饮用水调查表

第一篇：饮用水调查表

尊敬的各位业主：

您好！

为了更好的为本小区业主提供服务，及时了解小区住户的饮用水相关信息，我管理处特制定了以下问卷调查表，感谢您从百忙之中完成我们的调查。

1、请问你喜欢什么样的饮水方式？

□ 瓶装水□ 家用净水器□ 桶装水□ 烧自来水饮用

2、你每天大概喝多少饮用水？

□ 一杯□ 2-5杯□ 5杯以上

3、你经常饮用桶装矿泉水还是纯净水？

□ 矿泉水□ 纯净水□ 两者皆有□ 其它

4、你家里几天喝一桶水？

□ 三天□ 三－五天□ 一周5、市场上的桶装水各种各样，你最看重的是：

□ 价格□ 品牌□ 质量□ 口感□ 送水的及时性□ 其它（请注明）

6、你家中订桶装水的价格大概是：

□ 6-10元□ 11-15元□ 16-25元□ 25元以上

7、你家中常常选用几个牌子的桶装水？

□1个□ 2-3个□ 3个以上

8、请详细说明你选用的桶装水品牌？、、、。

9、你在选择桶装水时会不会查看供水方相关的合格证明文件？

□ 会□不会

10、你对目前的饮用水品牌满意吗？

□ 满意□ 基本满意□ 正想更换品牌

11、当一个新的品牌饮用水出现时，你会选择尝试吗？

□ 会□ 不会□ 当别人说很好时会□ 肯定不会

12、你目前采用的送水方式是：

□ 自己打电话给送水个体户□ 自己搬运

13、打电话定水后，你能接受的最长送水时间是多久？

□ 15分钟以内□ 30分钟以内□ 60分钟以内

14、你觉得目前的送水服务质量怎样？

□ 满意□ 基本满意□ 不满意

15、如果由物业提供送水服务，您会接受吗？

□ 会□不会

非常感谢您的配合，我们将整理信息，为您提供及时贴心的服务。

被调查人姓名房号联系电话

社区管理处

第二篇：生活饮用水调查表

寿阳县生活饮用水供水情况调查表

省（自治区、直辖市）地（市）县（市）乡镇村

1、水源类型:

地面水:江河□湖泊□水库□沟塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□浅井□

2、供水方式：

集中式供水:完全处理□沉淀过滤□仅消毒□未处理□

分散式供水:机器取水□手压泵□人力取水□

3、消毒方式：

不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外线□其它□

4、消毒设备使用情况：

无消毒设备□按要求使用□偶尔使用□不使用□

5、如果是集中式供水设施：

建成时间：年月正式运营时间：年月

总投资（万元）：其中中央投资（万元）：供水覆盖人口（人）：供水能力（吨/日）：

第三篇：生活饮用水卫生被监督单位信息调查表

生活饮用水卫生被监督单位信息表

被监督单位（个人）：

地址：行政区域（归属区域）：

被监督单位组织机构代码：

被监督单位经济类型代码：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件号：职工总数：从业人员数：持健康证合格证明人数：日供水能力：吨供水人口数：人

二、单位类别

1、集中式供水：市政□ 乡镇□ 自建□

2、二次供水□

3、涉及饮用水卫生安全产品生产企业□

输配水设备品种□□ 防护材料品种□□ 水处理材料品种□□

化学处理剂品种□□ 水质处理器品种□□

三、水源水类型

1、地面水：江河□ 湖畔□ 水库□ 窑水□ 其他□

2、地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□

四、制水工艺（可多选）

1、混凝沉淀□

2、过滤□

3、消毒□

4、深度处理□

5、特殊处理□

五、消毒

1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□ 其他□

2、加药方式：机械加药□ 人工加药□

六、检验能力

1、检验室：有□ 无□

2、检验员数□□

3、检验内容：感官性状和一般化学指标□ 细菌学指标□ 放射性指标□毒理学指标□

4、可见项目□□项

七、本生产经营状况

1、营业□

2、关闭□

八、卫生许可情况

1、卫生许可证号：

2、新发 变更 延续 注销 日期：□□□□年□□月□□日

报告单位（盖章）：报告单位负责人：

报告人：报告日期：

安宁区卫生监督所 制

第四篇：学校校医室(保健室)校医(保健教师)及饮用水调查表

附件1：

学校个案调查表

学校名称： 联系电话：

1、机构类别：（1）小学（2）中学（3）普通高等学校□

（注：中学包括普通中学、农业中学、职业中学、中等专业学校、技工学校等学校）

2、学校性质（1）公立（2）私立□

3、学校所在地： 1城区 2镇区 3乡村□

一、学校内设医疗机构或保健室个案调查表

4、学校内设医疗机构：1卫生室 2保健室 3挂靠医疗机构 4.均无□

5、医疗机构执业许可证：1有 2无□

6、在编校医人数： 在编保健人员数：

7、在校学生人数： 寄宿学生人数：

卫生室配置情况

如果学校设置卫生室请填写下列内容：

（一）卫生室用房配备情况：

1、卫生室面积是否大于40平方米 1是 2否□

2、卫生室是否按照诊室、处置室、治疗室分区 1是 2否□

（二）卫生室必配器械设备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、诊察床、诊察桌、诊察凳、注射器、敷料缸、方盘、镊子、止血带、药品柜、污物桶、紫外线灯、高压灭菌锅等。卫生室必配器械设备配备是否齐全□

（三）医疗废物处置方式： 1 交集中处置中心处置 2 自行处置□

保健室配置情况

如果学校设置保健室请填写下列内容：

（一）保健室用房配备情况：

1、保健室面积：是否大于15平方米 1是 2否□

（二）保健室需要配备：视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌板、观察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。保健室必配器械设备配备是否齐全□

二、饮用水基本情况个案调查表

1、饮用水从业人员数：取得健康证明人数：

2、供水方式

1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分质供水□其他□

3、饮水方式

1）管道直饮水：□ 2）桶装水□ 3）净水机□

44、自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□

5、管道直饮水卫生许可证：有□无□

6、净水机索取卫生许可批件：有□无□

7、桶装水生产企业生产许可证：有□无□

8、水质监测

本是否开展水质监测：是□否□频次： 水质监测结果：

第五篇：调查表

三门峡职业技术学院暑期三下乡问卷调查

1.你都知道下列那些革命历史人物（）

A.刘少奇B.雷锋C.左权D.贺龙

F.罗荣恒G.许光达

2.你知道雷锋精神是什么吗?（）

A.无私奉献B.自私自利C.全心全意为人民服务D.从个人利益出发

3.你是本地人吗？现在当地的变化怎么样您还满意吗？（）

A.不满意B.还可以C.满意D.非常满意

4.你对渑池有什么了解？对这一段历史故事有多少了解

A.不了解B.只了解一点 C.了解D.很熟

5.你在这里学到了多少革命精神()

A.没有B.一点C.很多

6.您是通过什么方式对红色地区或革命传统

A.视影B.报刊书籍C.日常学习D.网络E.其他

7.近年来，红色旅游蓬勃发展，对此您的态

A.很好，促进大家对革命精神和红色老区的了解

B.一般，只是部分发展了旅游业毫

C.无意义

8.通过红色旅游经历，您感觉

A.对革命历史有了更深刻的印象

B.欣赏到很漂亮的风景感觉很有意义，精神得到了升华

C.红色主题鲜明，很有特色

D.感觉内容比较单调景区服务很完善

E.景区服务比较落后

9.对大学生暑期三下乡的认识有多少？

A.无B.一般C.较多D.了解

10.对大学生三下乡的态度？

A.不赞成B.可以接受C.赞成D.不评论

11.希望大学生下乡举行什么活动？

A支教B扶贫C社会调研 D体验乡村生活E其他

12．你希望孩子在大学生支教期间学到什么？

A.课内知识B.体育竞技C.文娱知识D.文学知识

E.科学常识F.生活常识G.其他

13..你认为三下乡还可以举行什么活动?

14.八荣八耻都是什么？

（）（）（）（）（）（）（）（）