慢性病健康管理项目实施方案

第一篇：慢性病健康管理项目实施方案

慢性病健康管理项目实施方案

为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）和《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1．慢性病病人规范管理率≥60%（慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病）慢性病病人规范管理率=（规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数）×100% 2．高血压患者管理率≥60% 高血压患者管理率=（高血压发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 3.高血压患者规范管理率≥60% 高血压患者规范管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4．管理人群血压控制率≥30% 管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×100%。5．糖尿病患者管理率≥60% 糖尿病患者管理率=（糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数）×100% 6．糖尿病患者规范健康管理率≥60% 糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100%。

7．管理人群血糖控制率≥30% 管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数）×100%。

二、项目范围和内容(一)项目范围

2010年项目在全市范围内开始实施。

(二)项目内容

1．高血压患者管理 早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。（1）高血压患者发现 发现途径： ①机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

社区血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。②重点人群筛查

35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。④健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。（2）高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。（3）高血压患者的干预

①健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

②饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

③体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

④精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。2．2型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。（1）2型糖尿病患者发现 发现途径：

①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者； ②高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测； ③健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者； ④健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

⑤主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。（2）2型糖尿病患者的管理

对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《2型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。基层医疗卫生机构应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

（3）2型糖尿病患者干预措施

①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

②饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

④精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。在对2型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。3．其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

三、项目组织与实施

（一）组织形式

1．卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，工作经费由吉林省基本公共卫生服务项目提供，财政部门核拨经费和资金管理。

2．卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。

3．各辖区内社区卫生服务站和村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责对其提供技术支持和指导。

（二）职责与任务

卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等；疾病预防控制机构为项目管理单位，具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、考核验收，考核结果作为经费划拨的依据。社区卫生服务中心或乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）开展慢性病防治工作。

社区卫生服务站或村卫生室（站）每月初向社区卫生服务中心或乡镇卫生院上报工作量，社区卫生服务中心或乡镇卫生院在每季度第一个月5号前将工作完成情况上报县（区）级疾控中心，县（区）级疾控中心在当年的< xmlnamespace prefix =“st1” ns =“urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags” />7月10日和次年1月10日前将工作量表（附件1）上报至市（州）疾控中心，市（州）疾控中心每年1月15日前将本地区工作量表及工作总结上报至省疾控中心。

（三）技术保障

依据《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》等国家和我省慢性病防治技术性文件，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。疾控及医疗卫生机构成立专门的技术指导组，负责所辖区域内项目工作的技术指导，确保工作的顺利开展。

四、项目执行时间

2010年3月1日至2011年10月30日。

五、项目督导与评估

（一）监督与考核频次

项目点卫生行政部门组织开展自查，经费使用和取得效果进行的考核评估。

（二）监督与考核内容

主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。

（三）奖惩措施

对完成目标工作任务并取得显著成绩的项目单位予以表彰，并作为今后优先考虑的项目承担单位；未按要求完成工作量和工作目标的项目单位要追究相关责任，并限期完成任务。

附件：慢性病病人管理统计表

第二篇：慢性病管理项目实施方案

慢性病管理实施方案

根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、项目目标

1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。

二、项目范围与职责

（一）项目范围：龙坪镇常住居民

（二）职责

1、卫生院

⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；

⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；

⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；

⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；

⑸负责辖区慢病防治资料的发放；

⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；

⑺资料的收集、上报、录入和分析。

2、卫生室

⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；

⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；

⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；

⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；

⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。

其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。

三、项目工作内容及进程

（一）卫生院

1、制定工作方案，明确工作职责

由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。

2、材料准备

首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。

3、督导和考核工作

根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。

（二）各村卫生室

1、建档工作

为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。

2、随访干预

2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。

高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；

糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。

3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。

4、资料统计、上报并进行自查

按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院

四、质量控制

（一）质量控制总措施

1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。

2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。

3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。

4、建立督导制度，及时发现、解决问题。

5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。

（二）考核评估

采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。

（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。

考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。

考核指标：

①35岁以上首诊测血压率= ×100%

②2种慢性病患者建档率= ×100%

考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；

（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。

考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。

考核指标：

①高血压患者系统管理率= ×100%

②糖尿病患者系统管理率= ×100%

考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。

第三篇：2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

2011年高淳县慢性病管理项目实施方案

来源： 时间：2011-8-6 9:56:0 [ 大 中 小 ] [ 收藏 ] [ 打印 ] [ 关闭 ] 点击数：

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为切实做好我县慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强全县慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据国家和江苏省2011年慢病防治工作的要求，在农村基本公共卫生服务项目总体框架下实施慢病防治项目。

一、项目目标

（一）总目标

通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。

（二）目标

1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。

2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；

3、高血压、糖尿病病人的建档率分别≥90%、50%；

4、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤病人建档数不少于100例/类；

5、慢病规范管理率≥90%，电话追踪比例不超过10%；

6、对高血压、糖尿病病人系统管理率达90%以上；

7、对辖区死亡人员流调率100%，其中死因不明≤3%；

8、慢病防制知识宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。

二、工作计划与推进措施

完善慢病报病工作管理，全面开展登记报告工作，特别是强化县级医疗机构的报病管理；明确慢病社区综合防制的主要任务，以社区诊断为契机，不断提高慢病建档率，提高随访管理质量，提高居民死因监测水平，定期开展阶段性评估。同时加强防制工作督导，深入开展慢病健康教育和健康促进。

三、工作内容及职责

（一）县疾病预防控制中心

1、负责全县慢病防制工作的业务指导、培训、督查、信息汇总和分析。（1）开展慢病防制知识业务培训，全年≥2次。（2）召开慢病工作例会，一年至少4次。

（3）对各镇、村开展慢病防制工作情况进行督导，每季1次，全年4次。

（4）每季负责对全县慢病防制工作信息进行汇总、分析，于当月15日之前汇总报至市疾控中心。

（5）统一制作、印发慢病防治宣传册和宣传单。

2、负责全县居民死因的ICD-10分类编码的质量控制和信息的汇总报告工作。（1）对各医疗卫生单位填写和网报死亡医学证明书的人员进行培训，每年一次。（2）对所有填报的死亡医学证明书进行ICD-10编码校对和汇总录入单机版软件，并将信息按季上报，全年4次。

（3）对所有死亡网报卡进行审核，及时发现问题并通知订正。

（4）及时对死因信息进行审核、汇总、分析，撰写当年居民病、伤亡原因简析。

（二）镇级社区卫生服务中心

1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。

2、建立健康档案。为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建档率分别≥90％、50%。

3、慢病社区干预。

（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和计算机管理。

（2）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，测量率≥95%；

（3）为慢病就诊病人开具健康处方，发放宣教资料；在社区举办专题讲座、利用橱窗或板报及发放宣传单等宣传慢病防制知识，宣传覆盖到位率以户为单位达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。

4、患者动态管理。对已经建立个人健康档案的高血压和糖尿病患者实施规范的动态管理，要求对高血压、糖尿病患者实施至少每季度1次的定期跟踪随访，完整的随访结果（临床治疗、生活行为、健康指导信息）要及时输入电子健康档案并保存纸质的随访记录。

5、管理对象登记。各社区卫生服务中心要将所管理的高血压和糖尿病患者的基本信息登记造册，建立管理对象的统一台帐。

6、工作信息报告。社区慢病发病情况、生活行为因素干预的内容与措施、干预实施时间等都应按季度汇总，填写季度报表并及时报告给县疾控中心。各社区卫生服务中心于当月10日前将报表报至县疾控中心。

7、居民死因监测。

（1）开展社区居民病伤死亡原因的调查、网络和单机版软件报告工作，负责对居民死因进行调查核实，确保本辖区内死因卡片所填写信息真实、完整。

（2）负责每月与本辖区公安部门校对死亡信息资料和数据，确保上报的信息与公安部门提供的内容一致。

（三）村级社区卫生服务站

1、管理对象登记。各社区站要将本村所随访管理的高血压和糖尿病患者的登记造册，建立管理对象的统一台帐。

2、共同做好慢病病人规范管理、居民死因调查和慢病防制知识宣教，协助社区卫生服务中心开展死因监测与知晓率调查等工作。

四、工作考核及经费补助

（一）县卫生局、县财政局每季度对各镇慢病防治工作考核一次，考核结果当场反馈。

（二）考核时严格按照《高淳县社区卫生服务机构慢病防治工作质量考核评分表》和《高淳县社区卫生服务机构慢病防治项目补助清单》进行，根据质量考核得分和工作量考核经费计算实补经费，并及时拨付到位。

第四篇：慢性病的健康管理

体检中心在慢性病管理中存在的误区及对策

赵杰 成红宇

解放军第91中心医院体检中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 随着健康体检的不断深入，慢性病的健康管理已成为许多体检中心的首选。但在进展过程中尚存在很多问题。如：健康管理人才缺乏、资料收集不全面、只重体检，不重管理、只重经济效益，忽视服务意识等。本文就慢性病健康管理中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

［关键词］ 体检 慢性病

健康管理

[中图分类号] [文献标识码]

慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异常等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。慢性病的管理是当今健康管理的主题，是当前和今后一段时间内体检中心工作的重点。所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效地维护自身的健康，以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程。健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等。但是，在体检中心慢性病的管理过程中尚存在很多问题，现就常见的误区及对策提出自己的意见。1 误区 1.1健康档案不全面 要想进行全面的健康管理，建立健康档案是重要的一环。然而大多数体检中心提供的仅仅是体检报告，而不是健康档案，因此不能对个人状况做出切实的评估，更不可能给予有效干预。

1.2 慢性病体检无个体化 由于体检中心的套餐设定对应的是健康群体，少有对疾病设定有特定套餐。具体到每个人、每个疾病的不同阶段，相应的套餐还有一定的缺陷，这样会使相应的体检项目被遗漏，从而不能正确评估患者状况，使健康干预不到位。

1.3 医生仍然是健康管理的主力军 虽然健康管理师在健康管理中担当重要角色，然而健康管理需要多学科的参与，如营养学、运动医学、康复医学、养生保健、社会学、临床医学等等，但对健康状况（疾病状况）的评估、分析方案的制定、有效的干预措施，主要依赖于医生的参与。临床医生仍然是健康管理的主力军。

1.4 健康体检时“抓大放小” 有部分体检者只重视仪器、抽血等项目的检查，随意放弃临床科室的检查。

1.5 一些客户检查项目较多但缺乏针对性 以具体的个人来说，检查项目并非越多越好，关键是要做到定期检查（监测）。每次体检之前要将个人的情况详细向医生说明，在临床医生的参预下，制定体检套餐。

1.6 把健康体检等同于疾病诊断 体检是一个初步筛查的过程，它和有了明显不适去医院检查确诊是两回事。常见病可以通过体检被发现，较复杂的病常规体检无能为力，但可以发现异常，使受检人员在没有主观症状的情况下，发现身体潜在的疾病，再通过针对性的专项检查找出潜在大的疾病隐患。因此对医生提出的复查建议千万不要忽视。

1.7 体检中心不能针对慢性病的特点提供特色化的优质服务以满足患者的需求。

1.8 部分医院医护员工服务态度差。相关配套的健康管理业务未有展开，往往局限于体检的业务，体检报告过于简单、粗糙，检后健康管理及健康咨询服务未能展开。[1] 2 对策

2.1 搞好医患合作 无论怎样强调医患关系的重要性都不为过，因为疾病的诊断和治疗直接依赖于这种关系。慢性病的健康管理同样如此，建立良好的医患关系是慢性病管理的基础。2.2 建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。

【参考文献】

[1] 盛立萍，顾华康，宋家卫等.健康管理.职业与健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陈建勋，马良才，于文龙等.“健康管理”的理念和实践.中国公共卫生管理.2006，（22）1：8.[作者单位] 解放军第91中心医院体检中心（河南省焦作市工业路239号）赵杰

邮编：454003 联系电话：***

简介：赵杰，女，1966年8月生。1989.9月入党、主管护师，1985年参加工作，多年在手术室、透析室工作，曾任外科和手术室护士长，现任解放军91中心医院体检中心护士长。发表论文8篇 通讯地址：河南省焦作市工业路239号，解放军91医院体检中心。邮编：454003。电 话：*** 0391-3597551

第五篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：

1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7.根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病监测及干预。

8.建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9.开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。