小学生近视调查问卷[五篇材料]

第一篇：小学生近视调查问卷

小学生近视调查问卷

1．你有没有近视？

A．有B。没有

3.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他

2．你的近视度数是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎样近视的？(多选)

A．看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________

5.你有戴眼镜吗?

A．有.B.没有.6.你几岁开始近视?

A.天生.B.6~12岁小学.C.13~15岁初中.D.高中

7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？

A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系

8．在学校有没有认真的做眼保健操？

A有B 有时有C 没有

9你觉得眼保健操有用吗?

A.有.B.没有 C.不知道

10.你觉得近视对你影响大吗？

A.一点点.B.很大影响.C.没有影响.11.你现在近视了,有后悔过吗?

A.有.B.没有.C.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗？

A.有 B.没有

13.你的父母对你的近视有什么做法？

A.配眼镜.B.不理睬.C.不戴眼镜.

第二篇：近视调查问卷

近视调查问卷

性别：

您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！

1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁

2.你入学前是否近视：A是B不是

3.你父母近视吗：

A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近视吗：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视

6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：

A有B没有

7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未

8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）

A 是B 不是

9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：

A经常B 偶尔C 从不

10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不

11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？

A 经常B 偶尔C 从不

12.你是否经常用手揉眼睛:

A 经常B 偶尔C 从不

13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：

A总是B时常C偶尔D从不

14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：

A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上

15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：

A 2米以内B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多长时间家庭作业：

A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上

17.你是否每周都有上辅导班：

A 是B 不是

18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]

A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑

C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生

F 我有不同看法：

20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]

A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑

C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：

第三篇：关于小学生近视情况的调查问卷

关于小学生近视现状调查问卷

各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！

注意事项：

①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。

②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别：年龄：年级：

1、你是否近视？（）

A.是B.否

回答是的同学请继续作答2--19题

回答否的同学请继续作答20--31题

2、你们班级中有多少近视的同学？（）

A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上

3、你现在近视的度数是多少？（）

A.100度以下B.100--200度C.200--300度

D.300--400度E.400度以上

3、你的眼睛度数是否越来越高？（）

A.不是B.是

4、你是从什么时候开始近视？（）

A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级

5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

11、你现在是否注意读写光线？（）

A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意

12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）

A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确

13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

14、你是如何近视的？（可多选）（）

A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长

D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他

15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）

A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他

16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）

A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他

17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）

A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他

18、对预防近视的知识你了解吗？（）

A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他

19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）

A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼

D.合理饮食、睡眠充足E.其他

——————————————————————————————————-

20、你们班级中有多少近视的同学？（）

A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上

21、你平均每天做多长时间的作业？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）

A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上

25、你有躺在床上看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

27、你是否注意读写光线？（）

A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意

28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）

A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确

29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

30、你对预防近视的知识你了解吗？（）

A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他

31、你认为如何才能保护视力或预防近视？

————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！

小学生近视现状调查组

第四篇：近视调查家长问卷

近视调查家长问卷

您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！

1.您的孩子的性别： A男B女

2.您的学历：

A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生

3.您的孩子定期去医院检查视力吗：

A总是B时常C偶尔D从未

（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）

4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？

A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查

5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）

A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视

6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？

A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有

7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?

A是B否

8.您的孩子是否主动配合治疗？

A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?

A非常大B较大C一点点D 没有

10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未

11.您近视多少度：

A100度以下B100度~500度C500度以上

12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：

A有B没有

13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：

A有B没有

14.您的近视知识来源于哪里：

A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他

15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：

A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上

16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：

A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上

17.您的孩子每周上几个辅导班：

A 1~2个B 2~4个C 4个以上

18.您家中的室内光线环境如何：

A明亮B一般C昏暗

19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：

A 2米以内B 2～3米C 3米以上

20.您的孩子挑食吗：

A总是B时常C偶尔D从未

21.您的孩子在家中经常吃水果吗：

A总是B时常C偶尔D从未

22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：

A总是B时常C偶尔D从未

23.您的孩子的睡眠质量如何：

A好B一般C不好

24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：

A总是B时常C偶尔D从未

25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）

A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：

26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）

A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食

H其他

27.您如何看待近视

A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它

B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意

C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？

A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道

第五篇：近视问题调查问卷

临桂中学近视问题调查报告问卷

“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。

本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。

一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间

二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法

三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生

四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日

五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因

B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施

“预防近视，珍爱光明“调查问卷

1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？

A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道

2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否

3.你的眼镜度数是多少左眼——— 右眼————

4.您大概从什么时候发现自己近视的————

6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———

7.您经常戴的眼镜是

A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜

8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是

A．方便，戴上舒服 B.可以矫正视力 C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看

D.生活工作需要 E.其他——

9.你的近视知识来源于哪里？

A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他

10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）

A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼 H其他---

11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）

A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---

12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否

13.您如何看待近视

A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响

B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意

C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视

D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的14.您对预防近视或改善近视有什么建议？

15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识 ？2