门诊质量管理基本内容

第一篇：门诊质量管理基本内容

门诊质量管理基本内容

一、门诊质量概念

门诊质量包括门诊服务质量和门诊医疗质量。前者受到挂号、收费记帐、医技科室、后勤和护理服务质量的影响，它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度和操作规程、环境卫生状况等各个服务环节上，因此它又是门诊医疗质量的重要保证。门诊医疗质量主要反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面，治疗是否正确、有效、彻底，工作效率和经济效益高低，在诊疗过程中有无事故发生。护理对于服务质量和医疗质量都有重要影响。门诊质量的概念以及各种影响质量的因素关系。

二、门诊质量决定因素

决定门诊质量的主要因素有：①医院领导对门诊管理的重视程度和门诊作为医院窗口的认识程度；②门诊人员配备的数量和思想道德素质；③门诊科室设置合理程度，能满足病人就诊需求的程度；④医务人员的临床知识、经验和技术掌握熟练程度；⑤医疗器械装备的合理、完好和先进程度；⑥门诊规章制度、技术标准和操作规范贯彻执行程度；⑦门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性的程度；⑧门诊部对各科室的的协调指挥能力，重视质量评价和质量控制的力度和措施。

三、门诊医疗质量管理和检控 马骏教授是国内最早最系统提出门诊质量管理的学者，他在1986年《现代医院管理》专著中对门诊医疗质量管理提出采用质量检控点管理点办法，就是将每个病例的医疗质量内容和标准归纳为若干质量检控点，每个检控点应具备以下要求：①所指质量内容要明确具体；②所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；③要有明确判断依据和标准；④可进行肯定或否定的定性或定量判断；⑤可进行单项管理。门诊医疗质量检控点计6项30点：

（一）诊察和病历质量

1.问诊是否抓住要点，记述是否准确完整。

2.必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确。

3.初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整。

4.病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全。

5.病历用语、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。

（二）诊断质量

6.必要的化验是否做了，报告是否及时； 7.必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时； 8.必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时； 9.上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；

10.是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施； 11.诊断依据是否充分。

（三）处方质量 12.首选药物是否恰当合理；

13.剂量是否正确合理，有无配伍禁忌； 14.用法是否写全、正确； 15.有无开乱方等不正之风现象；

16.处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址。医师签字和药剂人员双签字是否齐全。

（四）手术质量

17.门诊手术是否及时，有否拖延； 18.手术有否错误或过失； 19.无菌手术有无感染；

20.手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血； 21.麻醉是否合理、有效；22.手术是否成功

（五）治疗处置质量

23.该做药物皮试的是否做了； 24.注射、输液是否按操作规程进行； 25.注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染； 26.换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；

27.对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告； 28.医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。

（六）疗效 29.有效或无效；

30.转归如何，治愈、好转或加重。

按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90%以上者（含90%）为优级，80%以上者（含80%）为良 级；70%以上者（含70%）为中级，60%以上者（含60%）为差级，50%以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析。

四、门诊服务质量管理和检控

门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。检查判定方法是：各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查1～2次；同时发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集。

五、门诊服务系数管理 门诊服务系数管理就是对门诊病人就诊的有效服务时间的管理，其目的是分析病人排队的时间和原因，解决“三长一短”的问题。

门诊服务系数是病人“接受服务时数”（Ts）与病人从进入到离开门诊所花费的总时数（T）之比。其公式为：F（门诊服务系数）=Ts/TO调查和计算F值的方法有：①分科调查计算法，即指定专人负责一个科服务系数的调查，统计每小时10位病人来科时间、诊疗服务时数和离科时间，连续调查6小时取得平均数；②全过程计算法，对每位病人都要记录来院与离院时间；③简易计算法，由科内统计每小时候诊人数，每小时已诊人数和医生数，连续统计6小时，就可计算：病人平均候诊时数=60分÷（每小时候诊总人数÷医生数）；病人平均诊疗时数=60分÷（每小时诊疗总人数÷医生数）。平均候诊时数和平均诊疗时数之和就是病人在科内停留的总时数；④目测法，观察挂号、收费、候诊排队人数，采取相应措施。

六、专家门诊质量管理

以专家门诊的形式开展特需医疗服务是深化医院改革的一项重要措施，它有利于满足不同层次病人的需求，有利于医疗质量的提高，有利于医教研全面结合和发展，有利于调动高级技术职务人员的积极性，有利于体现和尊重知识价值和技术劳务价值，也有利于减轻一部分病人的经济负担。但是专家门诊不能与高质量门诊完全划等号，据上海第二医科大学四所附属医院的调研，专家门诊存在五方面的问题：①专家门诊到位率低，造成病人慕名而去，但久等白等后扫兴而归；②病历、处方质量不够理想，病历书写合格率平均为85.88%，处方合格率平均为84.25%，这是长期“动嘴不动手”的结果；③个别专家门诊缺乏特色，无独到之处，病人反映“不过如此”；④未处理好与普通门诊的关系，少数专家不愿出普通门诊，有的把普通门诊病人“导向”分流到专家门诊，造成普通门诊质量下降；⑤对市场经济片面理解，少数专家趁专家门诊之际，转介病人收好处费，甚至发展到私自在外行医。这五方面的问题都直接或间接影响门诊质量，因此当前对专家门诊这项新举措要在肯定成绩的基础上，加强管理，完善管理制度，纳入医院门诊综合管理目标；限定挂号数，确保足够的就诊时数；必要时进行病历、门诊处方书写的再教育；要加大考核力度，规章制度面前人人平等；要加强职业道德教育，狠刹不正之风。

七、提高门诊质量为缩短平均住院日服务

努力缩短平均住院日已成为深化医院改革和加强医院管理的重要目标，尽管卫生部提出要求三级甲等医院的平均住院日要下降到20天以下，三级特等医院要降到16天以下，但这一标准仍与欧美发达国家的医院有较大的差距。缩短平均住院日对于提高医疗质量，降低医疗费用开支，提高医院资源的充分利用，全面带动医院“两手抓、两手都要硬”以及推进医院精神文明建设，提高医院的社会信誉都有着重要的关系。要抓好缩短平均住院日这项战略目标，工作就应从未入院前的门急诊管理抓起。当前，门诊工作中影响缩短平均住院日的主要因素是：对门诊具有缩短平均住院日的职责不明，门诊医师配备力量不足，一些医师轮到门诊时处于被动应付，有的甚至身在曹营心在汉，因此造成门诊医师对需要入院的病人缺乏住院前的计划安排，入院后要花费一定时间从头开始作各种检查。平均住院日的问题反映了我国城市医院管理体制和运营机制不畅，反映了质量效益不高和经营方向的深层次问题，因此以缩短平均住院日为突破口对门诊质量提出新的要求，其关键是要更新观念，提高门诊医师应急层次，把住院病人在住院前门诊诊疗过程中的各项工作作为考核门诊质量的重要指标，否则要降低平均住院日的指标将难以实现。

医院门诊日志登记制度

门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记,制定本制度。

一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。

二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址、初诊或复诊、（发病日期）主要症状和体征、病名（初步诊断）、处治、医师签名等11个基本项目。

三、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

四、对于发热病人，要在门诊日志上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。

五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向院办公室报告，不得漏报、迟报和瞒报。

六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。

七、门诊日志每本用完后，上交办公室领新的，由办公室统一保存。每册门诊日志的封面应注明年月、科室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。

八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。

门诊消毒隔离制度

一、门诊必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次。

二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行彻底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的纱布、棉球等医疗废弃物，必须集中放在黄色防渗漏塑料污物袋内，及时回收处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、夏季肠道诊室，每日两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”液喷雾或浸泡拭布进行清擦。

七、门诊诊室内不准陈放食品和就餐。

第二篇：门诊质量管理措施

门诊质量管理措施

门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

改进措施：）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊 医师率≥60%。

（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

（3）门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度 备案。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

改进措施：

（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。

（2）法定传染病报告率100％。

第三篇：门诊质量管理文件目录

门诊质量管理文件目录

1.医院管理体系名单

2.门诊工作制度

3.急诊工作制度

4.门、急诊首诊工作制度

5.专家门诊管理制度

6.值班、交接班制度

7.门诊部主任职责

8.急诊主任职责

9.正、副主任医师职责

10.主治医师职责

11.门诊医师职责

12.门诊病历评估标准

13.门诊质量管理评估标准（考核标准）

第四篇：加强门诊病历质量管理

加强门诊病历质量管理 提高门诊诊疗质量

完成住院病历写得好与差，直接反映了一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医师的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是轻描淡写，故临床医师不予重视。

2．3由于受多种因素影响，门诊病历难以一班书写完整如辅助检查的不及时报告，医师无法客观地分析病情及正确地诊断；病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述的深刻及确切程度也不一样，而门诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”，因而影响了门诊病历的内在质量。

2．4缺少上级医师的监督与指导门诊诊疗过程，医师与病人是一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成无法复查，因此，上级医师无法监督及指导下级医师．这与住院病历的管理截然不同。

3、解决质量问题的对策

3．1强化质量意识，加强质量教育强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医师都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历不仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后复诊提供了资料和依据；门诊病历，《江苏卫生事业管理》2000年第2期(第11卷总第54期由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可以是不同医院。这一展示可比较出各科室或各个医院的形象及水准。因此，每个临床医师要有较强的质量意识。在开展质量教育时，要注意发现问题，做到有的放矢，防止空洞的说教或简单的处罚，要从思想上纠正轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医师，从一开始就要使其形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能教育好下级医师。

3．2加强考核，责任到人书写门诊病历要严格按照《规范》的规定执行，检查中着重加强对门诊病历的考核，责任落实到人。一份不合格门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责就由谁负责，并不因为一份门诊病历由多人书写而无人负责。门诊病历的质量考核应纳入个人业务考核，要具体通报考核中发现的问题，与奖惩挂钩。

3．3各科室要加强监控对于各病区接诊的新病人，接诊医师除审阅院前病情资料外，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈科室。此外在进行三级查房和现住院病历质量检查时，一并检查门诊病历质量，发现问题及时指出。

3．4质量管理委员会要发挥更有效的作用医务科牵头，院质量管理委员会定期组织有关人员到门诊抽查门诊病历质量，抽查情况以临床科室为单位进行分类、汇总，通报评分，抽查结果作为对科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，更有效地发挥质量管理委员会的作用。

第五篇：1.综合门诊护理质量管理方案

综合门诊护理质量管理方案

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据相关文件要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使本科室护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针

1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；

2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；

3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标

1、特、一级护理合格率≥90%

2、基础护理合格率≥90%

3、急救物品完好率100%

4、表格书写合格率≥90%

5、病人对护士工作满意度≥90%

6、三基理论水平考核合格率≥80%

7、技术操作水平考核合格率≥90%

8、病区、门诊管理合格率≥90%

9、无菌物品灭菌合格率100%

10、一人一针一管执行率100%

11、年护理严重差错发生率≤0.2%

12、年护理一般差错发生率≤0.4%

13、年护理事故发生率0

14、院内褥疮发生率0

五、护理质量控制组织结构

医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

（一）质量监控小组 组长：陶冶

成员：杨彩霞 王洪莉 姚雪莲 吴亚平冷萌

（二）质量监控小组成员分工：

杨彩霞：护理文书质量、急救技术指导、物质基础管理 王洪莉：妇科输液室基础管理、各班工作完成情况

姚雪莲：各班重点工作完成情况、病房基础管理、急救车管理 吴亚平：规章制度贯彻落实情况

冷萌

：院感监控、急救物品药品管理

（三）各质量监控成员职责

1、消毒隔离质量控制

（1）检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

（2）检查标准：按照消毒隔离检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

（3）每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

2、急救药品物资质量控制

（1）检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

（2）检查标准：按照急救药品、物资检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

3、基础护理质量控制

(1)检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

(2)检查标准：按照基础护理检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

4、危重、一级护理患者护理质量检查小组

(1)检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科(2)检查标准：按照危重、一级护理患者护理质量检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

5、护理文书质量检查

(1)检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

(2)检查标准：按照护理文书书写质量检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量，安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

7、病房管理质量检查

(1)检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

(2)检查标准：按照病房管理质量检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

8、护理安全管理

(1)检查的范围：急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

(2)检查标准：按照护理安全管理质量检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

9、重点部门护理质控

(1)检查的范围 急诊室、门诊输液室、门诊肝胆科、门诊胃肠科

(2)检查标准：按照护理安全管理质量检查评分标准表进行逐条检查，写明扣分原因及分值。

(3)每月组织一次全面检查，检查者将存在的问题体现在护理质量、安全持续改进书上，并召开质量控制会议制定整改措施，由护士长不定期督查落实情况。

2014

综合门诊质控小组

年1月1日