第一篇：xx医院二甲创建工作提高阶段督导检查总结
xx医院二甲创建工作
提高阶段督导检查总结
根据二甲创建工作周计划安排。于2013年7月29日至7月31日达标办在院长带领下，对全院的达标软件资料内容进行了全面检查，现将督导检查情况总结如下：
通过反复督导检查大部分部门基本按二甲创建工作计划完成软件资料的准备，但仍然有个别科室负责人对软件资料准备工作重视程度不够，使科室进度不达标，同时各部门普遍存在软件资料不规范，主要表现在字体、排版、格式不统一、资料盒内仍有旧表格、旧资料，显凌乱，资料盒内容欠充实，准备资料时思路太窄，不太注意逻辑及连贯性，所有，资料显得质量不高，因此，达标办将在下阶段的工作中加强督导，认真总结，让各部门负责人充分认识到创建工作时间紧，任务重，并引起高度重视，同时，认真对照《二级综合医院评审标准实施细则2012年版》逐条准备资料。拓展思路，查漏补缺，不断提高软件资料内容质量，确保我院二甲评审工作顺利通过。达标办2013年8月4日
第二篇：医院创建二甲医院工作实施方案
XXXXXX附属医院 XXXXXXXXXXX 医 院 争创二甲医院工作实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、技术水平、服务水平的综合标志。我院经过多年的发展，已具备争创二级甲等综合医院的条件，经研究决定正式启动争创“二甲”医院工作，为此制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，以科学发展观为指导，坚持以人为本，充分发挥科室和个人主观能动性，推进我院各项工作的规范化、制度化、科学化。以群众满意为出发点和落脚点，提高医院综合实力，实现医德好、质量好、服务好，全面达到二级甲等医院评审标准，促进医院又好又快发展。
二、目标任务
1、通过“二甲”医院的创建与达标，将“二甲”要求融入日常工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，加强医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、通过“二甲”医院的创建与达标，结合“创先争优”，科室内，科室间开展岗位竞赛，加强沟通协作，共同进步。建立起一支医德医风好、技术精湛、服务优良的队伍。
3、举全院之力，确保通过年内省卫生厅“等级医院评审委员会”对我院二级甲等医院的评审。
三、工作步骤
（一）动员学习阶段(2011年7月12日—2011年7月25日)
1、医院成立专项工作领导小组，各科室各部门组建工作组，各组间分工协作，组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《XX省二级综合医院评审标准》的目的要求，对照现状，查漏补缺。
2、召开全院动员大会，布置实施方案，调动全院每一个职工的积极性，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性，进一步增强紧迫感、责任感和使命感，切实把思想统一到争创二甲的工作上来，齐心协力，团结奋斗，扎扎实实地把创建工作完成好。
3、组织全院中层以上干部集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，使中层干部领会评审标准的实质。
4、各工作组和各科室负责人要按照医院的总体实施方案，制定各组的工作计划，召开工作会议，集中学习《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），在学习班上对标准进行解读，领会评审标准的实质。
5、各工作组和各科室负责人将《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）具体内容逐条分解，责任到科，任务到人，一级抓一级，一级带一级，做到层层有人抓，项项有人管。全力推进“二甲”医院创建工作。
6、组织学习兄弟医院成功创“二甲”的宝贵经验，指导我院的具体工作。
7、信息处利用院报、宣传条幅、电子显示屏等多种宣传形式，大力宣传我院争创“二甲”的目的和意义，营造“人人参与创建，事事关系评审”“全员参与，人人有责”的浓厚氛围。
（二）自查准备阶段(2011年7月26日—2011年9月5日)
1、以科室为单位学习“标准”，弄清吃透评审内容。
以《XX省医科院附属医院 XXXXXX医院医院质量、服务及医德管理标准考核评价细则》一书为基础，结合《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版），组织所属人员认真学习，将评审标准中的医院功能、医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全等评价体系的内容弄懂搞清。
2、按照科室职能，抓好各项制度的落实，按照工作计划，对以下工作，做到每周、每月有重点，点面结合，全面推进。
（1）依法执业，实施规范管理。学习掌握并严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗及护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实现管理制度化、规范化。
（2）依法办院加强医院内涵建设。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，每位职工都要立足本职，在岗尽责，用良好的医德医风，优质的服务行为，构建医院特色文化。
（3）发挥医院三级质量管理组织作用，完善质量管理与持续改进，保障生产安全。充分发挥院务、医疗质量、病案、药事、感染、输血、安全生产等管理委员会的职能和作用，按照医院运行、医疗质量、安全等检测指标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。
（4）做好人力资源管理，推进学科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（5）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（6）做好继续教育，强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员“三基”考核人人达标。
（7）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供优质、安全的医疗服务。
3、各工作组对工作落实情况定期和不定期进行总结，分析，发现问题，讨论并解决难题，及时查漏补缺，对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要提出解决的意见建议报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。
4、各部门、各科室应按《XX省二级综合医院评审标准》（2011年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的储备。
（三）自评整改阶段(2011年9月6日—2011年9月25日)
1、由创建工作领导小组组织院内有关专家，模拟评审检查方式，分组进行一次全院性自评，对医院创建工作达标情况进行全面考核。
2、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。
3、根据院内自查考评的得分情况，分析汇总，拿出措施进行补救。
（四）迎检巩固阶段(2011年9月26日—2011年10月15日)
1、根据自评情况，进行梳理，对通过的项目予以总结，继续巩固。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。
4、安排好联络接待人员，全院职工以良好的精神面貌，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核。．
四 工作要求
（一）统一思想 提高认识
创建二级甲等医院是医院全面加强管理，提高医疗技术水平和服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次和长远发展有重要而深远的意义。全院干部职工一定要从思想和行动上，与医院的工作部署保持高度一致，把创建工作当成头等大事，抓好落实到位。
（二）人人参与 在岗尽责
创建二级甲等医院工作要做到全员参与，各尽其职，注重实效，全面推进。创建工作实行主要领导负总责、分管领导主抓，职能部门、各科室、各岗位 坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制。全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，“志愿者”要发挥无私奉献精神，团结全院职工，结合“三好一满意”活动，提升医院品牌，为创二甲医院作出贡献
（三）精心布置 狠抓落实
创建二级甲等医院工作是我院当前最重要的中心任务之一。创建领导小组要适时向上级主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得指导、支持和帮助。各科室要按照医院的统一安排狠抓落实，力保与本科室本专业有关的指标彻底达标。
（四）反复督查 失分问责
创建二级甲等医院工作时间紧任务重，全院干部职工要发扬吃苦耐劳的精神，迎难而上，创造性的完成这一艰巨任务。主管领导、分管领导、工作组组长要反复督导，检查落实情况。无特殊原因造成的失分行为，一律进行问责。
五、保障措施
1、严禁发生以下行为：
对创建工作所属范围内的职责拒绝执行、推诿、放弃或执行不力，导致目标任务无法完成，影响了医院评审工作结果。 未按时间表和工作要求完成工作任务或工作未达标标，且不采取积极补救措施，影响了医院评审工作结果。
除客观因素所导致的严重失分，影响了医院评审工作结果。
2、行为考核对象： 分管领导 科室负责人 医院在岗职工
3、落实整改方式：
进行诫勉谈话，责令书面检查；
根据情节轻重予以扣除责任奖金或当月奖金； 与科室绩效考核挂钩，年终综合目标考核不评优；
个人年终考核为不合格。 情节特别严重者待岗、下岗处理。
4、奖励方式
对在创建工作中表现突出的科室和个人给予宣传表扬； 对在创建工作中表现突出的科室和个人给予优先晋升评优； 顺利通过医院等级评审工作后，根据科室和个人贡献给予一定数额的奖金。
XXXXXX医院 二〇一一年七月十三日
第三篇：创建二甲医院工作实施方案
创建二甲医院工作实施方案
2012-07-14 00:00 安志超
各科室：
医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。医院分级管理是医院体制上的一次重大改革，它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量及行政后勤的各部门，是一项系统工程。我院经过多年的发展，于2009年达到了二乙医院的标准。现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，积极启动创建“二甲”医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。为此，我院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把我院各项工作均列入二甲医院标准上来。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。
二、目标任务
1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年3月通过市卫生局等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能科及各科室各负其责的工作责任制。
2、医院成立评审领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。
3、评审领导小组在院领导指导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
4、评审领导小组要按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）认真做好各专业组（管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检等工作。
5、各职能科室、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院评审领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。
7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。
9、评审领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。
10、评审领导小组要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2012年7月1日至2013年1月31日）
1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。
3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。
4、各职能科室、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。
5、组织部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
（二）组织实施阶段（2012年8月1日至2012年12月31日）
1、各职能科室要加强检查考核，严格按照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。
（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度管理、规范管理。
（3）合理协调医院--各职能科室--科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管
理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各职能科、各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控
制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。
（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。
3、各职能科、各科室应按《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
（三）自查自纠阶段（2012年8月1日至2011年9月30日）
1、各职能科、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。
3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。
4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。
（四）冲刺迎检阶段（2012年10月1日至2013年1月30日）
1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、各职能科室、各科室要特别注意《河北省二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的必备标准、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或科负责人）是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各职能科、各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
六、问责
1、每次督察出来的问题，凡是在以前的规章制度规定的，均按规章制度处理相关责任人。
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降该科室绩效工资或奖金。
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能调资、评先、评优。
4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级组织处理。
5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。
河北省威县人民医院
二0一二年九月一日
第四篇：医院创建二甲医院工作实施方案
黄山市第三人民医院
创建二甲医院工作实施方案（草案）
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2010年７月１６日，卫生部副部长马晓伟在石家庄市召开的城乡医院对口支援工作现场会上说，将用三年时间，通过三级医院对口支援的方式，使全国的县医院达到二级甲等水平，已是二级甲等医院的，进一步提高水平。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，现在结合卫生部开展公立医院改革试点工作、医院管理年、医疗质量万里行和“三好一满意”活动，正式启动创建“二甲”医院，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二级甲等医院（以下称“二甲”）评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。
二、目标任务
1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、确保2012年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
2、医院成立创建领导小组，全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。按照《安徽省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2012年9月前完成。
3、“二甲”创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
4、设立质控办公室，负责对各实施小组质量进行持续跟踪督查，及时向医院创建领导小组反馈和上报检查结果。
5、各实施小组要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作，并整理建档。
7、根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医院园地等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。
8、全院党员、共青团员和各民主党派成员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。
9、创建领导小组、创建办公室和质控办结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。
10、创建领导小组要适时向区政府创建“二甲”领导组和卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）学习动员阶段（2011年5月至2011年6月）
1、医院召开全院动员大会，进行动员部署，拟定2011年6月8日召开实施动员大会，布臵实施方案，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《安徽省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。
3、各实施小组要按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《安徽省二级综合医院评审标准》（2011年版），及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。
4、组织部分管理干部到成功创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
（二）组织实施阶段（2011年7月至201年6月）
1、质控办要加强检查考核。各职能科室按照《安徽省二级综合医院评审标准》（2011年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，做好自查自纠。
（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，实行制度管理、规范管理。
（3）加强医院管理，坚持科学民主依法决策，推行院务公开，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，卫生技术人员三基考核人人达标。进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 一切为了病人，为了病人的一切，强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《安徽省二级综合医院评审标准》（2011年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《安徽省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。要做到行政后勤围着临床转，临床围着病人转，保证为病人提供优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
（4）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。
3、各部门、各科室应按《安徽省二级综合医院评审标准》（2011年版）要求，进一步规范、完善各类资料，要做到“印迹”管理，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
（三）自查自纠阶段（2012年7月至2012年10月）
1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评，迎接上级评审。
3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。
4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组。
（四）冲刺迎检阶段（2012年10月至2012年12月）
1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、《安徽省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高医院救治能力。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、根据《安徽省二级综合医院评审标准》（2011年版）要求，医院要杜绝一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等情况。严禁设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等不良情形发生。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，质控办要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照医院管理制度，严格进行考核。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，按照军令状要求切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员和各民主党派成员在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。
六、问责
1、每次督察出来的问题要限期整改，对多次出现同类问题没有整改到位的要对责任人实行戒免谈话；
2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面批评外，还要与科室绩效考核挂钩；
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核不评先，问题较为严重的个人医师和护士定期考核中视为不合格，其他工作人员同等处理；
4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节特别严重的，报请上级领导组织处理；
5、对在创建工作中表现突出的要大力表杨和表彰。
黄山市第三人民医院 2011年5月20日
第五篇：二甲评审督导检查内容
督导检查内容
一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。
四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
五、医院有停电事件的应急对策。
1.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有主管职能部门监管记录。
七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1.有主管职能部门负责日常应急管理工作。2.主管职能部门负责日常应急管理工作。
十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
十三、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十四、医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
十五、加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。
十六、有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1.职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。
十七、实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。
1.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十八、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
十九、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二十、仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二
十一、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
1.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
二
十二、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
二十三、有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十四、为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十五、在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。二
十六、加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知
识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十七、有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十八、公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。二
十九、保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十一、向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十二、保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。1.有主管职能部门监督检查。
三
十三、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
1.有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
三
十四、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。三
十五、妥善处理医疗纠纷。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十六、为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十七、有保护患者的隐私设施和管理措施。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十八、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。三
十九、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十、使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十一、按规定开具完整的医嘱或处方。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十二、有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十三、有危急值报告制度与处臵流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十四、有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十五、有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十六、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。四
十七、按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十八、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
四
十九、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
五
十、对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十一、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十二、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
五
十三、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。五
十四、落实预防压疮的护理措施。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
五
十五、针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。五
十六、主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
五
十七、医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。
1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审
核、评价、监督职能。
2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。
五
十八、有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有主管职能部门监管。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
五
十九、落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）
1.职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
六
十、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。
1.职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
六
十一、建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。1.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
六
十二、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。1.职能部门履行监管职责。
六
十三、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）
1.职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。六
十四、建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。1.职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
六
十五、有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。
1.职能部门履行监管职责。
六
十六、有新技术准入与风险管理。1.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
2.职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
六
十七、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。六
十八、建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
1.职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。
六
十九、由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。1.职能部门对上述工作履行监管职责。
七
十、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。1.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。七
十一、规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七
十二、遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
七
十三、有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）1.主管职能部门履行监管职责。
七
十四、出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
1.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。七
十五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
七
十六、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。七
十七、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
七
十八、新生儿室感染管理符合规范。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
七
十九、执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。
1.有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
八
十、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。
八
十一、有患者病情评估与术前讨论制度。1.职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。八
十二、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十三、在患者手术前履行知情同意。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十四、有重大手术报告审批制度。
1.职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。
八
十五、有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十六、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十七、按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
八
十八、手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。八
十九、制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。九
十、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
九
十一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
九
十二、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。九
十三、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。九
十四、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1.职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。九
十五、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。
1.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
九
十六、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。九
十七、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
九
十八、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
九
十九、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。
一百、建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
一百零
一、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
一百零
二、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
1.职能部门履行监管职责。
一百零
三、实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。
1.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。一百零
四、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。一百零
五、由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
六、重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
一百零
七、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
一百零
八、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
一百零
九、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
1.职能部门履行监管职责。
一百一
十、按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
一百一
十一、有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
1.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
一百一
十二、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊
疗规范。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
一百一
十三、根据医院规模和临床需要，设臵规范的中药房与中药煎药室。
1.职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。2.职能部门依据合同对外包服务实行监管。
一百一
十四、按照《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》要求设臵康复医学科，有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一
十五、住院患者康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。一百一
十六、康复治疗训练人员具备相应的资质。1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一
十七、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。一百一
十八、对康复治疗训练过程有记载。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
一百一
十九、患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
一百
二十、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1.职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。一百二
十一、医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。1.职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。
一百二
十二、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
一百二
十三、有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
1.职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。一百二
十四、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。1.职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
一百二
十五、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
一百二
十六、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集
血标本等制度与流程，并遵循。
1.职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。一百二
十七、严格掌握输血适应证，用血合理。
1.职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。
一百二
十八、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
1.职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
一百二
十九、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十一、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十二、对血库领出血液进行检查核对。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十三、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十四、有控制输血感染的方案与实施情况记录。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 一百三
十五、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
一百三
十六、根据医院的功能任务设臵特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
1.有职能部门监管。
一百三
十七、特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三
十八、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查
结果。
1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百三
十九、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四
十、开展体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。（可选）
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
一百四
十一、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
一百四
十二、开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。（可选）1.有主管的职能部门监管。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录 一百四
十三、有明确的事故应急预案。（可选）1.有职能部门监管。
2.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。一百四
十四、临床核医学诊断时的防护符合要求。（可选）1.有职能部门监管。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施。一百四
十五、有科室质量与安全管理小组并履行职责，有质量与安全管理培训计划并实施。
1.有职能部门定期检查、总结反馈。
一百四
十六、制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
1.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
一百四
十七、按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。
1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
一百四
十八、为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
一百四
十九、为每一位住院患者建立并保存病案。1.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
2.职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
一百五
十、住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
一百五
十一、医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
一百五
十二、有病历质量控制与评价组织。
1.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。一百五
十三、有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。
1.职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。
一百五
十四、有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
一百五
十五、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。
一百五
十六、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。一百五
十七、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
一百五
十八、按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。2.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
一百五
十九、制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
一百六
十、加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。一百六
十一、有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。1.主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。一百六
十二、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。一百六
十三、外来短期工作人员的技术资质管理。
1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
一百六
十四、贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。1.有职能部门负责职业安全管理。2.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
一百六
十五、公立医院应按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。
1.职能部门对对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。
一百六
十六、医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
1.有职能部门与其他职能部门的协调机制。
一百六
十七、有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。1.有职能部门负责监管。
一百六
十八、建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。一百六
十九、医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）1.职能部门依据相关标准和规范进行监管。一百七
十、加强特种设备管理。
1.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。一百七
十一、加强危险品管理。
1.职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。一百七
十二、建立医学装备管理部门。
1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
一百七
十三、加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
一百七
十四、建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
一百七
十五、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
1.职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
一百七
十六、加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
1.职能部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
一百七
十七、医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。1.职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
一百七
十八、根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
1.有指定的职能部门负责本项工作，职责明确。
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