第一篇：研究中学生近视情况调查问卷
研究中学生近视情况调查问卷
1、你是否近视？
A、是B、否
2、引起你近视的原因？
A、先天性近视B、上网C、看电视D、看书
3、你认为近视是否应常带眼镜？
A、是B、不是C、偶尔
4、你会经常做眼保健操？
A、经常B、偶尔C、不做
5、你的眼镜价格在什么范围内？
A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上
6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你？
A、美化B、丑化C、一般
7、你喜欢什么牌子的眼镜
A、太平洋B、精益C、宝岛D、其它＿＿
8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜
A、需要B、不需要
9、你认为做眼保健操是否能改善视力？
A、是B、否
10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜？
A、隐形B、普通C、换着带
问答题
1、你平时是如何保护眼镜的？
2、你平时哪些习惯会导致近视？
3、你常对自己是近视而烦恼吗？为什么？
4、你知道哪些眼镜导致的不良反应？
第二篇：中学生的近视情况调查问卷
中学生的近视情况调查问卷
亲爱的同学，近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦
1.您的性别
A.男B.女
2.你是否已经近视o(︶︿︶)o唉
A.是B.3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...A.学习导致(^_^)不错嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.饭堂饭菜营养不足 ⊙﹏⊙b汗
4.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检B.C.到医院验眼时发现D.5.您几岁开始近视？
A.天生(⊙o⊙)千真万确B.6~12C.12～15岁，初中D.6.你近视的度数是？
A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?
A.有B.没有C.不清楚
8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）A.有B.9.您戴眼镜的频率是？
A.一直都戴着，已离不开眼镜B.戴
C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿
10.您什么时候开始戴眼镜？
A.小学以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是电子产品惹的祸 不注意用眼 感觉 其他 岁，小学 高中 其他 没有 经常，看书上课或打机时要岁，小学
C.12～15岁，初中D.高中
11.你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响？
A.变丑了B.变得有学问了
C.变好看了~(@^_^@)~D.其它
12你觉得眼保健操有用吗？
A.一点用都没B.有用
C.不知
13.您现在近视了，您后悔过吗
A.有B.没有
C.无feel
14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近….A.会B.不会
15.您的近视的看法
眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！
O(∩_∩)O谢谢
第三篇：近视调查问卷
近视调查问卷
性别：
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2.你入学前是否近视：A是B不是
3.你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）
5.你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未
8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）
A 是B 不是
9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不
11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常B 偶尔C 从不
12.你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16.你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
第四篇：关于中学生近视情况的调查问卷
关于中学生近视情况的调查问卷
随着学习任务和工作压力的增加，近视的人也越来越多，对此我们展开了一个课题研究，望您能参与此次的调查问卷，谢谢合作！
一、1.你的职业是？
A.普通工作者B.学生
2.你的年纪是
A.青少年B.中老年
3.你的眼睛近视吗？
A.是B.否
4.你带眼镜吗？
A.是B否
5.你平常是否会注意避免用眼过度？
A.是B.否
6.你平常是否会做眼保健操？
A.是B.否
7.你认为近视对你的生活有影响吗？
A.有B没有
8.你是否认为近视是可以避免的？
A.是B.否
二、对于近视你有什么看法？
第五篇：近视调查家长问卷
近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27.您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
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