四医开展“医疗质量万里行”活动报告（★）

第一篇：四医开展“医疗质量万里行”活动报告

持续改进质量，保障医疗安全

——贵阳市第四人民医院开展

“医疗质量万里行”活动报告 在3〃15国际消费者权益保护日来临之际，中国质量万里行活动，意义重大！开展“质量和安全年”活动，是党中央、国务院作出的重大决策，是全面贯彻落实科学发展观，提升质量安全整体水平，促进经济结构调整、转变发展方式和经济社会又好又快发展的战略举措。是保障民生、构建社会主义和谐社会的客观要求。

安全质量关系国计民生，关系国家形象，关系民族未来。

开展“医疗质量万里行”活动，是卫生部作出的重大决策，是全面贯彻落实科学发展观，巩固深化医院管理年活动、医疗安全百日专项检查活动和平安医院创建活动所取得的成果，是提升医疗质量与医疗安全整体水平，更好地保障人民群众身体健康，构建社会主义和谐社会的一项重大举措。开展好“医疗质量万里行”活动，对于医院进一步转变服务理念，加强制度建设，增强质量安全意识具有重要意义。

我院认真贯彻执行贵州省卫生厅办公室关于印发《2009年贵州省“医疗质量万里行”活动实施方案》的精神，以高度的责任感和使命感积极投身于“医疗质量万里行”活动，把深入开展“医疗质量万里行”活动作为推动医院建设与发展的一件大事认真抓好抓实。具体体现在如下几个方面：

一、明确指导思想，进一步提高认识

深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保 1

证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

医疗护理质量和安全是医院生存发展的基础和生命，是我们工作永恒的主题。我院全体职工对质量安全的认识确实在不断深入和提高。

二、加强组织管理，认真落实活动内容

（一）成立贵阳市第四人民医院“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定全院“万里行”活动方案并组织实施。根据活动的具体要求，明确院长为医疗安全管理第一责任人，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。

（二）医院多年来高度重视对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训。尤其是相关职能科、科主任、护士长，并由此覆盖到全体医务人员。

医院通过定期召开医疗护理质量会议、定期进行医疗、护理环节质量和终末质量检查，及时反馈相关质量信息，以实际工作中存在的质量隐患教育和培训职工；医院今年上半年先后多批次派送全院科主任、护士长参加中国医师协会和中国医院办会主办的质量安全培训。更新了质量安全观念，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识，提高了质量管理理论水平和实际操作能力。

（三）重在质量建设，消除安全隐患

“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”，围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。

1、多年来在医疗质量管理与持续改进的各项工作中，我院建立

了院、科二级质量管理组织，实施全程医疗质量管理与持续改进。

2、按照此次活动要求的重点内容，认真进行建章立制，细化各项规章制度，很抓各项制度的贯彻落实。

贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，做好医疗技术临床应用管理。制定贵阳市第四人民医院开展新技术、新业务准入制度以及开展新技术、新疗法申报审批准入制度。成立了医疗技术临床应用管理领导小组、办公室、专家组，负责本院医疗技术临床应用管理工作。对一类医疗技术的开展有追踪、监测、评价。对于手术科室建立了各科手术分类审批权限管理制度，对不同级别的医师按手术分类规定手术权限及手术职责，并定期考核实施动态管理。

贯彻落实《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作通知》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，制定了抗菌药物分级管理卡及管理规定。动态观察临床抗菌药物的使用情况，发现问题及时整改。开展每月一次的处方点评制度，对于不合格处方，指出错误并给予相应的处罚。为了保证医疗安全和患者用药安全制定了《进一步加强合理用药的规定》及《生物制剂使用管理制度》，医务科、院感办、药剂科动态监测每月抗菌药物的使用情况及药物不良反应情况。对于突发事件药品供应作相应的管理预案。多年来我院一直严格贯彻执行《药品使用奖惩制度》，在促进和保障合理用药方面起到了重要作用。

按照《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品、精神药品管理处方管理规定》，组织医务人员进行再学习，进一步明确各级医生处方权限，规范行医，保障医疗安全。

对本院实验室生物安全、质量控制和管理进行了全面检查，对相

关规定进行了再落实。根据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。建立了输血管理委员会和临床用血审核制度、临床用血管理责任制度，进一步保证临床用血安全。

贯彻落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》，设立了医院感染管理委员会并制定了相应的职责。结合目前传染病疫情和防治工作，对全体医务人员进行了再培训，落实防控工作的重点。对于门、急诊、发热门诊、重症病房等重点科室派专人进行单独培训，同时做好医院感染的动态监测。有效预防和控制医院感染。

根据医疗质量管理制度，认真落实了《医疗机构病历管理规定》，成立了病案质量管理委员会并制定了相应的职责，对病案管理形成制度化。严格遵守《病历书写基本规范（试行）》，及时准确规范完成各类医疗文书的书写。实施了病历质量检查奖惩规定，病历书写环节质量检查处罚规定。通过运行病历质量的循环检查、终末病历质量的检查，查找医疗隐患，及时纠正整改。

（四）对安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患进行重点排查。

1、建立安全生产组织领导小组、管理机构、规章制度、操作规程、标准等；明确人员配置要求，制定了相应的责任制度。

2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

医院作为救死扶伤的机构，肩负着保护人民身体健康和生命安全的重要任务，医院工作体现着党和政府以人为本的执政理念，是密切党和人民群众血肉联系的重要桥梁和纽带，我院从牢固树立和认真落实科学发展观、正确的政绩观和马克思主义的群众观的高度出发，正确认识这项活动的重大意义，以求真务实的工作作风，全面加强我院内涵质量管理，持续改进和提高医疗服务水平，为实现我院的健康协调发展，为保障人民群众身体健康和生命安全作出新的更大的贡献！

第二篇：开展医疗质量万里行活动

认真开展抗菌药物合理使用专项整治活动。一是建立和完善医院药事管理委员会，职责明确，制度健全、记录完整。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。2011年被通报批评的医生12人次，经济处罚达1200元。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。专项整治前抗菌药物使用比例为64%，药占比为40.6%，抗菌药物费用占药物占费用比为45.3%，整治后抗菌药物使用比例为19.5%，药占比为32.7%，抗菌药物费用占药物占费用比为19.7%。开展专项整治活动，进一步提高了临床合理用药水平，降低患者医药费用。目前我院抗菌药物使用已达到整治目标，在省内属先进行列，得到了病人和社会各界的充分肯定。

第三篇：“医疗质量万里行”活动开展情况汇报

汉滨区第一医院

“医疗质量万里行”活动开展情况汇报 我院年初在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和《2011年卫生工作要点》制定了2011年“医疗质量万里行”活动方案，并在工作中予以实施，现将我院“医疗质量万里行”活动开展情况总结汇报如下：

（一）加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

1、上半年由医院药师陈善菊，检验科主任王涛、钟英志副主任医师、医务科长李苏娟及医院资深医师分别主讲《合理用药》、《传染病防治法》、《合理用血》、《徒手心肺复苏》《法律法规》《核心制度》《心脑血管疾病诊疗性进展》共计7次。

2、选派13人到省级单位外出学习，其中长训5人，短训8人。市内学习约30余人次。

（二）加强对15项核心制度、三基三严的培训考核并对落实情况定期进行督导检查。

1、督促各科每月进行业务学习及“三基三严”训练，每周在业务查房时，对各科本月的培训考核内容（核心制度、三基知识）现场提问，控固学习效果，提高全院医务人员业

务水平。

2、做到每月进行“三基”训练考试1次，2011年上半

年我院共进行6次三基三严考核，全院职工均能按时参加考

核，并取得较好成绩，三基三严考核覆盖率及合格率均达到

90%以上。

3、医务科组织对急诊科、五官科、麻醉科、中西医结

合科、骨科，放射科全体医师进行了一对一心肺复苏培训考

核，均取得了优异成绩、对临床医师进行了全面查体考核成绩均在90分以上。

4、于4月28日成功举行全院西医、护四人配合技能操

作大比武，评选出前3名科室并给予全院通报表彰、奖励。

（三）加强合理用药培训及检查。

1、严格合理用药及处方规范化管理，2011年1-6月

份共抽查处方3005张，合格率为98.3%。门诊百张处方抗生

素使用率平均为24.2%；住院病人抗生素使用率平均为

75.8%。共抽查终末病历及运行病历1490份，每月通报并对

存在问题予以分析点评，提出整改意见，对不合格处方、不

合理用药者及违反抗生素分线管理者予以处罚，共计750元。

通过大家共同努力，抗生素分线管理情况及性良好，明显的不合理用药情况基本得到纠正。

2、已组织合理用药专题培训2次、每周一次业务查房，对国家卫生部及陕西省新出台的一些合理用药的相关法律

法规及其他合理用药的相关知识进行宣传学习；结合《全国抗菌药物专项整治活动》，强化抗菌药物临床应用的各项指标的落实，对不合理用药典型病例进行分析点评并当场反馈，督促改进，使抗菌药物临床应用的合理性进一步提高，有效的促进了临床合理用药的开展。

（四）加强用合理血知识培训及管理。

1、全体临床科主任、检验科主任参加市级学习班1次，职能部门主任加市级学习班2次，院内培训2次，考核1次，成绩均合格。

2、对上级检查中存在的问题及时整改。

（五）及时完成各项指令性任务

1、上半年业务院长带领医务、护理、感控、质控人员共下乡7次对河西，吉河卫生院进行了全方位督导检查，现场培训。

2、共派出130余人，圆满完成焰火晚会医疗救护、高考体检、高考医疗救护、抗洪抢险演练、卫生防疫救护演练、两会医疗救护等各类指令性任务9次。

（六）严格依法执业

对麻醉科的一名助理医师进行了清退，辅助科室的助理医师均在上级医师指导下工作，确保医疗安全。

第四篇：医疗质量万里行”活动自查自纠报告

医疗质量万里行”活动自查自纠报告

2011年6月初接到《2011年“医疗质量万里行”活动方案》的通知后，门诊部领导非常重视，召开门诊部领导班子会、成立领导组，由疾控中心主任张建花任组长，书记尹筱建同志任副组长，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人任成员的活动领导组，制定医院活动规划。同时召开了门诊部中层领导及全体职工动员会，贯彻活动方案的具体要求，根据具体内容每个科室对照方案自己先查找不足。于2012年7月22日至26日对全门诊部各个科室及个人进行了检查，检查组由尹筱建同志带队，医政、护理、感染、药事、综合治理等部门负责人根据活动方案评价标准，各口对各口方面情况详细进行检查，检查结果如下：

1、根据“持续改进质量，保障医疗安全”活动主题，门诊部建立了依法执业宣传教育制度，开展了多层次多形式的教育活动，建立健全各项规章制度，根据具体情况更新了领导组织，进一步完善了职能。有可查的宣传材料，开展具体活动的档案资料。

2、科室健全、符合规范要求，服务流程简便快捷。标识醒目易懂，各种设施人性化。

3、严格落实医疗核心制度，贯彻了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《处方点评制度》、《抗菌素应用原则》、《医疗技术指南》等规章，认真组织学习了《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《侵权责任法之医疗损害》，检查了落实情况。对抗菌药的应用制定应用制度，并组织了落实和检查。

4、加强护理队伍建设，人员上逐步达到配置要求，在现有护理队伍基础上提高服务理念，强化技术建设，严格护理核心制度落实，细化分级护理的服务内涵及服务项目。

5、加强门诊部院内感染管理，加强重点科室、重点部门、重点环节预警机制建设，做到有组织有规章有检查有落实，提高人人对感染知识的应知应会能力，建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度降低医院感染对患者造成的危害。

6、加强了血液、病原微生物、及生产安全部门的管理，有切实可行的操作程序和规章制度。

总之通过自查即发现了成绩也发现不足，例如后勤保障尚有不足，医疗核心制度执行个别人尚停留在纸上，行动上落实不到位，抗菌药物应用个别人存在违规现象等等。通过本次活动建立门诊部安全评估检查长效机制，切实杜绝松懈情绪、消除安全隐患，使加强医疗安全建设成为门诊部发展的主题。

赣榆县疾病控制中心综合门诊部

2011.12.10

第五篇：卫医政发2010医疗质量万里行

卫医政发„2010‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，有关大学医院管理部门，部管医院：

2009年我们在全国范围内开展了“医疗质量万里行”活动，并取得积极成效。为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，按照《2010年卫生工作要点》的部署和要求，经研究，我部决定2010年继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动。现将《2010年“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

二〇一〇年五月十二日

2010年“医疗质量万里行”活动方案

2009年在全国开展的“医疗质量万里行”活动，对促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。在总结2009年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据《2010年卫生工作要点》，制定本方案。

一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。

二、活动范围及主题

全国各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

三、活动内容和重点要求

“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。

（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

1．卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。

2．加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。

3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。卫生部网站宣传各地“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调主要媒体开展采访报道。省级卫生行政部门组织、协调地方媒体，做好本辖区“医疗质量万里行”活动的宣传报道工作。

（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。

（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。

1.贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我国国情的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2.贯彻落实我部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。1．卫生行政部门制定本行政区域质控中心设臵规划，规范医疗质量控制中心的建设和管理，积极促进质控中心的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。

2．医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

3.医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。

（四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：

1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.贯彻落实《病历书写基本规范》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

3.贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。

4.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

5.按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。

6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

（五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。

2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。医院要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。

3.扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（六）贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。

认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：

1．省级卫生行政部门做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，制定下发本辖区第二类医疗技术目录，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，会同省级食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。2.省级卫生行政部门按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构实施准入管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。

3.医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

4.医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

5.医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：

1.成立本机构药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

8.建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1.继续推进与落实“病人安全目标”。

2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。4.贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：

1.医疗机构应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。2.二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。

3.医疗机构医务人员根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。

4.医疗机构临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。

5.医疗机构应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。

6.医疗机构应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。重点要求：

1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配臵要求，认真组织落实。2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装臵的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。

3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

（十三）继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十四）继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十五）开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动，活动方案由我部医政司另行下发。

（十六）开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，活动方案由我部监督局另行下发。

四、活动步骤

（一）动员部署（2010年5月）。

完成2010年“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作： 1.省级卫生行政部门根据本方案，结合2009年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定本辖区具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2010年“医疗质量万里行”活动进行部署。

2.各医疗机构结合工作实际，制定本机构2010年“医疗质量万里行”活动方案。

（二）组织实施（2010年6月—2011年3月）。1.贯彻落实。省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要按照统一部署，全面开展2010年“医疗质量万里行”活动。继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

2.检查督导。自2010年6月中旬至2011年3月中旬，各省级卫生行政部门在卫生部统一组织下，对辖区内医疗机构开展2010年“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查和督导，及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。

检查方法：各省级卫生行政部门按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织对本辖区30家医疗机构进行检查。其中应包括三级综合医院5家，三级专科医院5家，二级医院15家，民营医院5家。卫生部派出督导员对部分省级卫生行政部门2010年“医疗质量万里行”活动检查工作进行督导。

（三）总结交流（2011年4月）。

2011年4月底前，各省级卫生行政部门及时将本辖区内2010年“医疗质量万里行”活动总结上报卫生部。卫生部对各地活动开展情况进行总结，形成2010活动总结报告。组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2011“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

五、工作要求

（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪。

医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。

（二）强化质量管理，消除安全隐患。

省级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。

（三）明确活动目标，动员社会参与。

省级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

（四）建立长效机制，逐步转向常态。加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。各地要结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。

卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，各省按照《医疗质量控制中心管理办法》建立健全省、市级医疗质量管理与控制中心，按照我部统一安排，定期开展医疗质量控制工作。卫生部对各地质控工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。