学生饮用水情况自查表[范文]

第一篇：学生饮用水情况自查表[范文]

固镇县中小学、幼儿园学生生活饮用水

使用情况自查表

单位（盖章）：校（园）长：

电话：地址：

一、供水形式：（1）市政供水□（2）二次供水□

（3）自备水□（4）桶装水□

二、使用情况：

1、卫生许可证：有□无□

2、发证时间：有效期：

3、从事供、管水的人员数人

4、持有有效健康合格证和卫生知识培训合格证人数人

5、有无饮用水卫生管理制度有□无□

6、消毒设施有□无□

7、是否正常使用是□否□

8、蓄水设施是否定期清洗、消毒是□否□

9、有无消毒记录有□无□

10、消毒产品有无卫生许可批件有□无□

11、自备水水源周围30米是否有污染是□否□

12、是否进行水质检测是□否□

13、饮水方式：（1）开水□（2）桶装水□

（3）学生自备水□（4）其他□

14、如是桶装水，是否有索证资料（卫生质量检测报告）是□否□ 桶装水供货单位名称：地址：

法人代表：电话：

请把桶装水企业资质和卫生质量检测报告复印件交来。说明：小学以中心校为单位上报。

检查人：检查日期：年月日

第二篇：自查表

建设工程项目安全施工措施自查表

附：1.资质证书

2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

3.经总监审查签字后的审批单

4.安全生产监理规划及实施细则

编制人：

审核人：

审批人：

武汉星宇建设工程监理有限公司

2013年11月

第三篇：高中生一日学生自查表

高中生一日学生自查表

日期 星期 天气 心情指数

我今天想对自己说：

时间

时间安排

目标任务

任务完成情况

（好、中、差）

备 注

早锻炼前

早读

早饭后

上午

中饭后

下午

晚饭后

晚自习

晚自修

一天学习

情况自评

日期 星期 天气 心情指数

我今天想对自己说：

时间

时间安排

目标任务

任务完成情况

（好、中、差）

备 注

早锻炼前

早读

早饭后

上午

中饭后

下午

晚饭后

晚自习

晚自修

一天学习

情况自评

第四篇：消防安全自查表

中小学生家庭消防安全自查卡 学校：班级：姓名：

1、您家庭的每个成员是否都清楚当发生火灾时要尽快撤离火场，不要贪恋财物？

答：是()否()不确定()

提示:当发生火灾时, 不要贪恋财物,应尽快撤离火场。

2、一旦发生火灾，您家庭的每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报警吗？

答：是()否()不确定()

提示：正确报火警包括：说清火灾具体地址、起火部位、着火

物质、火势大小、有无人员被困；报警人的姓名及联系方式。

3、家里是否严格禁止卧床吸烟？在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭？

答：是()否()不确定()

提示：家里严禁卧床吸烟；在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前

应确定香烟已经熄灭

4、当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？

答：是()否()不确定()

提示：当炉灶有火时应保证有大人留在厨房。

5、您家里的电视机周围留出了足够空间，保证空气对流，确保电视机温度不会过高吗？

答：是()否()不确定()

提示：电视机周围要留出足够的空间，以保证空气对流，确保

电视机温度不会过高。

6、您把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？

答：是()否()不确定()

提示：家庭垃圾、废物应及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清

理出去。

7、您家中备有灭火器或其他灭火工具吗？

答：是()否()不确定()

提示：家中要必备基本的灭火工具。

8、您的家庭成员都会正确使用灭火工具吗？

答：是()否()不确定()

提示：每一名家庭成员都应掌握基本的灭火工具的使用方法。

9、您家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？答：是()否()不确定()

提示：家中的电气线路、燃气管道、灶具应经常进行检查。

10、您的家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？答：是()否()不确定()

提示：第一名家庭成员都要养成出门时关闭电源、气源的良好

习惯。

感谢您对消防工作的支持，请认真填写消防安全自查卡。

定州市公安消防大队

第五篇：消防安全自查表

消防安全自查表

家里每个房间都计划了不同逃生线路?每条路线都畅通无阻?

家庭每个成员是否都清楚火灾逃生的第一准则——让所有人尽快撤离火场，并且不再返回火场？

一旦发生火灾，家庭每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报火警吗?

家里是否严格禁止卧床吸烟?在丢掉烟头，处理烟嘴、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭?在你上床睡觉前，一定要保证熄灭所有的烟头。

如果你的家里有移动式加热器，它们摆放在安全的位置吗?移动式加热器一定要与人、窗帘和家具保持足够距离。

当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？不玩火，不要在室内、外明火焚烧垃圾等物品。家里的电视机通风情况良好吗？电视机周围一定要留出足够空间，保证空气对流，如果电视机温度过高，它也会成为一个火灾隐患！

你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？千万不要把垃圾、废物堆放在火炉和取暖器、加热器旁边！

家中备有灭火器或其它灭火工具吗？家庭成员都会正确使用吗？

消防安全知识

一、两知一会

（1）知道火灾的危险性

（2）知道如何报警

（3）会逃生自救

消防四宝

灭火器、逃生绳、防毒面具、手电筒

火灾逃生自救十法

一、要了解和熟悉环境。当你走进商场、宾馆、酒楼、歌舞厅等公共场所时，要留心太平门、安全出口、灭火器的位置，以便在发生意外时及时疏散和灭火。

二、要迅速撤离。一旦听到火灾警报或意识到自己被火围困时，要立即想法撤离。

三、要保护呼吸系统。逃生时可用毛巾或餐巾布、口罩、衣服等将口鼻捂严，否则会有中毒和被热空气灼伤呼吸系统软组织窒息致死的危险。

四、要从通道疏散。如疏散楼梯、消防电梯、室外疏散楼梯等。也可考虑利用窗户、阳台、屋顶、避雷线、落水管等脱险。

五、要利用绳索滑行。用结实的绳子或将窗帘、床单被褥等撕成条，拧成绳，用水沾湿后将其拴在牢固的暖气管道、窗框、床架上，被困人员逐个顺绳索滑到下一楼层或地面。

六、为低层跳离，适用于二层楼。跳前先向地面扔一些棉被、枕头、床垫、大衣等柔软的物品，以便“软着陆”，然后用手扒住窗户，身体下垂，自然下滑，以缩短跳落高度。

七、要借助器材。通常使用的有缓降器、救生袋、网、气垫、软梯、滑竿、滑台、导向绳、救生舷梯等。

八、为暂时避难。在无路逃生的情况下，可利用卫生间等暂时辟难。避难时要用水喷淋迎火门窗，把房间内一切可燃物淋湿，延长时间。在暂时避难期间，要主动与外界联系，以便尽早获救。

九、利用标志引导脱险。在公共场所的墙上、顶棚上、门上、转弯处都设置“紧急出口”、“安全通道”、“火警电话”和逃生方向箭头等标志，被困人员按标志指示方向顺序逃离，可解燃眉之急。

十、要提倡利人利己。遇到不顾他人死活的行为和前拥后挤现象，要坚决制止。只有有序地迅速疏散，才能最大限度地减少伤亡。