第一篇：第二节 护理工作核心制度
第二节
护理工作核心制度
一、医嘱、护嘱执行制度
1.医嘱执行制度
1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行但，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4）在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，执行医嘱严格执行双人床边查对制度。
5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。对于无法核对的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。
7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2.护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及 时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，医学教.育网搜集整理护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。
二、交接班制度
1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。
4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
5)上一班责任护士必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。
6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。
7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
8）交接班内容包括：
a.病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。
b.医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。
c.查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
d.贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。
e.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
三、查对制度
（一）医嘱查对制度
1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
（二）服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)备药后必须经第二人核对，方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配合禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5)发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。
7）严格执行床边双人核对制度。
（三）手术患者查对制度
1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识，术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3)手术人员（手术医师、麻醉医师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。要麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。
(四)配血与输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。
1．抽血交叉配血查对制度
1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号或ID号、手腕带等。
2）抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。
3）抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2.取血查对制度
护士与发血者双方交接“三查八对”内容。
（1）“三查内容”
1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。
2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）“八对”内容
“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。
3.输血查对制度
1)输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
2)输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
3)输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名、查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
4)输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。
5)完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
（五）饮食查对制度
1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。
2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在患者床头再查对一次。
4)对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。
5)因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
四、护理查房制度
（一）护理行政查房制度
护理行政查房制度见本书第三章第一节。
（二）三级护理业务查房制度
参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。1.护理查房对象
所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。
2.护理查房目的
1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力
2）建立临床护士教育锻炼的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。
3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）及时发现 高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。3.护理查房的方法和步骤。3.护理查房的方法和步骤
1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用 具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。
2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。
管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。
3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
4)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。
5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。4.护理查房内容
检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。
(1)一级查房（责任护士查房）
对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面等意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。
(2)二级查房（组长查房）
系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行 情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映、倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
(3)三级查房（护士长/专科护士查房）
解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。
5.护理查房要求
1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
2)责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。
4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。
5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。
6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举止。为患者查体时要严谨详细，操作轻巧。
9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。
（三）护理教学查房制度 1.临床护理技能查房
观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现象操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2．典型护理案例查房
由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值的注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。
3．临床护理教学查房
由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生地需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。
五、护理会诊制度
在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。
1.护理会诊的申请
凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全员性的护理会诊。
2.科间会诊
由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。
3.科内会诊
由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊
由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。
5.会诊人员
主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。
6.会诊要求
1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。
3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。
4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。
六、危重患者抢救制度
1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2)病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3)一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。
4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。
5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。
10)及时与病人家属或单位联系。
11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
七、分级护理制度
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际之低昂并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的情况 变化进行动态调整。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特级护理 1.特级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2）重症监护患者。
3）各种复杂或者大手术后的患者。4）严重创伤或大面积烧伤的患者。
5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.对特级护理患者的护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3）根据医嘱，准确测量出入量。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5）保持患者的舒适和功能体位。6）实施床旁交接班。
（二）一级护理 1.一级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1）病情趋向稳定的重症患者。
2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．对一级护理患者的护理要点
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
5)提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理 1.二级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理 1)病情稳定，仍需卧床的患者。2)生活部分自理的患者。2.对二级护理患者的护理要点
1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2)根据患者病情，测量生命体征。3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5)提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理 1.三级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理 1）生活完全自理且病情稳定的患者； 2）生活完全自理且处于康复期的患者。2.对三级护理患者的护理要点：
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2）根据患者病情，测量生命体征。3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4）提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
八、护理不良事件报告制度
护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。
2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6）发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7）各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。
8）对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9）发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11）护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。
九、患者告知制度
1）根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。
2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。
3）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
4）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
5）护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。
6）告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
7）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
8）患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
9)患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
10)应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
11)因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
12)护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。
13）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。
14）各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。
十、护理文书书写制度
1）临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估，判断患者问题，以及为患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。
2）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。
3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。
重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。
必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。
4）护理记录单的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整，规范，反映护理工作的连续性。不重复记录，护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确、简明扼要。
5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，7）护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
9）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。
10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。
11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
12）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
13）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
第二篇：护理工作核心制度
护理工作核心制度
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目 录
一、医嘱、护嘱执行制度………………………………………………………2
（一）医嘱执行制度…………………………………………………………2
（二）护嘱执行制度…………………………………………………………2
二、交接班制度…………………………………………………………………3 附：交接班细则…………………………………………………………………4
三、查对制度……………………………………………………………………5
（一）医嘱查对制度…………………………………………………………5
（二）服药、注射、输液查对制度…………………………………………5
（三）手术患者查对制度……………………………………………………6
（四）配血与输血查对制度…………………………………………………7
（五）饮食查对制度…………………………………………………………8
四、护理查房制度………………………………………………………………8
五、护理会诊制度………………………………………………………………12
六、危重患者抢救制度…………………………………………………………13
七、分级护理制度………………………………………………………………13
八、护理不良事件报告处理制度………………………………………………15
九、患者告知制度………………………………………………………………17
十、护理文书书写制度…………………………………………………………17
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一、医嘱、护嘱执行制度
（一）医嘱执行制度
1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。
3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。
5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6、临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。
7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。
（二）护嘱执行制度
1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2、护瞩必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
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等，并签全名。
⑤交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
附：交接班细则
1、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，包括护士站、办公室、治疗室、处臵室的清洁卫生等，接班者要提前十五分钟进入病区进行交接。
2、严格执行交接班检查制度：做到“四看、五查、一巡视、十不交接”。①四看：看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。
看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化患者的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。
看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热的患者。看各项护理记录是否完整正确，有无遗漏或错误。
②五查：查新入院患者的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否及时处理。
查手术前患者准备是否完善，各种须带去手术室的用物是否备齐。查危重瘫痪患者是否按时翻身,床铺是否整洁,有无破皮、压疮。查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否整洁干燥。
查大手术后患者伤口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排尿排气，引流是否通畅。
③一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。
④十不交接：仪表不符合职业规范，不交接。
毒、麻、精神药品及物品器械数目不符，不交接。医嘱未查对，不交接。
重点患者的病情动态记录不清，不交接。危重患者护理不周，不交接。
输血、输液及各种引流不通畅，不交接。
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本班工作未完成，不交接。
应为下一班做好的准备工作未做好，不交接。水电管理不好，不交接。病区不整洁、不安静，不交接。
3、坚持物品交接、登记制度。对规定交接的毒麻限剧药品及贵重药品与耗材、医疗器械等物品应当面交清并签名，发现数目不符必须及时查清。
4、值班者遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去；交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问详细接清。
5、建立护理《工作备忘录》，护士长对可能出现的差错事故苗头、安全防范措施、改进工作意见及行政管理上需注意的事项逐一记录，班班主动阅读。
三、查对制度
（一）医嘱查对制度
1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单,并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。
三查：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射、处臵后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、备药后必经第二人核对方可执行。
4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部门，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神药物时，严
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②抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。
③抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上科室、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤抽血时若对检验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误的检验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2、取血查对制度
护士与发血者双方交接“三查八对”内容。（1）“三查”内容
①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。
②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）“八对”内容
“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。
3、输血查对制度
①输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放臵时间不宜过长。
③输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的袋血。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉
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由护理部主任组织行政查房：护士长、组长参加，每周一次，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。
（二）三级护理业务查房制度
参照三级医师查房制度，建立三级护理查房制度。
1、护理查房对象
所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断未明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
2、护理查房目的
①解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。
②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。④及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。
3、护理查房的方法和步骤
①查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。
②查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。
③查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
④查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查深圳龙城医院
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落实情况。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。
4、护理查房内容
检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。
①一级查房（责任护士查房）
对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。②二级查房（组长查房）
系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。③三级查房（护士长/专科护士查房）
解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、重危患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。
5、护理查房要求
①科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
②责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
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六、危重患者抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护病房或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放臵，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士需每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。
5、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。
10、及时与患者家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，使抢救仪器处于备用状态。
七、分级护理制度
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
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（三）二级护理
1、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的患者。②生活部分自理的患者。
2、对二级护理患者的护理要点
①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。
（三）三级护理
1、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的患者。②生活完全自理且处于康复期的患者。
2、对三级护理患者的护理要点
①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
八、护理不良事件报告处理制度
（一）护理不良事件的概念及分类
不良事件（medical adverse event）是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。不良事件按事件严重程度分四个等级（中国医院协会分类）。
① 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。② 不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身的病人机体与功能损害。③ 未造成后果事件：虽然发生错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④ 隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
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九、患者告知制度
1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。
2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。
3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。
6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。
7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
8、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。
13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。
14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。
十、护理文书书写制度
1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，7深圳龙城医院
护理部资料
杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
第三篇：护理工作核心制度
护理工作核心制度
（一）查对制度
①医嘱查对制度
（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。
（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
②发药、注射、输液查对制度
（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）医学专用药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
③输血查对制度
（1）抽交叉配血查对制度
1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。
3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
（2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。
（3）输血过程查对制度
1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
④无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
⑤手术安全核查制度
（1）患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带人手术室。
（2）患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、医学专用医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在医学专用实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由医学专用医师主持并填写“手术安全核查表”，无医学专用医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、医学专用医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
1）医学专用实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、医学专用安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由医学专用医师主持，医学专用医师填写“手术安全核查表”，三方签名。
2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和医学专用医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
（3）术中用药的核查 由手术医师或医学专用医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
（二）值班、交接班制度
1）值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
2）值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。
3）勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4）建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。
5）值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。
6）交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7）晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
（三）分级护理制度
护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
①特级护理
（1）病情依据
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2）重症监护患者。
3）各种复杂或大手术后患者。
4）严重创伤或大面积烧伤患者。
⑵护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3）根据医嘱，准确测量出入量。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。
5）保持患者舒适和功能体位。
6）实施床旁交接班。
②一级护理
（1）病情依据
1）病情趋向稳定的重症患者。
2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（2）护理要点
1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，监测生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。
5）提供相关健康指导。
③二级护理
（1）病情依据
1）病情稳定，仍需卧床的患者。
2）生活部分自理的患者。
3）行动不便的老年患者。
（2）护理要点
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5）提供相关健康指导。
④三级护理
（1）护理依据
1）生活完全自理且病情稳定的患者。
2）生活完全自理且处于康复期的患者。
（2）护理要点
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（四）执行医嘱制度
1）医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。
2）按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。
3）严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。
4）长期医嘱执行时间一般安排如下：
Qd 8：00
Bid 8：00 16：00
Tid 8：00 12：00 16：00
Qid 8：00 12：00 16：00 20：00
Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00
Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00
Q8h 8：00 16：00 24：00
5）医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。
6）手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。
8）因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。
9）无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。
（五）抢救制度
1）各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。
2）抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。
3）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
4）当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。
5）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。
6）抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。
7）及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。
8）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。
9）及时与患者家属或单位联系。
10）抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。
（六）护理不良事件处理与报告制度
① 护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等
②处置
1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害
2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任
3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任
4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表
③上报程序
1）一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
2）严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
④结果分析
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
⑤处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
（七）护理安全制度
①患者安全管理
1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。
2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。
3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。
5）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。
②环境安全管理
1）病区（部门）物品同定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。
2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。
3）提供足够的照明设施。
4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。
③防火安全管理
1）病区（部门）内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。
3）保持消防设施完好（如灭火器等）。
4）医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。
④停电安全管理
1）有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。
2）有停电的应急预案。
⑤用氧安全管理
1）防火、防油、防热、防震，标志明显。
2）氧气房要上锁，做好交接工作。
3）有氧、无氧标志清楚。
4）对用氧患者进行注意事项宣教。
⑥防盗安全管理
1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。
2）晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。
3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。
（八）消毒隔离制度
1）加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。
2）各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，儿科有单独的出入通道。
3）严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。
4诊疗用物按规定消毒灭菌
5）护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。
6）准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。
7）按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。
8）洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。
9）保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。
10）无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。
第四篇：护理工作核心制度
护理工作核心制度
一、分级护理工作制度
分级护理是患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同护理级别的护理。分特级、一级、二级、三级护理共4个级别。在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡标注相应的护理级别。
（一）分级护理依据
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
1．具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（1）病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
（2）重症监护患者
（3）各种复杂或大手术后的患者。
（4）严重创伤和大面积烧伤的患者。
（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
（1）病情趋同稳定的重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
3．具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
（1）病情稳定，仍需卧床的患者；
（2）生活部分自理的患者
4．具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
（1）生活完全自理且病情稳定的患者；
（2）生活完全自理且处于康复期的患者
（二）分级护理工作规范和标准
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
1．护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者反应；
（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（4）提供护理相关的健康指导。
2．对特级护理患者的护理包括以下要点：
（1）严密观察病情变化，监测生命体征；
（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（3）根据医嘱，准确测量出入量；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）保持患者的舒适和功能体位；
（6）实施床旁交接班。
3．对一级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康教育。
4．对二级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
5．对三级护理患者的护理包括以下要点：
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）提供护理相关的健康指导。
住院患者基础护理服务项目
一、特级护理
项目 项目内涵
（一）晨间护理 1．整理床单位
2．面部清洁和梳头
3．口腔护理
（二）晚间护理 1．整理床单位
2．面部清洁
3．口腔护理
4．会阴护理
5．足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理 1．协助患者翻身及有效咳嗽
2．协助床上移动
3．压疮预防及护理
（五）排泄护理 1．失禁护理
2．床上使用便器
3．留置尿管护理
（六）床上温水擦浴
（七）其他护理 1．协助更衣
2．床上洗头
3．指/趾甲护理
（八）患者安全管理二、一级护理
A．患者生活不能自理 备注 1次/日 1次/日1次/2小时 必要时必要时 必要时 2次/日 1次/2-3日 需要时 1次/周 需要时
项目
（一）晨间护理
（二）晚间护理
（三）对非禁食患者协助进食/水 项目内涵 1．整理床单位 2．面部清洁和梳头 3．口腔护理 1．整理床单位 2．面部清洁 3．口腔护理 4．会阴护理 5．足部清洁备注 1次/日 1次/日
（四）卧位护理
（五）排泄护理
（六）床上温水擦浴
（七）其他护理
（八）患者安全管理
项目
（一）晨间护理
（二）晚间护理
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理
（五）排泄护理
（六）协助温水擦浴
（七）其他护理
（八）患者安全管理三、二级护理 1．协助患者翻身及有效咳嗽2．协助床上移动 3．压疮预防及护理 1．失禁护理 2．床上使用便器 3．留置尿管护理1．协助更衣 2．床上洗头 3．指/趾甲护理B．患者生活部分自理 项目内涵 1．整理床单位 2．协助面部清洁和梳头 1．协助面部清洁 2．协助会阴护理 3．协助足部清洁1．协助患者翻身及有效咳嗽2．协助床上移动 3．压疮预防及护理 1．失禁护理 2．协助床上使用便器 3．留置尿管护理1．协助更衣 2．协助洗头 3．协助指/趾护理1次/2小时必要时需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日需要时 1次/周 需要时备注 1次/日 1次/日1次/2小时必要时需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日需要时
A．患者生活部分自理
项目 项目内涵 备注
（一）晨间护理 1．整理床单位 1次/日
2．协助面部清洁和梳头
（二）晚间护理 1．协助面部清洁 1次/日
2．协助会阴护理
3．协助足部清洁
（三）对非禁食患者协助进食/水
（四）卧位护理 1．协助患者翻身及有效咳嗽 1次/2小时
2．协助床上移动 必要时
3．压疮预防及护理
（五）排泄护理 1．失禁护理 需要时
2．协助床上使用便器 需要时
3．留置尿管护理 2次/日
（六）协助沐浴或擦浴1次/2-3日
（七）其他护理 1．协助更衣 需要时
2．协助洗头
3．协助指/趾甲护理
（八）患者安全管理
B．患者生活完全自理
项目 项目内涵 备注
（一）整理床单位1次/日
（二）患者安全管理四、三级护理
项目 项目内涵 备注
（一）整理床单位1次/日
（二）患者安全管理
二、医嘱执行制度
1．护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。
2．医师下达医嘱后，需二人核对，无误后方可执行；对可疑的医嘱，必须问清后方可执行。
3．执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。
4．除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。
5．凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。
三、急救药品、器材管理制度
1．抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。物品有明显标记，不准任意挪用。
2．抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。
3．抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。
4．各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。
5．抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。
6．设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符，班班交接。
7．封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次，并有记录。
8．非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。
四、护理文件书写制度
1．护理人员书写护理病历严格执行按照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范最新要求执行。
2．各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
3．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4．记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字。格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写，简单扼要，版面清洁。
5．护理记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。
6．体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。
五、病房管理制度
1．病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。
2．保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。
3．按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。
4．建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。
5．室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。
6．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
7．各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。
8．为患者提供力所能及的便民措施。
9．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要做好交接班手续。
六、交接班制度
1．值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。
2．每班必须按时交接班，接班者应提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责，接班后才发现问题，则由接班者负责。
3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。
4．白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。
5．交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。
6．危重患者、急诊、手术、ICU的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。
七、查对制度
（一）医嘱查对制度
1．护士过医嘱时应做到及时、准确，需二人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。
2．对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。
3．抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。
4．护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。
（二）服药、注射、输液、处置查对制度
1．严格执行护理操作查对原则，三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2．备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。
3．摆药后需经另一人核对无误后方可执行。
4．易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。
5．毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。
6．使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
7．给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
（三）输血查对制度
1．取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
2．输血时前的查对： 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
3.输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
4.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。
5.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
（四）饮食查对制度
1.护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。
2.送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。
3.特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。
4.禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。
5.护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。
第五篇：2016年护理工作核心制度
（一）查对制度 ①医嘱查对制度
（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
②发药、注射、输液查对制度
（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”
三查 八对
一注意：注意用药后的反应。
（2）备药时要检查药品是否在有效期内（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。（4）医学专用药使用后须保留空安瓿备（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。（6）发药、注射、输液时，患者如提出（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号
③输血查对制度
（1）抽交叉配血查对制度
1）认真核对交叉配血单，患者血型化验 2）抽血时要有2名护士 3）抽血
4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时
（2）取血查对制度取血时，认真核对血（3）输血过程查对制度
1）输血前患者查对 2）输血前血液及用物查对 3）输血时查对 4）输血后查对
④无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前 （2）使用已启用的灭菌物品，应核查开
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管
⑤手术安全核查制度
（1）患者接入手术室前手术室接患者人（2）患者进入手术室后必须由具有执业
1）医学专用实施前 2）手术开始前 3）患者离开手术室前
（3）术中用药的核查由手术医师或医学（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术（5）手术取下的标本，由洗手护士与手
（二）值班、交接班制度
（三）分级护理制度
1）值班人员应遵照医院规定的上班时数 2）值班人员应严格遵守各项规章制度，3）勤加巡视，了解病区动态，密切观察 4）建立科室护理交班志和科室用物交接记录本 5）值班人员须在交班前完成本班的各项
6）交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接 7）晨间集体交接班时，由夜班护士重点 ①特级护理
（1）病情依据
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 2）重症监护患者。
3）各种复杂或大手术后患者。4）严重创伤或大面积烧伤患者。⑵护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
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护理工作核心制度
（一）查对制度
①医嘱查对制度
（1）医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
（2）各项医嘱处理后，应核对并签名。
（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
（4）抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
（5）对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
②发药、注射、输液查对制度
（1）发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
（2）备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶（袋）有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
（3）备药后必须经第二人核对，方可执行。
（4）医学专用药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
（5）使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（6）发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
（7）输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
③输血查对制度
（1）抽交叉配血查对制度
1）认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2）抽血时要有2名护士（一名护士值班时，由值班医师协助）核对无误后方可执行。
3）抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
（2）取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。
（3）输血过程查对制度
1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
3）输血时查对：须由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
④无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
⑤手术安全核查制度
（1）患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识（腕带），不能将贵重物品（如手机、戒指、项链、耳环）、假牙等带人手术室。
（2）患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、医学专用医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在医学专用实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由医学专用医师主持并填写“手术安全核查表”，无医学专用医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、医学专用医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
1）医学专用实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、医学专用安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由医学专用医师主持，医学专用医师填写“手术安全核查表”，三方签名。
2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和医学专用医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
（3）术中用药的核查 由手术医师或医学专用医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（4）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
（5）手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
（二）值班、交接班制度
1）值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
2）值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。
3）勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4）建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。
5）值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。
6）交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7）晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
（三）分级护理制度
护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
①特级护理
（1）病情依据
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
2）重症监护患者。
3）各种复杂或大手术后患者。
4）严重创伤或大面积烧伤患者。
⑵护理要点
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3）根据医嘱，准确测量出入量。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。
5）保持患者舒适和功能体位。
6）实施床旁交接班。
②一级护理
（1）病情依据
1）病情趋向稳定的重症患者。
2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（2）护理要点
1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，监测生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。
5）提供相关健康指导。
③二级护理
（1）病情依据
1）病情稳定，仍需卧床的患者。
2）生活部分自理的患者。
3）行动不便的老年患者。
（2）护理要点
1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
5）提供相关健康指导。
④三级护理
（1）护理依据
1）生活完全自理且病情稳定的患者。
2）生活完全自理且处于康复期的患者。
（2）护理要点
1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
2）根据患者病情，测量生命体征。
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（四）执行医嘱制度
1）医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。
2）按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。
3）严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。
4）长期医嘱执行时间一般安排如下：
Qd 8：00
Bid 8：00 16：00
Tid 8：00 12：00 16：00
Qid 8：00 12：00 16：00 20：00
Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00
Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00
Q8h 8：00 16：00 24：00
5）医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。
6）手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。
7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时（6小时内）补开书面医嘱。
8）因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。
9）无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。
（五）抢救制度
1）各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。
2）抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理（如更换过期包等），必须保证抢救物品处于完好备用状态。
3）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
4）当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。
5）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。
6）抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。
7）及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。
8）对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。
9）及时与患者家属或单位联系。
10）抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。
（六）护理不良事件处理与报告制度
① 护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等
②处置
1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害
2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任
3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任
4）科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表
③上报程序
1）一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。
2）严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。
3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。
④结果分析
不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。
⑤处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
（七）护理安全制度
①患者安全管理
1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。
2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。
3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、4）剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。
5）新生儿科（室）及无陪护病区（部门）要严格执行出入人员的核查与管理。
②环境安全管理
1）病区（部门）物品同定放置，不影响行走。病区（部门）走道保持地面清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。
2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。
3）提供足够的照明设施。
4）洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。
③防火安全管理
1）病区（部门）内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
2）保持消防通道通畅，有明显的标志，不堆堵杂物。
3）保持消防设施完好（如灭火器等）。
4）医护人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。
④停电安全管理
1）有停电的应急措施，病区（部门）备应急灯或其他照明设施。
2）有停电的应急预案。
⑤用氧安全管理
1）防火、防油、防热、防震，标志明显。
2）氧气房要上锁，做好交接工作。
3）有氧、无氧标志清楚。
4）对用氧患者进行注意事项宣教。
⑥防盗安全管理
1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不放在病区（部门）。
2）晚9时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。
3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。
（八）消毒隔离制度
1）加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。
2）各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，儿科有单独的出入通道。
3）严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。
4诊疗用物按规定消毒灭菌
5）护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。
6）准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。
7）按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。
8）洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。
9）保证患者饮食卫生。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。
10）无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。《护理工作核心制度》
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