第一篇：《学校卫生工作条例》自查表
《学校卫生工作条例》落实情况自查表
电话49870981、是否将健康教育纳入教学计划是□√否
□
2、健康教育课程设置方式必修课□选修课□ 专题讲座√
3、近3年每年平均每学年开设健康教育课时数为18小时
4、健康教育课使用的教材《健康教育》（有教材填写教材名称，无教材填“无”）
5、是否开展健康咨询是□√ 否□
6、提供健康咨询的人员为吴本法陈建（有提供健康咨询人员填写“健康教育课授课老师、校医、外请医院医师、健康教育机构人员、疾病预防控制中心人员或者其他人员”，未提供健康咨询人员填写“无”）
7、是否开展对学生进行烟草危害的宣传教育是□√否□
8、是否开展无烟学校建设是□√否□
9、近3年来定期组织开展学生健康体检是□√否□
10、教室照明、课桌椅符合有关要求是□√否□
11、饮用水管理符合有关要求是□√否□是否使用自建设施供水是□√否□
12、落实近视眼等常见病防治要求是□√否□
13、落实晨检、因病缺课病因排查登记要求是□√否□
14、落实传染病疫情报告要求是□√否□ 校名梅桥中学地址梅桥镇政府南首
15、落实入（转）学预防接种证查验要求是□√否□
16、是否设置中小学校卫生室是□√否□
是否持有《医疗机构执业许可证》是□否□√
医务人员是否有执业医师资格是□否□
17、是否设置中小学校保健室是□√否□
专职或兼职保健教师专职□兼职□√
18、普通高校设校医院或卫生科
是否持有《医疗机构执业许可证》
医务人员是否有执业医师资格
自查人：梅后园
是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日学校（盖章）
第二篇：自查表
建设工程项目安全施工措施自查表
附：1.资质证书
2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施
3.经总监审查签字后的审批单
4.安全生产监理规划及实施细则
编制人：
审核人：
审批人：
武汉星宇建设工程监理有限公司
2013年11月
第三篇：学校结核病防控工作自查表
学校结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 县 学校
一、基本情况
学校地址：
学校性质： 学校类别：
在校学生数：
教职工人数：住校人数： 走读人数：学校总面积： 教学总面积：平均班级人数：平均宿舍人数：平均教室面积：平均宿舍面积： 学校疫情报告人： 电话：
二、自查内容
1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？（1）是；（2）否
2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？（1）是；（2）否
3.是否明确学校结核病疫情报告人？（1）是；（2）否 4.学校配置校医情况？
（1）校医人数（专职
人、兼职
人）（2）无校医
5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？（1）是（培训人数 31 人）；（2）否
6.学校是否开展了结核病防治健康教育活动？
（1）是(健康教育课
小时，宣传橱窗
期，宣传资料
份，讲座
次，其他)（2）
否
7.是否按照国家要求进行新生入学体检并建立健康档案？（1）是（体检人数：）；
（2）否 8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？（1）校医
（2）班主任
（3）学生卫生干部
（4）其他（5）无
9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况？
（1）因病缺勤
人，开展了病因追踪
人，因结核病缺勤
人；
（2）未开展病因追踪
人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学？
（1）有（因结核病休学
人，复学
人）；（2）无
11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？（1）是
（2）否
12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？（1）是
（2）否 13．学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？（1）是（发现结核病数
人，密切接触者筛查次数
次，筛查人数
人）；（2）否
（3）未发生
三、存在的问题
无问题。
四、整改情况
自查时间：
年
月 日
填报人：
单位负责人：
（单位盖章）
第四篇：职业卫生技术机构自查表
附件1：
职业卫生技术机构自查表
一、职业卫生技术服务机构
1.单位名称
地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话
2.评价机构资质（包括建设项目职业病危害评价、职业病危害因素的检测与评价、化学品毒性鉴定、放射卫生防护检测与评价、职业病防护设施与个人职业病防护用品效果评价、放射防护器材和含放射性产品检测）：
（1）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（2）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（3）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（4）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日（5）职业卫生技术服务项目： 资质类别: a 甲级 b 乙级 c 丙级 d 丁级 e 无类别 批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：（1）评价人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（2）检测人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
（3）管理人员（职称）：高级 人；中级 人；初级 人。
其中经过培训取得资质的人数 人。
2006年10月1日至2007年9月30日期间人员参加培训 人次，其中国家级培训 人次，省市级培训 人次，机构内部培训 人次。
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.评价工作质量控制体系运行情况： 是否编制评价方案 是 否 是否执行作业指导书 是 否 是否纳入质量控制体系 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间技术服务工作开展情况： 建设项目职业病危害预评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
建设项目职业病危害控制效果评价项目数： 项（其中国家级项目 项、市级项目 项、区县级项目 项）
职业病危害因素检测与评价项目数： 项（具体开展项目情况填写附件2《开展职业病危害检测与评价工作情况统计表》）
化学品毒性鉴定项目数： 项（具体开展项目情况填写附件3《开展化学品毒性鉴定工作情况统计表》）
7.违法情节：
有无转让、出借资质证书或委托不具备相应资质的单位进行评价、检测的情节 有 无
有无使用不具备资格的人员从事评价、检测的情节 有 无 有无超出认证范围开展工作 有 无 超范围的具体项目名称： 等 项 8.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
二、职业健康检查机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业健康检查资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位从事职业健康检查的医师数： 人
本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人
外聘特殊专业人员数： 人
4.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否 5.工作质量控制体系运行情况：
职业健康检查项目是否完整 是 否 职业健康检查体检表医师签字是否符合要求 是 否 职业健康检查报告是否完整 是 否 6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业健康检查人数： 人（具体开展项目情况填写附件4《开展职业健康检查工作情况统计表》）
开展职业健康检查的企业涉及到的区县为： 7.发现职业禁忌证、疑似职业病人，向当地卫生行政部门报告：是 否 是否按汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门：是 否 8.是否超范围（资质）开展职业健康检查工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 9.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
三、职业病诊断机构
1.单位名称 地址 邮政编码 法定代表人 联系人 联系电话 2.是否取得职业病诊断资质：是 否
批准资质卫生行政部门： 取得资质时间： 年 月 日 3.人员情况：本单位取得职业病诊断资格的医师数： 人 4.工作质量控制体系运行情况：
职业病诊断档案资料是否完整 是 否 职业病诊断证明书书写是否规范 是 否 5.仪器设备使用情况：
是否正常使用 是 否 是否计量合格 是 否 是否记录完整 是 否
6.2006年10月1日至2007年9月30日期间职业病诊断的人数： 人（具体开展项目情况填写附件5《开展职业病诊断工作情况统计表》）
7.确诊职业病人的，是否按规定向当地卫生行政部门报告：是 否 8.是否按要求建立职业病诊断档案： 是 否 档案是否包含职业病诊断证明书 是 否 档案是否包含诊断过程记录 是 否 档案是否包含用人单位和劳动者提供的所有资料 是 否 档案是否包含临床检查和实验室检查结果 是 否 档案是否包含现场调查笔录及分析评价报告 是 否 9.是否超范围（资质）开展职业病诊断工作： 是 否 超范围的具体项目名称： 等 项 10.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额 元）、停业、取消资质 ；无。
注：1.上述选择填写项目请在所选项目下面或后面划“√”。
2.资质类别“甲、乙、丙级”分别指建设项目职业病危害评价和化学品毒性鉴定资质，“丁级”仅指化学品毒性鉴定资质。
第五篇：学校和医疗机构结核病自查表
附件1
表1 学校开展结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 省 市 县 学校 学校性质： 公办 民办
学校种类：□寄宿制高中 □寄宿制完全中学 □职业高中 □技工学校 在校学生数： 人 教职工数 人
1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？
（1）是；（2）否
2.2013是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？
（1）是；（2）否
3.是否明确学校结核病疫情报告人？
（1）是；（2）否
4.学校配置校医情况？
（1）校医人数（专职 人、兼职 人）（2）无校医
5.2013年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？
（1）是（培训人数 人）；（2）否
6.2013年学校是否开展了结核病防治健康教育活动？
（1）是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，宣传资料 份，讲座 次，其他)（2）否
7.2013年是否按照国家要求进行新生入学体检？
（1）是（体检人数：）；（2）否
8.2013年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？
（1）校医（2）班主任（3）学生卫生干部（4）其他（5）无
9.2013年学校学生因病缺勤和病因追踪情况？
（1）因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，因结核病缺勤 人；
（2）未开展病因追踪 人 10.2013年学校是否有学生因患结核病休学和复学？
（1）有（因结核病休学 人，复学 人）；（2）无
11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？
（1）是（2）否
12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？
（1）是（2）否
13．2013年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？
（1）是（发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人）；（2）否（3）未发生
自查时间： 年 月 日 填报人：
单位负责人：（单位盖章）表2 疾控机构（结防机构）学校结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 省 市 县 单位 1．2013年是否制定学校结核病防治工作计划，并组织落实？（1）是（文号：）；（2）否 2．2013年是否开展对学校的结核病防治培训和指导？
（1）是（培训和指导次数 次，培训人数 人）；（2）否 3．2013年是否协助学校开展结核病防治健康教育？
（1）是（方式： 覆盖学校数：）；（2）否 4．2013年是否印制学校结核病防治宣传材料并发放给学校？（1）是（下发 份，覆盖学校 所）；（2）否
5．是否指派专人每日通过传染病网络直报系统，监测辖区内学校结核病患者报告信息？（1）是；（2）否
6．2013年对传染病网络直报系统报告的学生肺结核患者，是否及时将患者信息通知了患者所在学校？
（1）是（通知方式：，报告患者 人，通知学校 人）；（2）否
7．2013年对传染病网络直报系统监测发现的学生肺结核患者，是否及时开展了密切接触者筛查？（仅区县级填写）
（1）是（监测学生患者 人，筛查 人）；（2）否 8．2013年是否开展了辖区内学校结核病聚集性疫情的现场处置？（1）是（发生 次，负责现场处置 次）；（2）否
自查时间： 年 月 日 填报人：
单位负责人：（单位盖章）表3 医疗机构开展学校结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 省 市 县 医院 机构类型：（1）结核病定点医院（2）综合性医院
1.2013年医院门诊医生诊断的学生肺结核患者是否按要求填报了《中华人民共和国传染病报告卡》？
（1）是（诊断患者 人，信息完整性：包括学校和个人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否
2.2013年医院诊断学生结核病患者后，是否将患者信息通报本地疾控机构？
（1）是（诊断患者 人，通知学校 人。其中电话通知 人，寄送通知单 人）（2）否
3.2013年医院诊断的学生肺结核疑似患者是否及时转诊到定点医院？（仅综合性医院填写）（1）是（应转诊 人，实际转诊 人）；（2）否
4.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了休学管理证明？（仅结核病定点医院填写）
（1）是（诊断患者 人，开具休学证明 人）；（2）否
5.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了复学管理证明？（仅结核病定点医院填写）
（1）是（符合复学条件 人，开具复学证明 人）；（2）否
6.2013年是否参加或开展医务人员结核病规范诊治技术培训？
（1）是（参加院外组织培训人数： ；举办培训次数：，培训人数：）（2）否
自查时间： 年 月 日
填报人：
单位负责人：（单位盖章）表4 卫生计生行政部门学校结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 省 市 县 单位
1.是否转发了2010年《学校结核病防控工作规范（试行）》?（1）是（文号：）；（2）否
2.是否会同教育部门制定了本地区的学校结核病防治对策和措施？
（1）是（文号：）；（2）否
3.2013年当地疾病预防控制工作计划中是否包含了学校结核病防治工作的内容？
（1）是（文号：）；（2）否
4．2013年是否将学校结核病防控工作纳入当地疾病预防控制目标责任制考核内容？
（2）是（文号：）；（2）否
5.2013年是否与教育部门共同组织召开了学校结核病防治工作协调会议？
（1）是（次数：）；（2）否
6.2013年是否向教育行政部门通报了辖区内学校结核病疫情信息？
（1）是（方式：）；（2）否
7.2013年是否组织医疗卫生机构为辖区内学校结核病防控工作提供技术指导？
（1）是（次，文号：）；（2）否
自查时间： 年 月 日
填报人：
单位负责人：（单位盖章）表5 教育行政部门学校结核病防控工作自查表
填表单位（盖章）： 省 市 县 单位
1.是否转发了2010年的《学校结核病防控工作规范》?（1）是（文号：）；（2）否
2.2013年是否对学校结核病防控工作进行部署？
（1）是（文号： 或会议:）；（2）否
3.2013年是否参加或组织开展了辖区内学校结核病防治工作的督导检查？
（1）是（参加： 次，组织： 次）；（2）否
4.是否制定并下发了包括高中新生入学体检内容的文件？
（1）是（文号：，结核病检查项目： 有 无）（2）否
5.是否有高中新生入学体检费用标准？
（1）有（文号：，元/人）；（2）否
自查时间： 年 月 日
填报人：
单位负责人：（单位盖章）
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