健康档案及慢性病管理年终总结

第一篇：健康档案及慢性病管理年终总结

桑木镇中心卫生院

2014年健康档案、65岁以上老年人及慢性病患

者管理工作总结

我镇居民健康档案、65岁以上老年人及慢性病患者管理工作在县卫生药监局、县疾病预防控制中心及桑木镇人民政府的领导下，在各级各部门项目工作人员的积极指导配合下，认真贯彻落实2011版《贵州省基本公共卫生服务项目管理方法》，切实做好我镇农村居民健康档案、慢性病患者及65岁以上老年人健康管理工作，现将本年度所开展的工作开展情况总结如下：

一、本年度开展工作情况

1、召开项目动员大会

2014年4月由院长主持召开了全镇村医及医院相关科室人员培训会议，此次会议的召开把我镇的基本公共卫生服务工作又提升到了一个新的高台阶，让我院相关医护人员及各村村医对开展好该项工作的重要性和紧迫性有了一个更高的认识。

2、积极开展项目培训

每月的村医例会都对《国家基本公共卫生服务项目》内容进行培训，对存在的问题积极加以整改，为保质保量完成项目工作奠定了良好的基础。

3、档案建档、体检，慢性病发病、管理及65岁以上老年人规范管理完成情况

1）、自年初培训会后，我院组建了一支公共卫生均等化服务健康档案、65岁以上老年人及慢性病患者专项管理团队，公共卫生科3人，村医生13人，共计16人

2）、本着开展入户调查建立居民健康档案，上门进行建档、定期随访，入户时发放相关健康宣传资料《健康素养66条》，《糖尿病人健康饮食需知》，慢性病预防知识宣传折页等，共发放宣传资料4000余份。建立居民健康内容包括测体重、身高、腰围、臀围、血压、血糖、血尿常规等，为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导，每位居民的健康资料进行汇总分析，写入纸质健康档案。对于慢性病的患者每年4次定期进行上门随访或电话随访，及时更新档案，同时完善老档案，防止死档。

3)、利用门诊医生开展35岁以上首诊病人测血压及测血糖制度，门诊发放宣传资料及健康教育处方，血压异常者其预约该患者连续测量三次血压，异常者及时报告公卫科纳入高血压患者健康管理；一年来，门诊首诊测血压患者达5815人次，共检测高血压病人3例，其中20-35岁1人，提高了对年青人患高血压的筛查率。对首次测量血糖异常者，直接上报公共卫生计生科。

4）、利用10.8、10.10、11.14等相关宣传日，在我镇十字路宣传了相关健康知识，发放相关宣传资料6000余张，促使我镇大部分居民在健康意识上更上一个新台阶。

5）、截止11月30日，我镇7岁以上总人口数24824人，常住人口数14683人，已为辖区居民建立居民健康档案18870份，完成建档率128.52％。规范电子档案18870份，完成电子档案建档率 100％。其中65岁以上老年人1683人，老年人建档率114.62％。高血压患者建档744人，高血压患者管理率100％，规范管理727人，规范管理率97.72％。糖尿病患者建档248人，糖尿病患者管理率100％，规范管理112人，糖尿病规范患者管理率45.16％。重型精神疾病患者建档51人，专项系统管理人51，规范管理48人。管理率100％，规范管理率94.12％。

二、均等化服务工作已初见成效

经过几年的努力，目前，我镇的健康档案工作已初见成效，到今年11月份共建立纸质档案18870人，录入18870份，建档录入率100%。65岁以上老年人1683人，高血压病患者 744人，糖尿病患者248人，重性精神病患者 51人。通过建档、上门随访，使居民了解了我镇的性质是为辖区居民健康服务的，提高了辖区卫生服务中心的知晓率，医患双方关系更加和谐、融洽。

三、居民健康档案工作上主要存在的问题

1．信息有误

根据健康档案，定期对病人进行回访，但其中发现了居民填写的电话号码是电话空号较多或是欠费。

2．居民健康档案更新难度大

目前，居民健康档案以纸质档案为主，由于电子信息系统更换频繁，电子信息系统无法正常使用，居民前往不同的医疗单位就诊，档案信息无法及时得到更新。

3．定期随访难

提前预约了随访，搬走的或外出较为频繁，亦无通知我们，新搬迁来的更不会想到来这里登记。随访工作难是造成居民健康档案成为死档的原因之一，使我们难以随时掌握居民的健康动态信息。

四、下一步整改措施

1、加强宣传力度

2、加强工作力度

3、加强对村医的督导

4、按时完成上级下发的各项任务

2014年的健康档案工作得到了一些发展，争取在新的一年里把辖区的档案管理质量和水平推向一个新的台阶，辖区居民将享受到更全面、更安全和更便捷的服务，辖区卫生服务机构的形象更加完美，居民更加满意。

桑木镇中心卫生院

2014年12月7日

第二篇：健康档案三大慢性病医学知识

高血压、糖尿病、重性精神病知识

一，高血压：我国成人高血压患病率为18.8％全国高血压发病率有北方高于南方、男性高于女性的特点。而且，近年农村地区高血压发病率快速上升尤为明显，“城乡差别”在显著减少。

二，糖尿病：2007年，我国大陆地区（不包括港、澳、台）已经成为仅次于印度（4085万人）的糖尿病第二大国，患者3981万人，患病率4.3%。2011年7月世界糖尿病联盟组织宣布，中国已取代印度，成为全球糖尿病第一大国。中国糖尿病发病率6.7%，已高过世界平均水平6.4%。而且，中国糖尿病高危人群也在扩大，约有1.5亿。为什么会叫2型糖尿病：名称：2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病，又称非胰岛素依赖糖尿病。多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。所以叫成人发病型糖尿病,患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，所以又叫非胰岛素依赖糖尿病。

2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素可能处于一种相对缺乏的状态。因此对于2型糖尿病人来说，这是一种生活方式疾病，像饮食结构、是否锻炼以及年龄，都会影响2型糖尿病的发展。顺便介绍1型糖尿病是什么：胰

岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病是以前对1型和2型糖尿病的叫法，由于这种叫法常常会引起糖尿病患者对胰岛素治疗的误解，认为1型就必须用，2型就不能够用。现已被国际和国内的糖尿病界弃之不用。三，重性精神病：湖南省现有精神病患者80多万人，80多万患者中各类重性精神病总发病率为14.76‰，位居全国

什么是重性精神病;精神分裂症，第一。重度抑郁症，重度焦虑，重度自闭症等。重症精神病患者严重的精神障碍使其基本丧失了自理能力和正常的社会活动能力。精神分裂症患者会有严重的幻觉，从而言语行为怪异，在失控状态下会有伤人及自伤行为。重度抑郁症以及自闭症会有身体木僵，面无表情，不动不说话等病症，重度抑郁症患者常常会有自残自杀的行为。重度焦虑症表现为长期彻夜不眠，时常惊恐发作，呼吸心跳异常有可能造成生命危险。其他严重的心理障碍也可以算作重症精神病，大体上的判定标准就是： 1..患者是否丧失自理能力，2..是否有伤害他人或自杀行为或倾向，3..是否具有参与社会活动的能力。具备上述3个条件的也可以定性。所以像高级白领，警察，军人，大灾后，等工作中都需要心理医生的介入。（士兵突击）中的许三多就是典型例子，这一点国外做得很好。

第三篇：慢性病的健康管理

体检中心在慢性病管理中存在的误区及对策

赵杰 成红宇

解放军第91中心医院体检中心 河南 焦作 454003

［摘 要］ 随着健康体检的不断深入，慢性病的健康管理已成为许多体检中心的首选。但在进展过程中尚存在很多问题。如：健康管理人才缺乏、资料收集不全面、只重体检，不重管理、只重经济效益，忽视服务意识等。本文就慢性病健康管理中存在的问题进行分析，并提出相应的对策。

［关键词］ 体检 慢性病

健康管理

[中图分类号] [文献标识码]

慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异常等疾病的总称。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。慢性病的管理是当今健康管理的主题，是当前和今后一段时间内体检中心工作的重点。所谓健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程，它是基于个人健康档案基础上的个性化健康事务管理服务，是建立在现代生物医学和信息化技术的模式上，从生物、心理、社会的角度对每个人进行全面的健康保健服务，协助人们有效地维护自身的健康，以减少或消除危险因素，保证良好的健康状态的过程。健康管理包括健康咨询、健康体检与监测、健康教育、健康危险因素干预和健康信息管理等。但是，在体检中心慢性病的管理过程中尚存在很多问题，现就常见的误区及对策提出自己的意见。1 误区 1.1健康档案不全面 要想进行全面的健康管理，建立健康档案是重要的一环。然而大多数体检中心提供的仅仅是体检报告，而不是健康档案，因此不能对个人状况做出切实的评估，更不可能给予有效干预。

1.2 慢性病体检无个体化 由于体检中心的套餐设定对应的是健康群体，少有对疾病设定有特定套餐。具体到每个人、每个疾病的不同阶段，相应的套餐还有一定的缺陷，这样会使相应的体检项目被遗漏，从而不能正确评估患者状况，使健康干预不到位。

1.3 医生仍然是健康管理的主力军 虽然健康管理师在健康管理中担当重要角色，然而健康管理需要多学科的参与，如营养学、运动医学、康复医学、养生保健、社会学、临床医学等等，但对健康状况（疾病状况）的评估、分析方案的制定、有效的干预措施，主要依赖于医生的参与。临床医生仍然是健康管理的主力军。

1.4 健康体检时“抓大放小” 有部分体检者只重视仪器、抽血等项目的检查，随意放弃临床科室的检查。

1.5 一些客户检查项目较多但缺乏针对性 以具体的个人来说，检查项目并非越多越好，关键是要做到定期检查（监测）。每次体检之前要将个人的情况详细向医生说明，在临床医生的参预下，制定体检套餐。

1.6 把健康体检等同于疾病诊断 体检是一个初步筛查的过程，它和有了明显不适去医院检查确诊是两回事。常见病可以通过体检被发现，较复杂的病常规体检无能为力，但可以发现异常，使受检人员在没有主观症状的情况下，发现身体潜在的疾病，再通过针对性的专项检查找出潜在大的疾病隐患。因此对医生提出的复查建议千万不要忽视。

1.7 体检中心不能针对慢性病的特点提供特色化的优质服务以满足患者的需求。

1.8 部分医院医护员工服务态度差。相关配套的健康管理业务未有展开，往往局限于体检的业务，体检报告过于简单、粗糙，检后健康管理及健康咨询服务未能展开。[1] 2 对策

2.1 搞好医患合作 无论怎样强调医患关系的重要性都不为过，因为疾病的诊断和治疗直接依赖于这种关系。慢性病的健康管理同样如此，建立良好的医患关系是慢性病管理的基础。2.2 建立健康档案 个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。2.3 进行健康评估和疾病风险评价 根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。

2.4 制定健康干预与促进方案 健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。

2.5 强调自我管理，实现慢病防控达标 目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。

【参考文献】

[1] 盛立萍，顾华康，宋家卫等.健康管理.职业与健康.2011，5（27）10：1177.[2] 陈建勋，马良才，于文龙等.“健康管理”的理念和实践.中国公共卫生管理.2006，（22）1：8.[作者单位] 解放军第91中心医院体检中心（河南省焦作市工业路239号）赵杰

邮编：454003 联系电话：***

简介：赵杰，女，1966年8月生。1989.9月入党、主管护师，1985年参加工作，多年在手术室、透析室工作，曾任外科和手术室护士长，现任解放军91中心医院体检中心护士长。发表论文8篇 通讯地址：河南省焦作市工业路239号，解放军91医院体检中心。邮编：454003。电 话：*** 0391-3597551

第四篇：慢性病健康管理工作制度

慢性病管理制度

为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：

1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7.根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病监测及干预。

8.建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9.开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

第五篇：慢性病与健康管理

浅谈慢性病的健康管理

2010年03月05日 来源：新浪博客 【大 中 小】

慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。

标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药

摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。

慢性非传染性疾病（NCD）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病）。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。

慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要注意：

一、早发现，早控制：

专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。

二、健康教育和健康文化能力：

健康管理的对象是人，首先应该让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以开放的心态来接受它，在战略上藐视他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式改变，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。

对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度。这是美国医学会对健康文化能力的定义。Marcus认为国家低水平的健康文化能力是公共健康无声的流行病。对于慢性病患者，我们期望他对自身所患的慢性病达到较高的健康文化能力。为达到这个目的，我们可以采用图文并茂的方式提高患者的理解力；使健康保健的资料适应大众的文化水平；采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通；增加患者的依从性，而最主要的是提高健康保健的效果「3」。这就需要健康管理者长期的一个教育工作。

三、授人于鱼不如授人于渔：

对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且教会其自我监测，自我管理「4」。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时实时调控。例如糖尿病的患者，通过健康教育已经了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求，饮食治疗的具体措施和体育锻炼的要求，会正确使用血糖仪，针对每次餐后血糖的波动情况，就是可以教育患者适当调整饮食的比例。对于慢性心衰的患者，教会他使用利尿剂及补钾药物的注意事项，就可以避免低钾的发生，从而获得更好的治疗效果。

我国目前有慢性病预防医学诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出一些预防医学诊疗服务适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，但是对慢性病的管理仍较西方发达国家还有一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象「5」，因此我们需要把慢性病的健康管理循环运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统「6」等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。

参考文献：

「1」 慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3.「2」 中国慢性病报告中国疾病预防控制中心 2006 5

「3」 Clinical，classroom，or personal education： attitudes about health literacy Robert A.Logan，PhD J Med Libr Assoc 95（2）April 2007 127－137.「4」 Improving patient involvement in chronic disease management： the views of patients，GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis.Anne P，Kennedy，Anne E.Rogers，Patient Education and Counseling，2002，47（3）：257-263

「5」 “健康管理”的理念和实践。陈建勋，马良才，于文龙等。中国公共卫生管理。2006，（22）1：7-10

「6」 The Indiana Chronic Disease Management Program.MB Rosenman，AM Holmes，RT Ackermann，ect al.Milbank Q，2006，84（1）：135-63.