医院医嘱制度与执行流程

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第一篇:医院医嘱制度与执行流程

涞水县医院医嘱制度

医嘱是医师在医疗活动中为治疗患者下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。

一、医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二、医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行。

三、医嘱种类

(一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。(二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。

(三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内,须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后,应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名。

2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医嘱单内,过期尚未执行则失效。

四、常规长期医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外,一般不再另开当日长期医嘱。新入院病人,一般在入院二小时内开出,急危重症病人应随时开出。

五、开医嘱要求时间准确,层次分明,字迹清楚,书写规范,签名完整,不得涂改。需要取消时,应使用红笔标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”,“取”字标注在第一项医嘱的左前方,“消”字标注在整组医嘱最后面并医师完整签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

七、更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱,如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页仅剩一行,可不写医嘱,但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张,必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录,并认真核对,防止错漏。

十、护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误,不得擅自涂改。如有疑义,应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度,做到每日总对,每班查对,并在《医嘱查对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

十一、护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查八对和执行人签名制度,实现“责任到人”,严防差错事故发生。

十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况,医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时,医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行。事后,医师应即刻详实补记医嘱。

十三、凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚,并在相关记录上注明。临时备用医嘱如未执行,应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四、一般情况下,无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况,护士在掌握病情的基础上可给予适当处理,做好记录并及时向经管或值班医师报告。

第二篇:医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二、医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行。

三、医嘱种类

(一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,必要时立即执行。

(三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内,须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后,应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名。

2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医嘱单内,过期尚未执行则失效。

四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外,一般不再另开当日医嘱。新入院病人,一般在入院二小时内开出,急危重症病人应随时开出。

五、开医嘱要求时间准确,层次分明,字迹清楚,书写规范,签名完整,不得涂改。需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”,应标注在第一项医嘱的左前方,并由医师在整组医嘱最后面签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

七、更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱,如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱应在长期医嘱中划红线注明;医嘱单剩下的空白需划斜线或注明“空格”;凡长期医嘱单超过三张,必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名,重整医嘱应按原来的日期顺序抄录,并认真核对,防止错漏。

十、护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误,不得擅自涂改。如有疑义,应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度,做到每日总对,每班查对,并在《医嘱查对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

十一、护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查七对和执行人签名制度,实现“责任到人”,严防差错事故发生。

十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况,医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时,医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行。事后,医师应即刻详实补记医嘱。

十三、凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚,并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行,应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四、一般情况下,无医师的医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者病情突然变化而医师不在的紧急情况,护士在掌握病情的基础上可给予适当处理,做好记录并及时向经治或值班医师报告。

十五、执行流程

1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知治疗班执行

2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。

3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。

4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。

5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明。

6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名。

7、医嘱不规范,医师未签名;治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。

第三篇:医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程(修订)

一、医嘱制度

1.医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

6.医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出,要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告,直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

三、执行医嘱流程

常规流程:阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察。

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。①医师签字要求:

长嘱:同一个时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直。临嘱:同项目(如检查、口服药、液体等)同一时间上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直。

②护士签字要求:

长嘱:同一时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩,停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。

临嘱:同项目(如检查、口服药、同组液体等)严格按执行时间上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。

6、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

四、口头医嘱制度与流程

1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱,2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍,得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时,接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述,确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现酌情给予处理。

奇台县人民医院

二0一二年十二月二十二日

第四篇:医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度:

1.医嘱一般在上班后二小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,一般不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2.医师写出医嘱后,要复查一遍。护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3.护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行。

4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5.凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

6.医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 :

常规流程:阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、操作中、操作后)-疗效及不良反应观察

(1)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。(2)查对医嘱无质疑后确认医嘱。(3)打印医嘱执行单

(4)医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

(5)医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更改。

(6)医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈。

第五篇:医院医嘱制度与执行流程

医院医嘱制度与执行流程

一.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二.医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行。

三.医嘱种类

(一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。

(三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内,须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后,应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名。

2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医嘱单内,过期尚未执行则失效。

四.常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外,一般不再另开当日医嘱。新入院病人,一般在入院二小时内开出,急危重症病人应随时开出。

五.开医嘱要求时间准确,层次分明,字迹清楚,书写规范,签名完整,不得涂改。需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”,应标注在第一项医嘱的左前方,并由医师在整组医嘱最后面签名。

六.长期医嘱若因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

七.更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱。

八.两种以上药物组成一组医嘱,如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满,需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行,可不写医嘱,但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张,必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录,并认真核对,防止错漏。

十.护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误,不得擅自涂改。如有疑义,应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度,做到每日总对,每班查对,并在《医嘱查对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

十一.护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查七对和执行人签名制度,实现“责任到人”,严防差错事故发生。

十二.非抢救、手术等紧急、特殊情况,医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时,医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行。事后,医师应即刻详实补记医嘱。

十三.凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚,并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行,应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四.一般情况下,无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况,护士在掌握病情的基础上可给予适当处理,做好记录并及时向经管或值班医师报告。

十五.执行流程

1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行

2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。

3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。

4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。

5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明。

6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名。

7、医嘱不规范,医师未签名;治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。(医务科 护理部)

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