；

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人： 监护人：

乙方当事人： 监护人：

调解人：

户县第八中学

20xx年9月22日

纠纷调解协议书12

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，就20__年__月__日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经双方协商，现达成和解协议如下：

一、双方确认甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受伤，后丙方垫付甲方__万元用于其治疗康复，对此，双方予以确认;

二、甲方于20__年__月__日治疗终结出院，继续康复，对此，双方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件，双方同意按一下比例划分双方责任，即方责任为__%，方责任为__%，方责任为__%;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__元整(大写：__万元);方支付__方垫付甲方的各种费用__元(大写：__万元)，甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，双方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经双方签字或者盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，双方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字)

乙方(签字)

丙方：

丁方：

见证人(签字)

签约日期：

签约地点：

纠纷调解协议书13

事故时间：

年月日时

事故地点：

市路当事人情况：张三(行人)：姓名、性别、年龄、住址、身份证、联系方式李四(驾驶员)：

事故经过：何年何月何日在何地因何原因发生了何交通事故，造成了何后果(后果应尽量描述详细)。双方各自承担多少责任。(详情见公交认字(200)第号)经调解协商，双方共同达成如下协议：因此次交通事故给行人造成损失共计币多少，由李四于何时前一次性赔偿张三。

当事人签字：年月日

相关法律知识：

交通事故调解书的效力《道路交通安全法》第七十四条规定：“对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安机关交通管理部门调解，也可以直接向提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解，当事人未达成协议或者调解书生效后不履行的，当事人可以向提起民事诉讼。”可见，由公安交管部门调解赔偿，不是解决交通事故损害赔偿争议的必经程序，也不是诉讼的前置程序。调解协议不具有法律上的强制力，靠双方自觉履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方当事人均可向提起诉讼。同时，根据《民事诉讼法》第二百零七条和最高《关于适用;民事诉讼法;若干问题的意见》第二百五十四条、第二百五十六条的规定，可以申请强制执行的法律文书包括：发生法律效力的判决、裁定、调解书、支付令以及仲裁裁决书、债权文书。而其中的调解书是指由制作的生效调解书，而不包括公安交管部门的调解书。鉴于上述规定，若对方反悔起诉至，你可以将交通事故调解书作为证据提交给，由依法审判。

纠纷调解协议书14

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市20____职工平均工资：____元。

____市20____城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。( www.ZQNf.com)

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

纠纷调解协议书15

甲方：________

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的过程，田同学的暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张同学已基本痊愈。

根据以上情况，我校依照户县第八中学重大违纪处理办法对双方进行调解，经甲乙双方家长协商，自愿达成协议：

1、乙方受伤产生的医药费营养费由甲方承担，一次性付给甲方医药费1000，营养费300；

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解，双方无争议，调解协议双方签字后生效。

甲方当事人：________监护人：________20__年__月__日

乙方当事人：________监护人：________ 20__年__月__日

调解人：________ 20__年__月__日

第五篇：环境污染损害赔偿纠纷调解申请书

环境污染损害赔偿纠纷调解申请书

（申请人为个人）

申请人：姓名性别年龄住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

被申请人：姓名（单位名称）地址申请调解的事项和理由：

此致

_____________

申请人签字（盖章）

年月日

注：如有其他材料可以作为申请书附件提供

环境污染损害赔偿纠纷调解申请书

（申请人为法人或其他组织）

申请 人： 法人或者其他组织名称地址

法定代表人或者主要负责人姓名

委托代理人：姓名住址联系电话

委托代理人：姓名住址联系电话

被申请人：姓名（单位名称）地址申请调解的事项和理由：

此致

_____________

申请人（盖章）：

年月日

注：如有其他材料可以作为申请书附件提供