第一篇：产科超声检查知情同意书
眉山市人民医院
产前超声检查知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号 / 门诊号
1． 超声是一种无创性影像检查方法，同其它检查一样，不是一种万能的检查；超声检查意见不等于病理学诊断，仅供临床参考。
2． 超声检查具有一定的局限性，且产前超声检查受孕妇的各种因素以及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声影、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不可能显示胎儿的所有结构，某些器官或部位可能不能显示或显示不清。以目前的技术条件，胎儿的耳、手指、足趾、眼内容物、生殖器及软组织等超声显示困难。
3． 胎儿的发育是一个动态过程，胎儿器官或畸形没有发育到一定的阶段或程度时，超声检查是不可能检出的，因此超声检查不可能发现所有的畸形。每次检查仅反映胎儿当时的情况。
4． 产科超声检查的3个重点时间段是孕10～14周、20～26周、32～36周，我们建议您至少在上述时间段内各进行1次超声检查，请您不要错过。
5． 产前超声检查包括：一般产科超声检查、常规产前超声检查、系统产前超声检查和针对性产前超声检查。
6． 一般常规产科超声检查除主要确认妊娠、了解胎儿生长发育情况外，还在20－26孕周时筛查胎儿的严重致死性畸形（卫生部规定的六大类严重畸形）。系统超声产前检查是对胎儿各系统、器官进行全面检查，应在20－26周时进行，应用高分辨力彩超检查。针对性产前超声检查是在前三种检查发现问题（如畸形、羊水过多或过少等）的基础上针对特定器官、系统或特定目标进行有目的、有重点的检查。
7． 目前我院因人员技术和设备不具备针对性产前超声检查的资质和准入，不能开展针对性产前超声检查，而只能开展一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查。
8． 若在我院的一般常规产科超声检查和系统产前超声筛查发现或怀疑胎儿异常，为了您和您胎儿的安全，敬请您到具有产前诊断资质（能开展针对性产前超声检查等）的上级医院进一步检查。
9．特别提示：胎儿先天性心脏疾病筛查需进行胎儿超声心动图检查。若您和您的家人明白、理解和接受上述的告知，自愿接受本检查，敬请签字：
患者 / 监护人 / 委托代理人签名：医师签名：
与患者关系：
年月日时年月日时
第二篇：产科超声检查风险知情同意书
宁夏石嘴山市妇幼保健院
产科超声检查风险知情同意书
患者姓名性别年龄住院号门诊号超声ID号
1、超声是一种无创的高科技检查技术。但仪器具有一定的局限性，和其它检查一样，不是万能的检查。
2、超声受被检查者各种因素以及胎儿孕周、胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影、羊水量、羊水清晰度、孕妇腹壁厚度等因素限制，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显像不可能将胎儿的所有结构显示出来。即使胎儿脏器完全被显示，超声检查对于形态学无变化或变化轻微的结构异常，有可能检测不出来。
3、胎儿畸形的形成是一个动态发展的过程。没有发展到一定程度时，有可能不为超声所显示。
4、产科超声检查有三种。包括常规产科超声检查、系统胎儿超声检查以及针对性检查。每一种检查的内容、目的、详细程度、检查时间、检查费用、所用设备都不同，请根据您的要求做好选择。
5、产前超声检查的总体原则是在最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。孕18—24周应诊断的致命畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损、内脏外翻、单心室、致命性软骨发育不全。
6、产科超声检查的重点时间段为10—14周、18—24周、32—36周。我们建议您至少在整个妊娠期的三个重要时间段内进行三次检查，请您不要错过。超声检查的目的并不都是检查胎儿畸形，很多时候是检查胎儿生长发育情况。
7、系统筛查胎儿畸形的时间为18—24周。产前系统超声检查不能检出所有的胎儿畸形。因此通过系统超声检查，不能保证出生的胎儿必定正常，即诊断符合率不可能达到100％。系统超声检查的目的是尽最大可能的去发现形态学变化较大的胎儿结构异常，并与临床及遗传学密切结合，诊断胎儿缺陷。
8、超声检查意见仅供临床参考。
9、接受检查者、亲属对以上表示理解，请签字：
受检者(或亲属)签字：
电话或住址：
日期：年月日
第三篇：产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书（1）
1.检查时间：普通产科超声一整个妊娠期，四维超声检查——23-25周。2.检查内容：确定胎儿是否存活、数目、胎位及胎动情况；胎儿生长参数评估：观察胎儿大体结构及重要脏器发育情况：羊水、胎盘、脐带附属物情况。
3.检查目的：主要评价胎儿是否存活及生长发育情况：了解胎盘、羊水情况：晚孕期胎儿脐血流的检测等；复查卫生部规定的6种严重致死性畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损并内脏外翻、单腔心、致列性软骨发育不良。
4.注意事项：
A.此项检查只能对胎儿大体结构进行检查，因此只有时显的结构畸形才能被偶然发现，某些特点类型的畸形，某些特殊部位的畸形或许多小的异常，仅在怀疑胎儿可能存在这些畸形时进行更详细的彩超检查才能可能被检查出。
B.特别提示：本级超声检查只对上述六种畸形进行筛查，且报告所列检查内容外的胎儿其他结构，如手掌（指）、足掌（趾）等，不作诊断依据。
C.胎儿生长发育是动态过程，该报告只代表受检查者当时情况。D.超声诊断不等于病理诊断。
E.特别提示：非医学需要禁止胎儿性别鉴定，因此胎儿生殖器官异常超声难以诊断。
F.我院不具备产前诊断资质，仅进行常规超声检查，如发现异常或需要更细致的排畸检查请到上级医院检查。
本人已阅读该检查内容，其目的已理解，同意做该项检查。
受检者签名：
检查日期：
****年**月**日
第四篇：妇幼院 产科超声检查知情同意书
产科超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它
对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名
联系电话现住址
年月日
产科超声检查知情同意书
1、超声检查对胎儿是一种无创安全的影像学检查方法，产前超声检查不能发现所有的胎儿畸形，国家规定产前超声检查应查出胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损（内脏外翻）、单腔心、致命性软骨发育不全。
2、在超声检查中，常会受胎儿孕周、体位、羊水量及孕妇腹壁脂肪厚度、疤痕等因素的限制，有些结构不能完全清楚显示，即使胎儿脏器完全被显示，但对于形态学无变化或变化轻微的异常可能不被查出。
3、有些畸形是在胎儿发育过程中逐步表现出来的，每次超声检查的结果只表示当前的胎儿情况，建议定期检查。
4、产前系统超声检查不能排查出所有的胎儿畸形，因此通过系统超声检查不能保证出生的胎儿全部是正常。
5、要想全面检查胎儿心脏，建议到上级医院做胎儿超声心动图检查。
6、其它
对以上情况表示理解并愿意接受检查，请签字。
孕妇姓名丈夫姓名
联系电话现住址
年月日
第五篇：产前超声检查知情同意书
产前超声检查知情同意书
孕妇在进行产前超声检查前，请仔细阅读对产前超声检查的以下告知，以便对超声检查有一个客观的认识。
1.产前超声检查是应用超声的声学物理特性，对孕妇和胎儿进行影像学诊断，为妇产科临床医师提供诊断依据的一种检查技术。但超声仪器具有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查。
2.胎儿检查根据发育阶段分为早孕超声检查、中孕超声检查和晚孕超声检查，每一阶段检查的内容是不同的。三个阶段的超声检查不能够互相代替。
3.产前超声检查根据临床的要求不同，分为四个层面，即一般产前超声检查；常规产前超声检查；系统胎儿超声检查；针对性胎儿超声检查。每个层次的检查内容不同。根据《苏州市产前超声检查与诊断技术规范》标准，我院仅提供一般产前超声检查，检查内容包括：确定胎儿数目、胎位、是否存活；确定胎盘位置、形态、成熟度及胎盘厚度；测量羊水深度（或羊水指数）；测量每一个胎儿的心率、双顶径、头围、一侧股骨长度、腹围。需要进一步检查的孕妇，请至上级医院检查咨询。
4.“围生医学”是70年代初建立起来的、多学科合作的边缘新学科。特点是将胎儿视为独立生命，成为临床直接观察对象。超声对胎儿的更多观察也是21世纪才推广的新技术，通过系统胎儿超声检查、针对性胎儿超声检查的筛查，发现了许多过去出生前无法发现的胎儿畸形，为优生优育做出了贡献。但是对胎儿解剖学、胎儿生理学和病理性的研究还是全新学科，因此还有很多的未知数，有待研究，因此“能发现”并不代表“一定能发现”。超声检查受各种因素影响，包括孕周、胎儿体位、羊水、胎儿活动、胎儿骨骼声影等，一些器官或部位可能无法显示或显示不清，这就是超声检查的局限性。
5.超声是一种物理学影像学检查方法，超声检查时发现的胎儿异常，可能是病理性的，也可能是生理性的，是提供临床医师诊断的依据之一，并不是病理学诊断。临床确诊是结合了病史、体征、遗传咨询、医学影像、生化免疫、细胞遗传和分子遗传等资料的综合研究结果。
6.胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，超声应对其做动态观察，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形也是一个动态形成的过程，部分胎儿身体结构在超声下可清晰显示，但有些结构和畸形仍不能辨别。
7.每次超声报告只代表当时检查的结果，报告提供的数据与正常参考值作比较后，做出超声提示。超声报告属于有限责任报告，对报告以外的要求不承担责任。
8.严禁进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
签署本知情同意书谨表示接受检查者对以上告知已理解。
告知医师签字：受检者签名：
日期：日期：
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