第一篇：近视调查问卷
关于深大学生近视调查
亲爱的同学们你好，我们是深大的课题小组。为了更好的了解广大学子对视力的保护程度特做此问卷，进而反映眼镜视力状况。希望你能认真耐心的填写，谢谢参与！
1、你的性别？
A.男B.女
2、你的年级？
A.大一B.大二C.大三D.大四
3、请问你的眼睛近视吗？
A.是（顺序答题）B.不是（翻到反面进行答题）
4、你是从什么时候开始近视的？
A.先天B.小学C.中学D.大学
5、目前近视的程度？
A.200度以下B.200度—400度
C.400度—800度D.800度以上
6、眼镜的更换频率？
A.2年以下B.2—5年C.5年以上
7、现在带的眼镜的价位？
A.200元以下B.200元—600元
C.600元—1200元D.1200元以上
8、有想过做手术矫正视力吗？
A.有B.没有
9、平时有戴隐形眼睛的习惯吗？
A.有B.没有
10、平常有注意第使用对眼睛有好处的食物吗？
A.有B.没有
11、平常有做对眼睛有好处的运动吗
A.有B.没有
12、平常有注意纠正自己读书写字的动作吗？
A.有B.没有
E.研究生
4、你认为视力好坏是什么原因造成的？
A.家族遗传B.用眼习惯
C.其他__________________
5、平常有注意保护眼镜吗？
A.有B.没有
6、会害怕近视吗？
A.会B.不会
7、平时会戴眼镜作为装饰吗？
A.不会B.会 有镜片
C.会 没镜片D.会 隐形
8、有定期做有关眼睛方面的健康检查吗？
A.有B.没有
9、你周围近视的的人？
A.多B.少
C.一般D.没注意
10、你对近视的人的看法？
A.反感B.喜欢?
C.没多大看法D.不知道
谢谢您的合作！
第二篇：近视调查问卷
近视调查问卷
性别：
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2.你入学前是否近视：A是B不是
3.你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）
5.你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未
8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）
A 是B 不是
9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不
11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常B 偶尔C 从不
12.你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16.你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
第三篇：近视调查家长问卷
近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27.您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
第四篇：近视问题调查问卷
临桂中学近视问题调查报告问卷
“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间
二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法
三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生
四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日
五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因
B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施
“预防近视，珍爱光明“调查问卷
1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道
2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否
3.你的眼镜度数是多少左眼——— 右眼————
4.您大概从什么时候发现自己近视的————
6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———
7.您经常戴的眼镜是
A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜
8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是
A．方便，戴上舒服 B.可以矫正视力 C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看
D.生活工作需要 E.其他——
9.你的近视知识来源于哪里？
A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他
10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）
A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼 H其他---
11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---
12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否
13.您如何看待近视
A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响
B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意
C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视
D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的14.您对预防近视或改善近视有什么建议？
15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识 ？2
第五篇：大学生近视情况调查问卷
大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢！
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗？
①是②不是（请直接从第6题开始回答）
3、您从什么时候开始近视的①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~4505、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗？
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书？
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？
①经常②偶尔会③绝对不会
11．请问您做眼保健操吗？
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求？
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗？
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案？
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗？（可多选）
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合！
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