第一篇：赔偿书
伤者：
一、医疗费：17791.2元
[公司支付55000元，其中保险公司医疗费赔偿限额为10000元]
（总医疗费114652元-10000元）×60%-45000元=17791.2元
二、住院伙食补助费：4500元
（按广东省2010年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准计算）
（第一次住院74天+第二住院16天）×50元/天=4500元
三、护理费：4500元
（按广东省2010年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准计算）
（第一次住院74天+第二住院16天）×50元/天=4500元
四、误工费：14800元
（住院90天＋休息58天）×（工资收入3000元/月÷30天）=14800元
五、交通费：1500元
六、营养费：3500元
七、车损费：1330元
八、精神抚慰金：20000元
九、评估费220元+评残费700元=920元
十、残疾赔偿金：163968元
[（8级伤残30%+10级伤残2%×4个10级）按广东省2010年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准城镇居民人均可支配收入一般地区21574.7元计算）]
（21574.7元×20年）×38%[8级+4个10级]=163968元
十一、被抚养人生活费：26705元
（按广东省2010年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准农村居民人均年生活消费支出5019.81元/年计算）
大女儿(6周岁): 计12年×5019.81元/年÷2×38%=11445 小女儿(3周岁): 计15年×5019.81元/年÷2×38%=14306 母亲(77周岁): 计5年×5019.81元/年÷10×38%=954
二+三+四+五+六+七+八+九+十+十一=241723元×60%=145033.8元+医疗费17791.2元=162825元
赔 偿 清 单
第二篇：行政复议申请赔偿书
行政复议申请赔偿书
申请人：华济新，女64岁、汉族，无职云南昭通市缓江县人残疾人住缓江县第三中学校宿舍内，老教师家属
我和小儿子一家五口人无家可归连低保没有。被诉单位实权人物缓江县教育局局长扬书成、龙德兴、胡江会……………缓江县政府县长何敏办公室主任姚如华 残害残疾人打击迫害艾必琳老教师儿子艾叔明一事导致艾必琳老教师政协委员活活逼死一案。
依法确定人事教育机关非法治造残疾人的黑材料顶盖腐败分子的事实，严重违背党纪国法，违背社会稳定，要求申请行政复核事实经过和理由。
要求申请行政机关复核事实经过和理由
我丈夫是５７年的支边大学生，由云南省教育厅，分配到缓江县一中任教３９年，艾必琳是忠实于党的教育事业，对教育工作认真负责。为党和国家培养了一批双一批的优秀人才，可是就这样一个众所公认的人民教师，却于十年**之中无故受迫害被打成反及全家，被赶出单位，无家可归艾叔明正时幼儿摔伤致残，７８年艾老师才评及昭雪，８６年委政府高度重视贯彻落实中央政策，其他单位都落实了势不后来这两位领导调走了就被教委实权人物扬书成 陈国玺谋取私利不执行，艾老师几次不进级以不评高职，他的学生
都评高职，省上教育厅人事厅任何证据都有，这还不说８５年９月份艾叔明还经过劳动部门招工考试被录取的因用人单位见他是残疾人便不接收当时就经过县长人事局，局长调解到父亲单位，９０年经过县委书记张平亲笔批示，都是教委实权人物龙德兴胡江会对抗指示不解决，艾老师就是一个穷教书匠反应残儿的工作十多年，分分申请都讲，请各级领导帮助解决，艾老师还坚持干到退休，９６年退休金６８１元，老三又考上大学，我一家七口人就靠艾老师实在无法生活下去，残疾人只好做个临时工看守大门每月工资１９２元，讨带做点小生意维护生活，龙德兴 胡江会，毛依群反而滥用职权，非法从父亲的养老金上扣两百元，第二天艾老师就在政协开会写信给副县长，不但不解决，又接着下午通知，在父亲养老金上加倍还扣两百元，（严重违反宪法４４条至４５条之规）到被腐败逼得没有吃来没有住，我们才昭通来借钱开倌子生意又好做老三大学开学了又接到残疾人的信讲胡江会毛依群强行把残作的信一个星期不吃不遏，９９年９月１４日早晨出去走走，然晕倒在地上经王大妈李大妈帮忙送进地区医院抢救无效去世护理，不极时还连抢救费都不报５２６６.００元都不报跟我，腊月初１０我下给江找县政府被县长的秘书的我赶出政府大门，因我调查斗胡江会毛依群用教育局局长龙德兴夫人吴连英顶职了又不上班只领工资还比其他临时工高１００元，这就是铁的事实经过将
艾必琳老教师政协委员活活逼死一案，逼死后七天毛依群和吴安能才上昭通来把艾老师张去火化，回到缓江就伪造事实来掩盖自己残忍的手段逼死我的丈夫，还要灾口家家都准过年哪，我家６口人还连稀饭都没的喝，串通政府为接待我，我又找法院解决，大权压法找居委会找民政避，残疾人一家三口人解决20元低保，孙女读幼园每个月交不起生活费还被老师拉出幼儿园，孙女的妈妈就离家出走，以经八年多，2004年24日我去找市信访局张科长接待我说，叫我不要讲艾老师死的事，就中我解决残疾人的工作就行了，如果我不听，张科长说我的几个儿女都要报废在我手头，溜斗长就叫我写信访书我说写不起，你们督出下边解决好我就不会上访溜斗长了就写好信访书，叫我按手印我不按我就大声喊黄世人强行拉我控告人的手指按下手印（严重违反涉法涉诉的有关规定）2004年8月18日我到北京找全国人大反应叫我最高人民法院解决以经上网了，叫我等斗接谈又被市信访局肖建昭强行把我拉走，头部经常发昏肚疼并不受力，中华人民共和国国家赔偿法有明确的规定，当时有13.3各上访人都看见和听见，我每次上访市信访局肖建昭都要叫我的芍和领导来威息2005年5月分经过省上，法制报的记者来采访产，市记委书记陈林章说市委市政府高度重视正在落实之中记者就把报登了，到现断续受迫害一个穷教书匠缓江县的教育事业贡献39年残疾人的工作最后被腐败害的家破人亡都不
解决，还要上下串通保腐败打击报复检举控告申诉人的必须迫害责任，2006年缓江县政府办公室主任和县长的秘书，不准新县长接特我、姚如华强行我交材料主证据跟我说2006年8月分我下缓找张县长，答复我政府官员都说早就跟我解决好了说法，解决好跟那个姚主任跟我说法，解决好跟那个姚主任就叫公安来抓我去坐牢八天，2003年16日到肖上访强行把我押到驻昆办关押了一天不准我去交材料和证据，2004年1月19日在省上访政府信访办公室肖建昭叫公安强行的我拉到驻昆办三楼打来液在地上，右手打伤，我要求，故意伤害我丈夫死亡的赔偿金按同等教师工资的二十倍，要求补偿这此年对我全家最大的精神损害和这些年上访费用，一年一万元，我是二级人生要回公道要回人权，中共中央国家主席胡锦涛讲，去不正之风损害群众，利益必须补偿中共中英政法委书记周承康讲公务员干部违法违纪要坚决查处。
第三篇：工伤赔偿诉求书
工伤赔偿诉求书
本人，今年20岁，系公司永福商业永福御景城超市食品部男员工，员工编号：于2014年6月30日18:00-18:30分左右，在对一存在质量问题的罐装果汁清理工作过程中，由于质量问题导致变质发生膨胀爆炸，不幸被溅射铁盖正面击中，导致左眼当场出现暂时性失明，左眼上睑裂伤2cm并左眼内充血。住院观察治疗将近两个月后，目前前房积血已消，但至今尚有水肿。由于瞳孔变形并伤及角网膜、视网膜、及视神经等造成难以根治的内部损伤，现已留下外伤性白内障、眼涩胀痛、视物不清、有盲点等后遗症，日后亦不排除会出现继发性青光眼的可能性。为此医生建议每三个月定期检查一次，并只能以药物抑制胀痛，这无论是对我现在，还是日后工作造成了极大影响对生活来说不疑是个重大打击。为了日后工作、生活及后期治疗能有所保障。经与家属讨论酌商后，决定向公司提出金额万元整赔偿诉求。在此希望公司秉持人道主义精神，能易位而处妥善处理赔偿事宜。祝：
骏业肇兴
家属签名：
本人签名：
年月日
第四篇：赔偿诉讼书范文
工伤认定申请书
申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：××
2004年1月25日
工伤认定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年 月 日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加
盖单位公章.职工姓名
性别
出生日期
年 月 日
身份证号码
家庭详细
住 址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年 月 日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年 月 日
职工工伤保险参保日期
年 月 日
申请认定工伤或视同工伤
事故时间
年 月 日
诊断时间
年 月 日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号
职工个人养老保险编号
受伤害经过简述:
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:
法定代表人签字
年 月 日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:
年 月 日
备注:
人民法院赔偿决定书（法院立案后程序性驳回赔偿申请）（××××）××法赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、地址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人姓名、职务；委托代理人姓名、地址）
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）向本院……（申请赔偿的具体要求）。
经审查，本院认为，……（定明赔偿请求人不合法定的主体资格或者其他违反程序性规定的理由）。本院决定如下：
驳回赔偿请求人……（姓名或名称）的赔偿申请。
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定书应使用送达回证）
人民法院赔偿委员会驳回申诉通知书
（××××）××法委赔监字第××号
××××（申请人姓名或名称）：
你（或你单位）为……（案件名称）一案，对××××人民法院（或×××人民法院赔偿委员会）××字第××号××决定不服，以……（申诉的主要理由）为由，向本院赔偿委员会提出申诉。
本院赔偿委员会经审查认为，原决定在认定事实和适用法律方面是正确的，……（针对申诉的主要论点讲道理，说服教育）。
原决定正确，你对该案的申诉理由不能成立。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
海事管辖异议申请书
申请人：（基本情况）
住所地：
法定代表人：
你院已受理χχχχ一案，将我公司作为被告参加诉讼。我公司认为，我公司与诸原告之间存在χχχχ法律关系，贵院不应受理将我公司作为上列诉讼的申请。根据《民事诉讼法》第二十五条之规定，特申请贵院依法裁定我公司退出该诉讼，或将此案移送χχ海事法院审理。
事实与理由：
（简单写明整个事情的起因、经过）
此致
海事法院申请人：
年 月 日（公章）人民法院共同赔偿决定书（供人民检察院办理共同赔偿案件时用）（××××）×检法赔字第××号
赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院和×××人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。
经本院和××××人民法院查明：……（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院和×××人民法院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
……[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
赔偿……（赔偿请求人姓或名称职赔偿方式及赔偿数额）
第二，决定不予赔偿的，表述为：
对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。
××××人民检察院××××人民法院
（印章）（印章）
××××年××月××日
人民法院赔偿委员会决定书
（××××）××法委赔字第××号
赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）
赔偿义务机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
复议机关……（名称）。
法定代表人……（姓名、职务）。
委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
赔偿委员会经审理查明：……（叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据）。
本院赔偿委员会认为，……（决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：（根据不同情况分别适用以下决定主文）
（一）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（二）赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……（姓名或名称）关于……（申请的事项）的申请予以驳回，不予赔偿。
（三）维持原复议决定主文
维持……（赔偿义务机关或者复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。
（四）撤销复议机关（赔偿义务机关）决定，重新作出决定的主文
一、撤销……复议机关（赔偿义务机关名称）……（决定的时间及文号）决定和……（复议机关名称）……（决定的时间及文号）的决定。
二、……（写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额）。
（五）变更复议机关（赔偿义务机关）决定的主文
一、撤销……（指出撤销的原决定的款项或主要内容）
二、维持……（写明维持的原决定的款项或主要内容）
三、……（写明变更的款项的内容、重新决定定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除）。
本决定自收到之是起十五日内发行完毕。
本决定为发生法律效力的决定
××××年××月××日
（院印）
（送达本决定应使用送达回证）
撤回海事诉前财产保全申请书
申请人：______________
法定代表人：______________
委托代理人：______________
被申请人：________________
请求事项：________________________________________________________
事实和理由：______________________________________________________
______________________________________________________________________
此致
_____________海事法院
申请人：
年月日
海事诉前财产保全申请书
申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名、职务
被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：姓名、职务
请求事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
此致
＿＿＿＿＿＿海事法院
申请人：
附：年月日
人民法院赔偿委员会执行通知书
（××××）××法委赔字第××号
××××（赔偿义务机关名称）：
关于……（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请赔偿的案由）申请你单位赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三款的规定，该决定已发生法律效力，请你单位在接到本通知后十日内向……（赔偿请求人姓名或名称）给付……（赔偿金或财物）。
附：决定书份。
××××年××月××日
（院印）
第五篇：行政赔偿请求书
行政赔偿请求书
申请人：王志华，男，58岁，湖南常德人，家住湖南省澧县九垸乡幸福村六组。
委托代理人：王伟，湖南忠义律师事务所律师。
被申请人：湖南省澧县公安局
地址：湖南省澧县翊武路62号
法定代表人：向阳，职务：局长。
请求事项
赔偿请求人因赔偿义务机关澧县公安局于2009年8月18日下午的行政不作为行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：
（1）赔偿我因西瓜未卖出造成的损失6850元。
（2）律师代理费500元。
事实和理由
2009年8月18日下午，我将8000斤自产的西瓜运至澧县县城出售，大概到了距离黄花大乡农贸大市场500米处，就被夏民等一行8人给拦住，以卖西瓜为名进行哄抢。见状，我儿子随后马上赶去澧县公安局报警，可值班民警以“西瓜还未被抢，不好抓人，又说，民警都已经下班，等明天上班再说”为借口，迟迟不去现场处理，导致夏民一群人肆无忌惮地哄抢我一车的西瓜，使得我一车8000斤西瓜中仅剩50斤完好无损，其余7950斤都不同程度受损，无法再出售。如果说以澧县市场目前西瓜的价格0.8元/斤来计算，我所受的经济损失为6360元。而且我装载西瓜的货车是租来的，来回的车费及餐饮费共计490元，所有的损失共计6850元。这些损失均系澧县公安局的不作为直接或间接所致，故我请求澧县公安局赔偿我所有的经济损失。具体理由如下：
（一）、根据《国家赔偿法》第四条第四项、《行政赔偿规定》第一条之规定，行政机关及其工作人员违反行政职责给公民、法人和其他组织造成损害的，受害人有权请求经济赔偿。我的经济损失正是由于澧县公安局的值班民警不及时去现场制止夏民等人的哄抢行为而导致的，而且公安局的民警属于国家工作人员，是人民的公仆，不尽自己的职责保障公民的合法权益，不仅违法，也不利于整个社会的和谐发展。
（二）、湖南省澧县人民法院行初字（2009）第57号判决书已经对澧县公安局值班民警的不作为行为的事实查清，证据确凿，并作出了由被申请人赔偿我6850元的经济损失和500元的律师代理费的决定。
综上所述，请求澧县公安局应赔偿我所有的损失。
此致
湖南省澧县公安局
申请人：王志华
委托代理人：王伟，湖南忠义律师事务所律师
2009年9月5日附：
1、澧县人民法院行初字（2009）第57号判决书一份
2、夏民、李涛等人的证言
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