第一篇：家庭输液协议书
家庭输液协议书
各位同行，下面是一篇“家庭输液协议书”，看看对我们有帮助吗？
尊敬的患者
您好！根据您的请求，我院拟派医务人员在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、任何药物都有一定的副作用。为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、过敏性休克大都猝然发生；约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分钟内发生症状，仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。过敏性休克有两大特点：一是有休克表现即血压急剧下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。列述如下：
（一）皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑、甚而影响呼吸。
（二）呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。
（三）循环衰竭表现 病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞。
（四）意识方面的改变 往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发五笔型抽搐、肢体强直等。
（五）其他症状 比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医务人员联系，或及时转送医院。为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医务人员将会给您一定的指导。
四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
五、根据操作规程，医务人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您要有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医院及门诊进行处理.六、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医务人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在医院及各门诊内接受输液治疗。
七、在医务人员操作离开之前,请您在<<家庭治疗操作记录单>>上签字确认.该记录单为一式两份,您及医务人员各保留一份.八、再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答.我申请并同意医院为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险.静脉穿刺时间：
医护人员离开时间：
患者(或代理人)签字:医生/护士签字
执行时间:
第二篇：院外输液协议书
淄博高新区机关医院(高新区社区卫生服务中心)自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书
尊敬的患者及患者家属：您好!
感谢您对本院的信任来我院就诊。按照国家卫生部相关医疗操作规程，为了方便就诊患者治疗，对于患者自带药品（尤其是要求皮试的药品）来院注射/输液的情况，我院根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读并签字：
1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可因患者自身原因出现不可预知后果，常见的不良反应包括注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，医护人员会严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度。
2、请出具自带药品的说明书、购药发票、注射证、门诊病历（如有），我单位工作人员将拍照留存。
3、医生对难以辨认的药品、说明书不清晰、安瓿瓶字迹模糊或缺少、没有发票等情况，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，此种情况不予输注，请谅解。
4、药品有严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品在储存、保管不当等情况下可能出现变质、失效等，请您确定有无此情况。
5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。
6、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。
7、请同医护人员核对确认好您自带药品的名称、数量、批号、生产厂家等信息。
您外带药品：
药品批号：
生产厂家：
我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
我申请并同意______________________________为我进行注射/输液治疗，愿承担因药物质量或不良反应等因素造成的各种输注风险。静脉穿刺时间：
患者（或委托代理人）签字：
医生/护士签字：
时间：
****年**月**日
第三篇：自带药品输液协议书
自带药品输液协议书
尊敬的患者您好：
根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。
2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。
3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。
5、本院现场确认所带药品数量及批号如下：
以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。
6、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：
以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。
7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。
8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。
患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或家属签字：
年月日XXX卫生院
第四篇：上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。（特殊病历医护人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：
年 月 日
第五篇：家庭输液风险告知书
家庭输液风险知情同意书
患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。
因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。
输液治疗时可能的风险有：
1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；
2、头晕、面色苍白等过敏性休克；
3、发热、寒战等输液反应；
4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；
5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；
6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；
7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；
为了降低患者的风险，请家属务必做到：
1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；
5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；
6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；
7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。
再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。
如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。
家庭地址：
患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士：
日期：年月日时
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