医疗机构自查表★

第一篇：医疗机构自查表

育才中心自查表

一、基本情况:

1、机构名称： 主要负责人： 地址 ： 联系电话：

2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）；

其他卫生技术人员 名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人员 名、其他 名

二、许可情况

1、是否有《医疗机构执业许可证》。是（）否（）

2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。是（）否（）

三、人员情况

1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是（）否（）2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。

是（）否（）

3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。是（）否（）4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。是（）否（）5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是（）否（）

四、执业情况

1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是（）否（）2．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是（）否（）

3、是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是（）否（）

4、是否存在医师超出处方权限开具处方。

是（）否（）

5、是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。

是（）否（）

五、疫情报告情况

1、门诊日志登记是否齐全 是（）否（）

2、传染病报告登记簿填写是否齐全 是（）否（）

3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（）否（）

六、消毒隔离措施

1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。是（）否（）

2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是（）否（）

3、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。是（）否（）

4、消毒登记是否齐全。是（）否（）

七、医疗废物处置

1、是否有医疗废物登记记录。是（）否（）

2、是否按规定分类收集、包装医疗废物。是（）否（）

3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定。是（）否（）

4、排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理。是（）否（）

5、是否对医疗废物管理相关工作人员进行培训并提供职业防护。是（）否（）

填表人： 联系电话： 时间：

第二篇：学校和医疗机构结核病自查表

附件1

表1 学校开展结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 学校 学校性质： 公办 民办

学校种类：□寄宿制高中 □寄宿制完全中学 □职业高中 □技工学校 在校学生数： 人 教职工数 人

1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？

（1）是；（2）否

3.是否明确学校结核病疫情报告人？

（1）是；（2）否

4.学校配置校医情况？

（1）校医人数（专职 人、兼职 人）（2）无校医

5.2013年学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？

（1）是（培训人数 人）；（2）否

6.2013年学校是否开展了结核病防治健康教育活动？

（1）是(健康教育课 小时，宣传橱窗 期，宣传资料 份，讲座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照国家要求进行新生入学体检？

（1）是（体检人数：）；（2）否

8.2013年学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？

（1）校医（2）班主任（3）学生卫生干部（4）其他（5）无

9.2013年学校学生因病缺勤和病因追踪情况？

（1）因病缺勤 人，开展了病因追踪 人，因结核病缺勤 人；

（2）未开展病因追踪 人 10.2013年学校是否有学生因患结核病休学和复学？

（1）有（因结核病休学 人，复学 人）；（2）无

11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？

（1）是（2）否

12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？

（1）是（2）否

13．2013年学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？

（1）是（发现结核病数 人，密切接触者筛查次数 次，筛查人数 人）；（2）否（3）未发生

自查时间： 年 月 日 填报人：

单位负责人：（单位盖章）表2 疾控机构（结防机构）学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位 1．2013年是否制定学校结核病防治工作计划，并组织落实？（1）是（文号：）；（2）否 2．2013年是否开展对学校的结核病防治培训和指导？

（1）是（培训和指导次数 次，培训人数 人）；（2）否 3．2013年是否协助学校开展结核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆盖学校数：）；（2）否 4．2013年是否印制学校结核病防治宣传材料并发放给学校？（1）是（下发 份，覆盖学校 所）；（2）否

5．是否指派专人每日通过传染病网络直报系统，监测辖区内学校结核病患者报告信息？（1）是；（2）否

6．2013年对传染病网络直报系统报告的学生肺结核患者，是否及时将患者信息通知了患者所在学校？

（1）是（通知方式：，报告患者 人，通知学校 人）；（2）否

7．2013年对传染病网络直报系统监测发现的学生肺结核患者，是否及时开展了密切接触者筛查？（仅区县级填写）

（1）是（监测学生患者 人，筛查 人）；（2）否 8．2013年是否开展了辖区内学校结核病聚集性疫情的现场处置？（1）是（发生 次，负责现场处置 次）；（2）否

自查时间： 年 月 日 填报人：

单位负责人：（单位盖章）表3 医疗机构开展学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 医院 机构类型：（1）结核病定点医院（2）综合性医院

1.2013年医院门诊医生诊断的学生肺结核患者是否按要求填报了《中华人民共和国传染病报告卡》？

（1）是（诊断患者 人，信息完整性：包括学校和个人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年医院诊断学生结核病患者后，是否将患者信息通报本地疾控机构？

（1）是（诊断患者 人，通知学校 人。其中电话通知 人，寄送通知单 人）（2）否

3.2013年医院诊断的学生肺结核疑似患者是否及时转诊到定点医院？（仅综合性医院填写）（1）是（应转诊 人，实际转诊 人）；（2）否

4.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了休学管理证明？（仅结核病定点医院填写）

（1）是（诊断患者 人，开具休学证明 人）；（2）否

5.2013年医院是否对学生肺结核患者按照《规范》要求开具了复学管理证明？（仅结核病定点医院填写）

（1）是（符合复学条件 人，开具复学证明 人）；（2）否

6.2013年是否参加或开展医务人员结核病规范诊治技术培训？

（1）是（参加院外组织培训人数： ；举办培训次数：，培训人数：）（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）表4 卫生计生行政部门学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位

1.是否转发了2010年《学校结核病防控工作规范（试行）》?（1）是（文号：）；（2）否

2.是否会同教育部门制定了本地区的学校结核病防治对策和措施？

（1）是（文号：）；（2）否

3.2013年当地疾病预防控制工作计划中是否包含了学校结核病防治工作的内容？

（1）是（文号：）；（2）否

4．2013年是否将学校结核病防控工作纳入当地疾病预防控制目标责任制考核内容？

（2）是（文号：）；（2）否

5.2013年是否与教育部门共同组织召开了学校结核病防治工作协调会议？

（1）是（次数：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部门通报了辖区内学校结核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否组织医疗卫生机构为辖区内学校结核病防控工作提供技术指导？

（1）是（次，文号：）；（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）表5 教育行政部门学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 省 市 县 单位

1.是否转发了2010年的《学校结核病防控工作规范》?（1）是（文号：）；（2）否

2.2013年是否对学校结核病防控工作进行部署？

（1）是（文号： 或会议:）；（2）否

3.2013年是否参加或组织开展了辖区内学校结核病防治工作的督导检查？

（1）是（参加： 次，组织： 次）；（2）否

4.是否制定并下发了包括高中新生入学体检内容的文件？

（1）是（文号：，结核病检查项目： 有 无）（2）否

5.是否有高中新生入学体检费用标准？

（1）有（文号：，元/人）；（2）否

自查时间： 年 月 日

填报人：

单位负责人：（单位盖章）

第三篇：自查表

建设工程项目安全施工措施自查表

附：1.资质证书

2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

3.经总监审查签字后的审批单

4.安全生产监理规划及实施细则

编制人：

审核人：

审批人：

武汉星宇建设工程监理有限公司

2013年11月

第四篇：消防安全自查表

中小学生家庭消防安全自查卡 学校：班级：姓名：

1、您家庭的每个成员是否都清楚当发生火灾时要尽快撤离火场，不要贪恋财物？

答：是()否()不确定()

提示:当发生火灾时, 不要贪恋财物,应尽快撤离火场。

2、一旦发生火灾，您家庭的每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报警吗？

答：是()否()不确定()

提示：正确报火警包括：说清火灾具体地址、起火部位、着火

物质、火势大小、有无人员被困；报警人的姓名及联系方式。

3、家里是否严格禁止卧床吸烟？在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭？

答：是()否()不确定()

提示：家里严禁卧床吸烟；在丢掉烟头，处理烟灰、烟缸之前

应确定香烟已经熄灭

4、当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？

答：是()否()不确定()

提示：当炉灶有火时应保证有大人留在厨房。

5、您家里的电视机周围留出了足够空间，保证空气对流，确保电视机温度不会过高吗？

答：是()否()不确定()

提示：电视机周围要留出足够的空间，以保证空气对流，确保

电视机温度不会过高。

6、您把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？

答：是()否()不确定()

提示：家庭垃圾、废物应及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清

理出去。

7、您家中备有灭火器或其他灭火工具吗？

答：是()否()不确定()

提示：家中要必备基本的灭火工具。

8、您的家庭成员都会正确使用灭火工具吗？

答：是()否()不确定()

提示：每一名家庭成员都应掌握基本的灭火工具的使用方法。

9、您家里是否对电气线路、燃气管道、灶具经常进行检查？答：是()否()不确定()

提示：家中的电气线路、燃气管道、灶具应经常进行检查。

10、您的家庭成员是否养成了出门时关闭电源、气源的好习惯？答：是()否()不确定()

提示：第一名家庭成员都要养成出门时关闭电源、气源的良好

习惯。

感谢您对消防工作的支持，请认真填写消防安全自查卡。

定州市公安消防大队

第五篇：消防安全自查表

消防安全自查表

家里每个房间都计划了不同逃生线路?每条路线都畅通无阻?

家庭每个成员是否都清楚火灾逃生的第一准则——让所有人尽快撤离火场，并且不再返回火场？

一旦发生火灾，家庭每个成员都知道如何正确、快速地拨打119火警电话报火警吗?

家里是否严格禁止卧床吸烟?在丢掉烟头，处理烟嘴、烟缸之前是否确定香烟已经熄灭?在你上床睡觉前，一定要保证熄灭所有的烟头。

如果你的家里有移动式加热器，它们摆放在安全的位置吗?移动式加热器一定要与人、窗帘和家具保持足够距离。

当炉灶有火时，总有大人留在厨房吗？不玩火，不要在室内、外明火焚烧垃圾等物品。家里的电视机通风情况良好吗？电视机周围一定要留出足够空间，保证空气对流，如果电视机温度过高，它也会成为一个火灾隐患！

你把垃圾、废物及时地从卧室、储藏室、厨房、通道清理出去了吗？千万不要把垃圾、废物堆放在火炉和取暖器、加热器旁边！

家中备有灭火器或其它灭火工具吗？家庭成员都会正确使用吗？

消防安全知识

一、两知一会

（1）知道火灾的危险性

（2）知道如何报警

（3）会逃生自救

消防四宝

灭火器、逃生绳、防毒面具、手电筒

火灾逃生自救十法

一、要了解和熟悉环境。当你走进商场、宾馆、酒楼、歌舞厅等公共场所时，要留心太平门、安全出口、灭火器的位置，以便在发生意外时及时疏散和灭火。

二、要迅速撤离。一旦听到火灾警报或意识到自己被火围困时，要立即想法撤离。

三、要保护呼吸系统。逃生时可用毛巾或餐巾布、口罩、衣服等将口鼻捂严，否则会有中毒和被热空气灼伤呼吸系统软组织窒息致死的危险。

四、要从通道疏散。如疏散楼梯、消防电梯、室外疏散楼梯等。也可考虑利用窗户、阳台、屋顶、避雷线、落水管等脱险。

五、要利用绳索滑行。用结实的绳子或将窗帘、床单被褥等撕成条，拧成绳，用水沾湿后将其拴在牢固的暖气管道、窗框、床架上，被困人员逐个顺绳索滑到下一楼层或地面。

六、为低层跳离，适用于二层楼。跳前先向地面扔一些棉被、枕头、床垫、大衣等柔软的物品，以便“软着陆”，然后用手扒住窗户，身体下垂，自然下滑，以缩短跳落高度。

七、要借助器材。通常使用的有缓降器、救生袋、网、气垫、软梯、滑竿、滑台、导向绳、救生舷梯等。

八、为暂时避难。在无路逃生的情况下，可利用卫生间等暂时辟难。避难时要用水喷淋迎火门窗，把房间内一切可燃物淋湿，延长时间。在暂时避难期间，要主动与外界联系，以便尽早获救。

九、利用标志引导脱险。在公共场所的墙上、顶棚上、门上、转弯处都设置“紧急出口”、“安全通道”、“火警电话”和逃生方向箭头等标志，被困人员按标志指示方向顺序逃离，可解燃眉之急。

十、要提倡利人利己。遇到不顾他人死活的行为和前拥后挤现象，要坚决制止。只有有序地迅速疏散，才能最大限度地减少伤亡。