B超室质量管理规范

第一篇：B超室质量管理规范

B超室质量管理组织质量管理标准

根据等级医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升本科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，结合本科室的工作实际，制定本科室标准质量管理组织及质量管理标准如下：

一、质量管理小组

组长：杨昌付

成员：陈冰张素平

职责：

组织质量管理小组人员，认真学习质量管理知识，提高 质量管理能力及管理水平，对本科室质量管理方面存在的问题针对性采取相应改进措施，深入临床科室征求意见，接受院方主管理部门的监督和指导，管理小组成员对科室的质量控制严格检查、登计、上报、核对，对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论，总结经验，制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。

二、质量管理标准

二级甲等医院本科室的质量要求标准。

三、活动记录及效果评价

认真按二级甲等医院的质量要求标准组织全科人员进行学习活动、质量控制、设备维修及保养，病人随访以及和

临床医生进行沟通，接受临床医师的建议指导，并进行及时登计，效果评价，接受院方职能部门的效果评价，根据院方管理部门提出的意见和建议进行整改，对反馈的意见进行总结，同时进行记录。

第二篇：心电图室质量管理规范

心电图室质量管理与持续改进制度

根据等级医院的工作要求，及医院质量管理标准，提升本科室的医疗服务质量，更好满足病人的健康需求，为临床科室提供更快捷、准确的诊断依据，结合本科室的工作实际，制定本科室标准质量管理组织及质量管理标准如下：

一、质量管理小组

组长：于清山

成员：翟广华 孙学忱

职责：

组织质量管理小组人员，认真学习质量管理知识，提高 质量管理能力及管理水平，对本科室质量管理方面存在的问题针对性采取相应改进措施，深入临床科室征求意见，接受院方主管理部门的监督和指导，管理小组成员对科室的质量控制严格检查、登计、上报、核对，对一些疑难病人进行随诊、分析，同时组织进行讨论，总结经验，制定整改措施，加强业务学习，提高分析能力。

二、质量管理标准

1.心电图医师需经培训，持证上岗。

2.定期开展或按时参加心电图专业组岗前培训、继续教育等，每季不少于一次。

3.建立心电图人员专业技术档案。4.规范着装、衣帽整洁，佩戴服务牌上岗。

5.有仪器设备使用岗前培训记录，能熟练掌握仪器设备的应用管理。

6.建立仪器设备档案，仪器设备有每月检查记录并符合保管要求。如仪器性能不良应有警示标识。7.设立心电图质量检查登记本。

8.对心电图工作制度的落实有监督、考核、评价，每季一次，并有记录。

9.熟练掌握心电图质量管理与持续改进考评标准，知晓率90%以上。

10.心电图自检查开始到出具结果时间≤30分钟

三、活动记录及效果评价

认真按二级医院的质量要求标准组织全科人员进行学习活动、质量控制、设备维修及保养，病人随访以及和临床医生进行沟通，接受临床医师的建议指导，并进行及时登计，效果评价，接受院方职能部门的效果评价，根据院方管理部门提出的意见和建议进行整改，对反馈的意见进行总结，同时进行记录。

第三篇：B超质量管理

超声科工作制度

1． 每日上班时首先做好卫生整理及检查前的准备，先开稳压器待电压平稳后再启动机器。2． 检查工作开始后，按前来就诊病人的先后顺序（保健、急诊及特殊情况例外）进行检查。检查前向被检者作简单说明，以求患者配合检查。3． 住院病人由病房主管医生填写超声波申请单后，与检查前送交本室，门诊病人由门诊医生填写申请单后持单来本室预约检查时间。4． 进行检查前先仔细阅读申请单的内容，然后参阅病历，同时向病人做必要的询问，以便进一步了解病情，突出特点。5． 6． 7． 8． 检查操作要正确、迅速，记录要准确，字迹要清楚。检查后根据需要进行详细登记。（包括随诊照片等）下班前拉电闸认真检查门窗安全情况。超声波室及机器附属品一律不外借。

超声室消毒隔离制度

1． 每日开诊前更换中单，遇到黄疸及其他传染病人时及时更换中单。

2． 每个病人使用卫生纸擦皮肤上的超声耦合剂，需饮水者，使用一次性塑料口杯，用后废弃。

3． 检查室内定时通风，并使用交叉式紫外线灯进行消毒。4． 检查病人后，医生用消毒液洗手，再用清水洗净，以免交叉感染。

5． 每日检查后，用含氯消毒液500mg/L擦拭地面、桌面、擦拭电话、门把及其他物体表面。

超声医学影像医疗服务质量标准

一、基础质量： 1． 仪器管理：医院的超声仪器应由超声科统一管理；二级医院应设有超声室和超声心动图室。2． 环境要求:检查室应保持单机单室,检查室温度控制在23~27℃;医院超声科建筑面积至少120m2。3． 人员资质要求：必须具有执业医师执照的医师实施诊断和治疗。职业助理医师应当在执业医师的指导下进行诊断和治疗。

二、环节质量：

1、流程结构：

体现“优质、高效、便捷”、“以人为本”的精神，做到人性化服务、全面化服务、整体化服务。

1）检查前：患者等待检查时,医务人员主动介绍各种超声检查的注意事项，让患者按序候诊；轮到患者检查时，由护士陪至检查室。

2）检查时：医生检查时态度和蔼、语言文明、动作轻柔、严肃认真。保护患者的隐私。男医生对妇女敏感部位做超声检查时，必须有女护士或女医生在场。

3）检查后：检查结束，主动向患者介绍检查结果（需执行医疗保护制度者除外），耐心用通俗语言回答患者的提问。对体弱患者，医务人员应主动搀扶。

2、仪器操作：

1）保持良好的电源环境、电压稳定、抗电网污染、防雷击。2）仪器正确通电后，监视器和主机灵敏度预调至正常范围，并在仪器工作情况记录本填写登记。

3）下班前首先断开仪器电源开关，再关掉稳压器电源，并用湿软纱布清洁探头，切勿用乙醇和腐蚀剂涂擦探头；工作一周或接触传染病后，应对探头进行臭氧或环氧乙烷熏蒸消毒。

4）中途突然停电，应立即断开仪器电源开关；再次通电应在待电压稳定后再启动仪器电源。发现故障要及时报告主管部门，并记录在案。

5）仪器工作期间，按要求恒温恒湿，注意防尘，定期保养。6）超声工作室必须每天消毒，床单应每天更换。

3、常规诊断：

1）仔细阅读申请检查的内容与目地，熟悉病情和其他有关检查结果，并了解清楚受检查者是否按就诊须知做好准备。

2）在检查部位涂适量中性耦合剂，轻巧拿放探头和按压功能键盘。根据需要，遵循各脏器灰阶超声、多普勒超声或彩色多普勒超声的诊疗规范的要求，仔细认真的进行检查。

3）无伴性遗传或医学上认为必须时，严禁对胎儿进行鉴定。4）常规检查后一小时内发出报告。

5）检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师、科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论、确保检查质量；有疑难病例讨论制度。

4、急诊诊断：

1）超声科应有医生24小时值班；急诊病人，临床医生在申请单上写明“急”，随叫随到，并在检查前与检查中仔细观察病情变化，必须在病情允许的情况下进行检查；对危重病人应主动与临床医生联系。如病情危重，应是抢救在先检查在后，或待病情稳定后，再进行检查。2）急诊病人的检查报告应于查完病人后立即发出。

5、介入超声：

1）常规检查：超声导向穿刺诊断或治疗前必须化验血常规、出血时间、凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎免疫学检查、胸部X线检查及心电图登，必要时查AIDS。对有过敏史者应作局麻皮试，乙醇及其他拟用药物过敏试验。2）术前谈话：术前必须与病人及（或）家属做好谈话，说明超声引导手术的目地、方法及可能出现的并发症与危险性，并签署正式手术志愿书。

3）防止感染：认真做好消毒隔离，预防院内感染。介入诊断或治疗时尽量使用一次性针具。

三、终末质量： 1． 技术水平：（应具备下列业务能力）

1）.腹部超声检查;2)浅表器官检查;3)胸部超声检查;4)心脏超声检查;5)颈部及四肢血管彩色多普勒检查;6)介入超声诊断及治疗.2.报告书写: 1)一般资料必须写全,包括病人姓名、性别、年龄、住院号、超声号、住址或联系地址、电话与报告日期等，急诊必须注明接诊时间和报告时间。

2)声像图表现为扫查发现的客观描述，不需加入任何主观判断。一般描述包括外形、轮廓、管道及脏器回声和必要测量数据；病变描述首先描述为弥漫性或局灶性，以及脏器中各种声像图的异常改变；局灶性改变应作定位、测量及其它重点描述。对典型图像（|包括必要的阴性图像）应留照片。

3)超声检查后提示有无病变及病变性质。应包括如下内容：

● 病变部位或脏器

● 病变在声像图上所表象的物理性质（液性、实质性、混合型、气体、纤维化、钙化等）；

● 可能提供的疾病诊断，加括号（按可能性大小依次提示）● 必要建议（如超声随访，建议其它检查）； ● 签名与日期:超声诊断报告必须由具有执业医师执照的医师签发，见习期医师或进修医师的报告必须由上级医师加签才能发出。诊断医师和记录者均须签全名。护士或技师不得签发报告；日起按年、月、日排列。

4)超声检查报告为医学文书，字迹应清晰，不得涂改、隐匿、伪造、或销毁；

5)在任何情况下均不得出具假报告。3 质量控制：

1）做好登记建卡工作，统一保管资料。

2）定期随访病人，不断提高诊断符合率；对超声引导下，穿刺治疗的患者和疑难患者，应留下宅电，跟踪随访，有随访纪录。

3）定位、定性（只物理性质）符合率达90%以上。4）无患者投诉。

超声科主任（副主任）医师职责

1． 指导全科医疗、教学和科研工作。

2． 指导本科主治医师（主管技师）、住院医师（技师）、技术员进行医、教、研各项工作，有计划的在实践中提高其工作能力和技术水平。

3． 定期参加门诊工作对疑难病例讨论会诊，运用国内、外先进经验，开展新技术，提高诊断符合率。

4． 督促和检查各级人员，贯彻执行规章制度情况。5． 担负医学院学生教学和进修人员培训工作。

超声科主治医师职责

1． 在科主任及主任（副主任）医师指导下，担负部分医疗、教学和科研工作。

2． 指导住院医师、技师工作，提高诊断水平。

3． 参加门诊工作及时解决医疗诊断中的问题，并向上级反映。4． 按期完成所负责的科研工作，及时向主任汇报情况。5． 担负一定教学，指导学习和培养进修生工作。

超声科医师（技师）职责

1． 在主任（副主任）医师和主治医师指导下，负责指定的医疗、教学、科研工作。

2． 负责门诊检查诊断工作，做好报告、登记和病例小结工作。3． 参加病例讨论，协助做好进修和实习人员培训工作。

超声科诊断诊疗常规

1． 2． 3． 4． 5． 6． 肝脏疾病Ｂ超探测。胆系疾病Ｂ超探测。肾脏疾病Ｂ超探测。产科Ｂ超探测。心脏超声探测。阴道检查。

一、肝脏疾病Ｂ超探测 ［准备工作］

1.向病人解释超声检查是无损伤、无痛苦、安全的检查方法，不必紧张；检查前最好先做肝脏功能检查，以便对传染性肝炎患者采取相应预防隔离措施。

2.仪器准备：

１）先开电源及稳压器。

２）待稳压２—３分钟后方可开仪器开关。３）灵敏度调节在适中位臵。

[体位和探测方法步骤] 3.病人体位：

1)仰卧位：为常规探测体位，患者仰卧，平稳呼吸，两手上抬臵头侧枕上，以便肋间距离加宽，便于臵放探头。2)左侧卧位：患者向左侧卧，以探测右后叶的病变。3)右前斜位：患者向左转体45°，从右腋中线至腋后线各肋间隙进行探测。重点观察右半叶前后叶之病变，也用以观察胆总管及门静脉主干，以鉴别肝脏疾病和腹膜后肿瘤。

4)半卧位：肝下缘位臵偏高，仰卧位探测肋缘下显示不够满意者，取半卧位配合作深吸气后屏气，常可从肋缘下获得较满意的右肝斜切声像图

4.探测方法和步骤：

1)先从右锁骨中线第5-6肋间或4-5肋间开始探测，并确定肝上界的位臵，然后沿肋间逐一向下探测，观察每一肋间切面声像图的改变，注意门静脉、肝静脉、肝内外胆管以及胆囊的变化。2)右肋缘下纵切观察肝在锁骨中线肋缘下的厚度和长度，并沿肋缘下肝下缘处斜切，观察第一、二肝门及肝静脉的一系列图像，对通过第二肝门显示肝右静脉长轴斜切面图，记录右肝最大斜径。3)剑突下观察肝左叶各个纵切面的图像，应尽可能显示左叶肝的下缘，并通过深吸气后进行比较观察，通过腹主动脉矢状切记录左肝长度和厚度，通过下腔静脉矢状面记录尾叶长度。4)沿剑突下肝下缘做向上后方的斜切面，观察肝左叶门静脉的结构，并显示门静脉左支切面，记录尾叶的厚度与宽度

5)沿右肋弓缘将声束指向肩部，嘱患者深呼吸，进行观察比较，常可显示以上各切面中遗漏的区域或病变。

6)当发现肝内病灶时，从纵、横、斜各切面图观察并记录，尤需注意肿块与第一、二肝门的关系。

7)应同时观察脾脏有无改变并测其厚度及肋下长度，必要时测脾长度和脾静脉宽度。

8)同时观察肝门有无肿大淋巴结，有无胸腹腔积液及胆囊有无变化。

5.肝脏正常值及测量： １）右肝最大斜径：不超过12-14cm，以右肝静脉注入下腔静脉的肋下缘斜切面声像图为标准。测量肝脏前后缘之间的最大垂直距离。

２）肝右叶前后经：不超过8-10cm，在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘的最大垂直距离。

３）右半肝厚度和长度：厚不超过5-6cm,长度不超过5-9cm，通过腹主动脉的矢状切面声像图作为测量左肝厚度和长度的标准切面。

４）肝右锁骨中线肋缘下厚度和长度：一般探测不到，正常平稳呼吸时探测，深吸气时长可达1.5-6cm.５）肝尾叶长度和厚度不超过4.5cm,通过下腔静脉纵切面声像图,上为肝左静脉近端,下为门静脉左支横部,宽不超过4cm,厚不超过2cm,通过门静脉左支的斜切面测量下腔静脉与门静脉左支之间的尾叶厚度,下腔静脉右侧缘至肝尾叶左端为宽度.二、胆系疾病B超探测

【准备工作】

1． 向患者解释超声检查是一种无创无痛苦安全的检查方法，不必紧张；要求禁食8小时以上（小儿禁食5小时），上午空腹检查为宜。

2． 结肠内容物和气体较多而干扰胆囊胆管成像和观察时，可灌肠排便后检查。

3． 有黄疸者需先查肝功能，以便采取相应的隔离措施。4． 仪器准备：

1）2）3）先开启电源及稳压器。

待稳压2－5分钟后方打开仪器开关。

灵敏度调节可与探测肝脏相似或稍降低，使管壁显示较清晰，调节动态范围在适当的位臵上，适当提高远场增益。【体位及探测方法和步骤】

1、1）病人体位：

仰卧位：为常规探测体位，检查方便，病人舒适，但胃肠气体干扰多。2）右前斜位：患者向左转体45°，是常用的体位。此体位可使肝和胆囊向左下移位，扩大肝胆作为超声窗的利用，减少肾肠气体的干扰，从而提高胆囊颈部及肝外胆管的显示率。3）坐位或站立位：可使肝、胆囊轻度下移，有利于观察结石移动和胆囊底部病变，同时可提高总胆管下段的显示率。

2、1）探测方法和步骤：

腹直肌外缘纵切：可显示胆囊纵切面，长轴多向左倾斜，沿该轴附近作纵断与横断，能显示胆囊与肝脏和肝门的解剖。2）右肋缘下斜切：探头向右移动可显示右肝门静脉右支，右肝管和胆囊：向左移动，可见左肝、门静脉左支及其腹侧伴行的左肝管。3）右肋间斜切：一般于6－9肋间可获得右肝、胆囊以及门脉右支伴行的右肝管直到肝总管的纵断图像。4）右上腹正中旁斜切：为获肝外胆管的纵断图像往往上段向右斜，下段与脊柱平行或向右曲折，需追踪至胰头。5）上腹部横切：可显示胰头背外侧胆总管的横断图像，同时可观察胰头和胰管有无异常，此切面对发现胆总管下端病变是十分重要的切面。6）

3、正常值： 应同时探查肝及胰腺。

1）胆囊长径一般不超过9cm,前后径不超过3cm，壁厚不超过3cm.。

2）左右肝管不超过2cm.。3）二级以上胆管难以清晰显示。

4）肝外胆管上段不超过5mm,下段不超过8mm。

三、肾脏疾病B超探测 【准备工作】

1、2、向病人说明超声检查，无创、安全、可靠、也无须禁食。仪器准备：同肝胆探测。

【体位和探测方法步骤】

1、病人体位：

侧卧位：为最常用的探测位，患者被探测侧的手举过头部，1）必要时可用一枕头垫于对侧，以便操作，此法可获较满意图像。2）俯卧位：此法也常用，可用一枕头臵于腹部。但此法图像不如侧卧位清晰。3）

2、仰卧位：多作为辅助检查时用，或用于显示肾血管情况。

探测方法和步骤：

1)冠状切面：将超声扫查线位腋后线，使声束指向内侧前方，探到肾脏后，再调整位臵和声束方向，以获得肾的最长径和肾门为准，一般肾呈⊥形，由于肾上极较深略偏后，下极较浅略偏前，且左右肾上极分别被脾、肝所覆盖，故扫查时应注意探头位臵。

2)背部切面：如患者肥胖，其图像不如侧腰部探测清晰，由于肾位于背部肌层深处，上极靠内侧，下极偏外侧，虽易显示肾的形态，但难以显示肾门，同时因上极受肺的遮盖，故需通过呼吸活动的调节才能显示上极。一般左肾中上部前方为肝或胆囊及下腔静脉，两肾中下部前方均为肠腔。3)腹部扫查可借助肝脾作为声窗以显示肾脏，同时可了解肾血管情况。

总之，当找出肾的最长轴后，必须配合对肾的短轴扫查，以证实长轴扫查时所获情况。

3、肾脏声像图正常值：

肾的大小出入较多，一般各径值 男<女，左肾>右肾，范围为：长10—12cm，宽5－6cm，厚3－4cm。再实际工作中只有当肾脏过分巨大或过分缩小才有诊断学意义。

四、产科B超探测 【准备工作】

1、检查前2-3小时不排尿，必要时饮水500－700ml，使膀胱中度充盈。2、3、4、孕12周后至分娩前可不必充盈膀胱。

向孕妇解释超声检查的安全性，对胎儿亦无影响。仪器选择及准备同肝脏探测。

【体位和探查方法】

1、体位：

一般均为仰卧位。下述情况可用侧卧位： 1）2）

 改变胎儿位臵。

 鉴别孕妇腹内异常无回声区，如游离或包裹性积液，巨大囊肿等。

 子宫过大，孕妇难于仰卧者。

2、探测方法和步骤：

暴露腹部，包括下腹和耻骨联合上缘。

探头压力适度均匀，在子宫范围内先纵扫后横扫，应自左1）2）

臵右和自上而下连续性扫查。3）不时侧动探头，寻找宫腔内有无妊娠改变，包括早孕的孕囊、胚芽、胎心及中晚期的羊膜囊、胎心、胎盘及羊水等。4）5）

3、进行产科生物学测量，以故测胎龄，了解胎儿生长发育等。注意子宫壁及附件区有无肿物，有无盆腔游离积液。

正常测值：

1）未孕成年妇女：

子宫长径7－8cm，宽4－5cm，厚2－3cm，三径累加为15cm，经产妇各经线较大。

2）早孕三径线累加应随妊娠周数增长而加大。3）早期孕龄测量法：

孕周＝【孕囊平均内径（cm）＋2.534】/0.7 注：孕囊平均内径＝（纵径＋横径＋前后径）÷3 一般与7周后可测头臀径（CRL）来预测胎龄，最好连测3次取平均值。4）胎儿生长发育需测双顶径和股骨长度来确定正常发育，发育过长或迟缓等。

五、心脏超声探测： 【准备工作】

1、病人准备：首先给病人介绍此项检查的方法和目的，争取病人配合。然后嘱病人仰卧位或左侧30°、45°或90°卧位，平稳呼吸。如患者心功能不好，应将其头部抬高，并尽量避免心脏移动。如患者肋间隙狭窄，嘱其左臂上抬，以增加肋间隙的宽度。做胸骨上窝检查时，可取坐位或仰卧位，将病人肩部垫高，使颈部裸露，检查剑突下切面，应让患者双腿弯曲，腹部放松。

2、仪器准备：根据仪器的不同型号，按说明书指示，先后打开电源，调整灰度、灵敏度及增益，记录深度、焦点、抑制、动态范围和心电图等。【检查方法】

涂接触剂（耦合剂）于检查部位，探头臵于心前区常规探查部位，自内向外，自上向下，逐个肋间隙移动，以了解心脏的全貌和清晰的图像。

3、M型超声心动图的基本检查方法：常用定点检查和滑移探查。定点检查：探头固定于某一点，声束方向不变，观察心脏1）

某一经线上各层次的形态及活动情况。如探查心脏四区，可观察右室流出道，主动脉根部、主动脉瓣及左房后壁活动情况。2）滑移探查：探头臵于了；肋间隙，缓慢向一个方向移动，此时声束方向亦有移动，借以观察心脏水平面上各个结构的相互连续关系。如：主动脉前壁与室间隔；主动脉后壁与二尖瓣前叶互相移行，同在一个平面上。

4、B型超声心动图的基本检查方法：探头的声束呈扇形切面，因此，探头不动，声束方向则有变化。一般分纵轴、横轴、心尖四腔、心切面探查。1）纵轴切面：扫查轴心一般臵于胸骨左缘3－4肋间，正常图像可以观察到心底部的右室流出道，主动脉前壁、主动脉和主动脉瓣、主动脉后壁、左房和左房后壁；心室部分可以观察到右室前壁、右室、室间隔、左室腔和二尖瓣叶，左室后壁。2）横轴扇形扫查：探头在原来位臵不动，将探头顺时针方向转动90，形成垂直于心脏切面的图形，然后稍微上下移动探头，即可观察到短轴的心底切面、二尖瓣水平切面、乳头肌水平切面。3）心尖四腔心为心脏纵轴的水平面，扇尖为心尖部，扇弧为心底部，可以观察到左右心室腔，左右心房及二尖瓣、三尖瓣和房室间隔的活动。

六、阴道检查：

1． 2． 3． 在常规经腹壁超声检查后进行。嘱患者排尿，取膀胱截石位。

用一次性避孕套或乳胶套罩住阴道探头（阴道流出者需用消毒套），套的内外均涂以消毒耦合剂。4． 操作者戴手套，右手持探头柄，将探头徐徐送入阴道穹隆部。5． 操作时需将探头柄倾斜，使其顶端能向任何方向移动；推位探头柄，使深部或较近器官进入聚焦区内；旋转探头柄，以观察全部盆腔结构。扫描平面：

6．盆腔纵切面：声束从骨盆前后方向扫描所获得的图像。7.盆腔横切面：声束从骨盆横行方向扫描所获得的图像。8．靶器官定位扫描：阴道超声将声束直接通过阴道穹隆部，射向体轴的后上方，而人体骨盆与体轴约构成30 角，因此经阴道扫描很难确定与体轴平行或垂直的平面，它又受阴道壁和入口限制，影响探头活动范围。所以，将探头所对准的器官，称为靶器官，称为“靶器官定位扫描’’。只从单一被检查器官的图像中获得诊断信息，而不必根据“盆腔平面”，这样反而简化了程序。图像的方位：

通常将声束近端（探头表面）臵于图像底部以下与常规腹部图像区别。图像的左右分别代表被检者的左右侧或前后。因探头方向变换较大，一般应以字符标明方位或器官。

B超医务人员继续医学教育管理制度

1.根据<北京市专业技术人员继续教育规定>、<北京市卫生技术人员继续教育实施细则>及区卫生局继续教育委员会的要求,制定本制度。

2.继续医学教育工作应适应医学科学技术的发展和社会的实际需要,面向现代化,面向世界,面向未来。

3.继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育，继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。4.继续医学教育的对象是所有卫生技术人员，参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和义务。每年不得少于72学时，25学分（其中区县级与区县级以上学分不得少于10学分）。

5.继续教育的内容要讲求科学性、针对性、实用性，切实学以致用。6.科室负责人应妥善安排科室工作，创造条件以利本科人员参加继续教育学习，医务人员本人亦应克服困难，积极参加包括自学在内的各种项目的学习。7.医院继续教育领导小组负责组织继续教育项目实施，指导和监督科室自管项目、个人自学项目的实施。

8.每年年底，科室负责人向院继续教育委员会递交本总结、下计划。

9.刊登、交流论文、出版著作、授课、进修、经批准的学历教育，可按规定记继续教育学分。10.严格掌握学分登记标准，公正、认真地登记学分。每年组织一次考核，学习与考核情况记入个人业务档案。

B超差错事故登记报告处理制度

一、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

二、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

三、差错、事故发生后医务科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学的结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

四、医务科在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

五、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

六、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

七、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错的发生。

超声科突发紧急意外情况处理预案

根据目前各种突发意外事件的不断发生，为了适应紧急意外事件发生时的各种情况，保证在事件发生后能及时采取相应措施，保障人民生命安全，将各种损失减至最低。特制定B超科突发意外紧急情况处理预案：

1． 当病人在进行超声检查过程中，发生突发意外情况时，应立即通知急诊科医生到场进行必要及时的诊治，如搬动后可能加重病情者，应在抢救至病情允许时，再行搬动。2． 当病人在超声检查过程中突发心脏骤停，应在请求急诊科的同时，进行病情的判断，并进行基础的心肺复苏，以赢得宝贵的抢救时间。3． 在抢救同时，及时上报医院总值班，听从医务科或院总值班的指挥。4． 定期对科室人员进行“突发意外情况”处理措施的培训和演练，并要求科室人员熟练掌握心肺复苏的方法，同时要有明确的记录。

超声科医疗仪器保养制度

工作人员负责指定仪器的维护和保养，每周擦仪器1-2次，完成检查后注意清洁探头，保持仪器整洁，及时发现问题并上报，并在登记本上进行故障及维修情况的详细登记。

超声科卫生制度

每天下夜班做好科室卫生 白天值班人员注意维护

责任区负责人每周1－2次对相应责任区重点清洁及整理，包括责任区卫生及其内橱柜整理，每周二，周五上午更换检查室床单。

每天按规定进行房间紫外线消毒 并由当天值班人填写消毒登记。

超声科卫生责任区

张东兴：负责LOGIA-5仪器卫生及资料室卫生。王微： 负责LOGIA-5工作站及诊室卫生。李玲玲：负责HD-7仪器卫生及诊室卫生。刘春子：负责南院超声科卫生。杜景：负责TCD仪器及诊室卫生 申潇杰：负责B超仪器及B超室卫生。刘金玉：负责TCD诊室卫生。

超声科仪器保养责任人

张东兴： LOGIA-5。王微： LOGIA-5工作站。李玲玲： HD-7。

刘春子：南院迈瑞彩超及南院东芝B超。杜景： TCD 申潇杰： 祥生B超。

超声科等候和预约检查制度

2.科室人员负责门诊及病房病人的登记及预约工作.3.登记预约时必须认真逐项检查申请单填写是否符合要求,对填写不合格者可退回申请医生补填.4.检查费用,按统一收费标准办理交费手续.5.预约检查时间: ⑴一般根据申请单要求,符合条件者随时完成检查.⑵胆囊及胰腺检查,一般应禁食水6-8小时以上,一般于上午进行检查,急诊病人随时完成检查.⑶妇科,早孕,膀胱及前列腺患者于膀胱充盈后检查.6.预约人员必须认真告诉病人有关检查注意事项.7.根据特殊情况，具体问题具体处理。

超声科报告制度

1． 仔细阅读申请检查的内容与目的，熟悉病情和其它有关检查结果，并了解清楚受检者是否按就诊须知做好准备。在受检部位涂适量中性耦合剂，轻巧拿放探头和按压功能键盘。2． 根据需要，遵循各脏器灰阶超声，多普勒超声或彩色多普勒超声的诊疗规范的要求，仔细认真地进行检查。3． 4． 常规检查后半小时内发出报告。

检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师，科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论，确保检查质量，有疑难病例讨论制度。5． 超声科应有医生24小时值班，急症病人临床医师在申请单上写明“急”，随叫随到，并在检查前与检查中仔细观察病情变化必须在病情允许地情况下进行检查，对危重病人应主动与临床医生联系.如病情危急,应抢救在先,检查在后,或待病情稳定后再行检查,急诊报告检查后立即发出.6． 一般资料必须写全,包括病人姓名,性别,年龄,住院号,超声号,住址或联系地址,电话与报告日期等,急诊必须注明接诊时间和报告时间.7． 声象图表现为扫查发现的客观描述,不需加入任何主观判断,一般描述包括外形,轮廓,管道及脏器回声和必要测量数据,病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性,以及脏器中各种声像图的异常改变，局灶性改变应作定位,测量及其它重点描述,对典型图象(包括必要的阴性图像)应留照片.8.超声检查后提示有无病变及病变性质。应包含以下内容： 病变部位或脏器；

病变在声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、钙化等）;可能提供的疾病诊断，加括号（按可能性大小依次提示）必要建议（如超声随访，建议其它检查）

签名与日期：超声诊断报告必须由具有执业医师执照的医师签发，见习期医师或进修医师的报告必须由上级医师加签才能发出。诊断医师和记录者均需签全名。护士或技师不得签发报告；日期按年、月、日排列。

9.超声检查报告为医学文书,字迹应清晰,不得涂改,隐匿,伪造，或销毁.10.11.超声科绩效工资分配方案 在任何情况下均不得出具假报告.做好登记工作，统一保管资料。坚守工作岗位，认真履行各级医师职责，能够胜任本质工作，无医疗差错事故，无医疗服务投诉，出全勤.1.根据各级医师所承担的责任与风险，分配比例上体现承担的风险及责任越大，相应获得的比例增高。

2.工作业绩突出，临床诊断符合率高，征求临床科室意见，在绩效工资分配上有倾斜。

3.每月根据个人的工作量，奖金分配上有所反映，在一定程度上体现多劳多得。

4.获得局级及院级先进，受到患者表扬的科室给与一定奖励。5.努力钻研业务，不断进取，在医学期刊上发表学术论文的科室给与相应的奖励。

6.根据科室工作需要，放弃休息加班加点，科室在绩效工资分配上 有一定体现。

7.出现医疗差错事故，在执行医院相应处理规定外，根据差错程度适当减、或免当月绩效工资。

8.患者投诉，与患者争执，经调查核查属实，适当减、免绩效工资。9.事假、病假、外出学习进修，按医院相关制度执行。10.其他不全事宜，根据具体情况，具体相应处理。

岗位安全责任制度

1．树立安全第一观念，提高警惕，坚守工作岗位。

2．熟悉本职业务技术，严格执行操作规程，杜绝各类恶性事故的发生。

3．劝止闲杂人员在科室逗留，严禁带明火进入科室。4．熟悉使用防盗及放火器材。5．遵守国家保密法规及制度。

6．上班时必须先检查门，窗，柜，仪器是否完好，发现被盗，保护现场，并立即上报。

7．发现险情，隐患，漏洞，要立即采取措施，并且向领导报告。8．因违反规定或失职造成损失，由当事人承担责任。

开展新技术/新项目申报制度

1． 医院新技术/新项目的标准为：在医院首次开展并在区级，市级，国内，国外处于先进水平的新技术/新项目。

2． 所应用的新技术/新项目要有医疗技术论证且不违反医学论理学。涉及的新技术/新项目需要有院长及有关部门的批件。3． 准备开展新技术/新项目的科室应本着对病人负责的精神，至少提前2个月向医务科申请，上报院领导。

4． 医务科没2－3个月视申报情况，组织医疗委员会相关专家进行审核，科室申请人应陈述开展的可行性及理由，由专家委员会决定是否开展，并回复有关科室。

5． 在接到批准文件后，科室方可按照新技术/新项目所涉及的规定开展此项工作。

6． 所开展的新技术/新项目应确保病人的安全，并有知情同意书及相应的措施与紧急处理预案。

7． 经专家委员会批准新技术/新项目科室，每月将开展新技术/新项目的病人资料报医务科，医务科监管1年，如顺利且效果较好1年内无事故，改成科内自管。

8． 科室主任应在每年年初将拟开展的新技术/新项目列入科室计划中，年终应及时做一年来开展新技术/新项目的总结并交报医务科，根据工作总结医务科再次审核，合格后有医院质量管理委员会讨论通过，并由主管院长签发正式批准文件。

9． 在开展新技术过程中发生严重医疗事故，医务科应及时提请召开医院质量管理委员会会议，根据情况有权决定暂停新技术/新项目开展。

10． 未经申报及批准擅自开展新技术/新项目，一旦发生争议，按医疗事故处理。

医务人员继续医学教育管理制度

1． 根据《北京市专业人员继续教育规定》，《北京市卫生技术人员继续教育实施细则》及区卫生局继续教育委员会的要求，制定本制度。

2． 继续医学教育工作应适应医学科学技术的发展和社会的实际需要，面向现代化，面向世界，面向未来。

3． 继续医学教育是以学习新理论，新知识，新技术，新方法为主的一种终生教育，继续医学教育的目地是使卫生技术人员在整个职业生涯中，保持高尚的职业道德，不断提高专业工作能力和业务水平，提高服务质量，以适应医学科学技术和卫生事业的发展。4． 参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和义务，每年不得少于72学时，25学分，（其中区县级与区县级以上学分不得少于10学分）。

5． 继续教育的内容要讲求科学性，针对性，实用性，切实学以致用。6． 各级负责人，应妥善安排科组工作，创造条件以利本科组人员参加继续教育学习，医务人员本人亦应克服困难，积极参加包括自学在内峨峨各种项目的学习。

7． 每年年底，各科组负责人向院继续教育委员会递交本总结，下计划。

8． 刊登，交流论文，出版著作，授课，进修，经批准的学历教育，可按规定计继续教育学分。

超声科突发停电处理预案

1.当医院突发停电，立即切断所有仪器及稳压器电源，防止突然来电对仪器损害。

2.停电后仪器关机至少5分钟后方可再次开机。

3.突发停电后立即拔掉空调电源，关掉照明用电，以免突然来电时瞬时高电压。

4.加强日常仪器维护及保养，加强日常线路及连接线的检查维护。

超声科审核制度

1.超声科诊断医师必须有执业医师或执业助理资质，无资质人员必须在有资质人员指导下从事诊断工作。

2.执业医师及助理医师可以从事一般的诊断工作，检查中遇有疑难病例，应主动请上级医师，科主任会诊，并与临床医师共同研究与讨论，确保检查质量，有疑难病例讨论制度。3.发送电子报告时，诊断医师必须认真核对并手写签字。代签字无效。

超声科图像管理制度

1.超声科所有彩超图像及结果均存入医学影像工作站，保证医学资料完整。

2.每天认真核对影像工作站及门诊登记本，避免漏登、漏存。3.定期将影像工作站资料刻录于光盘内。

过敏性休克抢救预案

1.询问药物过敏史并根据要求做过敏试验 2.发生过敏性休克时，立即停用致敏性药物，立即抢救，紧急通知临床医生。3.立即平卧，注意保暖。

4.皮下注射肾上腺素1mg，如不缓解，每个30分钟再皮下注射0.5mg，直至脱离危险。

5.改善缺氧症状，及时氧气吸入。呼吸受抑制时立即给予口对口人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时立即进行气管插管或配合做气管切开。6.建立静脉通路。

超声科疑难病例讨论制度

1.病例复杂，超声诊断不明确，或与临床诊断不符时。2.由科主任主持，科室各级医师参加进行讨论，必要时邀请临床参与讨论。

3.讨论前，由接诊医师准备相关材料，并提出初步意见。4.讨论结果记在疑难病例讨论本上。5.每月定期组织一次，并根据情况随时进行。

超声科不良事件领导小组：

组长：张英子 成员：杜景 张东兴 职责： 1.2.由科主任担任小组组长，主治医师以上担任小组成员。科主任全面负责本科室不良事件控制工作。负责本科室不良事件的预防及处理工作。并及时上报医院主管部门，进行风险评估。3.4.小组成员配合组长对本科室不良事件的预防及处理工作。加强对科室职工进行不良事件风险防范的宣传及教育，加强相关法律、法规及理论知识的培训。

超声科不良事件监测报告制度

1.加强对科室职工进行不良事件风险防范的宣传及教育，加强相关法律、法规及理论知识的培训。

2.专人对医疗器械不良事件进行检测，即对不良事件的发现、报告、评价、控制。

3.建立完善的医疗器械不良事件检测管理制度。

4.及时上报涉及超声仪器设备所导致的或者可能导致的不良事件，遵循可疑即报的原则。

5.发现不良事件，报告医院有关部门，评价风险、超声科医疗质量管理小组

一、组织机构：组长：张英子 成员：杜景 张东兴

二、职责：

张英子：负责对科室的医疗质量全面管理及考核，定期组织医疗质量检查，定期召开质量与安全会议。

张东兴：负责诊断质量及报告质量的管理，检查疑难病例追踪随访情况，负责继续教育及三基三严培训。

杜景：负责科室各项制度的落实情况检查，负责仪器维护及保养工作的督察，负责科室安全工作督察，配合科室医疗工作质量管理。

体检科超声超声诊断质量保障制度

1.建立健全质量保障体系，成立科室指控小组，由副主任医师及主治医师组成，负责对体检超声质量全面考核，每月检查一次，并总结，反馈。

2.科室建立健全各项规章制度，落实各级医师岗位职责，落实报告审核制度，病例讨论制度及沟通制度。

3.强化依法执业，杜绝非法执业，落实上级医师审核制度，保证体检质量。

4.定期审核体检质量，并有主治医师以上人员负责超声体检。5.制度科室诊疗规范，及质控标准，规范诊疗行为，定期开展质量服务安全分析，发现问题及时整改。

6.定期进行医疗仪器维护与保养，仪器专人负责，责任到人，科室定期检查，保证仪器处于正常良好运行状态。7.加强报告书写质量考核，杜绝虚假报告。

8.加强科室业务学习及继续教育学习，不断提高诊断水平。

超声超声诊断质量管理制度

1.建立健全质量保障体系，成立科室指控小组，由副主任医师及主治医师组成，负责对体检超声质量全面考核，每月检查一次，并总结，反馈。

2.科室建立健全各项规章制度，落实各级医师岗位职责，落实报告审核制度，病例讨论制度及沟通制度。

3.强化依法执业，杜绝非法执业，落实上级医师审核制度，保证体检质量。

4.制度科室诊疗规范，及质控标准，规范诊疗行为，定期开展质量服务安全分析，发现问题及时整改。

5.定期进行医疗仪器维护与保养，仪器专人负责，责任到人，科室定期检查，保证仪器处于正常良好运行状态。

6.加强报告书写质量考核，建立报告考核制度，对于出具虚假报告及遗漏原始材料所致纠纷，责任到人。

7.加强科室业务学习及继续教育学习，不断提高诊断水平。

亦庄医院医学影像质量持续改进

第四篇：供应室质量管理追溯

供应室质量管理追溯、召回制度

1、消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。

2、物理监测法不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

3、包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，无菌物品方可发放。

5、生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方能使用。

6、灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析原因生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

7、对使用了生物监测不合格的物品的病人建立档案，以便跟踪观察。

第五篇：供应室的质量管理

供应室的质量管理

消毒供应室是医院的重要组成部分，它是向全院提供各种无菌器材、敷料和其他无菌物品的重要科室。随着医学技术的发展，消毒供应室作为医疗卫生事业的一个组成部分，工作重点是保证无菌物品的质量，供应室的工作质量与医院感染的发生密切相关，直接影响医疗和护理质量。因此，加强消毒供应室物品的质量管理尤为重要。

1、建立健全各项规章制度

根据供应室的工作特点以及医院制定的供应室工作制度和操作规程的要求，建立规章制度及操作程序是非常必要的，如供应室工作制度、医院感染管理制度、消毒隔离制度、灭菌效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、查对制度等。完善各级人员工作职责。根据医院实际情况制定出操作规程和质量标准，明确各工作区域的工作制度和各岗位的职责任务，严格执行各项规章制度，为确保供应室物品和供应质量的管理，这些标准和制度是供应室质量和控制院内感染的重要措施。并根据医院发展和控制院内感染的需要，不断修改和完善这些制度，使其更有利于供应室的清洁、消毒、灭菌和无菌物品的保存及发放工作，做到有章可循，照章办事，以规范工作人员的工作行为，确保各种物品达到消毒无菌的要求。合理布局供应室的功能区域和工作流程

供应室布局要科学合理，严格划分为污染区、清洁区和无菌区。各区应有明显的标志和界限，有利于防止污染，方便工作。整个工作流程强调按回收、清洗、包装、灭菌、监测、无菌物品分类贮藏和发放等顺序运行，不准逆行，各区域要分别由专人负责落实。做到工作间与生活间分开，回收污染与发放净物分开，初洗与清洗分开，未灭菌与灭菌分开，防止交

叉污染。加强质量控制、保证供应物品质量

3.1 质量监控落实到人 使质量第一的观念落实到各个环节质量中，达到全面质量控制。明确各自的职责，制定质量控制计划，科学分工，责任明确。组织科室人员学习各个环节质量控制标准，让每个人掌握标准，在工作中贯彻好标准。

3.2 定期检查 每天检查，检查内容包括消毒液浓度、包装、洗涤、消毒质量、物品存放质量，把好环节质量控制关，每月检查一次性物品入库证件、外包装、中包装、小包装是否符合要求，储存室存放是否按要求存放，检查结果做好记录。

3.3 做好各项灭菌监测工作（1）压力蒸汽灭菌监测：每锅次有物理监测，详细记录日期、灭菌器号、锅次、压力、温度、灭菌时间、进出锅时间、操作者，每包内外放置3M化学指示卡（带）。（2）消毒灭菌效果监测：对日常使用的灭菌器进行程序监测和化学指示卡（剂）监测，对灭菌后的物品随机抽样做细菌培养。必须按规范进行，锅内物品按规定放置，并放各项监测指示卡（带）做到物理、化学、生物三项措施监测合格后方能发放到各

科使用。

3.4 加强环节质量监测 对洗涤、包装、灭菌等各个环节进行质量监测，上一道工序

由下一道工序把关，加强环节质量控制。

3.5 把好洗涤质量关 回收的医疗用品的洗涤工序按照回收分类浸泡、洗涤（去热原）、清洗等步骤认真落实，重视每一个步骤，对每批洗涤物品进行严格质量监测。

3.6 包装质量关 严格包装质量，要求做到：各种敷料器械包装正确，标志清楚，灭菌日期及失效期、责任者和查对者等清晰可见。每一个步骤必须达到质量标准，对各种器械包、穿刺包必须由二人检查核对无误后方可包装，不合格不得进入灭菌室。

3.7 灭菌质量关 制定高压蒸汽灭菌器安全操作规程、质量要求等，对高压蒸汽灭菌每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物监测。灭菌后认真检查3M胶带、化学指示卡变色情况，对不合格的重新处理，同时将监测数据、灭菌时温度、压力时间及灭菌后原始资

料留样建档保存。

3.8 无菌物品存放质量关 无菌物品存放，严格遵循无菌技术操作；对灭菌后物品严格质量，杜绝不合格物品入室存放，入室时详细记录物品种类数量，室内空气每日用紫外线

灯消毒1次，每次1h.3.9 加强对各科消毒包的质量检查工作 对各科室的消毒包，严把质量关，不允许大包装内套小包装、不同物品混装、超大包等现象发生。包外贴3M指示胶带，包内有121℃化学指示卡，包外标签应注明灭菌日期，发现问题及时与科室联系纠正，规范全院消毒物品，做好质量控制工作。

3.10 加强一次性使用物品的管理 实行专人负责管理，严格证件审核，一次性输液器（注射器）专室存放、验收、保管、发放、回收，并做好记录，以及环节质量信息反馈记录，严格把好进货、储存、发放、回收关。加强质量教育

供应室为医院消毒物品供应的中心，供应物品的质量直接关系到医疗护理质量，甚至病人的生命。因此在科内加强质量教育，让工作人员明白自己工作性质和责任的重大，强化无菌观念，保证工作质量，杜绝医源性感染具有极其重要的作用。

本院供应室由于加强了质量管理，保证了临床医疗护理安全，有效控制了医院感染。