第一篇：大学生近视情况调查问卷
关于大学生近视情况的调查问卷
亲爱的同学们：
随着社会的发展，近视群体人数也越来越多，为了了解大学生近视率逐年高升的原因及帮助大学生提升预防近视、恢复视力的意识，我们特意做此次调研。谢谢同学们的合作。
1、您的性别（）A男 B女
2、您近视的原因是（）A、遗传B、后天性C、其他 3.请问您从何时开始近视
A、先天B、小学C、初中D、高中E、大学
4、您的近视度数是（）
A、200以下B、200-300 C、300-400 D、400-500E、500—600F、600以上
5、您对于保护视力的意识程度怎样？()
A、很强B、一般C、很低D、几乎没有
6、您觉得近视对您平时的生活影响大吗()
A、很大，造成很多不便 B、还好，习惯了 C、无所谓 D、一点影响都没有
7、请问您觉得造成您近视的最主要的原因是（）
A、学习（工作）时坐姿不正B、看电脑或电视时间过长
C、学习看书时用眼时间过长D、遗传
8、您戴眼镜的频率是（）
A、一直戴着，已经离不开眼镜B、经常戴着，看书或上课时要戴
C、偶尔戴着，上课时看不清的时候戴
9、你又做眼保健操吗()A、从来没有 B、偶尔有 C、经常做
10、你一般在哪配眼镜()A、医院 B、眼镜店 C、其它地方 D没有配
11、你有以下那些不良习惯呢？()（多选）
A、经常揉眼睛B、不爱吃蔬菜C、不做眼保健操D、躺着看书E、在阳光下看书
12、你每天花多长时间看电视或上网___________
13、你每天睡眠___________小时（h）
14、您认为如何才能保护视力或预防近视？（）（多选）
A、坚持做眼保健操B、规范用眼，卫生用眼C、定期视力检查
D、合理饮食，睡眠不足E、其他
谢谢您对本次调查的支持与合作！祝您生活愉快！
第二篇：大学生近视情况调查问卷
大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢！
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗？
①是②不是（请直接从第6题开始回答）
3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗？
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书？
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？
①经常②偶尔会③绝对不会
11．请问您做眼保健操吗？
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求？
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗？
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案？
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗？（可多选）
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合！
第三篇：大学生近视原因调查问卷
大学生近视情况调查问卷
同学您好：
我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您5分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写！
1、性别？
A.男B.女
2、您的年龄？
A.18以下B.18到20C.20到22D.23以上
3、您从什么时候开始近视的？
A.上学前B.小学开始C.中学开始D.大学开始
4、您认为你近视的主要原因是什么？
A.看电视B.上网打游戏C.看书D.玩手机E.遗传F.其他
5、您现在近视多少度？(以左右眼度数较高的为准)
A.200度以下 B.大于等于200小于400C.大于等于 400小于600D.600以上
6、您戴眼镜的时间为多久？
A.3年以下B.3年~6年C.6年~9年D.10年以上
7、你一天上网或看电视多长时间？
A.30min以下B.1—2小时C.3—4小时D.4小时以上
8、你是否有躺在床上看书的习惯？
A.有B.没有C.偶尔
9、你认为我们应该如何有效的避免近视？
A.尽量增多做眼保健操的次数(尤其是在用眼一次性持续超过1小时的时候)
B.尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间
C.坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳
D.坚持卫生的用眼习惯
E.矫正错误的读写姿势或（并）坚持正确的读写姿势
F.不在强光直射的地方或太暗的光线下或摇晃的车上或躺卧着看书
G.其他、你认为近视对哪方面影响最大？
A.学习B.就业C.外表D.后代E.日常生活
11、你对近视的危害了解多深？
A.十分了解B.略知一二C.一无所知
谢谢您的合作!
第四篇：近视调查问卷
近视调查问卷
性别：
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2.你入学前是否近视：A是B不是
3.你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）
5.你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未
8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）
A 是B 不是
9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不
11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常B 偶尔C 从不
12.你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16.你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
第五篇：近视调查家长问卷
近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27.您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
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