JA-37 验收监测项目基本情况调查表1.0

第一篇：JA-37 验收监测项目基本情况调查表1.0

验收监测项目基本情况调查表

企业名称项目周边环境：东南

西北

项目实际总投资万元，其中环保投资万元

项目开工日期，竣工日期，开始试生产(营业)日期每天生产(营业)时间小时，年生产日天，职工人数人，住厂内人数人 主要产品名称设计生产能力，目前实际生产能力主要生产原料消耗情况(年或月)：

生产用水量(年或月)，生活用水量(年或月)

废水排放量，废水排放去向

废水处理设施处理能力，废水处理设施每天运行时间生活污水是否排入处理设施：是/否

锅炉(窑炉)台数台，容量，燃料

燃烧时间 天/年，小时/天，消耗燃料 吨/年

企业是否已经制定有关环保管理制度：是/否

企业是否已经制定废物处理操作规程：是/否

企业是否已经配备有专职处理设备操作人员：是/否，人数：人

废水处理设施是否有运行台帐记录：是/否，开始记录时间：年月日

说明：本表由委托方填写并盖章。

废水、工艺废气处理设施另附设计方案，炉窑情况填写JA-034《炉窑情况调查表》。其它内容另附。共页第页 JA-37

第二篇：全国妇幼保健机构监测调查表

全国妇幼保健机构监测调查表

________________________ 调查单位名称

________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心

目 录 首页 填报单位及填报负责人信息调查表…………………3 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 ………………………4 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 …………………6 表3 妇幼保健机构设备情况调查表 ………………………8 表4 妇幼保健机构运营情况调查表………………………10 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12 表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14 表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19 2

首页

填报单位及填报负责人信息调查表 调查_________ 一.组织机构代码

二.机构名称____________________ 三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________ 四.本机构详细通讯地址____________________ 五.邮编__________ 六.行政办公室电话_____—_______ 七.填报负责人姓名__________ 八.填报负责人联系电话_____—_______ 九.填报日期__________ 十.网络报告负责人姓名__________ 十一.网络报告负责人联系电话_____—_______ 十二．网络报告负责人E-mail__________ 3

表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1．基本情况 1.1是否独立法人

1是 2否 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门（独立法人机构）2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6 其它(请注明)1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称)0否 1是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1________________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5 机构性质 1 全额拨款事业单位 2 全／差额拨款事业单位 3 差额拨款事业单位 4 其它（请注明________________）1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县（区）级 1.7 机构等级评审级别_____级 1 三级 2 二级 3 一级 4 未评 1.8 机构评审级别_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评 1.9 机构成立时间__________ 1.10国家核定编制______人 2.床位（张）2.1编制床位数______张 2.2实有床位数______张 3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点）3.1 购建房屋面积________平方米

3.1.1

其中:业务用房面积________平方米 3.2 租用业务用房面积________平方米 4．医疗设备（台）4.1万元以上设备台数_______台

4.1.1

其中：1~万元设备台数_______台 4.1.2 10~万元设备台数_______台 4.1.3 50~万元设备台数______台 4

5．资产与负债(万元)（保留2位小数点）5.1 总资产_______万元 5.1.1 其中：固定资产_______万元 5.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元 5.1.1.2 其中：固定资产中计算机硬件设备固定资产额 万元 5.2 负债合计_______万元 5.2.1 其中：长期负债_______万元 5

表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 1．各类人员总数 1.1 在岗职工总数____________人 其中：在编人数__________人 1.1.1 卫生技术人员_________人 1.1.1.1 其中：执业医师及助理医师__________人 1.1.1.2 注册护士_________人 1.1.1.3 药剂师（士）_________人 1.1.1.4 检验及影像师（士）_________人 1.1.1.5 其它卫生技术人员______人 1.1.2 其它技术人员______人 1.1.2.1 其中：计算机专业技术人员______人 1.1.3 行政管理、工勤等人员__________人 1.2 离退休人员________人

2．卫生技术人员和领导成员聘任专业技术职务 聘任专业技术职卫生技术人员（人）机构领导成员（人）务 高级 副高级 中级 助理/师级 员/士 其它 合计 3．卫生技术人员和领导成员学位/学历 学位/学历 卫生技术人员（人）机构领导成员（人）博士 硕士 学士/本科 大专及以下 合计 4．院（所）长或中心主任（正职）4.1 学历__________（1）博士（2）硕士（3）学士/本科（4）大专及以下

4.2 技术职称__________（1）正高级（2）副高级（3）中级（4）助理/师级（5）员级（6）其它，含待聘 4.3 专业______（可多选）（1）妇幼卫生（2）临床医学（3）预防医学（4）卫生管理（5）其它 6

5．保健、临床科室工作人员情况（按机构管理办法划分保健与临床科室）

5.1 保健科室人员______ 5.1.1 其中：专/兼职从事群体保健工作人员______ 5.2 临床科室人员______ 5.2.1 其中：兼职从事保健工作人员______ 6．专业技术人员继续医学教育情况 6.1 继续医学教育费用总额________元 6.2 临床科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.3 保健科室人员外出学习进修人次数_________人次 6.4 继续医学教育达标率_________% 7

表3 妇幼保健机构常见设备调查表 数数设备名称 设备名称 量 量 智力测查工具

血球分析仪（全自动、半自动）

感觉统合训练器材

尿分析仪

语音训练仪 原子吸收光谱仪

电脑验光仪

电解质分析仪

普通光学验光设备 经皮测胆仪 视力筛查仪（小儿屈光筛查仪）

胆红素测定仪

弱视治疗仪

生化分析仪（全自动、半自动）

视觉刺激仪

其中：全自动生化分析仪 同视机 全自动化学发光免疫分析仪 裂隙灯 时间分辨荧光免疫分析仪 脑干电位测听仪 染色体分析系牙科综合治疗仪

液基细胞检测设备

脑电图机

荧光PCR定量检测仪 脑循环治疗仪 B超 脑电生物反馈治疗仪 其中：便携式B超 乳腺红外线透照仪 多维彩色立体超声仪 骨密度仪 X光机 妇科治疗仪 其中：500mA以上X光机 乳管内窥镜 牙科X光机 乳腺治疗仪 钼钯X光机 新生儿暖箱 电视机 新生儿复苏囊 VCD/DVD 新生儿喉镜 数码照相机 新生儿氧罩 数码摄像机 新生儿抢救台 多媒体投影仪 蓝光箱 录音笔 呼吸机

电脑（台式计算机、笔记本电脑）

麻醉机 打印机 婴儿呼吸机 服务器 8

统

中耳分析仪

显微镜

耳声发射仪

切片机

多普勒胎心诊断仪

网络设备（交换机、路由器）

胎儿监护仪

网络安全设备（硬件防火墙、VPN）新生儿心电监护仪

数据存储设备（磁盘阵列、磁带机）阴道镜

计算机房用UPS电源 宫腔镜 计算机操作系统（服务器版）腹腔镜 计算机病毒监控系统（网络版）羊膜镜 数据库系统 酶标仪 医院信息系统（HIS）妇幼保健信息系统 恒温培养箱 CO培养箱 机动车辆 2羊水培养箱 其中：救护车 9 表4 妇幼保健机构运营情况调查表 1．门、急诊及院外医疗服务情况 设 置 年诊疗人次数 妇女保健门诊 妇产科门诊 儿童保健门诊 儿科门诊 其它门诊 急诊 门、急诊合计 院外提供的医疗保健服务 2.住院医疗服务情况 有无住院服务：0 无 1 有（如选无，则跳至机构经费收支情况）产妇人数_______ 分娩数_______ 活产数_________ 剖宫活产数

_________ 实实际开实际占出院者出医院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手术 染率病人抢诊断符设置 床总床日总床日用总床人人次（%）救成功合率位 数 数 日 次 率（%）（%）妇科 产科 儿科 新生儿 科 其它科 室 合计 注：儿科的NICU、PICU均计入儿科，妇产科的MICU计入妇产科。3.机构经费收入情况（保留2位小数点）收入 金额（万元）财政补助收入 其中：财政专项补助收入 上级补助收入 医疗收入 其中：门诊医疗收入 住院医疗收入 10

药品收入

其中：门诊药品收入 住院药品收入 其它收入

总收入合计 保健收入占业务收入百分比（%）

4.机构经费支出情况（保留2位小数点）支出 金额（万元）医疗支出

药品支出

财政专项支出

其它支出

总支出合计

人员支出（含医疗和药品两部分）其中：保健人员经费支出

其中：群体保健人员经费支出 日常公用经费支出（含医疗和药品两部分）其中：群体保健工作支出 5.收支结余________万元 11 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表 1．目前部分服务项目开展情况

有／服务项目

有／服务项目 无

无 儿童铅损伤防治 1.1妇女保健

女童保健 儿童神经心理发育测评

青春期保健 其中：新生儿神经行为评定 婚前保健 神经运动功能评定 夫妻学校 儿童气质测评 孕前保健 智力测评 儿童发展促进 孕产期保健 其中：常规孕产期保健 其中：新生儿抚触 新生儿游泳 营养咨询 亲子园 心理咨询 口腔保健 儿童早期干预

其中：感觉统合评定及训练 高危妊娠筛查 语言训练 孕妇学校（或家长学校）产后康复 心理行为异常矫正 障碍儿童（高危儿）个体训更年期保健 练

儿童康复 其中：营养指导

其中：儿童神经康复

心理咨询

激素测定 高危儿管理

儿童眼保健 骨质疏松诊断与治疗 其中：屈光不正的筛查与治疗 妇女心理保健 妇女营养咨询 弱视筛查与治疗 儿童口腔保健 乳腺保健 其中：龋齿防治 妇女病普查普治 女职工保健 畸齿矫正 儿童听力保健 1.2儿童保健 其中：新生儿听力筛查 新生儿疾病筛查 其中：先天性甲状腺功能低下 听力障碍的诊断

验配助听器

苯丙酮尿症（PKU）儿童常见病防治 G6PD缺乏症（蚕豆病）地中海贫血 1.3产前诊断 其中：神经管缺陷 其它疾病 体表缺陷 儿童生长发育 其中：儿童体格生长监测评估 染色体病 12

1.4生殖保健与计划生育 儿童喂养指导

其中：优生咨询 儿童喂养咨询 儿童营养

遗传咨询

避孕咨询 其中：营养评估与指导

计划生育手术 儿童肥胖干预

微量元素失衡检测及干预

1.5辅助生殖技术

2.本新开展的保健服务项目 新项目名称 年提供服务人次 收费标准（元）

表6 妇幼保健机构辖区群体保健工作开展情况调查表

1.妇幼保健机构辖区相关情况（保留2

位小数点）1.1 人均GDP________元 1.2 城镇居民可支配收入________元（省市区级机构填写）1.3 农村居民人均纯收入________元（县级机构填写）1.4 财政收入总额________万元 1.5 财政支出总额________万元 1.5.1 其中：卫生事业费________万元 辖区 1.5.1.1 其中：妇幼卫生事业费________万元 辖区 1.6 本辖区总人口数________万人 1.7 辖区育龄妇女人数________人 1.8 辖区7岁以下儿童数________人 1.9 辖区5岁以下儿童数________人

1.10 辖区3岁以下儿童数________人 1.11 辖区活产数________人 1.12 流动人口（仅指流入人口）数________人

2.妇女群体保健工作

2.1 孕产期保健管理 2.1.1 孕产期保健管理规范（制度、办法）0无 1有 2.1.2 孕产期保健质量检查的医疗保健机构数占应检查的机构比例（%）______ 2.1.3 孕产妇系统管理率_____% 2.1.4 孕产妇保健覆盖率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕产妇住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕产妇急救网络 0无 1有 2.2 孕产妇死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

2.2.1辖区孕产妇死亡监测级别（市、县区级机构填写，填写最高级别）1 国家监测点 2 省级监测点 3 市级监测点 4无监测 2.2.2 孕产妇死亡人数_____ 2.2.3 孕产妇死亡漏报率_____% 2.2.4 孕产妇死亡评审总例数_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕产妇死亡例数_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕产妇死亡例数_____ 2.2.5 2.3 围产儿死亡监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.3.1辖区围产儿死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点

2市级监测点

3无监测

2.3.2 围产儿人数_____ 2.3.3 围产儿死亡人数_____ 2.3.4 围产儿死亡漏报率_____%

2.3.5 是否开展围产儿死亡评审 0否

1是

2.3.6 围产儿死亡评审总例数_____例 2.3.7 围产儿死亡评审结果分析报告 0无 1有 2.4 产科质量管理 2.4.1 产科质量检查方案 0无 1有 2.4.2 产科质量检查的医疗保健机构数占应检查机构的比例（％）______ 2.4.3 产科并发症及剖宫产监测（报表或调查）0无 1有 2.5 出生缺陷监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）2.5.1辖区出生缺陷监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1省级监测点 2市级监测点 3无监测 2.5.2监测范围 1以医院为基础监测 2 以人群为基础监测 2.5.3出生缺陷监测方案

0无

1有 孕产妇死亡评审结果分析报告

0无

1有 2.5.4出生缺陷报告制度（上报上级业务管理部门或行政部门）0无 1有 2.5.5出生缺陷漏报率_____% 2.5.6 出生缺陷监测质量检查的医疗保健机构占应检查机构的比例（%）_____

2.6 妇女病查治管理

2.6.1 辖区妇女病普查率_______% 2.6.2 辖区妇女病患病率_______% 2.7 女职工保健管理 2.7.1 地区女职工健康管理办法 0无 1有 2.7.2 与企事业单位女工委员联系例会次数_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 辖区婚前医学检查率______% 15

儿童群体保健工作 3.1．散居儿童保健管理

3.1.1 散居儿童工作计划 0无 1有 3.1.2本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.1.3 本质量检查次数（市级、县区级机构填写）______

3.1.4 6个月内婴儿纯母乳喂养率_____% 3.1.5 3岁以下儿童系统管理率_____% 3.1.6 7岁以下儿童保健覆盖率_____% 3.1.7 5岁以下儿童体重<（中位数-2SD）的发生率_____% 3.1.8 5岁以下儿童中、重度贫血患病率_____% 3.1.9 流动儿童管理制度 0无 1有 3.2 集体儿童保健管理 3.2.1 本工作例会次数（市级、县区级机构填写）______ 3.2.2 本实地指导托幼机构数/应指导机构比例（市级、县区级机构填写）______% 3.2.3托幼机构工作人员上岗前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.4托幼机构工作人员上岗前体检率_____% 3.2.5 儿童入园前是否一律要求健康检查

0否

1是 3.2.6儿童入园前体检率_____% 3.3 儿童生命监测管理（省级填全省监测数据、市县区级填年报数据）

3.3.1 辖区5岁以下儿童死亡监测级别（县区级机构填写，填写最高级别）1国家监测点 2省级监测点 3市级监测点 4无监测 3.3.2 5岁以下儿童生命监测工作常规（规范）

0无

1有

3.3.3 活产数_____ 3.3.4 新生儿死亡人数______ 3.3.5 婴儿死亡人数_____ 3.3.6 5岁以下儿童死亡人数_____ 3.3.7 5岁以下儿童死亡漏报率_____% 3.3.8 5岁以下儿童死亡评审例数_____ 3.3.8.1 其中：可避免儿童死亡例数_____ 3.3.8.2 不可避免儿童死亡例数_____ 3.3.9 死亡评审结果分析报告 0无 1有

3.4 新生儿家庭访视管理（县区级机构填写）3.4.1 辖区新生儿访视人数_____ 3.4.2 辖区高危新生儿人数_____

3.4.3 辖区高危新生儿管理人数_____ 3.5 新生儿疾病筛查管理 3.5.1 辖区新生儿疾病筛查人数_____ 3.5.1.1 其中：新生儿疾病筛查可疑人数_____ 3.5.1.2 新生儿疾病筛查确诊人数_____ 3.5.2 辖区新生儿疾病筛查实验室质控次数（筛查中心填写）_____ 4 健康教育管理 4.1 专职健康教育人员数_____ 4.2 本机构全年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）_____ 4.3 本机构制作宣传品种数_________种

4.4 本机构本年共发放宣传品册数_________册 4.5 本机构内夫妻学校人次数_____

4.6 本机构内孕妇学校人次数_____ 4.7 本机构内家长学校人次数_____ 4.8 本机构通过公众媒体（报纸、电台、电视）进行宣传的次数_____ 5 对基层业务指导 5.1 对基层卫生技术人员培训

5.1.1 共为基层举办各类妇幼保健培训班_________期

5.1.2 本年培训总人次数_________人次

5.1.3 本年接待基层进修人月数_________人/月 5.2 对基层业务指导

5.2.1 辖区应该指导的机构数_____ 5.2.2 实际指导的机构数_____ 5.2.3 本群体保健管理人员下基层的总天数_____

信息管理 6.1 是否设有群体保健信息管理科： 0无 1有 6.1.1 其中：专职信息管理人员数______ 有统计证人数 人 6.2 本用于群体保健信息管理工作的经费______万元

6.2.1 其中：卫生行政部门拨款______万元

6.3 是否建有覆盖本辖区的功能基本完0否 1是 6.4 是否对下级机构实行信息反馈 0善的妇幼保健信息系统并联网运行 否 1是 6.5 对基层上报数据进行常规质控的地区比例_____%_ 17

表7 妇幼保健机构科研、教学管理情况调查表

1.科研管理情况

1.1 引进新技术、新成果总计________项（需经省或直辖市主管部门批准备案的项目）1.2 专业技术人员在省级及以上刊物上发表论文总计________篇（不重复统计）

1.3 专业技术人员主编和参编专业书籍总计________本（不重复统计）

1.4 本共承担课题（项目）_________项 1.5 科研费额度_________万元（保留2位小数点）1.5.1 其中：申请经费_________万元 1.5.2 本机构出资_________万元

2.承担的科研课题（项目）数 级别 独立承担的科研项目 单位间协作的科研项目 本获奖科研项目 国家级 省级 地市级 自选项目 合计

3.本新承担群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

体保健的课题/项目名称________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教学管理情况 4.1 是否接受医药院校学生实习0否 1是 4.2 是否教学医院 0否 1是 4.3 承担教学任务总课时数________

第三篇：产后健康基本调查表

西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心

健康基本调查表

为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

体重：孕前

高峰

孕前后体重差 生产：顺产□

难产□

剖腹产□ 哺乳：在哺乳□

乳房有无硬结□

预计停乳时间□

没有哺乳□

停乳时间 回乳方式

每天饮水量

宝宝亲喂次数

晚间3-4点是否喂奶 谁来照顾宝宝：自己□

丈夫□

长辈□

保姆□ 过敏：金属□

化妆品□

无□

其他□ 病史：高血压□

心脏病□

肝病□

皮肤病□

肾病□

肠胃病□

妇科疾病□

其他疾病： 健身历史：

瘦身：药物□

节食□

运动□

手术□ 理疗□ 你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？

肥胖□

松驰□

皮肤问题□

胸部下垂□

妊娠纹□

疤痕□

阴部□

脱发□

头痛□

多汗□ 失眠□

畏寒□

容易疲惫□

便秘□

身体酸痛□ 小腹胀痛□

妇科炎症□ 压力指数：

每天睡眠时间

多梦易醒□

入睡困难□ 心理：感觉抑郁□感觉焦虑□

自卑□

自闭□ 能量指数：

容易疲劳□

嗜睡□

贫血□

发冷□ 排毒指数：

便秘□

每天排便次数

易热出汗□

睡前虚汗□

醒后盗汗□

不易出汗□ 保养：皮肤护理频率

中医养生：熏蒸□

按摩□

艾灸□ 理疗□ 生活习惯：主要运动方式：

一日三餐：规律□

偶尔不规律□

经常不规律□ 加餐：无□

下午□

晚上□

吸烟□

饮酒□

咖啡/可乐□

第四篇：认证公司基本资质调查表

认证公司基本资质调查表

公司名称

填写时间

您好！

欢迎参与北京百纳威尔科技有限公司市场推广类合作公司资格认证，预祝您能顺利通过认证，成为我们的合作伙伴。

请认真填写《认证公司基本资质调查表》，并保证所填写的内容真实、合法、有效。

在填写《认证公司基本资质调查表》之前，请阅读以下填写说明。

填写说明

一、《资质调查表》所有信息均须填写（不适用处请注明），同时认证公司应按要求提供表明其具备相应资格的证书或其它文件。

二、填写以下信息时请注意：

1、主要经营者

在法定代表人与主要经营者不一致时，该项信息的填写应尽可能的详细，包括经营者的姓名、年龄、职务、主要工作经历等。

2、同为百纳威尔合作伙伴的其它关联方

所谓关联方是指在企业财务或经营决策中，如果一方有能力直接或间接控制、共同控制另一方或对另一方施加重大影响，视为关联方；如果两方或多方同受一方直接或间接控制，则亦为关联方。例如母公司、子公司、受同一母公司控制的子公司之间；合营企业；联营企业；主要投资者个人、关键管理人员或与其关系密切的家庭成员；受主要投资者个人、关键管理人员或与其关系密切的家庭成员直接控制的其他企业等。

3、以往承担类似合同的业绩

例如客户对公司履约情况的评价、是否曾通过某企业合作公司考评情况、荣誉证书等。

4、以往合作伙伴

要求认证公司提供其以往合作伙伴（最好是知名企业）；对于愿意接受百纳威尔访谈调查的企业，还应提供相应联系电话及联系人，以便了解该公司在类似情况下与其它客户进行合作的历史。

5、涉及重大纠纷、诉讼、仲裁或行政处罚的情况

所谓重大是指足以影响认证公司商业信用、资信状况的纠纷、诉讼、仲裁等。

6、与百纳威尔的合作历史

填写此项时，可简单描述近一两年与百纳威尔合作的项目名称、合作时间、交易金额、有无违约情况等。

基本资质调查表

请提供以下附件：

（1）五证：包括工商执照、组织机构代码证书、税务登记证（国地）、一般纳税人证书、法人委托书复印件；（需加盖公司公章）

（2）经审计的上一财务报表（非上市公司提供资产负债表及损益表，上市

公司还需提供现金流量表）；

（3）全公司组织结构图以及为百纳威尔客服团队成员在组织中的位置；（4）有行业排名的公司需提供行业地位的说明文件；（5）公司简介。

填写声明

我公司承诺向北京百纳威尔科技有限公司所提供的上述信息及相关附件真实、合法、有效，如因我公司所提供的上述信息不实等原因导致北京百纳威尔科技有限公司损失的，北京百纳威尔科技有限公司有权向我公司追究一切责任。

认证公司代表签字

盖章填表时间

第五篇：项目客户满意度调查表

XXX项目客户满意度调查表

非常欢迎和感谢您使用中国电信的业务和服务，为了不断提高工程质量和服务水平，请您配合在工程完工后填写一份简单的工程满意度调查问卷，谢谢合作！

项目名称：项目编号：项目合同号客户公司名称：签字盖章：部 门：电 话：日 期：

A、销售支持

1、您提出问题后销售人员对您的回应时间： □马上回应 □有回应但时间较长 □有时不回应

□敷衍了事

□根本不理

□问也不答

□一点不懂

□一点不懂

□无法沟通

□胡说八道□欠缺□很差

2、销售人员为提供服务信息而与您接触的频繁度： □频繁问候和介□尚可，能经常反馈 □间或再接触 □不再主动接绍 触

□一知半解

□不能应付

□较难沟通

□天花乱坠□较差□较差

3、销售人员的产品知识和专业技能： □了如指掌 □比较清楚 □勉强可以

4、销售人员的应用知识和经验： □很丰富 □有一定了解 □能应付

□勉强可以沟通

5、销售人员的沟通能力： □善于沟通 □基本能沟能

6、销售人员解释资料的准确度： □很准确到位 □总体不错 □一知半解

□能应付需要□一般

7、销售人员解决问题的能力： □很强 □较强

8、销售人员的整体素质： □很高 □较好

B、现场服务情况

1、工程总体质量：

□非常满意 □非常满意 □非常满意 □非常满意 □非常满意 □非常满意

□满意 □满意 □满意 □满意 □满意 □满意 □满意 □满意 □满意

□一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般 □一般

□不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意 □不满意

□极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意 □极不满意

2、工程进度情况：

3、工作协调交流：

4、施工规范程度：

5、工程师的技术熟练程度：

6、对工程师工作态度是否满意：

7、用户培训：

□非常满意

8、提供的文档：

□非常满意 □非常满意

9、对现场服务满意程度：

C、您对我公司服务的建议