附带民事起诉状样本

第一篇：附带民事起诉状样本

附带民事起诉状样本

来源：作者：

附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：

××××单位，地址：××××。

法定代表人：××，职务：××。

附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：

1、姓名，性别，××年×月×日出生，×族，籍贯××，××文化，工作单位，住××，身份证号：××，××年×月×日被依法××（被采取的强制措施情况）；

2、姓名，性别，××年×月×日出生，×族，籍贯××，××文化，工作单位，住××，身份证号：××，××年×月×日被依法××（被采取的强制措施情况）。

诉讼请求：

1、依法追究被告人××、××犯罪行为的刑事责任；

2、判令被告人××、××赔偿原告人因其犯罪行为所遭受的损失人民币××.××元；

3、判令被告人××、××对上述损失承担连带赔偿责任。

事实与理由：

××年×月×日，被告人××、××进行××犯罪行为。对被告人的罪行，原告人已向公安机关进行了揭发和控告。现被告人××一案，已经××公安局侦查终结，由××人民检察院提起公诉。被告人××的犯罪事实和情节以及造成的危害后果，××人民检察院×检刑诉字［20××］第××号起诉书中有详细的叙述，这里不再重复。

被告人的犯罪行为，给原告人造成了物质损失，现依法提起附带民事诉讼，请一并审理，其事实和理由如下：

被告人××犯罪行为，使原告人遭受严重物质损失，共计人民币××.××元。

原告人上述物质损失，完全是由被告人犯罪行为造成的，二者之间存在因果关系。《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条第一款规定：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中有权提起附带民事诉讼。”同时，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十七条第一款、第一百三十条规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”“侵占国家的、集体的财产或者他人财产的，应当返还财产，不能返还财产的，应当折价赔偿。”“二人以上共同侵权造成他人损害的，应当承担连带责任。”

依上述规定，原告人特向贵院提起附带民事诉讼，请依法审判。

证人姓名和住址，证据和证据来源：

1、证人××，住址××，写书面证言1份，证明××事实；

2、证人××，住址××，写书面证言1份，证明××事实；

3、证据××，由××出具，×份，证明××事实；

4、证据××，由××出具，×份，证明××事实。

此致

××人民法院

附带民事诉讼原告人：××单位

法定代表人：××××

20××年×月×日

附：本状副本×份

第二篇：附带民事起诉状

附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。

刑事附带民事起诉状由首部、正文和尾部组成。

1．首部应当写明

1）文书名称，即“刑事附带民事起诉状”；⑵附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。

2．正文应当写明

：⑴诉讼请求；⑵事实与理由；⑶证明损失的证据等。

诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。

事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。

理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。

3．尾部应当写明

1）致送人民法院的名称；⑵附带民事起诉状的份数；⑶附带民事诉讼原告人签名或者盖章；⑷具状时间。

由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。

第三篇：刑事附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事原告：张宏昌，男，1971年1月1日生，39岁，农民，现住临渭区辛市镇贺田大队张东组，电话：***

刑事附带民事被告：何平新，男，36岁，临渭区辛市镇贺田大队张东组村民，现关押于临渭区看守所。

诉讼请求：

一、请求追究被告人故意伤害罪的刑事责任；

二、请求法院判决被告赔偿原告损失153478.4元；

三、请求法院判决被告支付原告伤残赔偿金，待伤残

鉴定后确定具体数额。

事实及理由：

2010年10月17日下午4点，原告及其妻子请人用播种机在张东组北面自家地里播种小麦，当时，和原告土地相邻的被告也在自家地里旋耕土地。为原告播种小麦的司机告诉原告被告把两家土地的界梁旋了，原告随即去和被告沟通，让其别旋了，以免把梁子弄坏。被告听后停止了该行为。原告便回自己地里继续耕种，正在原告干活期间，被告走上前来说原告把两家的界梁伤了，两人遂为此争执起来。原告妻子听到争吵声跑去将二人拉开，但被告却不依不挠，边骂边拿起一把斧子就朝原告扑过来，原告当时毫无防备，因此被告第一下就砍到原告胳膊上，紧接着，又狠狠地在原告的头上砍了一刀，原告立刻鲜血直流、晕倒在地。其晕倒时间约1个小时，直至原告手术时仍未清醒。

原告妻子见状，赶紧把村卫生所的人叫来检查，卫生所认为伤情严重，无法医治，让原告妻子赶快把人往大医院送。原告妻子和被告妻子立即将原告送到渭南市二院，市二院大夫简单查看后表示伤情严重，治疗不好的话可能会导致患者半身残废，听到此话，原告妻子等人又立刻将原告转到市地区医院，地区医院以脑挫裂伤急诊收治。后经详细诊断，被告的伤害行为造成原告：

1、脑挫裂伤

2、左顶部硬膜外血肿

3、左侧顶骨凹陷性骨折

4、颅内积气

5、头皮裂伤、头皮下血肿

6、左前臂皮肤裂伤

7、右侧面肌痉挛。原告在地区医院住院46天，经过手术等治疗措施，医疗费共计84819.4元。病情相对稳定后，本应继续治疗，但因无力承担高额医疗费，原告家属提出出院。原告出院后仍感不适，生活不能自理。现在也常感觉头痛，右手不能拿东西，不能参加劳动。事发当天，原告的弟弟张永红就去当地派出所报案，公安机关遂以伤害案件立案侦查。但因被告外逃，案件一直搁置。2011年1月14日临渭区公安局对原告的伤情做了伤情鉴定，鉴定结论为轻伤。但直到2011年12月28日，被告才被抓捕（现关押于临渭区看守所）。事发至今，被告仅在起初支付了三千元，以后再没有支付医疗费和其他赔偿。原告为此不仅遭受了严重的身体伤害，还蒙受了巨大的经济

损失。其家人为凑钱看病，向信用社及私人贷款，至今贷款利息已达一万元。

综上所述，被告因界梁之争，竟持斧伤害原告，并造成轻伤后果，其行为已构成伤害罪。同时其犯罪行为也给原告造成了医疗费等巨大的经济损失。现依据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定提起刑事附带民事诉讼，请求依法处理并判决。

此致

附：赔偿清单一份

具状人：

2012年3月1日

赔偿清单

1、医疗费：住院期间84819.4元，出院后复查费250元，总计85069.4元。

2、住院伙补：住院46天，一天30元，总计1380元。

3、护理费：住院前15天是两人护理，一人一天80元，计

2400元。住院后31天，一人护理，计2480元，出院后，护理原告60天，一天80元，计4800元。总计9680元。

4、营养费：住院46天。每天20元，总计920元。

5、误工费：误工16个月，每月3000元，总计48000元。

6、交通费：计500元。

7、复印费：计129元。

8、伤情鉴定费：计800元。

9、贷款利息：计10000元。

10、伤残赔偿金尚未确定，待鉴定后确定具体数额。总计：156478.4元，被告前期已支付3千元，故赔偿数额为153478.4元。

第四篇：刑事附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状（范文）

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。

附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

诉讼请求：

一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。

事实与理由：

2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：

1、鼻骨骨折，断端稍塌陷；

2、右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

XX县人民法院

具状人：关XX

二O一0年八月十九日

附：

1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件（原件待查）；

2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件（原件待查）；

3、受害人住院费用单据复印件（原件待查）；

4、原告身份证复印件一份（原件待查）；

5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。

闻言审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，拼理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正

第五篇：刑事附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状（范文）

（大理）马培杰 律师

附带民事诉讼原告（以下简称原告）：关XX，男，1984年5月2日生，汉族，住四川省德昌县XX村15号。身份证号：513424XXXXX，联系电话XXXXXXXXXX。附带民事诉讼被告（以下简称被告）：王XX，男，1982年6月24日生，云南省剑川县人，联系电话138872XXXXX。

诉讼请求：

一、依法追究被告人王XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；

二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计42416.82元。事实与理由：

2010年7月4日晚，梁XX、李XX等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人王XX被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告关XX拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。

被告的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：

1、鼻骨骨折，断端稍塌陷；

2、右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。

被告的犯罪行为致使原告关XX经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金13476.00元、医疗费3090﹒82元、误工费2250.00元、护理费500.00元、住院伙食补助费500.00元、营养费500.00元、交通费1000.00元、鉴定费 1100.00元、精神抚慰金20000.00元等，共计 42416.82元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告王XX负责赔偿。

综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人王XX的犯罪行为给原告关XX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。

此致

XX县人民法院