第一篇：2010年党风廉政建设责任书自查表
附：一
2010年06月20日
党风廉政建设自查报告
4注：此表在6月、12月份填写，分别于6月25日、12月20日前报项目部党委(自查可以附页)。
第二篇：自查表
建设工程项目安全施工措施自查表
附：1.资质证书
2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
3.经总监审查签字后的审批单
4.安全生产监理规划及实施细则
编制人：
审核人：
审批人：
武汉星宇建设工程监理有限公司
2013年11月
第三篇：医疗机构自查表
育才中心自查表
一、基本情况:
1、机构名称： 主要负责人： 地址 ： 联系电话：
2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）；
其他卫生技术人员 名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人员 名、其他 名
二、许可情况
1、是否有《医疗机构执业许可证》。是（）否（）
2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。是（）否（）
三、人员情况
1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是（）否（）2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。
是（）否（）
3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。是（）否（）4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。是（）否（）5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是（）否（）
四、执业情况
1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是（）否（）2．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是（）否（）
3、是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是（）否（）
4、是否存在医师超出处方权限开具处方。
是（）否（）
5、是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。
是（）否（）
五、疫情报告情况
1、门诊日志登记是否齐全 是（）否（）
2、传染病报告登记簿填写是否齐全 是（）否（）
3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（）否（）
六、消毒隔离措施
1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。是（）否（）
2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是（）否（）
3、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。是（）否（）
4、消毒登记是否齐全。是（）否（）
七、医疗废物处置
1、是否有医疗废物登记记录。是（）否（）
2、是否按规定分类收集、包装医疗废物。是（）否（）
3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定。是（）否（）
4、排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理。是（）否（）
5、是否对医疗废物管理相关工作人员进行培训并提供职业防护。是（）否（）
填表人： 联系电话： 时间：
第四篇：服务站自查表
**中心公共卫生工作自查表
（一）纸质档案份，电子档案份，建档率完整率书写质
量；
（二）高血压建档份，随访份，体检份，录入率，质量，管理规范性；
（三）糖尿病建档份，随访份，体检份，录入率，质量
管理规范性；
（四）重性精神病建档份，随访份，体检份，录入率，质量，管理规范性；
（五）孕产妇建档份，随访份，体检份，录入率，质量，管理规范性；
（六）０－６岁儿童建档份，随访份，体检份，录入率，质
量，管理规范性；
（七）老年人建档份，随访份，体检份，录入率，质量，管理规范性；
（八）健康教育次，受益人次，健康咨询次数，受益人数资料整理完整性（缺少项）录入率，质量；其他工作
（九）管理人口人
（十）管理范围
（十一）上半年卫生局拨付资金元
（十二）资金使用情况①建档元
②健康教育元
③体检元
④随访元
⑤其他
（十三）资金余额元
第五篇：消防安全自查表
中小学生家庭消防安全自查卡 学校：班级：姓名：
1、您家庭的每个成员是否都清楚当发生火灾时要尽快撤离火场，不要贪恋财物？
答：是()否()不确定()
提示:当发生火灾时, 不要贪恋财物,应尽快撤离火场。
2、一旦发生火灾，您家庭的每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报警吗？
答：是()否()不确定()
提示：正确报火警包括：说清火灾具体地址、起火部位、着火
物质、火势大小、有无人员被困；报警人的姓名及联系方式。
3、家里是否严格禁止卧床吸烟？在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭？
答：是()否()不确定()
提示：家里严禁卧床吸烟；在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前
应确定香烟已经熄灭
4、当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？
答：是()否()不确定()
提示：当炉灶有火时应保证有大人留在厨房。
5、您家里的电视机周围留出了足够空间，保证空气对流，确保电视机温度不会过高吗？
答：是()否()不确定()
提示：电视机周围要留出足够的空间，以保证空气对流，确保
电视机温度不会过高。
6、您把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？
答：是()否()不确定()
提示：家庭垃圾、废物应及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清
理出去。
7、您家中备有灭火器或其他灭火工具吗？
答：是()否()不确定()
提示：家中要必备基本的灭火工具。
8、您的家庭成员都会正确使用灭火工具吗？
答：是()否()不确定()
提示：每一名家庭成员都应掌握基本的灭火工具的使用方法。
9、您家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？答：是()否()不确定()
提示：家中的电气线路、燃气管道、灶具应经常进行检查。
10、您的家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？答：是()否()不确定()
提示：第一名家庭成员都要养成出门时关闭电源、气源的良好
习惯。
感谢您对消防工作的支持，请认真填写消防安全自查卡。
定州市公安消防大队
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