近视情况调查表[推荐]

第一篇：近视情况调查表[推荐]

近视情况调查表

1.你是否近视

A.是B.否

2你近视的原因是什么？

A.父母遗传B.看电视C.学习过度D不注意眼睛卫生E.其他

3.你说从什么时候开始近视的？

A.小学B.初中C.高中D.不记得

4.你知道你近视的成因吗？

A.知道B不清楚C 略知

5.你知道如何预防近视吗？

A.知道B.不清楚C.略知

6.你是否做眼保健操？

A.经常B.有时C.很少D.从不E.看情况

7.如果你近视你会定期去检查视力吗？

A有B.很少C.从不D.其他E.无

8.你知道如何正确使用眼睛吗？

A.知道B.略知C.不知道D.无

9.眼睛疲劳时.你会滴眼药水吗？

A.会B.偶尔.C.从不

10.在看书时你是否会和书保持一定的距离？

A.会B.有时C.从不

第二篇：近视调查表

1、你近视吗？（）

A近视B不近视

2、你是怎么近视的?()

A、长时间看电视或电脑引起的。

B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。

C、其他。

3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()

A、近视，度数高。

B、近视，度数不高。

C、不近视。

4、你经常认真做眼保健操吗？（）

A、是的。

B、不是的。

5、你现在近视的度数是？（）

A、100度以下。

B、500度以下。

C、500度以上。

第三篇：小学生近视调查表

小学生近视调查表

性别：男女年龄：

1、是否近视

A是B不是（如选此项请跳过第2题、第3题）

2、近视度数

A100度B200度C300度D400度

E500度F600度G600度以上

3、发现近视时间

A先天B幼儿园年级（请在上填上数字）

4、下面哪些是你经常做的A长时间看电脑或电视

B在强光或暗处看书

C躺着或坐车时看书

D睡眠不足

E其他

5、你认为视力不好是什么原因造成的？

A遗传B用眼习惯

C其他

第四篇：小学生近视调查表

小学生近视调查表

近视的: 据调查,我国现有盲人500多万，低视力近千万人，尤其是在儿童及青少年当中，患病率极高。全国学生体质健康调研最新数据表明，我国小学生近视眼发病率为22.78％，中学生为55.22％，高中生为70.34％。更令人震惊的是，有份调查报告称，国内因高度近视致盲者已达30多万人。因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。为什么患近视的学生越来越多？学生的眼睛到底是怎么近视的？仅仅是不良用眼习惯造成的吗？为了解小学生近视情况及引起近视的相关因素，我针对我们学校的部分同学作了一次调查。

二、调查问卷 1.你是不是近视? A.是的 B、不是 2.你是如何近视的?（不近视的可不答）A、看电视过度 B、坐姿不端 C.其它 3 你近视多少度? A.100以下 B.500以下 C.更高

三、调查分析：导致眼睛近视的原因： 大多数人都是平时不注意保护眼睛而导致近视的。研究结果表明，近视眼是人眼对当代环境的适应性改变，它的发生与发展与日益增加的近距离用眼活动的环境密切相关，与摄入营养成分的失衡密切相关。而不正确用眼，不注意用眼卫生（如看电视和上网过长等）是现代儿童近视大增的主因。1 看电视距离太近2 看电视的时间太长 3 所看电视的画面浓度太深 4 写作业时的姿势不正确 5 在光线太强的阳光下看书 6 在光线太弱的光下看书 7 长时间的在电脑前 8 不合理饮食 9 看激光 10 在车厢里看书 11 遗传因素 12 不认真做眼保健操

四、调查结果： 通过调查发现，在当今的中学生近视率不断上升，而中学生们对近视这一现象并不加以重

视。甚至有人认为近视怎样，戴副眼镜不就得了。还对近视无所谓，错上犯错。许多人常将其归咎于不良的用眼习惯，如看书距离不当、光太暗、持久用眼等。但近年来的医学研究表明，饮食不均衡、睡眠不足、噪音等，也是诱发青少年近视的重要因素。

五、建议

（一）看书时作姿要端正，光线要充足。读写要坐到离课桌一尺，胸离课桌一拳，眼离课本一尺。

（二）不要在坐车或行走的时候看书，不要躺下看书。读写1小时要远眺10分钟或到户外走动，调节眼睛肌肉。

（三）在课间十分钟坚持做眼保健操。

（四）尽可能少上网或看其他辐射性强的东西。注意作息时间的安排，不能让眼睛长期处于疲劳状态。

（五）不偏食，少吃辣的食品，多吃含维生素C和维生素A，D的食物。

（六）定期到眼科专医作检查，听从医师的指导，逐步矫正视力或防止近视度加深。

六、体会 为有效预防近视等眼病：一要养成良好的卫生习惯，合理饮食，锻炼身体，保障身心健康；二要纠正不良习惯，养成良好的用眼卫生；三要定期到眼科医院检查眼睛，尤其是高度近视眼患者，及时发现眼病，以便早发现、早治疗。视力关系着我们的一生，我们要爱护我们的眼睛，不让我们将来后悔!

第五篇：农村小学学生近视情况调查表

农村小学学生近视情况调查表

姓名：班别：学校：年龄：

为了了解近年来农村小学学生近视的情况，请同学们认真回答以下问题：

一、在你选择的问题字母上画“√”。

1、你有没有近视？

A 有B 没有C 看东西有点模糊了

2、你认为近视的原因可能是（多选）：

A看电视B 玩电脑C 学习D 遗传E 其他

3、你近视深吗？

A 100度以内B 100-200C 300-400D 400度以上E 没近视

4、你从什么时候开始近视了？

A 入小学之前B一、二年级C三、四年级D 五、六年级E 没

近视

5、近视给你带来麻烦吗？

A麻烦B 不麻烦C 无所谓D没近视

二、根据问题写一写：

你想对没近视的同学说些什么呢？或者你有什么好建议跟他们说呢？请写

下来，他们会很感激你的。