抗NMDA受体脑炎病人的护理（范文）

第一篇：抗NMDA受体脑炎病人的护理（范文）

抗NMDA受体脑炎病人的护理

抗ＮＭＤＡ 受体脑炎是一种自身免疫性脑炎，在２００７年于此类病人体内发现了抗 Ｎ－甲基－Ｄ－天冬氨酸受体（Ｎ－ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ－ａｓｐａｒｔａｔｅｒｅｃｅｐｔｏｒ-ＮＭＤＡ）抗体，并提出了抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎的诊断，具体病因及发病机制尚不明确。ＮＭＤＡ 受体是一种分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。其临床表现包括精神异常、意识障碍、异常运动和自主神经功能紊乱、癫痫发作等。其中疾病早期出现中枢性通气功能障碍为其突出的临床特征，脑脊液抗 ＮＭＤＡ 抗体阳性可确诊

［1］

。抗 ＮＭＤＡ受体脑炎可见于任何年龄段，以年轻女性多见（约９１％），约５９％的病人伴有肿瘤，多为成熟型卵巢畸胎瘤［2］。该病病人治疗过程长、病死率及病残率高，护理难度及强度均很大。

１、病例介绍

【例1】病人均为年轻男性，年龄１５岁～２２岁，既往体健。左侧肢体麻木 ２０ 余天，发作性抽搐 １０ｄ，言行紊乱 １ｄ 入住我院精神科，入院前 ２０ｄ 病人出现头痛，左

侧肢体每次麻木数秒后缓解，病人及家属未引起重视，１０ｄ前病人突然倒地，呼之不应伴肢体抽动，以癫痫在外院治疗５ｄ后出现精神症状遂入我院。头颅增强 ＭＲＩ、胸部 Ｘ 线片、心电图及脑电图未见异常，腹部 ＣＴ 未见异常，２ 次血培养、脑脊液培养均未见异常，住院期间出现发热，经神经内科、感染科会诊考虑脑炎后转入我科继续治疗，予阿昔洛韦抗病毒、德巴金抗癫痫、补充Ｂ族维生素、营养支持等治疗。入院２周后，血清及脑脊液标本送至北京协和医院检测后提示：血清抗 ＮＭＤＡＲ 抗体和脑脊液抗 ＮＭＤＡＲ 抗体呈阳性，考虑为抗 Ｎ － 甲基 － Ｄ 天门冬氨酸受体脑炎，予人免疫球蛋白 １７．５ｇ 静脉输注５ｄ后，病人情况好转能简单对话，自行下地行走，但夜间较兴奋，表现为阵发性亢奋，经我院精神科会诊后考虑为器质性精神障碍，加用抗精神症状药物，病情稳定后出院。

【例2】病人为年轻男性，年龄２２岁，既往体健。于入院前１４ｄ出现神经系统症状，烦躁不安，头痛、头晕。发病时体温均 ＞３８℃。发病１周后出现精神改变、四肢僵硬屈曲、牙关紧咬、口唇发绀等症状。当地医院行头颅 ＣＴ未见明显异常，于外院给予阿昔洛韦等抗感染治疗，症状无改善。于外院行气管插管后转入我院急诊科。入院后出现全身阵发性抽搐，行腰椎穿刺，脑脊液生化检查结果正常，墨汁、抗酸染色均为阴性。免疫组化６项： ＮＭＤＡ － Ｒ － Ａｂ（＋），确诊为抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎。为进一步治疗收入急诊监护病房。病人于入院１周后行床旁气管切开，术后给予呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气模式（ＳＩＭＶ）＋自主呼吸（ＰＳ）。主要治疗方案：丙种球蛋白２０ｇ、甲强龙 ８０ｍｇ，每天 １ 次，并给予抗感染、抗癫痫、脱水降颅压治疗及肠内营养支持，筛查肿瘤相关性因素。护理上予以相应的气道管理、脱机护理、癫痫期护理、用药护理、基础护理及心理护理，病人意

识转清，使用机械通气病人于入院第５５天成功脱离呼吸机，气管切开处接氧气，吸氧浓度２Ｌ ／ ｍｉｎ，脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ ２）＞９６％。病人住院期间未发生气管切开管路脱出、压疮、下肢静脉血栓（ＤＶＴ）等并发症。监护室治疗、护理 ６４ｄ 后转入普通病房继续治疗。２、护理

２．１ 气道管理 由于病人咳痰能力差，自主呼吸微弱，机械通气是维持病人生命体征的重要措施，保持病人气道通畅尤为重要。加之病人吞咽功能差，为避免口咽部大量分泌物聚集在气管切开套管气囊上，我们为病人选择了可持续气囊上吸引的气管切开套管，从而有效降低了呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生。护理中应注意：①妥善固定气管切开套管，保证套管位置居中，系带松紧度以颈后皮肤和系带之间可伸入一横指为宜，系带固定情况应每４ｈ检查１次。②气囊上方引流口持续接负压吸引，调节压力为７０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。每隔２ｈ用０．９％氯化钠溶液２０ｍＬ经气囊上方引流口进行冲洗并抽出冲洗液，观察冲洗液的颜色及形状，如有浑浊应继续冲洗，直至冲洗液清澈为止气囊压力维持在 ２５ｃｍＨ２Ｏ～３０ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），每４ｈ用压力表检查１次气囊压力，及时发现压力不足并补注气量，这样既能有效减少机械通气相关性肺炎的发生，又能保证足够的通气量。动态的气囊压力监测也可防止由于压力持续过大造成局部气管黏膜受压坏死

［3］。

。③气管切开口周围定时换药，每天２次，观察有无局部出血、渗出等现象。保持局部干燥，减少分泌物在局部聚集增加感染几率，如分泌物较多应增加换药次数

［4］

。④呼吸机管路妥善固定于支架上，并保持呼吸机管路通畅，避免打折及受压，保持冷凝水集水罐位于呼吸机管路最低位置，避免管路内积水，影响通气量。⑤抬高床头３０°，遵医嘱使用０．９％氯化钠溶液雾化吸入稀释痰液，以免痰液黏稠堵塞气道。根据病人的痰鸣音、气道压、血氧饱和度等情况合理选择吸痰时机。病人住院期间未发生ＶＡＰ，未发生痰痂堵塞气道及切口感染。２．２ 床旁纤维支气管镜灌洗吸痰的护理配合 由于病人咳痰反射差，长期卧床痰液黏稠不易咳出，机械通气过程中出现气道阻力过高，机械通气病人间断于床旁行纤维支气管镜灌洗吸痰。①操作前３０ｍｉｎ暂停胃肠营养，以防食管反流引起误吸。②病人取仰卧位，操作前予力月西５ｍｇ静脉注射，２％利多卡因３ｍＬ～５ｍＬ滴入气道内。③操作过程中严格执行无菌操作，操作者穿无菌隔离衣，纤维支气管镜入气道后逐级观察气管，吸净痰液。在分泌物较多的支气管用０．９％氯化钠溶液反复灌洗，每次１０ｍＬ～１５ｍＬ，每次操作不超过１５ｓ，直至吸净痰液，总操作时间不超过１５ｍｉｎ。１例病人在操作过程中出现ＳｐＯ２ 低于８５％，立即暂停操作，给予１００％氧气吸入，５ｍｉｎ后ＳｐＯ２ 升至１００％，再进行操作；尽量避免无效操作，病人不能耐受时缩短操作时间作后气道阻力降低，血气分析提示氧分压上升。

２．３ 脱机护理 经过５７．５ｄ的机械通气治疗，病人呼吸机参数及血气分析指标稳定，均达到脱机指证，予以脱机。①脱机方法：脱机时均采用芮祖琴等

［6］

［5］

。病人在操

采用的文丘里联合伺服型加热湿化器湿化给氧的方法，将文丘里阀一端连接墙壁氧气管，调氧流量５Ｌ／ｍｉｎ、吸入氧浓度（ＦｉＯ２）３５％，另一端连接呼吸机湿化罐持续加温湿化。此方法既可达到脱机的目的，又可持续湿化气道，避免因气道干燥痰液黏稠形成痰痂，利于清除痰液，提高脱机成功率。②脱机时间：脱机训练均在白天进行，于脱机０．５ｈ、２ｈ后抽取动脉血气，根据血气结果、呼吸频率、血氧饱和度及病人耐受情况调整脱机时间，晚上让病人充分休息，避免过度训练造成呼吸肌疲劳。

２．４

随意运动期护理

顽固性怪异性口－ 舌 － 面异常运动、强制性的下颌张开闭合，还可出现手足抽动、肌阵挛、肌肉颤动、失张力及节律性收缩

［6，7 ］

。１例病人出现手足抽动，１例病人出现口面部抽动。护理措施：密切观察病人出现抽动的部位及持续时间，口面部抽动病人观察有无口唇、舌或牙齿自伤，必要时用无菌纱布包裹的压舌板保护。手足抽动病人可予约束带保护肢体，约束过程中注意松紧度，并观察约束部位皮肤变化，采用床档保护避免坠床，遵医嘱用抗癫痫药物。２例病人无舌咬伤及肢体受伤。

２．5 癫痫期护理 病人入院后仍有阵发性抽搐，表现为意识丧失、肢体扭转、双上肢屈曲样痉挛，１例病人有咬舌现象。癫痫持续状态若不及时处理可引起脑缺氧及脑水肿，使原有脑损害加重，因此发作时应密切观察病人的生命体征情况并给予相应处理。①为控制癫痫的发作，予力月西及德巴金持续静脉泵入，应保证外周静脉通路的通畅，保证用药的持续性及准确性。②床旁备牙垫及压舌板，床档周围予以毛巾垫衬垫保护，避免病人抽搐时肢体碰撞床档造成损伤。③抽搐发生时专人床旁看护，口内留置牙垫，避免舌咬伤的发生。遵医嘱予力月西３ｍｇ静脉注射，并观察用药后疗效。避免强行按压肢体，以免造成医源性伤害。

２．6 高热的护理

病人均有不同程度的发热，我们为病人使用了持续监测肛温，体温＞３８．５ ℃时采用冰毯物理降温，达到了良好的效果。①毯面应平铺于病人身下（双肩至双腿），不要触及颈部，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。毯面及连接管避免打折受压。②冰毯与病人之间衬垫双层中单，避免肢体直接接触冰毯引起不适，也可及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿要及时更换。每小时翻身1次，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢引起局部循环不良而产生压疮。③选择１０℃恒温模式，目标温度设置为３７℃，开启降温模式，并持续监测肛温，当肛温下降至设定温度时，主机将自动停止工作。④使用降温模式时应密切观察生命体征变化，例病人在使用过程中出现寒战，主诉过冷不能耐受，停止使用，改用冰袋物理降温。

２．7 逐渐恢复期护理 ＮＭＤＡ 受体脑炎病人首先是意识好转，随后自主神经功能恢复，呼吸正常，运动障碍好转，之后是语言功能恢复，社会行为和执行能力最后恢复，且恢复期较长 ［ 8 ］。ＮＭＤＡ受体脑炎病人经历了前面几个期后约７５％病人完全康复或遗留轻微残障，其余病情加重或死亡。残障病人约８５％存在额叶功能失调的表现，约２７％有明显的睡眠障碍

［ 9 ］

。护理措施：密切观察病人各项功能的恢复及程度，注意观察病人有无注意力不集中、计划性降低、冲动和行为失控，睡眠过度或睡眠颠倒的情况。加强心理护理，让病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。

2.8病情观察及用药护理① 阿昔洛韦：用１０ｍＬ注射用水将阿昔洛韦０．５ｇ 均匀稀释，浓度为５０ｇ／ Ｌ，再用氯化钠注射液或５％葡萄糖注射液稀释至２５０ｍＬ，浓度不超过７ｇ ／ Ｌ，输注时间１ｈ以上，否则易引起静脉炎。静脉输注后２ｈ尿药浓度达最高，此时应给病人充足的水，防止药物沉积于肾小管内。② 静脉输注人免疫球蛋白：输注丙种球蛋白时应建立单独的静脉通路，避免与任何药物同时输注，输注前后用生理盐水冲管。开始输注滴速２０ｇｔｔ ／ ｍｉｎ，若无不良反应，１５ｍｉｎ 后可调至 ６０ｇｔｔ ／ ｍｉｎ。输注过程中观察病人一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心等不适，如果有可将滴速调慢或暂停输入。

2.9预防感染

由于病人病情危重，免疫功能低下，侵入性诊疗操作较多，应积极预防院内感染的发生。①进入监护室的工作人员均应更换工作服、鞋，戴口罩及帽子，接触病人前后均应按六步洗手法洗手。②吸痰管均为一次性使用，吸痰过程中严格执行无菌操作，避免ＶＡＰ的发生。③加强口腔护理 预防感染。使用硒吡氯铵溶液擦拭口腔，每天２次，擦拭过程中动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，同时观察口腔黏膜情况，有无溃疡及破损。每次口腔护理后应洗净口腔内残留液体，避免细菌口腔定植。由于病人长期留置导尿管，为避免泌尿系感染 应用碘伏擦拭尿道口 每天２次。一次性子母式集尿袋每周更换１次，导尿管4周更换1次。1例病人于留置尿管第25天时尿管引流液为淡黄色略浑浊，肉眼可见白色絮状物，留取尿常规检查示白细胞140/μL，更换导尿管，同时采用０．９％氯化钠溶液５００ｍＬ行膀胱冲洗，每天２次。３ｄ后尿常规检查为阴性。

２．10 心理护理

① 促醒护理：每日护士在做护理操作时应与病人交流，将所进行的治疗或护理操作告诉病人。用耳机间断播放病人熟悉的音乐，促进病人意识尽早恢复，改善预后。② 在疾病恢复期，病人虽然意识转清，但仍间断出现喜怒无常，加之长期监护室治疗及使用镇静、抗癫痫类药物，为避免ＩＣＵ 综合征的发生，医护人员应密切观察病人的情绪变化，与病人交流沟通时态度和蔼，经常鼓励病人，增强病人战胜疾病的信心。所有治疗及护理应安排在白天进行，晚上保证病人充足的睡眠及休息。３、小结

抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎近年来逐渐被认知，由于该病病人病情危重，临床表现复杂，有潜在致死风险，因此对护理要求较高

［10 ］

。护士除应配合医生做好气道管理、静脉治疗以及病情观察外，还应积极预防院内感染，防止压疮及下肢静脉血栓形成，以缩短病人的监护室治疗时间。由于病人为青少年，病情恢复缓慢、住院时间长、医疗花费较大，家属表现出焦虑、易怒等行为。责任护士应向病人及家属讲解疾病的相关知识及预后，以取得病人及家属的理解与配合。

［ 1 ］

吴勇，陈秀，谭华，等 ． 抗 Ｎ － 甲基 － Ｄ 天冬氨酸受体脑炎 １ 例报告并文献复习［ Ｊ ］ ． 中国实用神经疾病杂志，２０１３，１６（３）： ８１ － ８２． ［ 2 ］

ｌｉｚｕｋａ Ｔ，Ｓａｋａｉ Ｆ，Ｉｄｅ Ｔ，ｅｔ ａｌ ．Ａｎｔｉ － ＮＭＤＡ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ ｉｎＪａｐａｎ ； ｌｏｎｇ － ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｕｍｏｒ ｒｅｍｏｖａｌ ［ Ｊ ］ ．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７０（７）： ５０４ － ５１１．

［ 3 ］

毛丽洁，杨晔琴，庄丹雯，等 ． 人工气道气囊压力衰减数学模型的建立及应用［ Ｊ ］ ． 中华现代护理杂志，２０１４，２０（３４）： ４３９２ － ４３９４． ［ 4 ］

何山，蔡萍 ． 脑外伤患者气管切开术后呼吸道感染致病菌的监测与护理干预［ Ｊ ］ ． 中华现代护理杂志，２０１２，１８（３２）： ３９１２ － ３９１４． ［ 5 ］

宁献芬，刘海丽．经纤维支气管镜治疗重症肺部感染２５８例的护理体会［ Ｊ ］ ． 微创医学，２０１０，５（３）： ３１１ － ３１２．

［ 6 ］

芮祖琴，高学兰，陈尚华．气管切开患者脱机采用文丘里联合伺服型加热湿化器湿化给氧的效果［ Ｊ ］ ． 临床护理杂志，２０１４，１３（５）： ７２ － ７３． ［ 7 ］

刘娟丽，王莉 ． 抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎新进展［ Ｊ ］ ． 中风与神经疾病杂志，２０１２，２９（２）： １．

［ 8 ］ 周晶，秦新月．抗 ＮＭＤＡＲ 抗体脑炎研究进展［ Ｊ ］ ．中国实用神经疾病杂志，２０１１，１４（１７）： ８４ － ８６．

［ 9 ］ Ｄａｌｍａｕ Ｊ，Ｌａｎｃａｓｔｅｒ Ｅ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ － Ｈｅｒｎａｎｄｅｚ Ｅ，ｅｔ ａｌ ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅ －ｒｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ

ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｎｔｉ － ＮＭＤＡＲｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ ［ Ｊ ］ ．Ｔｈｅ Ｌａｎｃｅｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０１１，１０（１）： ６３ － ７４．

［ 10 ］ 胡湘蜀，欧阳梅，李花，等 ． 抗 ＮＭＤＡ 受体脑炎的临床和脑电图特点［ Ｊ ］ ． 癫痫与神经电生理学杂志，２０１４，２３（３）：１４８ － １５１．

第二篇：脑炎个案护理

一例隐球菌脑炎患者的护理

一、引言

新型隐球菌呈圆形或卵圆形，外裹由细胞壁和荚膜组成的被膜，广泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鸽粪中。新型隐球菌性脑炎是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所致。由于其症状的不典型性及治疗的不规范，误诊率及病死率仍较高。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势。病原体在自然界广泛分布，多从呼吸道吸入，形成肺部病灶后经血液循环播散于脑膜。本病多因药物的毒副作用不能耐受而中断治疗，预后不良。隐球菌脑炎作为一种深部真菌病，约占隐球菌感染的80%，死亡率高。

二、病历资料

患者，臧XX，男，43岁，以“发热、头痛1月余，恶心呕吐7天，加重2天”为代主诉于2015年1月26日入住新区医院神经内科，于2月1日因病情加重转入我科治疗。患者于1月前无明显诱因出现发热、头痛，具体症状不详，无恶心呕吐，体温37-38℃，自服感冒药可退热，药效过后体温仍升高，于当地医院治疗效果不佳，加重后为求进一步诊治转入我院；入院查体：T：37.8℃，P：80次/分，R：16次/分；BP：143/97mmHg，意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为2.5mm，对光反应均灵敏。给予鼻导管吸氧2L/min，氧饱和度98%。患者发育正常，营养中等，查体不合作，四肢可自主活动，肌张力正常。入院诊断：中枢神经系统感染，于2月4日脑脊液检查结果显示为隐球菌感染，遂诊断为“隐球菌脑炎”。患者既往乙肝大三阳病史。入院后给予脱水降颅压、抗真菌感染、清除脑自由基等对症支持治疗。目前患者意识为模糊状，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反应灵敏。经口进食，留置尿管，大便正常，已入住ICU治疗30天。2月1日血常规检查：白细胞：10.89×10*9/L;中性粒细胞：9.11×10*9/L；中性粒细胞百分比：83.64%；血培养：新型隐球菌生长；2月3日脑脊液培养：新型隐球菌生长。

三、病理生理分析

新型隐球菌多由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤粘膜、消化道传染。侵入人体的隐球菌是否致病与机体的免疫功能密切相关，人类感染新型隐球菌主要累及肺部和中枢神经系统。机体抵抗力或免疫力降低时，侵入的新型隐球菌随血行播散，使血一脑脊液屏障被破坏而引起脑膜炎症。新型隐球菌可沿血管鞘膜进入血管周围间隙增殖，在基底核和丘脑等部位形成多发性小囊肿或脓肿，也可沿着血管周围鞘膜侵人脑实质内形成肉芽肿。隐球菌主要侵犯脑及脑膜，大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟变浅，软脑

[1]膜呈弥漫性浑浊，尤以脑底部为重。脑沟、脑池或脑主质内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物，镜下胶样黏液中可见大量隐球菌部分被多核巨细胞吞噬，脑室扩大，从而直接导致颅内压的升高[1]。颅内压升高后导致脑内血流量变小，脑组织缺血缺氧，致使细胞水肿变性，同时细胞解释放各种炎症物质引起化学性脑膜炎，使脑组织进一步水肿，脑脊液增多，颅内压进一步升高，从而发生一系列病理生理变化，严重时可导致呼吸心跳骤停，危及生命[2]。在颅内压升高的同时，颅内内环境随之改变，神经细胞电生理活动产生异常，而隐球菌同时侵犯神经细胞，使神经细胞功能损害，引发功能异常，而导致产生一系列的认知障碍和精神行为异常[3]。

四、治疗方案 入科后给予对症支持治疗，积极完善相关检查及化验； 进行腰椎穿刺，降低患者颅内压，同时完善脑脊液相关检查，以明确诊断； 给予脱水降颅压(甘露醇、甘油果糖、呋塞米)、抗真菌感染（两性霉素B、5-氟胞嘧啶）、清除脑自由基促醒（醒脑静）、保护胃粘膜（奥美拉唑）、保肝（还原型谷胱甘肽）等药物应用。

五、护理措施 1.用药观察

1.1应用两性霉素B：此药能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合，增加细胞膜的通透性，使菌体内物质外渗导致真菌死亡。应用时应注意静脉滴注从小剂量开始，首次每天1～5 mg，以后每天增加5 mg，直至每天0.5～0.75 mg/kg体重。疗程根据脑脊液转阴时间及全身情况确定，一般应用2～3个月；应用时应该注意：①输液速度宜慢，控制在20～30 dr/min；一般以输液泵控制，维持24小时持续用药；②注意避光使用，输液瓶以避光套包裹，以防光线照射破坏两性霉素B；③两性霉素B先用注射用水稀释为5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀释，不宜用生理盐水稀释，以免产生沉淀；④如使用期间出现严重反应，可暂时停药并对症处理。⑤两性霉素B应该单独一路静脉通路，因其对血管刺激性较大，应选择留置PICC输入，防止浅表血管静脉炎的发生[2]。

1.2 5-氟胞嘧啶：通过阻断核酸合成，抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障，但单独应用易产生耐药性，与两性霉素B(AMB)并用有协同作用，能减少两性霉素B(AMB)用量从而降低其毒性作用。一般用于口服，注意按时定量口服，保证足够的血药浓度[2]。

1.3用药途径及疗程应个体化，一般总疗程为2.5～11个月。停药指征为：临床症状及体征基本消失，CSF、常规检查正常，CSF直接镜检和培养阴性3～4周(每周1次)，两性霉素B(AMB)总量达1.5～3g。1.4应用甘露醇、甘油果糖等脱水降颅压药物：应用注意定时应用。用前检查有无结晶，注意观察病人用药后的反应，监测肾功能结果，以减少甘露醇的肾毒性。加强对穿刺部位的巡视，防止液体外渗，产生皮下坏死。注意定时足量应用，防止出现高颅压[3]。

1.5所有用药均应注意：严格执行查对制度，注意配置液体、换药时无菌操作，掌握用药的作用及不良反应，出现不良反应及时告知医师处理。2.病情监测

严密观察患者意识、瞳孔变化及头痛情况，随时注意观察病情变化，及时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常及时报告医生。3.保持呼吸道通畅

及时吸痰、翻身拍背，防止舌后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻腔分泌物。4.休息与安全

绝对卧床休息，脑炎患者多较烦躁，应加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理操作尽量集中进行。病人躁动时，寻找并解除引起躁动的原因，如颅内压增高，呼吸道不畅导致缺氧，尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干结导致排便反射、冷、热、饥饿等不舒适均可引起躁动。不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免导致颅内压增高。适当加以保护，以防外伤及意外，若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情变化。5.体位管理

床头抬高15--30度，促进静脉回流，以减轻脑水肿，降低颅内压，减轻患者头痛症状。腰椎穿刺后严格平卧6小时，防止颅内压骤降。6.生活护理

做好口腔护理、皮肤护理、和大小便护理。根据病人情况选择合适的口腔护理方式，做好口腔清洁。每2小时应协助变换体位一次，保持床单位整洁、干燥，病房内清洁卫生及空气流通。使用气垫床预防压疮。患者应用药物出现皮疹皮肤瘙痒及干燥等不良反应，及时给予处理，涂抹润肤乳保持皮肤湿润，防止抓伤；及时修剪指甲，防止抓伤；保持大小便通畅：严格无菌操作下给予留置尿管，并做好尿管护理，便秘患者及时给予口服缓泻剂或者开塞露直肠给药帮助排便，严禁用力大便，防止颅内压升高[4]。7.饮食护理

消化道出血时遵医嘱禁食水，留置胃管监测消化道出血情况。病情稳定后给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意每次注入食物前回抽，观察胃残余情况，鼻饲时注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃粘膜，保证足够的营养摄入，鼻饲后给予温开水注

[4]入，保证管道通畅。拔出鼻饲管前应注意患者吃饭无呛咳现象再行拔出，经口进食保证食物营养及口感，增进患者食欲，加强营养支持。8.并发症护理

评估有无脑疝发生的先兆表现，观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等先兆表现，一旦出现，立即告知医生处理。保持呼吸道通畅，建立静脉通路，遵医嘱给予脱水降颅压药物，备好抢救物品，随时配合抢救。9.心理护理

患者为意识模糊病人，应为患者创造一个安静、舒适的环境，室内光线，温湿度适宜，使患者尽早清醒，以配合治疗，早日康复；关心患者家属，了解家属对患者的态度，重视家庭成员的支持，做好家属的沟通解释工作，使其对患者病情有全面的了解，多给予他们关怀与温暖，使家属能够首先树立对抗疾病的信心，更好的给患者以经济及心理支持，以便家属用良好的情绪、积极的态度，鼓励支持患者。

六、护理体会

通过对这一例隐球菌脑炎患者的护理，我对新型隐球菌脑炎这一病种有了深刻的认识，在护理患者的过程中，除了要密切观察患者因高颅压引起的一系列瞳孔、意识变化及头痛等不适症状外，更应该注意观察隐球菌脑炎患者在发病时精神行为的异常，在脑炎患者发病时，有烦躁及攻击行为，除了要保护好患者安全外，也要注意自身不被攻击。患者意识不清，应更加密切注意当患者烦躁及出现行为异常时，病情的变化，以便及时告知医师处理。在日常护理过程中尤其注意做好生活护理，防止各种并发症的发生。

作为一名ICU的护理工作者，更应该在工作中体现人文关怀，在工作中一定使自己更加耐心和有责任心，使家属和患者能够更加放心。因为隐球菌脑炎的特殊性，其病程较长，家属往往不能够理解，治疗效果短期不明显，应该注意与家属的沟通，理解家属迫切的心情，耐心倾听家属倾诉，并针对疑问进行解答，协助家属一起渡过疾病这一难关，使我们的护患关系更加和谐。此外，通过此次个案护理的准备及书写，也使我养成了针对每种疾病，勤查阅勤学习的好习惯，使自己有更加厚实的资本更好的为患者服务。作为一名ICU的护理工作者，更应该在工作中体现人文关怀，在工作中一定使自己更加耐心和有责任心，使家属和患者能够更加放心。

七、参考文献

〔1〕 刘斌，侯友文，苗青.新型隐球菌脑炎6例临床分析〔J〕.哈尔滨医药，2002,22（2）:22-23 〔2〕 朱秋红.新型隐球菌性脑膜炎459例诊治分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2007,10（2）：43 〔3〕 胡珏，刘祝钦，肖慧.新型隐球菌脑膜炎的临床特点及预后分析〔J〕.医学临床研究，2007,11（24）：04 〔4〕 何书萍，王敏.病毒性脑炎的护理体会〔J〕.内蒙古中医药，2013,08（02）：38-39

八、答辩问题

1．两性霉素B用药的剂量如何调整及其药物机理； 2．鼻饲的注意事项有哪些？鼻饲的并发症有什么？

第三篇：病人护理

危重病人护理要点：（1）密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。（2）保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物。（3）加强生活护理，预防并发症。①重视营养；②做好口腔护理，保持口腔清洁；③做好皮肤护理，预防发生褥疮；④眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜；⑤保持大小便通畅，如有异常及时处理。（4）注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。

由于危重病人病情严重而复杂，因此对危重病人要加强临床护理,注意眼睛的保护,如眼睑不能闭合的病人容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。

为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起，床单保持平整、干燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人容易发生坠积性肺炎，因此要协助病人经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。长期卧床的病人由于不活动肌肉容易萎缩，应经常协助病人进行四肢被动活动，并进行肌肉按摩以防止肌肉萎缩。对危重病人应注意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺利排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应该尽量使其头部侧向一边，而且经常用吸引器吸出分泌物。要注意大小便情况，有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿,必要时可进行导尿。大便秘结的病人可给灌肠,必要时可带上手套用手挖出干结的粪便。对昏迷、谵妄、躁动的病人要注意安全，防止摔伤,一般都用床档保护,必要时设专人护理。

目前对危重病人大都采取重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度及时采取必要的措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。国际上常以英文字母A～H来代表复苏的步骤,即A为呼吸道通畅;B为人工呼吸；C为人工循环；D为药物治疗;E为心电图监视;F为心室除颤；G为病情估计；及H为脑复苏恢复病人精神活动。通过这些步骤达到生命支持、心脏支持及脑复苏的目的，使病人不但恢复生命力而且能恢复劳动力。

对病情严重随时可能发生生命危险的病人的临床护理。眼睑不能闭合者容易发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布覆盖。用生理盐水或多贝尔氏液(复方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次进食后擦洗。为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用气圈、棉圈垫起；床单保持平整、干燥、无皱褶、无渣滓。应协助长期卧床者经常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生坠积性肺炎；为防止肌肉萎缩，应协助他们进行四肢被动活动。对昏迷病人应使头侧向一边。经常用吸引器吸出分泌物，以缓解病人呼吸困难和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人听流水声以助排尿，必要时可导尿。便秘者可灌肠或戴上手套用手挖出粪便。对昏迷、谵妄、躁动病人要注意安全，防止摔伤，必要时设专人护理。对危重病人多采取重症监护，对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进行动态观察。还应加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察，并根据情况及时采取措施。对心脏骤停的病人采取心、肺、脑复苏的手段。

第四篇：术后病人护理

患者病情平稳后停监测并由监护室转入病房后的护理重点 病情观察：此期病人生命体征基本平稳，除按医嘱测量生命体征外，若病人感到不适应随时测量，观察伤口情况，各引流管内引流液的颜色，量及性质等情况，并注意观察患者的排泄情况包括排气排便及排泄物的性质量等。

活动：根据病人具体情况增加活动量，如无禁忌此期病人要完成由床上活动向下地活动过度，要遵循三个三分钟原则，从床上坐起三分钟，床边坐双腿自然下垂三分钟，最后慢慢站起三分钟，此过程首先要安置好各个管路，患者下地时要取下吸氧管，固定好胃管必要时取下胃肠减压器，摘下腹部各个引流管避免牵拉脱出，告知家属引流管不可高于引流管口避免引流液反流，输液管不可过低，墨菲氏滴壶不可倒置，保持夜路通畅。要时刻关注患者主诉及患者情况，如有异常或是不适主诉要及时停止。

患者一般情况良好可以逐渐增加活动量，原地踏步，床周活动，病房内活动逐渐过渡，以病人能耐受为宜，要时刻警惕跌倒坠床脱管等不良事件的发生。

安全：随着病人活动量的增加能量消耗也随之增加，如患者仍不能进食，切不可强行活动避免低血糖发生意外，告知患者各个管路的重要性，及必要的固定措施防止脱管的发生。病人由于禁食手术创伤及伤口疼痛活动时要有必要的看护协助，以防意外发生。鞋子要防滑，移除障碍物等。

饮食：

术后进食时间安排

胃肠减压期间禁食水，排气排便后

第1步拔胃管：术后禁食水2-3天，待肠蠕动功能恢复后，由医生视病情拔出胃管。

第2步饮水：可饮少量水，每次4-5汤匙，每1-2小时1次。第3步流食：进水后无肠道反应，第4天适量流质饮食，每次50-80ml，每2小时1次。

第4步增加流食量；第5天流质饮食增加量，每次100-150ml，每3小时1次。

第5步半流食：进流质饮食后无肠道反应，第5-6天开始给半流质饮食2-3天。

第6步软食：第8-9天可变为软食，每日需5次进餐。第7步普食：第10天可给普通软食。

要根据患者具体病情给与适当的食物摄入。流质饮食如：米汤、菜汤、肉汤、果汁、藕粉等。半流食至软食是：粥类食品在米量上逐渐增加的过程，同时蔬菜类食品需切成小块煮烂。

流食：稠米汤，藕粉，杏仁茶，过萝麦片粥；蒸蛋羹，蛋花汤，肉汤冲鸡蛋，牛奶冲鸡蛋；各种牛奶及奶制品----奶酪，杏仁豆腐、酸奶、冰淇淋、可可牛奶，牛奶冲藕粉；豆浆、过萝豆汤；菜水，过萝菜汤，西红柿汁；鲜果汁，煮果子水，果茶，果冻；清鸡汤，清肉汤，肝汤等。

半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，肉末，鱼片等。

软食是食物碎、烂、软，易消化、易咀嚼，如软饭、面条、切碎煮熟的肉、菜等。

术后早期活动根据每个人的耐受情况,确定活动的时间、范围、强度,并且根据患者的个体差异进行护理指导。

2.1手术当日患者回病房（全麻患者麻醉清醒后）即可让患者做胸式呼吸,定时做深呼吸,30 min 1次,鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，咳嗽时注意按压好伤口,如痰液黏稠者,可做雾化吸入,排出呼吸道分泌物。指导患者做四肢活动,握拳,放松连续1 min,接着协助做上肢的伸屈,旋转运动,然后再做下肢的伸屈外展,内翻运动,时间5～10 min,并督促协助患者2 h翻身一次,翻身时可垫软枕,使其舒适安全,6 h后改为半卧位。2.2术后第1天:早晨扶患者坐起,让其自行刷牙,洗脸,并给予拍背,进行四肢的主动活动，补液完后,协助患者从半卧位移坐在床边,双下肢下垂,做前后左右摆动和伸屈运动以及脚的上下伸屈,然后双脚放在地面或脚凳上坐10～20 min,当患者垂坐时,护士要观察患者面色,脉搏及坐起后的反应。2.3术后第2天:早晨让患者坐起,慢慢移至床边,扶患者下床,在床旁凳上坐5 min,然后扶床沿来回走一圈,再在凳上坐5 min,最后上床休息,下午可让患者自行下床,然后搀扶在室内走一圈,休息片刻后再自行走一圈,活动时间为15 min,活动时在护士的注视下,让患者穿好衣服,避免受凉。

2.4术后第3天:可让患者自行下床室内活动后到室外,如阳台、走廊等。

第五篇：病人护理合同

病 人 护 理 合 同

甲 方： 乙 方： 身份证号码： 身份证号码： 家庭住址： 家庭住址： 联系电话： 联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》等有关法律、法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就乙方为甲方提供护理病人（父亲）服务有关事宜，达成如下协议：

一、服务时间

乙方从签定合同之日起开始护理病人，每日早上8点至晚上8点以及有紧急情况或特殊事件时。甲方不提供食宿。

二、服务费用

服务费用为_____元/月，饮食费包月为____元/月，共计_____元/月。甲方于每月_____日前支付给乙方。

三、服务内容

（一）护理病人

乙方要对病人的心理健康、身体健康和安全等情况全方面负责。

1、按时给病人吃饭、服药，对病人要有爱心和耐心，温和且有笑容，不要哄骗、训斥老人。

2、逐步养成病人的生活规律，按时睡觉。病人有异常表现随时与甲方沟通。

3、病人清洁方面，每日早晨温水洗脸洗手，每星期给病人洗脚和 1 用毛巾擦洗身体，随时清洗病人的衣服并归类放臵。

（二）陪同就医

1、乙方须全程负责病人每次去医院做透析以及其他检查。

（二）日常家居清洁

1、主要为擦洗工作。擦地、家具灰尘、卫生间等等。根据实际情况自行安排，不强求。

四、甲方权利和义务

1、甲方有权要求乙方按照上述服务内容提供服务。

2、甲方发现乙方患有疾病等不适合继续看护病人的情形，有权随时解除合同。

3、甲方有义务按时支付服务费用。

4、乙方如有突发病症出现，或者自己不小心摔倒导致伤残，甲方概不负责。

五、乙方权利和义务

1、乙方有权利要求甲方按时支付服务费用。

2、乙方有权利要求甲方为其工作提供必备设备或条件。

3、乙方须自觉履行上述服务项目，细心照顾病人。

4、有任何新的需求和建议，及时提出。

5、乙方不得随意将他人带入甲方的租屋中，不得随意翻动甲方屋中物品，如有违法行为，将由司法机关处理。

6、乙方如遇亲友生病等急事，需临时离开时，应征得甲方同意。

7、乙方工作期间，如因其过错造成甲方及其家人的财产损毁，应付赔偿责任。

8、乙方提供身份证、户口本原件以证实身份。提供身份证复印件供留存，终止协议时取回。

9、乙方如欲解除合同，则需提前20天通知甲方，乙方不得擅自不辞而别，否则，甲方将追究其违约责任。

10、甲乙双方均就对方隐私事宜负有保密义务。

六、合同的生效

1、本合同自双方签字时生效。

2、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，见证人执一份。

甲方： 乙方：

见证人（）：

二O一六年一月 日 二O一六年一月 日