关于小学生近视情况的调查问卷

第一篇：关于小学生近视情况的调查问卷

关于小学生近视现状调查问卷

各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！

注意事项：

①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。

②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别：年龄：年级：

1、你是否近视？（）

A.是B.否

回答是的同学请继续作答2--19题

回答否的同学请继续作答20--31题

2、你们班级中有多少近视的同学？（）

A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上

3、你现在近视的度数是多少？（）

A.100度以下B.100--200度C.200--300度

D.300--400度E.400度以上

3、你的眼睛度数是否越来越高？（）

A.不是B.是

4、你是从什么时候开始近视？（）

A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级

5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

11、你现在是否注意读写光线？（）

A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意

12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）

A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确

13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

14、你是如何近视的？（可多选）（）

A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长

D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他

15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）

A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他

16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）

A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他

17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）

A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他

18、对预防近视的知识你了解吗？（）

A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他

19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）

A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼

D.合理饮食、睡眠充足E.其他

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20、你们班级中有多少近视的同学？（）

A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上

21、你平均每天做多长时间的作业？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）

A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上

23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）

A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上

25、你有躺在床上看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

27、你是否注意读写光线？（）

A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意

28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）

A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确

29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）

A.没有B.偶尔C.经常

30、你对预防近视的知识你了解吗？（）

A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他

31、你认为如何才能保护视力或预防近视？

————-————————-——————-—————————————-————-————————-——————-—————————————-—-—非常感谢您的支持与配合！祝您学习进步，生活愉快！

小学生近视现状调查组

第二篇：小学生近视调查问卷

小学生近视调查问卷

1．你有没有近视？

A．有B。没有

3.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他

2．你的近视度数是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎样近视的？(多选)

A．看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________

5.你有戴眼镜吗?

A．有.B.没有.6.你几岁开始近视?

A.天生.B.6~12岁小学.C.13~15岁初中.D.高中

7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？

A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系

8．在学校有没有认真的做眼保健操？

A有B 有时有C 没有

9你觉得眼保健操有用吗?

A.有.B.没有 C.不知道

10.你觉得近视对你影响大吗？

A.一点点.B.很大影响.C.没有影响.11.你现在近视了,有后悔过吗?

A.有.B.没有.C.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗？

A.有 B.没有

13.你的父母对你的近视有什么做法？

A.配眼镜.B.不理睬.C.不戴眼镜.

第三篇：近视调查问卷

近视调查问卷

性别：

您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！

1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁

2.你入学前是否近视：A是B不是

3.你父母近视吗：

A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近视吗：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视

6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：

A有B没有

7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未

8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）

A 是B 不是

9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：

A经常B 偶尔C 从不

10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不

11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？

A 经常B 偶尔C 从不

12.你是否经常用手揉眼睛:

A 经常B 偶尔C 从不

13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：

A总是B时常C偶尔D从不

14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：

A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上

15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：

A 2米以内B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多长时间家庭作业：

A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上

17.你是否每周都有上辅导班：

A 是B 不是

18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]

A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑

C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生

F 我有不同看法：

20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]

A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑

C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：

第四篇：关于小学生近视问题调查问卷

关于小学生近视问题调查问卷

班级姓名

1、你现在的视力是多少？（）

A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下

2、你近视吗？带眼镜吗？（）

A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是

3、你从几岁开始近视？（）

A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上

4、你的近视是什么原因造成的？（）

A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他

5、你是否经常做眼保健操？（）

A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做

6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）

A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响

7.晚上在家写作业的时候，经常会（）

A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开

C、只开房间里的白炽灯

8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）

A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限

9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。

D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位

10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）

第五篇：大学生近视情况调查问卷

大学生近视情况调查问卷

亲爱的大学生朋友：

您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。

谢谢！

1、性别 ①男②女

2、请问您是近视眼吗？

①是②不是（请直接从第6题开始回答）

3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学

4、您目前的近视程度为

①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重

①没变②严重③不严重

6、戴眼镜的时间为

①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上

7、请问您认为近视和遗传有关系吗？

①有一定关系②没有任何关系③说不准

8、您是否喜欢在阳光下看书？

①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上

9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？

①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道

10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？

①经常②偶尔会③绝对不会

11．请问您做眼保健操吗？

①天天做②偶尔会做③完全不做

12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？

①是②否③不清楚

13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？

①需要②不需要③随便

14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？

①有②没有③偶尔

15.您对眼镜的价格有什么要求？

①名牌②普通③随便

16.您班级里近视的人多吗？

①多②很少③不清楚

17.您是否有预防近视的良好方案？

①有②没有③没想过

18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？

①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练

④按摩补充营养⑤用药物治疗

19.您有以下不良习惯吗？（可多选）

①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书

20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）

①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他

21.说说您对近视的看法。

已近视：

未近视：

谢谢合作，感谢您的配合！