中学生的近视情况调查问卷[五篇范例]

第一篇：中学生的近视情况调查问卷

中学生的近视情况调查问卷

亲爱的同学，近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦

1.你是否已经近视

A.是B.不是

2.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...A.学习导致B.都是电子产品惹的祸

C.疾病或天生的不幸D.不注意用眼

E.其他_______

3.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检B.感觉

C.到医院验眼时发现D.其他_________

4.您几岁开始近视？

A.先天遗传B.6~12岁，小学

C.12～15岁，初中D.高中

6.你近视的度数是？

A.200↓B.200-300

C.300-500D.500-800

E.800↑

5.您觉得电磁辐射会对视力产生影响吗？

A.影响较小B.影响较大

C.少量电磁辐射不会有影响D.其他_______

7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?

A.有B.没有C.不清楚

8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）

A.有B.没有

9.您戴眼镜的频率是？

A.一直都戴着，已离不开眼镜B.经常，看书上课或打机时要戴

C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿

10.您什么时候开始戴眼镜？

A.小学以前B.6~12岁，小学

C.12～15岁，初中D.高中

11.您换眼镜的频率是多少？

A.一年B.2~3年

C.3~4年D.其他

12您觉得眼保健操有用吗？

A.一点用都没B.有用

C.不知

14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗？

A.会B.不会

C.没有考虑过

15.您近视后的感受？

眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！

O(∩_∩)O谢谢

第二篇：中学生的近视情况调查问卷

中学生的近视情况调查问卷

亲爱的同学，近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦

1.您的性别

A.男B.女

2.你是否已经近视o(︶︿︶)o唉

A.是B.3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...A.学习导致(^_^)不错嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.饭堂饭菜营养不足 ⊙﹏⊙b汗

4.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检B.C.到医院验眼时发现D.5.您几岁开始近视？

A.天生(⊙o⊙)千真万确B.6~12C.12～15岁，初中D.6.你近视的度数是？

A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?

A.有B.没有C.不清楚

8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）A.有B.9.您戴眼镜的频率是？

A.一直都戴着，已离不开眼镜B.戴

C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿

10.您什么时候开始戴眼镜？

A.小学以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是电子产品惹的祸 不注意用眼 感觉 其他 岁，小学 高中 其他 没有 经常，看书上课或打机时要岁，小学

C.12～15岁，初中D.高中

11.你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响？

A.变丑了B.变得有学问了

C.变好看了~(@^_^@)~D.其它

12你觉得眼保健操有用吗？

A.一点用都没B.有用

C.不知

13.您现在近视了，您后悔过吗

A.有B.没有

C.无feel

14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近….A.会B.不会

15.您的近视的看法

眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！

O(∩_∩)O谢谢

第三篇：研究中学生近视情况调查问卷

研究中学生近视情况调查问卷

1、你是否近视？

A、是B、否

2、引起你近视的原因？

A、先天性近视B、上网C、看电视D、看书

3、你认为近视是否应常带眼镜？

A、是B、不是C、偶尔

4、你会经常做眼保健操？

A、经常B、偶尔C、不做

5、你的眼镜价格在什么范围内？

A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上

6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你？

A、美化B、丑化C、一般

7、你喜欢什么牌子的眼镜

A、太平洋B、精益C、宝岛D、其它＿＿

8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜

A、需要B、不需要

9、你认为做眼保健操是否能改善视力？

A、是B、否

10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜？

A、隐形B、普通C、换着带

问答题

1、你平时是如何保护眼镜的？

2、你平时哪些习惯会导致近视？

3、你常对自己是近视而烦恼吗？为什么？

4、你知道哪些眼镜导致的不良反应？

第四篇：近视调查问卷

近视调查问卷

性别：

您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。

谢谢您的合作与支持！

1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁

2.你入学前是否近视：A是B不是

3.你父母近视吗：

A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视

4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）

5.你近视吗：

A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视

6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：

A有B没有

7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未

8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）

A 是B 不是

9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：

A经常B 偶尔C 从不

10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不

11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？

A 经常B 偶尔C 从不

12.你是否经常用手揉眼睛:

A 经常B 偶尔C 从不

13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：

A总是B时常C偶尔D从不

14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：

A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上

15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：

A 2米以内B 2～3米C 3米以上

16.你每天做多长时间家庭作业：

A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上

17.你是否每周都有上辅导班：

A 是B 不是

18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：

A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道

19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]

A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑

C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生

F 我有不同看法：

20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]

A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑

C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：

第五篇：关于中学生近视情况的调查问卷

关于中学生近视情况的调查问卷

随着学习任务和工作压力的增加，近视的人也越来越多，对此我们展开了一个课题研究，望您能参与此次的调查问卷，谢谢合作！

一、1.你的职业是？

A.普通工作者B.学生

2.你的年纪是

A.青少年B.中老年

3.你的眼睛近视吗？

A.是B.否

4.你带眼镜吗？

A.是B否

5.你平常是否会注意避免用眼过度？

A.是B.否

6.你平常是否会做眼保健操？

A.是B.否

7.你认为近视对你的生活有影响吗？

A.有B没有

8.你是否认为近视是可以避免的？

A.是B.否

二、对于近视你有什么看法？