近视调查

第一篇：近视调查

近视调查表
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案 前打“√”。
1 2

我觉得应该在太阳光下看书、写字

①完全同意

②基本同意 ②基本同意 ②45 分钟 ②20~24 厘米 ②1~2 米 ②30~40 厘米

③基本不同意 ③基本不同意 ③1 小时 ③25~29 厘米 ③2~3 米 ③40~50 厘米

④完全不同意 ④完全不同意
④不用刻意休息

做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。①完全同意 看书、写字时应该每隔多久休息一下。①30 分钟 看书、写字时，眼需要离书本的距离： ①20 厘米以下 看电视时，与电视的距离应该： 玩电脑时，与电脑的距离应该： ①1 米以下 ①30 厘米以下

3
4

④30 厘米以上 ④3 米以上 ④50 厘米以上

5
6

7

我经常连续看电视或玩电脑或用手机 超过 1 个小时。我平常很注意看书、写字时的坐姿。玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑 得很近。

①完全符合（几 乎每天）①完全符合 ①完全符合

②基本符合（每 周 4~6 次）②基本符合 ②基本符合

③基本不符合 ④完全不符合（每周 1~3 次）（几乎不）③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合

8 9

10

我平常看书、写字时，很注意每隔一 ①完全符合 段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。我平常看电视、电脑时，很注意每隔 ①完全符合 一段时间休息一会（如四、五十分钟）。做眼保健操时，我比一般同学都认真 ①完全符合

②基本符合

③基本不符合

④完全不符合

11

②基本符合

③基本不符合

④完全不符合

12 13 14 15

②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合

③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合

④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合

我经常在光线柔和的地方看书、写字。①完全符合 我经常在走路或乘车时看书、玩手机。①完全符合 我经常躺着看书或阅读。①完全符合

反面也有题目，请翻页

16

课间休息你最常做的事情是什么？

①到教室外活动

②在教室里放松

③在教室里继续看书、写字

17 18 19

平均每天完成学校布置作业所用时间 每周阅读课外书、报刊杂志的时间： 每周完成家长布置的课外学习任务所 用时间（包括各类培训班）： 每周参加的培训类型(本题可以多重 选择)

①小于 1 小时 ①无 ①无

②1-2 小时

③2-3 小时

④3 小时以上

②有，时间： 大约 _______小时 ②有，时间： 大约 _______小时

20

①语数外课外 培训班

②音乐、书法、绘画类培训班

③运动类课外 培训班

21 22

教室的课桌椅高矮适合吗？ 教室里，我看书、写字的地方，照明 情况（光线是否刺

眼）： 家里，我经常看书、写字的地方，照 明情况（光线是否刺眼）：平均每天室外活动时间：近一年来，每天平均睡眠时间： 上课时，老师经常使用幻灯片。

①太高 ①太亮

②合适 ②适中

③太矮 ③太暗

23

①太亮

②适中

③太暗

24 25 26

①没有 ①少于 8 小时 ①完全符合

②小于 1 小时 ②8-9 小时 ②基本符合

③1-2 小时 ③9-10 小时 ③基本不符合

④约 2 小时以上 ④多于 10 小时 ④完全不符合

27 28 29 30 31 32

性别： 年级：

①男 _____________

②女

我的近视眼镜度数为： 三年前我的近视眼镜度数为： 我的爸爸： 我的妈妈：

①没有近视 ①没有近视 ①有近视 ①有近视

②50-200 度 ②50-200 度 ②没有近视 ②没有近视

③250 度-600 度 ③250 度-600 度

④650 度以上 ④650 度以上

非常感谢您的配合！

第二篇：近视调查问卷

近视调查问卷

性别：

您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！

1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁

2.你入学前是否近视：A是B不是

3.你父母近视吗：

A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近视吗：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视

6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：

A有B没有

7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未

8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）

A 是B 不是

9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：

A经常B 偶尔C 从不

10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不

11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？

A 经常B 偶尔C 从不

12.你是否经常用手揉眼睛:

A 经常B 偶尔C 从不

13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：

A总是B时常C偶尔D从不

14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：

A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上

15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：

A 2米以内B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多长时间家庭作业：

A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上

17.你是否每周都有上辅导班：

A 是B 不是

18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]

A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑

C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生

F 我有不同看法：

20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]

A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑

C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：

第三篇：大学生近视情况调查问卷

大学生近视情况调查问卷

亲爱的大学生朋友：

您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。

谢谢！

1、性别 ①男②女

2、请问您是近视眼吗？

①是②不是（请直接从第6题开始回答）

3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学

4、您目前的近视程度为

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重

①没变②严重③不严重

6、戴眼镜的时间为

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、请问您认为近视和遗传有关系吗？

①有一定关系②没有任何关系③说不准

8、您是否喜欢在阳光下看书？

①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？

①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道

10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？

①经常②偶尔会③绝对不会

11．请问您做眼保健操吗？

①天天做②偶尔会做③完全不做

12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？

①需要②不需要③随便

14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？

①有②没有③偶尔

15.您对眼镜的价格有什么要求？

①名牌②普通③随便

16.您班级里近视的人多吗？

①多②很少③不清楚

17.您是否有预防近视的良好方案？

①有②没有③没想过

18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练

④按摩补充营养⑤用药物治疗

19.您有以下不良习惯吗？（可多选）

①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书

20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）

①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他

21.说说您对近视的看法。

已近视：

未近视：

谢谢合作，感谢您的配合！

第四篇：近视调查问卷

关于深大学生近视调查

亲爱的同学们你好，我们是深大的课题小组。为了更好的了解广大学子对视力的保护程度特做此问卷，进而反映眼镜视力状况。希望你能认真耐心的填写，谢谢参与！

1、你的性别？

A.男B.女

2、你的年级？

A.大一B.大二C.大三D.大四

3、请问你的眼睛近视吗？

A.是（顺序答题）B.不是（翻到反面进行答题）

4、你是从什么时候开始近视的？

A.先天B.小学C.中学D.大学

5、目前近视的程度？

A.200度以下B.200度—400度

C.400度—800度D.800度以上

6、眼镜的更换频率？

A.2年以下B.2—5年C.5年以上

7、现在带的眼镜的价位？

A.200元以下B.200元—600元

C.600元—1200元D.1200元以上

8、有想过做手术矫正视力吗？

A.有B.没有

9、平时有戴隐形眼睛的习惯吗？

A.有B.没有

10、平常有注意第使用对眼睛有好处的食物吗？

A.有B.没有

11、平常有做对眼睛有好处的运动吗

A.有B.没有

12、平常有注意纠正自己读书写字的动作吗？

A.有B.没有

E.研究生

4、你认为视力好坏是什么原因造成的？

A.家族遗传B.用眼习惯

C.其他__________________

5、平常有注意保护眼镜吗？

A.有B.没有

6、会害怕近视吗？

A.会B.不会

7、平时会戴眼镜作为装饰吗？

A.不会B.会 有镜片

C.会 没镜片D.会 隐形

8、有定期做有关眼睛方面的健康检查吗？

A.有B.没有

9、你周围近视的的人？

A.多B.少

C.一般D.没注意

10、你对近视的人的看法？

A.反感B.喜欢?

C.没多大看法D.不知道

谢谢您的合作！

第五篇：中学生近视问题调查范文

中学生近视调查报告

教育部发布的2009年学生体质健康监测结果显示，中国学生视力不良检出率仍然居高不下。高中生的视力不良率为超过百分之七十二,可见我国近视率之高！我们班一共是54人，就有大半数的人带眼镜。这是一个多么可怕的数字啊！其中难免会有遗传影响,但最重要的还是自身的一些不良因素造成的吧。比如写字时眼睛离桌面太低，花太多时间玩网络游戏，在暗的灯光下看书，在做眼保健操时睁着眼睛等例子。近视的中学生都称，自己很后悔，当初没有正确地保护好自己的眼睛，要不然就不会有这一副眼镜了。近视的人一般开始戴眼镜时，还觉得挺好玩，时间一长就感到很麻烦，一旦被热气腾到，眼前就会一阵“云里雾里”，什么都看不清了。

一、什么是近视

近视是指眼睛在不用调节的情况下，五米远的平等光线经屈光系统屈折后，聚集在视网膜前，在视网膜上不能形成清晰的物像。因此，近视眼患者看清远方的物体，需要缩短与物体之间的距离，比如将物体移近，移动身体，或者配戴凹透镜。

近视眼患者的主要表现就是看远处物体不清楚，即所谓远视力减退。这给工作、学习和生活带来极大的不便。我们常看见近视的人喜欢眯眼视物，这是为了减少视网膜上的物像模糊的程度。但持续眯眼，眼肌紧张可以引起眼疲劳，而出现视物模糊，眼球酸胀，甚至头痛等症状。近视患者还喜欢将书本离眼很近，长时间近距离看书、写字后，会使眼的调节功能失去平衡，亦会出现明显的视疲劳。如果眼肌持续过度紧张，则会使近视程度加深，形成恶性循环。另外，患近视的儿童，由于视远物不清，大多不喜欢户外活动，而喜欢看书，看电视，玩电脑等室内活动，这必然又促使发育期近视患者的近视程度逐渐发展

二、造成近视的主要原因

中小学生的近视为何越来越多？

①饮食方面

中国人近视眼的发病率高居世界前列：小学生近视率上升到近40％，初中生达到60％，高中生达到70％。台湾小学生近视率为世界第一。到底为什么呢？简单来说，是因为我们日益精制的高碳低脂饮食，使摄入的糖分越来越多，而营养素越来越少，尤其是维生素A、硒元素和必需脂肪酸，结果是，眼睛“糖化有余，营养不足”。

除了精制淀粉，我们的儿童对糖的摄入量与日俱增：处处快餐、天天包装食品和顿顿含糖饮料。

在化学上，淀粉也是糖。我们已经知道，糖很黏，可以把胶原蛋白黏在一起，产生“糖化”，使肌肉失去弹性。眼睛周围的肌肉由于糖化失去弹性后，不能灵活调节焦距。当近距离看书时间很长时，眼睛的肌肉可能固定在近焦距，而不容易改变到远焦距，因此看不清远处的东西。严重时，眼睛水晶体本身也可以被糖化，变得浑浊，形成白内障，甚至导致失明，例如糖尿病眼病。

另一方面，日益精制的高碳低脂饮食，使大部分中国人越来越缺乏维生素A、硒和必需脂肪酸等眼睛营养素。维生素A是脂溶性物质，吃动物性食品是获取和吸收它的最佳途径，单纯吃素食不能有效吸收维生素A。维生素A又叫视黄醇，是视网膜感光细胞的重要成分，缺乏它就会导致视力下降、夜盲甚至全盲。

所以，避免和减轻近视眼，需要遵循“露卡素”(露卡素是英文low-carbs的音译，即低碳水化合物。露卡素理念的完整表述是：低碳糖、高营养、抗糖化、抗氧化———编辑注)饮食营养原则，即严格控制精制碳水化合物(糖和淀粉)，多吃鱼类、肉类、蛋类、坚果、种

子、天然植物油、深色蔬菜、低糖水果和全谷麦类，补充维生素(β－胡萝卜素、维生素B族和维生素C)、矿物质(硒和锌)、必需脂肪酸和抗氧化剂。这样的饮食营养结构可以避免眼睛糖化，补充眼睛营养，防止自由基损伤眼睛。

在这里可以给大家提供一份很有价值的近视食疗方子：

常用牛奶1杯，鸡蛋1只充分搅匀，冲入加热的牛奶内，用小火煮沸，待鸡蛋熟后待温，加入1匙蜂蜜，早餐后吃，或当早点，同时加服面包、馒头等。若不吃牛奶，可用豆浆代替，但喝豆浆不能冲鸡蛋。坚持长期服用，必有成效。

②环境与体育锻炼

环境是形成近视的主要因素，眼睛过度疲劳和不合理用眼方式，使得不少青少年眼睛的调节功能逐渐衰退而遭破坏。现在问题比较普遍的是学生课桌椅不规范，未能按年级、个体差异配置，不便于学生养成良好的坐姿。教室采光不好也易造成学生近视。此外，长时间接触荧光物体，如电视、电脑等，也是造成学生实力下降的原因。所以说不良的学习环境严重影响了学生的身体健康。

此外，不积极参加体育锻炼，体质较差也不可忽视，我们从网上搜查的资料中：体校的学生出现近视率明显小于普通高校，仅为四分之一。这一方面与体育专业学生课业负担较轻有关，另一方面，也与体育专业学生喜爱运动、体质好有关。普通学校女生比男生不爱运动，也存在女生近视率高于男生的现象。

三、怎样保护视力

保护视力的4种锻炼方法 :

（1）转眼法

选一安静场所，或坐或站，全身放松，清除杂念，二目睁开，头颈不动，独转眼球。先将眼睛凝视正下方，缓慢转至左方，再转至凝视正上方，至右方，最后回到 凝视正下方，这样，先顺时针转9圈。再让眼睛由凝视下方，转至右方，至上方，至左方，再回到下方，这样，再逆时针方向转6圈。总共做4次。每次转动，眼球 都应尽可能地达到极限。这种转眼法可以锻炼眼肌，改善营养，使眼灵活自如，炯炯有神。

（2）眼呼吸凝神法

选空气清新处，或坐或立，全身放松，二目平视前方，徐徐将气吸足，眼睛随之睁大，稍停片刻，然后将气徐徐呼出，眼睛也随之慢慢微闭，连续做9次。

（3）熨眼法

此法最好坐着做，全身放松，闭上双眼，然后快速相互摩擦两掌，使之生热，趁热用双手捂住双眼，热散后两手猛然拿开，两眼也同时用劲一睁，如此3～5次，能促进眼睛血液循环，增进新陈代谢。

（4）洗眼法

先将脸盆消毒后，倒入温水，调节好水温，把脸放入水里，在水中睁开眼睛，使眼球上下左右各移动9次，然后再顺时针、逆时针旋转9次。刚开始，水进入眼 里，眼睛难受无比，但随着眼球的转动，眼睛会慢慢觉得非常舒服。在做这一动作时，若感到呼吸困难，不妨从脸盆中抬起脸来，在外深呼吸一下。此法，能洗去眼 中的有害物质和灰尘，还对轻度白内障有效，并能改善散光、远视、近视的屈光不正程度。

四、学生患近视莫陷“五大误区”

寒暑假里，到眼镜店验光、配镜的中小学生络绎不绝。专家表示，学生患近视切莫陷入“五大误区”。

误区一： 治疗仪肯定能够治愈眼疾

治疗仪虽能短期内解决假性近视问题，但不能治疗已经存在的近视眼。一些家长把提高孩子视力的迫切愿望寄托在“视力仪”等产品上，短期内也许会有些效果，但长期使用却收效甚微，有的还会适得其反，影响孩子的眼球发育。

误区二： 患近视能不戴眼镜尽量不戴

患近视的眼睛如果没有及时佩戴眼镜予以矫正，就会在日常生活中为了看清物体而长期处于一种疲劳状态，长此以往，近视度数会加深得更快。

误区三： 眼镜一旦戴上就再也摘不掉

首先应明确近视是真性还是假性，真性近视很难恢复，假性近视有可能恢复。但假性近视恢复程度要看假性近视在近视中的比例，比如100度近视，其中可能有50度是假性近视，如是这样，戴眼镜也很难恢复，只有100％的假性近视才有可能恢复。

误区四： 看近物无需戴眼镜

眼镜何时戴、何时不戴，主要取决于近视度数和用眼情况。裸眼视力为0.6左右的近视眼，如果不是职业司机或特别需要清晰视力的，在看近物时可以不戴眼镜。但裸眼视力在0.5左右的还是应该常戴眼镜，并且戴眼镜后读写姿势一定要特别注意。

误区五 ：眼镜随意配一副，验光不重要

这种想法是十分错误的。眼镜是直接作用于眼睛上的矫正工具，眼镜的好坏直接影响眼球的健康状况，而验光是配镜的前提和基础，光验得准不准直接决定了眼镜的好与坏，是配镜最关键的一步。

五、总结

近视预防的重点要引起大家的注意，现在除了带眼镜几乎没有其他的治疗方法，而带眼镜也不是长久之计，只有养成良好的用眼习惯才能正确地预防近视，不然会适得其反。还有一件事：眼保健操是对眼睛有保护作用的，而同学们却没有重视它，不是在眼保健操时睁眼，就是乱点穴位，这样不仅不能起到保护眼睛的作用，反而会用来危害我们的眼睛，同时还要注意自己的用眼卫生。此外，尽管现在的中考、高考的竞争日趋激烈，如果用延长时间、题海战术来追求升学率，不仅会使学生视力下降，而且还会使学生的体质下降，严重妨碍学习，所以各学科教学都有责任帮助学生从题海中脱困，降低学习强度，使学生有时间注意休息。最后请大家严记：一定要来保护我们的眼睛，否则将后悔一生。