志愿表

第一篇：志愿表

专科批志愿A： 1535邢台职业技术学院 32建筑装饰工程技术 18建筑设备工程技术（建筑水暖电）16数控技术 20汽车技术服务与营销 21汽车整形技术 19工程监理 服从专业调剂

专科批志愿B： 1255石家庄职业技术学院 17工程测量技术 18建筑工程管理 19房地产类（含物业管理、房地产经营与估价）20汽车技术服务与营销 01物流管理 12软件技术 服从专业调剂

专科批志愿C： 0406河北工业职业技术学院 02建筑设计类 01工程管理类 05汽车技术服务与营销 06计算机类 08物流管理 04医药营销 服从专业调剂

专科批志愿D： 1248石家庄铁路职业技术学院 01建筑设备工程技术 02材料工程技术(建筑材料方向)03电气自动化技术 11测绘类 12国际工程施工技术 13国际工程造价 服从专业调剂

专科批志愿E： 1252石家庄邮电职业技术学院 01工商管理类 02市场营销类 04财政金融类 05财务会计类 06国际商务（国际邮政通信方向）03物流管理 服从专业调剂

专科批志愿F： 1533邢台学院 16工商管理类 29计算机应用技术 30计算机网络技术 18市场营销类 23公共事务管理 19旅游管理类 服从专业调剂

专科批志愿G： 0381邯郸职业技术学院 09计算机类 03工商企业管理 02物业管理 01市场营销 15电子商务 04物流管理 服从专业调剂

专科批志愿H： 1534邢台医学高等专科学校 12眼视光技术 04口腔医学 05中医学 02医药营销 14口腔医学技术 09中药 服从专业调剂

专科批志愿I： 0415河北交通职业技术学院 06工程造价 07汽车技术服务与营销 08机电设备维修与管理 04建筑经济管理 09汽车运用技术（机动车评估与管理方向）05工程监理 服从专业调剂

专科批志愿J： 0454河北政法职业学院 23工程测量与监理 24工程造价 28物流管理 19物业管理 30连锁经营管理 27酒店管理 服从专业调剂

第二篇：胎盘造血干细胞捐献--志愿表

胎盘组织造血干细胞捐献办理须知

国内外研究表明，胎盘组织中蕴含大量的造血干细胞，数量可达同一供者来源脐带血的5-10倍。为了扩大造血干细胞资源，帮助需要造血干细胞移植的患者，建设胎盘组织造血干细胞（以下简称胎盘造血干细胞）公共库是广东省干细胞产业化基地的社会职责之一。捐献胎盘是产妇富有爱心的体现，捐献合格的胎盘造血干细胞的用途有以下两方面：（1）面向全社会，提供给有救助需要的非亲缘患者进行造血干细胞配型移植治疗使用；（2）满足相关合法机构的医疗和科研。广东省干细胞产业化基地向社会各界承诺，捐献合格的胎盘造血干细胞不会用于商业目的。

为了确保非亲缘造血干细胞移植的安全，广东省干细胞产业化基地依据国家卫计委（原卫生部）相关的技术规范，制定了捐献胎盘的严谨筛选标准，分为采集前捐献资格的筛选和采集后检测合格标准，并接受卫计委和省卫生厅的监督检查。

捐献胎盘具体标准公示如下： 【胎盘捐献筛选标准】（采集前）

1、孕妇18-35周岁

2、孕周34周以上

3、母婴无并发症（孕高症等）

4、单胎

5、产前临床检测的原始单据或复印件完整

6、《胎盘采集信息表》填写完整、内容真实

7、产妇血红蛋白90g/L以上

8、孕妇健康调查表各项指标正常

9、孕期各项检查指标正常，包括但不限于以下8项：

谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、艾滋病毒（HIV）、梅毒螺旋体（TP）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）

10、胎儿父母无遗传性疾病：

地中海贫血、G-6-PD缺乏症等

11、外阴无活动性疱疹病毒感染的阴道分娩

12、产前3天未使用抗生素

13、破膜时间不超过12小时

14、新生儿Apgar评分大于8分

15、新生儿体重大于等于2500克

16、胎儿未出现呼吸窘迫

17、新生儿无先天性畸形

18、脐带胎盘无异常、无病变（无绒毛异常、绒毛血管异常、脐带血管异常、帆状脐带、胎盘绒毛膜羊膜炎、胎盘绒毛血管瘤、绒毛膜囊肿、胎盘实质囊肿、脐带囊肿、胎盘梗死、胎盘颜色苍白等）

19、胎盘提前老化：孕周37周之前III级胎盘成熟度

【胎盘捐献冻存标准】（采集后）

1、胎盘重量在500-600g之间

2、胎盘造血干细胞冻存前有核细胞数≥2×109

3、胎盘造血干细胞活性、CFU-E、BFU-E、CFU-GM集落水平高

4、胎盘造血干细胞数量（CD34+）水平高

5、胎盘造血干细胞细菌霉菌等培养阴性

6、地中海贫血和G-6-PD检测正常

7、母血病毒五项检查阴性：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、CMV-Ab、TP –Ab

8、有完整母婴健康电话随访记录，且随访结果正常

【何为随访】

随访是通过电话对捐献通过检测标准暂时入库冻存的胎盘造血干细胞实施的最后一道安全确认程序。随访是卫计委技术规范的强制性制约条件，其实施的必要性有二：

一、从病毒进入人体到血液中产生足够数量、能用检测方法检出病毒抗体需要一定时期，医学上称为“窗

口期”。婴儿的胎盘中可能含有某些病毒处于窗口期而无法检出；

二、捐献者的家族史（父亲、母亲和兄弟姐妹）提示存在可能影响受者的遗传基因方面的异常，但是又无

适用的检测方法检出。所以根据临床专家的建议，需在婴儿6个月时对捐献者进行电话回访，并保存详实记录。在胎盘造血干细胞出库前，需将随访记录提供给临床移植单位，否则胎盘造血干细胞不得用于非血缘关系的移植。因此，没有随访记录的冻存胎盘造血干细胞无临床使用意义而面临废弃。

根据上述原因和目的，电话随访包括但不限于以下内容：

1、父亲、母亲、宝宝的遗传病史（地中海贫血、G-6-PG缺乏症等）；

2、宝宝血常规检查结果（血型、白细胞计数WBC、血红蛋白浓度Hb、血小板计数PLT、平均红细胞体积MCV、平均红细胞血红蛋白含量MCH）；

3、宝宝发育、营养和健康情况（身高、体重、是否罹患疾病等）。

综上所述，胎盘造血干细胞公共库的成功入库是十分困难和稀少的，每一份胎盘造血干细胞的入库可能伴随着十几倍以上的废弃；所以，经过道道关口的安全通道，到达最终关口的随访，可能因为电话号码的无效、随访拒绝而导致这份脐带血的废弃，甚至减少了一次拯救他人性命的机会。广东省干细胞产业化基地代表社会上无数等待造血干细胞移植救助的患者，呼吁每一位捐献者，理解、重视并积极配合广东省干细胞产业化基地人员实施的电话随访；为了确保随访的有效实施，请做好以下配合：

1、办理捐献手续时，留下真实、有效和可靠的电话信息；

2、如电话号码发生变更，请将新电话号码及时通知广东省干细胞产业化基地，客服专线：400-018-2266；

3、接受电话随访时，按照工作人员提示的格式问题予以真实的回答。

孕妇健康调查表

为了确保每一份胎盘造血干细胞的安全使用，应国家卫生部的要求，我们需要对孕妇健康情况进行全面的了解。请您在分娩前7日内如实填写以下调查表，否则健康调查无效，须重新填写。如有下列情况中的任何一项，请您不要将胎盘捐献广东省干细胞产业化基地公共库（请在“

□”中划“√”）。

孕妇是否：

1、在怀孕期间是否出现并发症或妊娠合并症？

2、是否有超过一天的阴道出血？

□ 是

□ 否 □ 是

□ 否

□ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否

□ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否 □ 是

□ 否

3、是否有阴道感染或出现异常分泌物？

4、是否在近期接受防疫注射或疫苗接种？

5、从1980年到1996年，是否在英联邦国家累计停留3个月或以上？

6、在1980到今，是否在欧洲任何国家居住共超过5年？

孕妇或准父亲是否：

1、是否曾患有疟疾（过去3年）或接触过疟疾？

2、是否曾患有性病（梅毒、淋病）或与性病患者解除密切？

3、是否感染艾滋病毒？

4、是否曾输注过异体血液或血液制品？

5、是否曾有静脉注射毒品经历？

6、是否患有传染性疾病，如乙型肝炎、丙型肝炎、肺结核等？

7、是否曾患有南美锥虫病、巴贝斯虫病？

8、是否曾感染风疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、肠病毒、腮腺炎病毒？

9、是否曾感染弓形虫、血吸虫？

10、是否曾感染嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌、B组溶血性链球菌？

11、是否患有严重疾病如癌症、心脏病、白血病、淋巴瘤等？

12、是否患有免疫性疾病如系统性硬化症、多发性硬化症、系统性红斑狼疮等？

13、是否患有遗传性疾病及先天性疾病如地中海贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD，蚕豆病）等？

□ 是

□ 否

14、是否被诊断为西尼罗病毒感染，或西尼罗病毒检测阳性？

□ 是

□ 否

15、是否曾进行过器官、组织、骨髓移植手术或者硬脑膜移植？

□ 是

□ 否

16、是否曾被动物咬伤或者注射过狂犬疫苗？

□ 是

□ 否

17、过去一年内是否曾接触过黄疸病人或者紧密接触过肝炎病人？

□ 是

□ 否

18、过去一年内是否曾接种过活病毒疫苗？

□ 是

□ 否

19、您是否与孩子的父亲是近亲？

□ 是

□ 否

20、是否曾因手术后预防性治疗、血液高凝状态、治疗血栓或预防血栓形成而接受抗凝治疗？

□ 是

□

21、本人、配偶及子女是否被诊断患有人类传染性海绵状脑病？

□ 是

□ 否

准父母及其三代以内直系亲属中是否曾患有：

1、范康尼氏贫血、镰状细胞贫血

□ 是

□ 否

2、肉芽肿病

□ 是

□ 否

3、珠蛋白生产障碍性贫血（地中海贫血）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

□ 是

□ 否

4、免疫缺陷症

□ 是

□ 否

5、神经系统退化性疾病

□ 是

□ 否

6、疯牛病

□ 是

□ 否

孕/产妇签字：______________

日期：____________

审核人：____________

日期：______________

否

第三篇：志愿服务自查自评表

2012年志愿服务工作总结

转瞬间，又一年即将过去，在过去的一年里，我在志愿服务工作方面得到了更多人的认可和支持，首先要感谢《泰钢思想》编辑部，能够给予我与大家交流的机会；其次感谢不锈钢部团支部对我的关爱；感谢市义工协会的各位朋友对我的大力支持，感谢几位组织活动的大哥大姐，您们辛苦了！

2004年底，17岁的我在莱芜技校跟随校志愿者参加了红石公园清理卫生的活动。2005年9月来到济南学习，并加入济南市志愿者协会，至今已有将近八年时间；2007年3月组建成立‚保护黄河源协会分会‛，并加入驻济高校爱心论坛，2008年3月26日进入泰钢工作，2009年2月14日加入莱芜市义工协会。在2012年里，我参加了关爱空巢老人、敬老爱老、关爱农民工子女、心愿直通车等四十余项服务工作，活动时间达200余小时。今年我继续担任市义工协会团委宣传的工作，利用网络在各级网站和报刊向社会宣传和发起呼吁，使其更多的爱心人士加入志愿服务行列。现就2012年所作的工作简略做下总结：

一、泰钢集团与泰钢义工服务团的志愿服务方面：

在下夜班的情况下，只要不与上班时间冲突，放弃休息时间，参与到志愿工作行列，其中参加了不锈钢部团支部组织的关爱空巢老人

活动；在春节前夕，泰钢义工服务团组织了‚迎新春送春联‛的活动，特邀莱芜印社的书法家们来到呈瑞小区，免费为居民送春联，为社区增添了春节的喜庆气氛，并送去对泰钢人民的新春祝福。继续利用‚泰钢志愿者博客‛，把泰钢志愿者、泰钢义工服务团所开展的活动及时的更新发布，进行宣传；在‚泰钢志愿者群‛，整合泰钢所有志愿者、义工和爱心人士，并及时发布志愿者、义工活动通知和活动总结记录，传播志愿精神，有效的交流，进行更加广泛的活动。

二、义工协会志愿活动方面：

2012年，走进了凤城、张家洼、牛泉、和庄、高庄等十一所敬老院二十多次，协同爱心企业一起为敬老院老人包水饺，打扫敬老院卫生、陪老人聊家常等。菜贱伤农，菜贵伤民，今年的大白菜让莱芜的很多菜农欲哭无泪，联合莱芜广电举行‚白菜帮‛爱心义卖活动，给莱芜的少部分家庭解决了困难。为使农民工子女感受城市的关怀，健康快乐地成长，参加了团莱芜市委、市文明办、市青联联合举办的‚关爱农民工子女志愿服务行动捐赠仪式暨千名农民工子女‘感受城市’‛启动仪式‛，引导广大志愿者积极参与关爱农民工子女志愿服务工作，为农民工子女奉献爱心，带动社会各界共同关注农民工子女。心愿直通车，用爱心点燃希望，用行动诠释梦想，莱芜义工联合莱城团区委一并走进了牛全镇圣井小学，为孩子们送来了书包、文具、篮球等物品，点亮了贫困少年儿童的小小心愿，圆了孩子们的小小梦想。

三、义工宣传工作：

2012年，我依旧担任市义工协会团委宣传工作，综合协会所开展的活动上传到山东共青团、莱芜青少年信息网（莱芜共青团）进行审核，截止目前共通过审核105条（中国共青团：3条；山东共青团：61条；莱芜青少年信息网：40条；团市委简报：1条），得到团莱芜市委的工作认可。另，所写的义工活动消息先后在莱芜日报、中国文明网（莱芜）等网站、报刊和莱芜广播电台莱芜新闻、泰钢杂刊中做出宣传，为义工协会的对外宣传工作做了比较充分工作。（其中，莱芜日报：8则；FM974莱芜新闻：5则；莱芜文明网：3则；泰钢思想：5篇）

四、工作存在的不足和今后努力的方向：

1、由于6月、7月份连续常白班，工作任务繁忙，为以工作为重，志愿服务活动参与少，没有跟上组织步伐；

2、对外宣力度不够，视野不够广阔，工作中缺乏创新意识，工作方法过于简单；

3、克服年轻气躁，做到脚踏实地，提高工作积极性，做事要细心，不管在工作岗位上还是在志愿服务道路上，都要在点滴实践中完善自己；

4、继续提高自身修养，树立踏实的工作作风。以高度的责任感和使命感完成每一项工作任务。加强交流，共同学习，提高工作效率；

5、善于实践、善于摸索、善于思考，把岗位工作和志愿者、义工活动的宣传工作以最完美的语言表达传播给大家；

6、认真学习和落实‚五条姿态‛，以‚五条‛做人和做事。做到‚奉献、友爱、互助、进步‛志愿精神，尽己所能，不计报酬，帮助他人，服务社会。实行志愿精神，传播先进文化，为建设团结互助，平等友爱，共同前进的美好社会贡献力量。

2012年即将过去，回首过去，继往开来。让我们共同努力，让更多的人了解志愿者和义工，参加志愿服务活动，让我们的队伍更加稳固，更加强大。成绩只能代表过去，不足之处还望大家批评指正，让我们展望未来，向着理想的目标前进！

2012年11月18日

第四篇：任课教师报课志愿表

任课教师报课志愿表

科目：主科：第一志愿：

第二志愿：

副科：第一志愿：

第二志愿：

班主任：第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

其他志愿：

姓名

－－－－－

第五篇：2011年甘肃省普通高校招生考生志愿表

2011年甘肃省普通高校招生考生志愿表

考生号: 11622826150593 准考证号: 104408119 姓名: 能文剑

本科三批志愿

志愿号 院校名称 专业1 专业2 专业3 专业4 专业5 专业6 专业调剂7027-兰州交通大学博文学院 15-土木工程 17-水利水电工程 21-工程管理 08-热能与动力工程 07-机械工程及自动化 14-网络工程 服从2007-西安建筑科技大学华清学院 09-土木工程 10-建筑环境与设备工程 06-通信工程 02-电子信息科学与技术 08-城市规划 11-给水排水工程 服从

7030-兰州理工大学技术工程学院 11-土木工程 14-水利水电工程 20-工程管理 04-机械设计制造及其自动化 07-热能与动力工程 15-测绘工程 服从

1880-天津医科大学临床医学院 01-法学（医事法律）02-临床医学 03-临床医学（麻醉疼痛学）04-临床医学（医学检验学）05-临床医学（医学影像学）09-药学 服从

普通类专科(高职)批、艺术类专科、体育类专科志愿

志愿号 院校名称 专业1 专业2 专业3 专业4 专业5 专业6 专业调剂2003-西安航空技术高等专科学校 02-飞机制造技术 01-航空机电设备维修 04-机械制造与自动化 08-环境监测与治理技术 07-计算机网络技术（思科网络班）06-汽车改装技术 服从2312-浙江水利水电专科学校 03-工程造价 04-水利工程 05-机电一体化技术 05-机电一体化技术 01-发电厂及电力系统 02-建筑设备工程技术 服从

1284-南昌理工学院 08-飞机制造技术 13-光伏发电技术及应用 22-汽车制造与装配技术 23-汽车技术服务与营销 09-生物技术及应用 10-应用化工技术 服从

1448-三亚航空旅游职业学院 12-旅游管理 03-民航运输 06-航空机电设备维修 01-航海技术 02-轮机工程技术 08-民航安全技术管理（航空港安全技术与管理方向）服从

zytb.gszs.cn

11622826150593

密码：199172