上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查报告范文

第一篇：上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查报告范文

上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查报告

2017年10月19日下午16:45时许，上海贵逞建筑设备安装工程有限公司（以下简称“贵逞公司”）在位于金海社区高丰路-嘉园路金水苑五期建设工程上进行塔吊拆除作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失220余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、建管委有关负责同志等参加的上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况 上海贵逞建筑设备安装工程有限公司成立于2010年8月，注册地址上海市奉贤区青村镇钱桥社区奉柘公路3585号13幢109室。公司法人代表何桂，男，47岁，四川省人。属有限责任公司(自然人独资)，注册资本人民币500万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：建筑设备（除特种设备、农业机械）安装、维修、批发、零售，自有设备租赁（不得从事金融租赁），土石方建设工程专业施工，园林绿化工程施工，钢结构建设工程专业施工，机械设备、五金工具、电子产品的批发、零售。

（二）项目承发包关系

2016年3月18日，南桥新城16单元24-03、25-04地块金水苑五期建设工程总包单位上海奉贤建设发展（集团）有限公司（以下简称“建发集团”）将该工程（南区）塔式起重机安装、拆卸项目分包给上海宏天建筑工程设备有限公司（以下简称“宏天公司”），双方签订了《建设工程施工专业分包合同》和《上海市建设工程发包安全管理协议》。

2016年3月30日，宏天公司把该工程（南区）塔式起重机安装、拆卸项目转包给贵逞公司，双方签订《设备安拆合同》和《塔式起重机安装（拆卸）安全协议书》。

上海永宏工程建设监理有限公司（以下简称“永宏公司”）为南桥新城16单元24-03、25-04地块金水苑五期建设工程监理单位。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过 2017年10月19日下午16:45时许，贵逞公司塔吊安装工刘建斌、吴先佑、郭迅以及塔吊工陈仲贵4人在位于金海社区金水苑五期（南区）建筑工地9号楼1#塔吊上进行塔吊的拆除作业。陈仲贵在塔吊驾驶室里负责把拆卸下来的塔吊附墙杆吊运至地面，刘建斌和吴先佑在塔吊驾驶室下方操作平台上（高度约50米）负责塔吊附墙杆的拆卸和挂钩工作，郭迅在9号楼18层室内负责拆除用于连接大楼与塔吊附墙杆的销子。当刘建斌和吴先佑在拆除第二根塔吊附墙杆时被平台钢管卡住，于是吴先佑用榔头敲打钢管使其松动，由于拉杆摆动碰到吴先佑，致使其从50米多高的操作平台上坠落至地面。

（二）应急救援情况

事故发生后，贵逞公司刘建斌、郭迅、陈仲贵用公司的车子直接将吴先佑送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：吴先佑，男，42岁，四川省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失220余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于金海社区高丰路-嘉园路金水苑五期建设项目南区9号楼1#塔吊处。经现场勘查发现，该1#塔吊有三组附墙杆连接9号楼，每组附墙杆共有4根，每组附墙杆塔吊位置处都设置了由钢管竹排搭建而成的操作平台，最高位置的附墙杆距离地面约50米。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

塔吊安装工在拆卸塔吊附墙杆时被附墙杆碰到致使其坠落地面，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，在高空作业时未采取相应的安全防坠落保护措施，间接导致事故发生。

（2）现场安全管理不到位，未及时发现并制止现场作业人员的违章危险作业行为，对工地上危险性较大的作业未安排专人进行监管和监控，间接导致事故发生。

（3）贵逞公司安全生产责任制未得到有效落实，对进场作业人员安全生产培训教育不到位，对作业现场安全监管缺失，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、吴先佑，贵逞公司塔吊安装工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，在高空作业时未采取相应的安全防坠落保护措施，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、何桂，贵逞公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立、健全安全生产责任制，对进场作业人员安全教育培训缺失，未及时、如实报告生产安全事故，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。移交公安机关对其作出行政拘留处罚。

3、钱辉，宏天公司主要负责人。作为该工程塔吊安拆项目项目经理，未认真履行安全生产职责，未严格执行项目规范和规程，导致事故发生，对事故的发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。

4、夏君，永宏公司项目总监。作为监理单位现场主要负责人未认真履行职责，对危险性较大的塔吊拆除作业未安排专人进行现场监控，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。

5、章祥云，永宏公司现场安全监理。作为监理单位现场安全监督管理人员，未及时发生并制止现场作业人员的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

6、陈佳，建发集团项目经理。作为项目安全生产第一责任人，未认真履行工作职责，对分包单位的监督管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

7、孙剑，建发集团项目安全副经理。作为施工现场安全管理人员未认真履行安全生产工作职责，对施工作业现场安全管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1、对贵逞公司的责任认定和处理建议

贵逞公司作为安全生产的责任主体未认真履行《安全生产法》等相关法律法规的规定，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，安全管理严重缺失，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

2、对宏天公司的责任认定和处理建议

宏天公司把该工程塔吊安拆项目违规转包给未取得起重设备安装工程施工资质的贵逞公司，现场安全管理缺失，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议区建设主管部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）建发集团、宏天公司、贵逞公司和永宏公司要认真遵守执行《安全生产法》、《建筑法》等其他有关安全生产的法律、法规，依法规范生产经营施工作业行为，切实落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，杜绝类似事故和情况的再次发生。

（二）要加强对施工作业现场的安全检查力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保施工作业安全。

（三）要召开一次工程项目全员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对施工作业人员尤其是特种作业人员的安全生产培训教育力度，切实提高广大作业人员安全生产意识和遵章守纪的观念，确保安全生产。

附件：上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组名单

上海贵逞建筑设备安装工程有限公司“10.19”高处坠落死亡事故调查组

2017年11月17日

第二篇：江苏全顺建设工程有限公司424一般高处坠落事故调查报告

江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告

日前，《江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告》已经市政府批复结案，现予发布。

2012年7月30日

江苏全顺建设工程有限公司“4•24”一般高处坠落事故调查报告

2012年4月24日13时30分左右，泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据泰州市政府授权，由泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行了认真的调查。调查组经过现场勘察、询问相关人员、查阅相关资料，事故有关情况已基本查明。现报告如下：

一、事故发生单位、人员和项目概况

（一）事故相关单位情况

江苏全顺建设工程有限公司（以下简称：全顺公司），成立于2010年6月7日，一般经营项目：房屋建筑工程施工总承包（三级）；市政公用工程施工总承包；建筑装饰装修工程专业承包等。

（二）事故相关人员情况

1.姜兰玲，女，37岁，姜堰市溱潼镇人，全顺公司驻泰州市金泰船务有限公司多层厂房工程现场负责人。

2.李日平，男，44岁，泰州市高港区白马镇人，受全顺公司雇佣在工程中从事木工作业，事故死者。

（三）项目概况

项目名称为泰州市金泰船务有限公司多层厂房（以下简称：厂房），位于泰州市海陵工业园区，厂房为6层框架结构，层高3.5米，建筑面积5600平方米，造价700万元人民币。厂房于2011年9月16日开工，合同工期270天。建设方为泰州市金泰船务有限公司。施工方为全顺公司。监理方为泰州市兴泰建设工程监理有限公司。至事故发生时，厂房主体已经封顶，施工人员正对厂房六层上方楼梯间屋面模板进行加固。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月24日13时，李日平在厂房六层楼面施工，自行利用三根5㎝×8㎝×200㎝的木方平铺、搭设在钢管脚手架上，作为简易操作平台（该操作平台正下方有96㎝宽的楼梯间隙直到厂房一层地面，距离地面垂直高度约18m），并在简易操作平台上进行模板加固作业。大约13时30分，李日平脚下的一根木方折断，导致其从楼梯间隙直接坠落至厂房一层地面，当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致坠落，是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

全顺公司作为工程施工方，对施工现场疏于管理，未对施工人员实施安全培训教育，在施工人员从事危险作业时未指派安全员在现场实施监督，是造成此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

全顺公司，作为工程施工方，对施工现场疏于管理，模板支撑架操作平台未按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）设置安全防护；未对施工人员实施安全培训教育；在施工人员从事危险作业时，未指派安全员在现场实施监督，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十六条的规定，对此次事故的发生负有重要责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处以10万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.李日平在无任何防护措施的情况下，在自行搭设的不符合要求的操作平台上作业，因木方折断导致其坠落，对事故的发生负有直接责任，因其已死亡，建议不追究其责任。2.姜兰玲，作为工程现场负责人，未将施工现场安全生产责任落到实处，未有效落实安全监管职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定，对此次事故的发生负有一定的责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条第一项的规定，建议由泰州市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款。

六、事故防范和整改措施

1.全顺公司要从这起事故中吸取深刻的教训，强化公司内部管理，进一步健全公司各项规章制度；要规范对员工的安全培训教育，对于不具备特种作业资格的施工人员坚决不准上岗作业；要有效督促员工在作业时正确穿戴劳动防护用品；要规范现场管理，加大安全检查力度，强化事故隐患排查治理，切实按照建筑工程有关规范做好施工现场各临边、洞口及危险场所的安全防护措施，确保企业施工现场的安全生产工作。

2.海陵工业园区建设行政主管部门要通过此次事故，认真吸取教训，充分履行行业监管职能，加强对辖区内在建工程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，有效督促企业将施工现场存在的事故隐患整改到位。

“4.24”事故调查组

第三篇：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查报告

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故

调查报告

2018年6月14日下午15:00时许，上海辉航信息技术有限公司（以下简称“辉航公司”）在位于南桥镇解放东路58号区委信访办信息化（综合布线）服务项目上进行二楼连廊通道门禁系统布线作业时发生一起触电死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失165余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位概况

上海辉航信息技术有限公司成立于2013年10月，注册地址上海市奉贤区环城西路3111弄555号3幢-59。公司法人代表周国辉，男，40岁，湖北省人。属有限责任公司（自然人独资），注册资本人民币100万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：从事信息技术、计算机科技的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，计算机信息系统集成，计算机软硬件开发，计算机网络工程施工，建筑智能化建设工程专业施工，弱电工程施工，综合布线，公共安全防范工程设计施工，通信建设工程施工，光纤光缆、安防设备、通讯设备及配件（除卫星广播电视地面接收设施）、计算机、软件及辅助设备（除计算机信息系统安全专用产品）批发、零售。

（二）项目承发包关系

辉航公司与奉贤区机关事务管理局双方于2018年4月25日签订了《区委信访办信息化（综合布线）服务项目合同协议书》和《安全管理协议》，项目地址为南桥镇解放东路58号，项目工期为2018年5月1日至2018年6月30日。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年6月14日下午15:00时许，辉航公司现场施工领班李勇玉和工人李仕林在解放东路58号二楼连廊通道上进行门禁系统布线作业。李勇玉拿来梯子和工具后离开现场去买螺丝，李仕林一个人登上梯子匍匐进入通道吊顶缺口，当他趴在金属吊顶上用一把金属剪刀剪碎一根pvc管后，由于用力过大，剪刀直接剪进了pvc管内一根红色的电线绝缘皮内，造成其触电。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场其他工人看见李仕林的脚露在吊顶缺口处，对他叫喊也没有反映，于是登上梯子拉他一下突然全身麻才知道李仕林触电。随后立刻组织工地现场其他工人把吊顶砸坏后才把李仕林救下来。同时，拨打了120急救电话，120救护人员到达现场后立即对其进行了现场现场抢救，随后救护车又将其送到奉贤区中心医院进行抢救，但经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：李仕林，男，29岁，四川省人。

（二）事故直接经济损失

事故发生造成直接经济损失165余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于南桥镇解放东路58号区委信访办（西楼）与区市场监督管理局（东楼）连接两幢建筑物的二楼连廊通道处。经现场勘查发现，在连廊靠近区市场监管局出口位置放置着一部人字梯，人字梯上方吊顶缺口由于施救时被破坏留下一个大窟窿。登上梯子在吊顶内发现，有一根白色pvc管被破坏出一个缺口，管内穿有一根红色电线，电线绝缘皮上留有被剪刀剪过的痕迹。现场还发现了一把金属剪刀和一捆黑色网线。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

布线工人使用金属剪刀剪碎pvc管时，由于用力过大不慎剪到管内红色电线造成其触电，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到其作业行为可能造成触电的危险，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的危险作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）辉航公司对进场作业人员安全生产培训教育不到位，对作业现场安全监管缺失，间接导致事故发生。

（二）事故性质 经调查认定，上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、李仕林，辉航公司布线施工人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、李勇玉，辉航公司现场施工领班。施工现场安全管理不到位，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报区安全生产监管部门备案。

3、周国辉，辉航公司法定代表人。未认真履行《安全生产法》的职责和规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监管部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

辉航公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，对员工安全培训教育不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）辉航公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）辉航公司要加强对本单位施工作业项目的现场安全检查力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全生产。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组名单

上海辉航信息技术有限公司“6.14”触电死亡事故调查组

2018年7月10日

第四篇：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查报告

上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事

故调查报告

2018年4月8日上午9:10时许，位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司（以下简称“元一公司”）在进行钢板切割作业过程中发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察委、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

上海元一纺织品有限公司成立于2000年7月，注册地址上海市奉贤区奉浦开发区远东路529号5幢。公司法人代表金德发，男，62岁，上海市人。属一人有限责任公司(法人独资)，注册资本人民币2709万元。公司持有企业法人营业执照等资质证照。公司经营范围：纺织品、风机、暖通空调、环保设备及配件、机械设备制造、批发、零售。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年4月8日上午8:00时许，元一公司落料车间南侧西面激光切割机操作工王蒙和辅助工李四辈操作切割机自西往东开始进行钢板的切割作业。当切割好一个零件后他们会登上切割平台把切割下来的料卸下来。当作业至9:12时许，切割作业完成了将近70%左右，切割机正好运行到车间南面平台最西面的立柱位置。在切割一个零件时，切割机需要东西来回进行切割作业，就在这个时候打磨工张国龙正好经过平台最西面的立柱东面位置。当切割机在进行一次从东往西的切割作业时正好把张国龙卡在切割机与平台最西面的立柱之间。

（二）应急救援情况

事故发生后，王蒙立即关闭了切割机，同时张国龙也倒在了地面上。元一公司怕错过抢救时间立即用公司的车将张国龙送到奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

该起事故造成1人死亡。死者基本情况：张国龙，男，54岁，上海市人。

（二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失140余万元。

四、现场勘查情况

事故现场位于奉浦街道远东路529号上海元一纺织品有限公司落料车间南侧平台最西面立柱处。平台立柱距离激光切割机轨道35cm，切割机设备南面机身上挂有宽度为20cm的散热箱，致使机身距离立柱最短距离约为10cm。死者打磨岗位距离事发地约6米左右。

五、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

打磨工张国龙擅自离开打磨岗位违规进入切割机运行范围内，致使其被卡在切割机与平台立柱之间，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，未意识到切割机在运行过程中可能对其造成伤害，间接导致事故发生。

（2）作业现场安全管理不到位，现场安全监管不力，对作业现场存在的违规作业行为未及时发现并进行指出纠正，间接导致事故发生。

（3）元一公司隐患排查治理不到位，未发现机械设备未达到最低安全距离的安全隐患并加以整改，间接导致事故发生。

（4）元一公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工遵章守纪和自我保护意识淡薄，间接导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、张国龙，元一公司打磨工。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，违规进入机械设备运行范围内，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。

2、沈新弟，安全管理人员。未认真履行安全生产职责，未及时发现并纠正指出作业现场存在的危险作业行为，未及时及时排查治理存在的安全隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。

3、金德发，元一公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

元一公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）元一公司要进一步完善各岗位安全操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。

（二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现作业现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全施工。

（三）召开一次安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员的安全教育和培训，增强员工安全生产和自我保护的意识，避免类似事故的再次发生。

附件：上海元一纺织品有限公司“4.8”机械伤害死亡事故调查组名单

上海元一纺织品有限公司 “4.8”机械伤害死亡事故调查组

2018年5月14日

第五篇：长春建设集团股份有限公司,“8.11”高处坠落事故调查报告（共）

长春建设集团股份有限公司

“ 8.11 ”高处坠落事故调查报告

2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司一名施工人员在位于南关区南部都市经济开发区长春市残疾康复中心在建楼体施工时，从四楼坠落死亡。

截止目前，南关区已发生 5 起生产安全事故，造成 5 人死亡，已超过控制指标，且 6 月 24 日市安委会针对南关区安全生产事故频发对南关区进行约谈后仍发生生产安全事故，影响较大。依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015 年 8 月 18 日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况 （一）项目基本情况 长春市残疾人康复中心建设项目，于 2012 年 11 月经市发改委批准建设，为国投项目。建设地点在长春南部都市经济开发区；规划总用地面积 33136平方米；总建筑面积 37422.75平方米；项目计划总投资概算 28106.20 万元。建设内容为新建残疾人康复中心楼一栋，主体为七层，地下一层。该项目 2012 年8 月完成选址，2014 年 11 月完成招投标和各类审批手续并签订建设工程施工合同，同时开始动工建设，计划竣工日期为 2016 年 9 月 30 日。安全生产许可证和施工许可证均在有效期内。目前，该施工项目主体框架已基本完工。

长春市残疾人康复中心建设项目建设单位是长春市残疾人康复中心，长春市残疾人康复中心将该项目委托长春市政府投资建设项目管理中心代建，签订了代建合同。合同中约定长春市政府投资建设项目管理中心承担“组织项目管理监督施工单位现场安全文明施工；严格执行建设工程安全生产管理条例，全过程监控城建单位的安全生产情况，杜绝违规操作”的义务。长春市政府投资建设项目管理中心承揽代建项目后，将项目委托给长春中豪城开建设项目管理有限公司。项目施工单位为长春建设集团股份有限公司，监理单位为长春市唯实建设工程项目管理有限公司。

（二）项目建设及代建单位 1.项目建设单位 长春市残疾人联合会，法定代表人庞国忠。

2.项目代建单位 合同约定的代建单位是长春市政府投资建设项目管理中心，执行部门为该中心房建部。2015 年 5 月，该中心抽调房建部人员并入长春中豪城开建设项目管理有限公司。长春市政府投资建设项目管理中心委托长春中豪城开建设项目管理有限公司代建残疾人康复中心建设项目，并安排原房建部人员继续履行代建职责。

长春中豪城开建设项目管理有限公司，成立于 2011 年 12 月 28 日。注册地址：长春市南关区亚泰大街沿线（城开大厦）16 栋 1102 室；法定代表人：邵占超；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设项目管理，工程施工，工程监理，勘察设计，招标代理，项目建议书编制，工程可行性研究报告编制，工程造价信息咨询;营业期限：2011 年 12 月 28 日至 2021 年 12 月28 日。

（三）项目施工单位

长春建设集团股份有限公司成立于 1999 年 2 月 12 日。注册地址：朝阳区安达街 951 号；法定代表人：刘策；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；承包境外工程及境内国际招标工程；劳务（法律、法规禁止的、不得经营；应经专项审批的项目，未获专项审批许可前不得经营）；营业期限：长期。下属第一分公司为项目具体施工单位，成立于 2004 年 4 月 15 日，注册地址：朝阳区安达街 951 号；公司负责人：王学青；公司类型：其他股份有限公司分公司（非上市）；经营范围：组织本企业劳务服务（劳务中介除外）；营业期限：2004 年 4 月 15 日至 2018 年 3 月 1 日。

该公司总经理兼工程总承包公司总经理为李洪义，下属第一分公司负责人为王学青，项目经理为杨兆华，施工现场负责人为徐辉泽，专职安全员为徐洪伟。

（四）项目监理单位 长春市唯实建设工程项目管理有限公司，成立于 1998 年 5 月 29 日。注册地址：南关区建民街 36 号；法定代表人：卞延彬；公司类型：有限责任公司；经营范围：对工程建设全过程或分阶段进行专业化管理和服务，工程招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程咨询，人防工程监理（需凭有效资质证书经营）；营业期限：长期。公司监理资质证书有效期至 2015 年 4 月 14 日,已过期。该项目所有监理人员资质证书均过期，有效期至 2015 年 4 月。该公司于 2013年 8 月与长春市残疾人联合会签订委托合同，监理期限：2013 年 8 月 1 日-2015 年 12 月 30 日，对残疾人康复中心建设施工项目实施工程监理。

二、事故发生经过和应急处置情况 2015 年 8 月 11 日 5 时 30 分，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在长春市残疾人康复中心在建楼体四层卫生间预留通风井附

近清理落地灰时，为方便施工，将通风井预留口盖板挪走致井口裸露，清灰过程中不慎从井口坠入通风井，并落到地下一层地面受重伤。

事故发生后，土建班组长郭立强立即拨打了 120 急救电话，大约 6 时左右120 急救车到达事故现场，直接将伤者王成才送往吉林省前卫医院抢救，经抢救无效于事发当天 8 时许死亡。同时，120 急救中心联动报警 110，随后公安部门向政府应急部门进行了报告。接到报告后，长春市安监局、南关区住建局、南关区安监局、南关公安分局幸福派出所等单位人员迅速赶到事故现场，组织现场勘察，并安排处置善后工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失 （一）死者情况 王成才，男，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。1958年 2 月 10 日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆树市红星乡孙家村五社。

（二）直接经济损失 事故直接经济损失：约 110 万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质 事故调查组对长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因 长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在清理残疾人康复中心在建楼体四层卫生间通风井预留口周边落地灰时，未经施工负责人核准违规将防护盖板从预留通风井口（长 1800mm，宽 80mm）拆移，并在未采取其它相应可靠措施情况下临边作业，导致自己作业时从井口坠落地下一层地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因 1.长春建设集团股份有限公司（项目施工单位），施工组织设计方案不完善，高处作业安全技术措施不具体，致使预留口安全防护措施不得当；预留口附近没有加设明显的警示标志；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；对监理单位提出的隐患问题未按规定彻底整改，致使部分隐患问题重复出现；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责；项目施工过程中，未严格执行建设行政主管部门和监理单位下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计中存在的问题未及时发现并提出整改措施；针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告；对该项目建设施工工地安全员数量配备不足的问题，只是向代建单位反映过，但并未坚持要求施工方按有关规定立即整改。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位），对高处作业安全技术措施审查、审核不严，致使预留口安全防护措施不得当；安全管理不到位，未认真督促长春市唯实建设工程项目管理有限公司履行安全监管职责，发现洞口堵洞有缺陷、密目网有漏洞等问题，只是要求监理下整改，但并未采取有效措施制止项目施工单位的违规违章作业行为。

4.南关区住建局（建设项目行政监管部门），在该项目施工监管过程中，安监站虽多次进行现场检查，从今年 4 月份至事故发生前对项目施工单位的违规违章行为也先后 3 次下达停工整改通知书，但长春建设集团股份有限公司第一分公司仍然没有全面停工整改，对该公司在没有下达《恢复施工通知书》的情况下仍然继续施工，区住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。

5.南关区幸福乡政府对本行政区域内企业安全监管不到位，监督落实“411”安全管理社会公示制度有死角，网格长职责不清，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人员的处理建议 1.王成才，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。安全意识淡薄，在清理预留通风井周边落地灰作业时，未经施工负责人同意，擅自违规将防护盖板从预留通风井口挪开，同时在未采取任何其它有效安全防护措施情况下临边作业，不慎从通风井口坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.李洪义，长春建设集团股份有限公司总经理。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.王学青，长春建设集团股份有限公司第一分公司经理，残疾人康复中心项目所属单位负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对教育培训工作管理落实不到位，不注重教育和培训效果；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对建设行政主管部门下达的停工指令未认真落实，对施工工地未完全按照指令停工的行为未采取措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负

主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

4.杨兆华，长春市残疾人康复中心建设项目经理。没有认真履行主要负责人安全管理职责，对施工组织设计方案把关不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现；对已有的安全生产规章制度执行不力，未按岗位职责要求对所有新上岗人员进行安全技术交底，落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，对有关人员未经教育培训直接上岗的行为未及时发现并制止；未认真落实安全生产隐患排查治理工作，对监理单位和建设主管部门提出的隐患问题未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

5.徐辉泽，长春市残疾人康复中心建设项目现场负责人。在该工程项目施工管理过程中，督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对建设行政主管部门下发的责令全部停工通知,只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工，对监理单位下达的隐患整改通知中的问题整改不彻底；落实安全技术交底工作不到位，部分工人上岗前未接受安全技术交底，致使工人安全防护意识不强；落实隐患排查治理工作不到位，部分隐患问题反复出现而未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

6.徐洪伟，长春市残疾人康复中心建设项目现场安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对工人进行安全技术交底；未有效组织或参与本单位安全教育培训且未如实记录安全生产教育和培训情况，致使工人安全生产意识淡薄，在施工作业时出现未经核准反复挪开预留口防护盖板等问题；对本单位安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患且未如实记录隐患排查治理情况。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。

7.王波，长春市唯实建设工程项目管理有限公司监理代表、监理工程师。在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，督

促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，发现部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效强制措施督促整改到位，对事故发生负有监理责任。建议由建设行政主管部门按有关规定做出处理。

8.郑明刚，南关区住房和城乡建设局安全生产监督站站长，直接管理全区在建工地的安全生产和文明施工。对负责监管相关安全生产监督工作中发现的安全隐患问题督促整改、处理不到位，未及时向主管领导汇报被检查在建工地情况。对事故发生负有主要监管责任，建议给予其行政警告处分。

9.刘文波，南关区住房和城乡建设局副局长，分管南关区住房和城乡建设局安监站。对主管部门的负责人在相关安全生产监督工作中指导、督促、监管不到位。建议对其进行诫勉谈话。

10.宋国光，南关区幸福乡政府副乡长，分管全乡辖区内安全生产监督管理工作。在履行对辖区内在建工地相关安全生产监督管理工作中，未及时向有关部门反映乡安监科监督安全生产工作遇到的问题。建议对其进行诫勉谈话。

（二）对责任单位的处理建议 1.长春建设集团股份有限公司（施工单位）。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

同时，该单位未执行建设行政主管部门下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。建议由建设行政管理部门依法予以处理。

2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位）。单位和所有监理人员资质证书均超过有效期；对施工组织设计方案审查、审核不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出改进措施；履行工程监理职责不力，在实施监理的过程中，针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告。对此事故负有监理责任。建议由建设行政主管部门依法处理。

3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位）。履行建设单位安全管理职责不到位，未认真履行安全生产统一协调、管理工作职责。对施工组织设计方案把关不严，对施工单位存在的安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出整改建议；未对施工单位安全教育培训和安全技术交底情况进行监督检查；虽定期对施工现场进行安全检查，但对发现的管道井堵洞有缺陷、密目网有漏洞、脚手架存在隐患等问题虽要求监理单位下达了整改通知，但并未采取有效措施及时督促整改。对事故发生负有管理责任。建议由建设主管部门依法处理。

六、事故防范和整改措施 （一）长春建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实“4.11 安全管理社会公示制度”，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）长春市唯实建设工程项目管理有限公司，应尽快补办单位和监理人员资质证书；要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。

（三）长春中豪城开建设项目管理有限公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，强化对施工单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。

（四）南关区住建局要结合今年本辖区事故频发的实际，认真分析原因，深刻吸取教训，针对施工单位暴露出的无视行政主管部门和项目监理单位《停工整改指令》擅自组织施工的问题要进一步完善安全监管措施，加大对违规违法行为的执法和打击力度，确保类似事故不在发生。同时建议南关区住建局要结合当前安全形势，以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对辖区建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生。

（五）南关区政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定；认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门认真落实“411”安全生产网格化监管，履行好各自的监管职责，确保制度、责任落实到位。