4、医嘱制度与执行流程

第一篇：4、医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（三）对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行的医嘱，应当及时报告医师妥善解决。

（四）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（五）护士每班要查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时查看有无新开医嘱，夜班查对当日医嘱，每天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行，护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

（六）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（七）凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本、容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班并在护士值班记录上注明。

（八）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

附：医嘱种类

（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。

（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（一）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（五）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。

三、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

（一）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。

（二）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行

（三）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称、剂量及给药途径，以确保用药安全。

（四）抢救结束，医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去空安瓶。

（五）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

（六）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

第二篇：医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱制度：

１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、执行医嘱流程 ：

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（3）打印医嘱执行单

（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

第三篇：医嘱制度与执行流程

医嘱制度与执行流程

一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间(具体到分钟)。

二、医师下达医嘱应认真负责，严禁不看病人就下医嘱，医嘱下达后应复查一遍，确认无误再交由护士执行。

三、医嘱种类

(一)长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，必要时立即执行。

(三)备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。

1.长期备用医嘱有效时间在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。

2.临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。

四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外，一般不再另开当日医嘱。新入院病人，一般在入院二小时内开出，急危重症病人应随时开出。

五、开医嘱要求时间准确，层次分明，字迹清楚，书写规范，签名完整，不得涂改。需要取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”，应标注在第一项医嘱的左前方，并由医师在整组医嘱最后面签名。

六、长期医嘱若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

七、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。

八、两种以上药物组成一组医嘱，如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱应在长期医嘱中划红线注明；医嘱单剩下的空白需划斜线或注明“空格”；凡长期医嘱单超过三张，必须重整，并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名，重整医嘱应按原来的日期顺序抄录，并认真核对，防止错漏。

十、护士在进行医嘱整理时，应做到准确无误，不得擅自涂改。如有疑义，应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度，做到每日总对，每班查对，并在《医嘱查对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

十一、护士执行医嘱应及时准确，严格执行三查七对和执行人签名制度，实现“责任到人”，严防差错事故发生。

十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况，医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时，医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍，确认无误方可执行。事后，医师应即刻详实补记医嘱。

十三、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚，并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行，应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

十四、一般情况下，无医师的医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者病情突然变化而医师不在的紧急情况，护士在掌握病情的基础上可给予适当处理，做好记录并及时向经治或值班医师报告。

十五、执行流程

1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理，分别建立或撤消各项执行单（卡），然后通知治疗班执行

2、医嘱要按时执行，对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行；执行口服药长期医嘱时，应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名；执行注射等其他长期医嘱时，应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。

3、药物试敏者，由护士执行后填写结果，阳性者用红钢笔记作“阳性”，阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。

4、内服药按时按次送给，视患者服下后再离去。

5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚，并在护理记录单上标明。

6、护士要每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，每班、每次查对后应签名。

7、医嘱不规范，医师未签名；治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。

第四篇：医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程（修订）

一、医嘱制度

１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

二、有疑问医嘱

1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。

2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。

三、执行医嘱流程

常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。

1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。①医师签字要求：

长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。临嘱：同项目（如检查、口服药、液体等）同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。

②护士签字要求：

长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。

临嘱：同项目（如检查、口服药、同组液体等）严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。

4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

四、口头医嘱制度与流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。

奇台县人民医院

二0一二年十二月二十二日

第五篇：医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程

一：医嘱执行制度；

1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在遗嘱本上。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格证的人员，其他人员不得执行医嘱。

3.医生开具医嘱后，护士应查对医嘱内容的准确性及执行的时间，严格执行医嘱，不得擅自更改，对临时医嘱必须在15分钟内执行，如发现医嘱中有疑问或不明去之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

4.在执行医嘱过程中，必须严格执行查对制度，以防差错和事故的发生。

5.一般情况下护士不执行口头医嘱，因抢救病危患者需执行口头医嘱时，护士应当重复一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补抄医嘱上签字，执行时间。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交接清楚，内容详细。7.患者手术、转出、出院、死亡应及时停止以前医嘱，重新执行术后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，医嘱是否完善，并在查对医嘱本上签字，发现错误立即更正。护理部定期抽查医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向主管医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费，随时核对住院患者的医疗费用，及时进行补充收费。

二：遗嘱执行流程

1.主班护士（电脑班）接到医生医嘱后认真阅读查对，不得擅只更改。

2.查对无疑问后方可录入。

3.主班护士（电脑班）按医嘱执行要求转抄分配执行。

4.遗嘱执行后，认真观察疗效与不良反应，必要时记录并及时与医生反馈。

北京友爱医院护理部

2014年7月15日