新医改方案下的临床医学工程服务模式的变革与创新 5篇

第一篇：新医改方案下的临床医学工程服务模式的变革与创新

新医改方案下的临床医学工程服务模式的变革与创新

山西省人民医院

曹益跃

【摘要】 新医改方案公布，标志着举世瞩目医疗卫生体制改革大幕拉开，作为医疗卫生服务重要载体的公立医院，责无旁贷的承载着医改重任。坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病，切实缓解群众看病贵、看病难问题。成为本次医改公立医院 改革方向。作为医院三大技术支柱之一的临床医学工程将面临巨大的机遇与挑战。本文介绍了中外一些国家和地区医疗卫生服务体制及其临床医学工程服务模式，特别着重介绍了我国香港地区先进的管办分开的医管局运作方式及其高效的临床工程支援服务系统。通过分析比较，认为香港医管局模式将是今后一段时期内我国公立医院改革方向，因此我们的临床医学工程，应该解放思想，积极变革创新，突破自我配套封闭式的供给福利服务模式，创建企业化、产业化、、集约化的具有中国特色的临床医学工程保障体制和服务体系，全面筹划、运营、管理，为医院提供优质、高效、低耗的临床工程保障服务，实现最佳的经济效益和社会效益。【关键字】 医改 临床医学工程 创新

一． 医改历程

1979年-1985年 资源短缺，国家埋单，医改从预热到启动。卫生部等三部委出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》；

1986年-1991年 给政策不给钱，医疗费用矛盾初显。卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”；

1992年-1999年 公益化市场化大争论。国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这一阶段，卫生系统的内部争论日渐兴盛，围绕“医院是不是掉到钱眼里”、“围绕政府主导还是市场改革”，两种思路开始针锋相对；

2000年-2004年 产权改革的号角吹响 国务院公布了数易其稿的《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》。意见确定了实行医药分业等几项原则。使得酝酿于1999年的宿迁医改名正言顺；

2005年-2007年 《中国青年报》披露了国务院发展研究中心社会部课题组对中国医疗卫生体制改革的评估报告，报告认为“中国医改基本不成功”。国家正式启动医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长； 2008年11月发布医改方案“征求意见稿 ”；

2009年4月-新医改方案公布，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。其中，到２０１１年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难，看病贵问

题”。主要内容是：一个目标，“四梁八柱”。目标是建立基本医疗卫生服务制度，为实现这个目标，需要四个体系的建设和八项配套的措施。

2010年2月 五部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》。指导思想和基本原则。坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。

总体目标： 构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。二．一些国家和地区先进医疗服务制度

二战以后，世界上几乎所有国家都建立起公立医院，以解决医疗市场 失灵的问题。由于医疗行业具有高度的信息不对称和经济外部性，所以大多数国家的公立医院由政府集中管理，公立医院隶属于政府部门。但是，这造成了世界各国的公立医院都在不同程度上受效率低下和质量低劣等问题困扰，无法有效地满足人们的医疗服务需求。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式⋯⋯

政府管理公立医院模式分类：1.政府直接管理(行政性管理“管办合 一”），a.单一行政机构（中国）,b.分离行政机构(加拿大、香港)；2.政府间接管理(企业性管理“管办分离”），a.公立医院集团(英国、澳大利亚、新加坡）,b.单一医院法人(美国、德国、台湾)。

美国公立医院均隶属州政府及地方政府机构,行政管理由所属政府 机构严格控制，但内部经营完全由医院自主管理,实行董事会领导下的院长负责制。美国政府对医院的监管主要体现在质量控制、医疗设施和服务项目控制、费用控制等方面。绝大多数公立医院是综合医院，经费主要来源于州政府和地方政府。

英国从20世纪90年代初开始对公立医院实行改革，其具体措施是原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯（Hospital Trust）。公立医院改革使政府由“办医院”转变为“管医院”，由提供服务转变为购买服务，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗服务的社会公平性和可及性，并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法。

德国政府不直接经营医院，而是把公立医院变成自负盈亏的实体，使医院在人事、财务等方面拥有更大的自主权。同时，强调非政府机构社团在卫生服务体系中的作用，成立了包括疾病基金协会、医生协会、医院协会等在内的各种社团，政府只要通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统。

澳大利亚建立了完整的法律体系，政府对医疗机构实行间接管理。在各州，政府还聘请社会各界贤达人士组成董事会管理相应医院，在公立医院内部，日常管理实行院长责任制。

加拿大政府对医院的管理主要是通过医疗保险计划管理机构实施的。《加拿大卫生法》规定，加国的医疗卫生制度以公费医疗为主，联邦和省两级政府提供公共医疗保险资金、由公立医院、私营医院和医生提供医护服务。这种制度规定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相结合的医疗保险计划。

管办分离典范—香港医管局。香港医管局成立于1990年，在此之前，香港政府同样扮演着“管医院”和“办医院”的双重角色，医院由政府部门医院事务署直接投入和管理(所有公立医院雇员均为公务员)，也同样面临着医院管理欠佳、病人满意度低下、医疗资源浪费与不足并存等问题。这些问题引起了香港政府的重视，香港政府开始积极着手对医疗保健制度进行改革。1990年12月1日，根据《医院管理局条例》，香港医管局正式成立，并接管原医院事务署下辖的全港38家公立医院及有关医疗机构(包括3.7万名员工)，成为政府以外的第二个最大的公立机构。目前，医管局及其下属机构共有员工5.3万名。

美国、英国、德国、澳大利亚、新加坡、中国香港等国家和地区所探索的公立医院改革证明，医院管理结构、政府职能转变、以及社会作用是改革当中至关重要的三个方面。从世界范围看，政府将公立医院的举办和管理两权分离，是一个普遍的发展趋势。从政府在同一个机构内直接举办和管理医院，到将举办和管理的职能划分在两个不同的政府机构内，再到政府通过公立医院集团董事会管理医院，最后到政府通过单一医院法人内的自主管理委员会管理，实际上是一个“管办分离”的逐步推进、由弱到强的过程。但是，最重要和实质性的分界点在于，以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院。从各国的实践经验和教训来看，公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，并且能够更好地满足病人和社会的需要。三．一些国家和地区临床医学工程服务管理模式

美国临床工程管理模式

作为全球最大的医疗服务市场，其临床工程管理服务体系也是全世界最完整，最规范的体系。服务范围涵盖整个医学工程技术生命周期。美国近年来以医学技术管理（Healthcare Technology Management)为中心开展临床工程服务管理，主要内容包括：

 战略性技术规划 包括战略性临床规划和战略性技术规划 ；

 技术评估；

 设备资产管理；  设备采购与配置；

 风险管理与质量保证和改善

为临床工程服务的民间组织

JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Hospitals Organization)对医院进行检查, 对设备的安全性和可靠性进行评价的民 间委员会.AAMI(Association for the Advancement of Medical Instrumentation 提供设备鉴定，仪器规格制定，临床工程师资格审定；

ECRI(Emergency Care Research Institute)设备鉴定，情报收集； ACCE(American College of Clinicai Engineer)临床工程学术组织，临床工程师资格考试评定。日本临床工程

在日本，购买医疗器械时，制造商负责免费维修和检查，所以日本临床工程师主要从事临床技术服务。其任务是在临床机构中操作诊断或治疗仪器，承担仪器使用前的检查和准备、仪器操作、数据记录和整理、仪器的日常保养等。以日本三井纪念医院为例，其临床技术服务主要以手术室为中心，并遍及人工透析室、心导管室、病房等临床领域包括人工心肺机、人工透析机、心导管检查、术中术后监护以及其他治疗和检测仪器的调整、操作。

香港地区临床工程支援服务体系

医院管理局统筹医疗设备资源分布，医院管理局，是负责管理香港的公立医疗系统的法定独立机构，通过卫生福利局长对特区政府负责．下辖43间公立医院／医疗机构、45间专科诊所及74间普通科诊所。截至2004年底，医管局辖下的病床有28，410张，并聘用了约53，000名员工。政府每年的医疗拨款将近300亿港元，由医管局负责管理。用于医疗的拨款．包括医院工作人员工资．一般按月发给各医院．用于购买医疗设备及医院信息系统的资金，则一般按季度发放。

医管局下设业务支援与发展处（BSSD)，有一个生物医疗工程小组，成员包括医生、工程师以及管理人员等．负责整个医管局所辖40多家医院的20万部医疗仪器的总体规划和管理。他们的目标是经济、高效地保障医疗仪器质量安全、运行可靠。

一个公立医院要引进一台新设备，一般工作流程如下：

医院根据实际需要提出申请→生物医疗工程小组根据全港医疗设备分布现状进行论证，并上报医管局→医管局审核划拨资金给医院→医院购买设备

医管局考虑医疗资源的分配，主要依据该医院所辖人口数量。这种由

医管局统筹管理的模式，既保证了医疗设备的同步更新．满足临床需要，又避免了医院之间不必要的竞争，浪费社会财富，很值得借鉴。

BSSD开创性地推行了多种业务模式和管理方法，发展策略性“外包”、实行设备“总寿命周期成本”(Iife Cycle Cost，LCC)管理，与服务商建立“长期伙伴关系” 等来指导设备采购，通过预防性维修延长设备使用寿命，监控设备风险，取得了长期经济和社会效益。

香港医管局BSSD医学工程服务部门只有4个工程师、9个技师，无法对下属的40多家医院提供全面的维修保养。依据效益最大、经济最优的原则，采用维修保养服务外包的形式，BSSD负责对维修承包商服务表现进行基准制订和监测，极大地提高了设备管理的运行效率，并节省了开支。BSSD将医管局与维修承包商之间的关系定义为“监管和合作”的战略伙伴关系。BSSD负责监测维修承包商的服务表现，以确保整体医疗质量。要求承包商对医管局属下40多家医院的医疗仪器按照统一的服务水平进行标准化维修保养。

服务水平的标准化可以通过统一的维修服务级别来实现。维修服务级别是按照医疗仪器风险级别划定的。如呼吸机、麻醉机等高风险的设备将需要高频次的维护保养，对医疗风险做到防范于未然。维修承包商的监测基准会被明确地写入合同里，包括需要达到的总维护小时数、抢修反应时间、修理时间、持续性维护频率、医疗仪器的安全测试、无故障时间保证，在设备损坏后有替代设备及时提供等承诺。

有数据显示，在2007年，香港医管局与香港政府机电工程署订立的医疗仪器服务水平协议中。机电工程署服务范围涉及医疗仪器规格审核、仪器验收、医疗仪器的安全警觉和事故通报。全年对350种仪器发出了19项安全警告及建议，进行了11138项认可测试，并审核4578项仪器规格。帮助医管局提高医疗仪器在临床使用时的安全，提升对病人的医疗服务水平，更为医管局提供2．5％的生产力增值。

除此之外，医管局还将超过22200部医疗仪器的保养合约外包给专业的医疗设备维修服务商，总值约7500万港币，每年共为医管局节省近700万港币。其中GE是香港地区医疗设备维修保养方面最大的供应商，负责43家公立医院11000台医疗设备的维修保养，占整个公立医院设备资产的15％。医管局通过服务外包真正得到了实惠。医疗仪器维修保养采用外包形式提高了医管局的整体运作效率，减少了医管局的行政开支和人员投入。

基于长期合作的目的，以及服务外包可能存在的风险，香港医管局在遴选维修承包商时会格外谨慎。BSSD通常会在市场中收集潜在的服务承包商的信息，并了解他们对医院设备保障服务能力，选择公开招标来遴选合格的承包商，确保整个招投标过程公正、透明，并能获得竞争性价格。中标者的最终入选基于各种要素的评估结果：包括服务质量，设备维护的保养追踪记录，系统性支持能力，全球技术支持水平，具有价值增值的服务

和其他必须的资格。

双方紧密的合作关系能让设备的质量保障工作更通畅。只有维修承包商对医院临床提供及时、到位的医疗仪器维修保养服务 才能确保医管局属下各医院高质量的医疗服务水平。机电工程署协助医疗设备管理及维护

香港政府机电工程署下设卫生工程部，共有员工1040人左右，为全港公立医院提供医疗设备及其他机电设施维修保养服务，并就医疗设备的采购提供专业意见。卫生工程部采取一站式服务，派出专业队伍进驻到各个医院，医院无论是设备的安装、维修、安全管理，还是购置，都可以很方便得到协助。卫生工程部采用ISO9000管理模式，24小时提供可靠的服务，让医院方面可以专注于医疗护理工作。卫生工程部拥有庞大的资料库，所辖医院的医院设备资料，都有详尽的记录，提供给医院及上级部门以作参考。此外，卫生工程部与ECRI(国际急救医疗研究所)等国际机构都保持了紧密的联系．以保持资料库的更新，追踪国际最新医疗设备成果，以更好地为医院临床提供服务。

以伊丽莎白医院为例．卫生工程部在该院分支机构包括三个小组：医疗电子部负责医院呼吸机、监护仪等电子设备的维护，机械工程部负责医院空调、氧气、锅炉等大型机械设备的维护．还有一个小组负责行政管理及技术咨询。以伊丽莎白医院为中心．该分部还负责周边地区一些公立诊所、化验室的医疗设备技术支持．基本上可以保证该地区公立医疗机构医疗设备的正常运行。

卫生工程部以相对较少的人力资源，完成了大量的维护保养工作，其中原因之一是机电工程署依靠自身优势．经常选派员工外出学习，到英国、澳洲等先进国家参加培训，使得员工在保持知识技能更新的同时，也能够保持旺盛的进取心和积极的工作态度，工作效率很高。卫生工程部基本上可以完成医院85％以上的医疗设备维修保养工作，剩下l5％左右大型放射设备．因为专业性太强，一般外包给厂家进行维护。

总之．医院管理局和机电工程署卫生工程部通力合作，为香港的医疗设备管理和维护提供了有力的保障．保持引进高新设备的同时．又避免了资源的浪费，值得内地同行学习和借鉴。

香港公立医院管办分离成内地医改“参考模板”

卫生部部长陈竺在出席香港医院管理局2011研讨大会开幕时致辞表示，内地医疗改革制度可以借鉴香港完善的医疗卫生保障制度,向内地公民提供有效及廉价的医疗服务。

香港医疗体制与内地最大的不同就是香港的公立医院实行“管办分离”。在医院的开办和日常业务方面，由医管局负责，公共卫生署只负责香港地区公共卫生方面的工作。事实上，内地的上海、无锡、成都等地已试水“医疗国资委”模式。

今年是医改三年实施方案的收官之年，公立医院改革将关系到医改的最终成败。公立医院实行‘管办分离’是老百姓的呼声，也是大势所趋，随着制度不断完善，我国公立医院一定会走上一条良性发展的道路。北京市医管局也于近期挂牌，市医管局将以国有资产出资人的身份办医院，对22家大医院实行人财物和运行的统一规范管理，向医院派驻监事会，监事会对医院的经营管理、财务管理和医疗服务行为进行监督。公立医院实行监事会监督下的院长负责制，市医管局负责聘任院长，院长拥有对医院人财物充分的调配权，接受市医管局的目标管理和考核。市卫生局将侧重宏观管理、行业管理、社会管理和公共卫生服务的职能，履行好医疗质量和用药安全等行业监管职能，完善人员、机构、技术、设备的准入和退出机制。

四．中国临床医学工程改革创新之路

从1974年南京军区总院建立我国第一家临床工程学科到现在已有三十余年，应该说起步并不算太晚，但受制于体制，经济，技术等方面的限制，总体发展并不令人满意。医院临床工程在计划经济体制下形成了集权管理体制和封闭的供给福利服务模式：自我服务，自给自足，自我配套，大而全，小而全。弊端是：只强调保障供给，不讲求成本核算和经营效益；投入产出管理是粗放型的高消耗，低效益小生产方式，这种供给福利型的无价或廉价服务只会加重医院的经济负担，根本无法提高效益；不参与社会竞争而失去应变活力，由于无资金积累不能按需培养人才和添置设备，发展严重滞后，求与供矛盾日益突出，常常处于“被告”的被动地位。管理模式的滞后严重制约了医院的改革发展，因此，临床工程服务模式变革创新势在必行。

观念创新 要解放思想，更新观念，打破就的思维定势，树立市场意识，服务意识，发展意识，竞争意识，主动求变意识；

制度创新 在新医改下，临床工程要率先树立一面面向市场，面向社会大旗，从仅仅对内服务，转变为对内、对外两条腿走路。按照自愿选择、自主经营、自我约束、自我积累、自我发展原则组建公司，开展对外服务；

管理创新 引进先进管理理念，管理方法，建立先进的激励考核机制和规范的设备维护管理制度，使管理向科学化，规范化方向发展； 服务创新 打破传统思想禁锢，转变服务观念，树立一切以客户需求，以客户满意为中心的服务理念，构建以客户需求为导向的服务体系，优化服务流程，建立服务标准，让服务植入每一位员工DNA中，让服务成为核心竞争力；

业务创新 从客户需求出发，打破以往单一维修业务模式，构建全方位、多元化、多角化业务模式，涵盖技术咨询规划，市场调研，技术评估，设备维修，设备维护保养，技术支持，质量控制改进，教育培训，资产管

理的多元业务；

组织创新 创建学习型组织，构建以人为本的文化，通过系统思考、自我超越、改善心智模式、建立共同愿景、团队学习五项修炼，建立学习型团队，激发每一个员工学习能力，创造能力，让大家按照共同价值观，共同行为准则，为了共同的使命，向共同的远景目标前进；

技术创新 现代科技日新月异，医学工程技术更是各种学科技术浓缩精华，必须紧密跟踪新技术发展趋势，研究新技术，提高自身技术实力，从而提高服务质量；

经营模式创新 转换经营模式，使临床医学工程产业化，已成为当务之急，单兵作战时代已经结束，自给自足小农经济注定要淘汰，各医院临床医学工程部门联合起来向集团连锁经营模式转型已迫在眉睫。通过打造龙头，兼并收购，实行内部优化组合，对外提高服务水平，形成一个综合能力较强的临床医学工程连锁经营企业。向规模化、集约化、连锁化方向发展，才是临床医学工程有效甚至是唯一的生存发展之路。

市场经济的发展，对各项事业的发展都需要开拓精神和创新精神，谁能领先一步，主动地适应潮流，愈是在看似不够条件的地方，愈有创出一条新路的机遇。让我们共同努力，为临床医学工程事业的发展，为医疗卫生体制的改革，为了人民群众的健康做出贡献。

第二篇：服务新医改

服务新医改

积极探索基层农村卫生人才培养

广西医科大学

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将健全基层医疗卫生服务体系建设列为五大改革重点之一。新医改推进3年中，国家对基层卫生机构的硬件投入建设基本到位，而当今最关键和最紧迫的是基层卫生的人才培养。2011年7月国务院出台了《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》确立我国基层卫生人才岗位需求，进一步明确未来对基层卫生服务体系改革的重点是对基层全科医生的培养。

西部地区，以广西为例，基层卫生机构全科医生数量缺口大，总体素质有待提高。按照2009年广西人口测算，广西城市和农村基层卫生机构至少需要全科医生1万名，而截止2011年7月通过各种转岗培训的全科医生只有5000名，仍然存在将近一半的缺口，乡镇卫生院本科学历的医生占其医生总数的比例不足5%。我校2项调查结果显示，临床医学本科生毕业后下基层的意向非常低：

1、2010年对广西三所医科院校（广西医科大学、桂林医学院、右江民族医学院）1-5年级的5年制临床医学本科1546名在校生调查，只有7.05%的本科生愿意到乡镇卫生院工作，8.15%的本科生愿意到城市社区卫生服务中心工作。

2、对我校199名免费医学生入学时调查发现，也仅有42.21%的学生表示坚定回基层工作。

可见，要培养“用得上，下得去，留得住”的基层卫生人才任重而道远。广西医科大学作为广西最高医学学府，2010年开始承担了国家订单定向医学生免费培养的项目，积极开展了相关的探索和实践。下面将广西医科大学在农村订单定向免费医学生培养的实践和探索向大会做一汇报。

一、广西医科大学在农村订单定向免费医学生培养的实践和探索

1、构建组织机构及管理运行机制

广西医科大学于2010年11月成立了全科医学院筹备领导小组，筹备领导小组的组长由学校党委书记和校长共同承担，副组长为分管教学副校长，成员为学校各处的中层领导组成。2011年3月广西医科大学正式下文成立了全科医学院。目前下设机构有3个行政办公室（学院办公室、学生工作办公室、教研科），5个教研室（全科医学基础教研室、健康促进与健康管理教研室、社区卫生服务管理教研室、社区保健与康复教研室、全科医疗教研室）。

全科医学院充分利用好学校的专任教师资源（包括基础、临床、公卫等）进行教学，还积极外聘自治区卫生厅相关处室的人员及各层教学基地的人员作为我院兼职教师。此外，全科医学院目前配备了9名专职管理人员。学院领导班子（三名副院长）均来自不同专业背景（预防医学及临床医学）、具有比较丰富管理经验，此外还配备优秀的学生辅导老师（全国优秀辅导员候选人）。学院的其他管理人员也由不同专业背景人员组成：博士3名（专业背景包含卫生事业管理、急诊医学、外科学等）；硕士3名（内科学、康复医学等）。学校还聘请了瑞典Västerbotten州初级卫生保健中心（PHC）及Skelleftea市社区服务中心的2名资深的全科主任医师作为我校的特聘教授，且还将拟请国内相关领域专家作为本院特聘教授或客座教授，为学院和基地的师资、人才培养、培训工作注入新的理念和技术。

学院目前主要负责有关政策研究及制定完善有关制度；负责制定培养方案并组织运行；负责完善基地建设；负责国家农村订单定向免费医学本科生的学生管理；参与、负责师资培训；其他的管理、组织、协调工作等。

2、制定农村订单定向免费医学生培养方案

对广西部分县医院、乡镇卫生院、村卫生室及城市社区卫生服务中心进行调研，明确基层卫生服务的人才需求，针对传统临床专业课程体系进行改革，为五年制农村订单定向免费医学生专门制定了《五年制农村订单定向免费医学生人才培养方案》。

培养方案设定的培养目标为：以基层卫生人才岗位需求为导向，培养德育为先，掌握基层医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务要求的基本知识、理论和技能，适应基层卫生服务工作的高素质应用型临床医学人才。实行“3.5+1.5”的培养模式，即三年半时间进行理论课学习，一年半时间进行实践教学。在三年半的理论学习中，适当简化基础医学及临床医学的课程模块、并且针对乡镇卫生院全科医生工作岗位的职责增加了社区卫生服务板块相关课程，如预防医学与公共卫生、健康教育、健康管理等。延长实习时间，增加实习内容，让学生通过尽可能多的实践更好更快地适应卫生医疗工作。1.5年的实习包括三个阶段：第一阶段，三甲医院实习47周，该阶段在三级甲等医院内外妇儿等各科室的系统实习，学生们能够形成良好的临床思维、职业习惯和规范的技能操作，扎实训练问病史、查体、病历书写等临床基本功。第二阶段为二级甲等医院8周，在二级医院的实习的目的主要是为了见到三级甲等医院难以见到但在基层常见的病种，增加处理基层常见病的宝贵经验，并且熟悉双向转诊制度；第三阶段为社区卫生服务中心或乡镇卫生院8周：该阶段实习的目的主要是使学生掌握家庭病床设立与撤床的标准、社区医疗、社区保健、社区健康宣传教育、社区健康干预措施、社区预防接种、社区临终关怀、社区调研、社区信息管理等。为今后的工作打下坚实的基础。通过加强实践环节，让学生对全科医生的工作有更多的感性认识，更好适应实际。

4、实践基地的建设

基地建设 学校先后与玉林、钦州等地市政府签订了《共建广西全科医生与公共卫生人才培训基地协议》，制定和完善了各级培养基地的建设标准、管理办法，完成了各级基地的实地调研，进一步完善以三级综合医院为主要依托，社区卫生服务中心、县级医院和有条件的乡镇卫生院、疾控中心（CDC）等卫生机构为基础的全科医学实践培训网络。以期通过实践，培养医学生大卫生观念、疾病预防和健康促进的理念以及社区卫生服务的能力。整个基地的确定过程采取了“标准制定-实地调研-基地评估及整改方案提出-共建-再次评估”的流程，确保基地的带教质量。

基地师资培训 从思想上，系统介绍全科医学概念及其在我国产生和发展的过程，建立全科医生制度的必要性，国家对于大力发展全科医学、培养全科医生、完善基层和社区初级卫生服务体系的一系列相关政策等等；从教学上，帮助他们制定实习大纲，解读带教重点和难点，理解全科方向的学生实习重点和临床学生有所不同，设计科学合理的考核办法，提高制作课件的能力等等。另外，还将采用“双导师制”，国内外全科医师培训等多种形式来进行师资培训。

5、农村订单定向免费医学生培养现状

生源较好 广西医科大学全科医学院现已面向全区招收共199名五年制农村订单定向免费医学生。其中农村生源占80%，生源质量较好，2010、2011级学生的平均分均超过了一本线（我校免费医学生招生为二本控制线）。

加强专业思想教育 招生生源中，重点选择农村生源，这是保证学生毕业后回家乡服务最实际的选择。入学后加强对学生的专业思想教育。校党委书记亲自做免费医学生的入学专业思想教育；同时，还邀请在基层工作20年的优秀代表进行现身说法及卫生厅农卫处的领导对乡镇卫生院的实际工作情况、发展前景及国家和广西对乡镇卫生院的相关政策进行详细分析和解读，使学生对今后的工作环境和政策有一个宏观的了解，从而进一步打牢学生服务基层的思想根基，坚定学生到基层去建功立业的决心。经过学院组织的系列专业思想教育活动后，我院再次对199名免费生下基层服务的意愿进行了调查，发现由刚入校时的42.21%上升到94%的学生表达了坚定下基层服务的意愿。可见，加强专业思想教育非常有必要且是一项长期的工作。同时，为加强学生诚信教育，树立诚信意识，履行毕业后回基层医疗卫生机构服务的承诺，学院还将开展以“医学生与诚信”、“医学生誓言与诚信”、“感恩社会”、爱心人物评选等主题系列医德医风教育活动；围绕学校学生中心工作，加强医学生人文精神的教育和培养，使学生懂得以实际行动识恩，感恩、报恩，让学生在爱的教育中感受爱、认识爱、学会爱、能够爱、传爱。目前，学生中入党积极分子占学院学生总人数的90%。

积极有效的学习指导和督导、辅导 为加强全科医学院的班风学风建设，进一步激发学生的专业学习兴趣，明确学习目标，学院成立了学生代表联合会，每个班均配备辅导员、班主任、学者导航，制定了各班学习奋斗总目标及个人结合自身的特点确定学习目标计划，加强过程管理，强化激励机制和树立榜样作用。学院制定每个学期一次的学习总结表彰大会及班级的学习进步表彰，成立以宿舍为单位的学习小组，一名党员带动一个宿舍的制度，各班每周举行一次章节的学习总结讨论会，及一次英语听力练习，段考、期考前进行学科知识竞赛，加深记忆的效果。通过以上制度，同学们学习的积极性和主动性有了明显的增强，也使学院的学生教育管理工作更科学、合理、规范。另外，学院教研科还将策划和组织针对全科医学相关的临床知识、临床实践技能及社区公共卫生服务相关技能的竞赛，以强化学习效果和增强实用性操作。

二、建议

1、对西部增加农村订单定向免费医学生培养工作的支持力度

1.1经费上 建议中央财政加大支持西部少数民族地区农村订单定向免费医学生培养力度，由每生每年6000元的补助标准提高到每生每年9000元的补助标准（含每生学费：7000元/年，住宿费：1000元/年，生活补助费2500元/年），各级地方财政按照一定比例配套。

1.2 免费医学生培养项目延续5年 广西等西部欠发达地区需要大量的高素质的全科医生，但是从上面的调查数据显示，自费学习的医学本科毕业生基本上不会选择到乡镇卫生院及其以下机构就业。在未来几年内，为了尽快构建一支高素质的广西农村基层卫生人才队伍，建议国家在原有的订单定向免费医学生项目的基础上，对中西部地区再延续5年（2013-2017年）进行项目的实施，这样非常有利于对西部基层高素质全科医生的培养和全科医生队伍构建。同时，广西医科大学也已经积极向广西自治区政府提出建议，希望广西政府予以支持。

1.3 重视培养过程，加强教学基地建设 进一步强化教育与卫生系统的密切合作，共享资源建设基地，同时建议国家设立专项资金用于教学基地的软硬件建设，包括如教学设施、基地师资培训、基地师资激励机制等，以保障基地师资的教学质量和积极性。

2、对基层卫生人才职业发展予以政策倾斜

2.1广西等中西部欠发达地区，“5+1”模式是“5+3”模式的重要过渡形式 调查显示，5年临床医学本科教育的毕业生到乡镇卫生院工作意向很低，因此目前对于“5+3”模式培养出来的全科医师实现“下得去，留得住”的目标还需经历一段时期。建议根据广西等西部欠发达地区的现状，在特定的历史时期，实现“下得去”的目标，可实施“5+1”的过渡模式，即5年临床全科方向医学本科教育加上有资质的二甲医院进行1年全科医生规范化培训。通过缩短培养周期，减少学习的机会成本，利用免费教育政策扶持激励这批学生，使其愿意并尽快到农村基层卫生机构服务，是为进一步实施国家全科医生“5+3”的模式的过渡，也是目前比较现实的选择。2.2免费医学生的执业医师考试单列 全科医生岗位需求与其他临床医生的岗位需求不同，因此，其所需掌握的知识、技能要求也存在很大的区别。建议国家单列免费医学生的执业医师考试。医疗与教育密切合作，完善大学教育、大学后教育、继续教育的医学教育体系。

2.3 逐步完善基层卫生人才发展体系 建议逐步建立和完善基层全科医师、公共卫生医师及卫生医学方面的社会工作者等基层卫生人才职称评定系统。目前尚无此类基层卫生人才的职称评定系统，没有这种长期的职业发展保证体系，难以实现“留得住”的目标。

广西属于西部欠发达地区，由于自身的条件限制，在对医学卫生人才培养尤其是基层卫生医学人才队伍的培养过程中尚需进行大量的实践和探索，希望今后国家一如既往的支持。

第三篇：新医改方案

宗地乡医药卫生体制改革实施方案

根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009－2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。

推进五项重点改革，旨在落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

推进五项重点改革，旨在增强改革的可操作性，突出重点，带动医药卫生体制全面改革。建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。五项重点改革涉及医疗保障制度建设、药品供应保障、医药价格形成机制、基层医疗卫生机构建设、公立医疗机构改革、医疗卫生投入机制、医务人员队伍建设、医药卫生管理体制等关键环节和重要领域。抓好这五项改革，目的是从根本上改变部分城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，扭转公立医疗机构趋利行为，使其真正回归公益性，有效解决当前医药卫生领域的突出问题，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

一、加快推进基本医疗保障制度建设

(一)扩大基本医疗保障覆盖面。三年内，城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的，经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。关闭破产企业退休人员实现医疗保险待遇与企业缴费脱钩。中央财政对困难地区的国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保。政府对符合就业促进法规定的就业困难人员参加城镇职工医保的参保费用给予补贴。灵活就业人员自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保。参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。

(二)提高基本医疗保障水平。逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高。逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。(三)规范基本医疗保障基金管理。各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理控制城镇职工医保基金、城镇居民医保基金的结余和累计结余，结余过多的地方要采取提高保障水平等办法，把结余逐步降到合理水平。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。建立基本医疗保险基金风险调剂金制度。基金收支情况要定期向社会公布。提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹。

(四)完善城乡医疗救助制度。有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准。

(五)提高基本医疗保障管理服务水平。鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

二、初步建立国家基本药物制度

(六)建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。制订国家基本药物遴选和管理办法。基本药物目录定期调整和更新。2009年初，公布国家基本药物目录。

(七)初步建立基本药物供应保障体系。充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励零售药店发展连锁经营。完善执业药师制度，零售药店必须按规定配备执业药师为患者提供购药咨询和指导。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约。用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。完善基本药物国家储备制度。加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。

国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。

(八)建立基本药物优先选择和合理使用制度。所有零售药店和医疗机构均应配备和销售国家基本药物，满足患者需要。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集，加强用药指导和监管。允许患者凭处方到零售药店购买药物。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

三、健全基层医疗卫生服务体系

(九)加强基层医疗卫生机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络。发挥县级医院的龙头作用，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1－3所。支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。公立医院资源过剩地区，要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。对社会力量举办基层医疗卫生机构提供的公共卫生服务，采取政府购买服务等方式给予补偿；对其提供的基本医疗服务，通过签订医疗保险定点合同等方式，由基本医疗保障基金等渠道补偿。鼓励有资质的人员开办诊所或个体行医。

(十)加强基层医疗卫生队伍建设。制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。完善城市医院对口支援农村制度。每所城市三级医院要与3所左右县级医院(包括有条件的乡镇卫生院)建立长期对口协作关系。继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。采取到城市大医院进修、参加住院医师规范化培训等方式，提高县级医院医生水平。

落实好城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务一年以上的政策。鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。

(十一)改革基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担公共卫生服务的业务经费，按定额定项和购买服务等方式补助、医务人员的工资水平，要与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。基层医疗卫生机构提供的医疗服务价格，按扣除政府补助后的成本制定。实行药品零差率销售后，药品收入不再作为基层医疗卫生机构经费的补偿渠道，不得接受药品折扣。探索对基层医疗卫生机构实行收支两条线等管理方式。

政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定。

(十二)转变基层医疗卫生机构运行机制。基层医疗卫生机构要使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药，为城乡居民提供安全有效和低成本服务。乡镇卫生院要转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗；城市社区卫生服务中心和服务站对行动不便的患者要实行上门服务、主动服务。鼓励地方制定分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立基层医疗机构与上级医院双向转诊制度。全面实行人员聘用制，建立能进能出的人力资源管理制度。完善收入分配制度，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度。

四、促进基本公共卫生服务逐步均等化

(十三)基本公共卫生服务覆盖城乡居民。制定基本公共卫生服务项目，明确服务内容。从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。普及健康知识，2009年开设中央电视台健康频道，中央和地方媒体均应加强健康知识宣传教育。

(十四)增加国家重大公共卫生服务项目。继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。

(十五)加强公共卫生服务能力建设。重点改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件。加强重大疾病以及突发公共卫生事件预测预警和处置能力。积极推广和应用中医药预防保健方法和技术。落实传染病医院、鼠防机构、血防机构和其他疾病预防控制机构从事高风险岗位工作人员的待遇政策。

(十六)保障公共卫生服务所需经费。专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费由政府预算全额安排，服务性收入上缴财政专户或纳入预算管理。按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。

五、推进公立医院改革试点

(十七)改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。公立医院要坚持维护公益性和社会效益原则，以病人为中心。鼓励各地积极探索政事分开、管办分开的有效形式。界定公立医院所有者和管理者的责权。完善医院法人治理结构。推进人事制度改革，明确院长选拔任用和岗位规范，完善医务人员职称评定制度，实行岗位绩效工资制度。建立住院医师规范化培训制度。鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。强化医疗服务质量管理。规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术，实行同级医疗机构检查结果互认。

探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制。全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。

(十八)推进公立医院补偿机制改革。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费，对中医院(民族医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。适当提高医疗技术服务价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。

公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励各地探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制。

(十九)加快形成多元办医格局。省级卫生行政部门会同有关部门，按照区域卫生规划，明确辖区内公立医院的设置数量、布局、床位规模、大型医疗设备配置和主要功能。要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构。制定公立医院转制政策措施，确保国有资产保值和职工合法权益。

鼓励民营资本举办非营利性医院。民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇；对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。

六、保障措施

(二十)加强组织领导。国务院深化医药卫生体制改革领导小组统筹组织和协调改革工作。国务院有关部门要抓紧研究制定相关配套文件。各级政府要切实加强领导，抓好组织落实，加快推进各项重点改革。

(二十一)加强财力保障。各级政府要认真落实《意见》提出的各项卫生投入政策，调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，切实保障改革所需资金，提高财政资金使用效益。为了实现改革的目标，经初步测算，2009－2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。

(二十二)鼓励各地试点。医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，一些重大改革要先行试点，逐步推开。各地情况差别很大，要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案，开展多种形式的试点，进行探索创新。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹协调、指导各地试点工作。要注意总结和积累经验，不断深入推进改革。

(二十三)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，制定分步骤、分阶段的宣传方案；采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传实施方案的目标、任务和主要措施，解答群众关心的问题；及时总结、宣传改革经验，为深化改革营造良好的社会和舆论环境。

宗地乡卫生院 2011年5月15日

第四篇：浅谈新医改方案

浅谈新医改方案

新医改是中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解„看病难、看病贵‟”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

一、新医改方案中的创新点

（一）理念创新，基本医疗卫生制度成为公共产品

《意见》要求，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。

这是我国第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康，对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。作为公共产品的制度，必然覆盖全民、公平享有。

（二）全民医保

据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。

（三）首次确立基本公共卫生服务均等化目标

国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。

“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。

（四）价格竞争机制

在《意见》里，提出了我国将建立基本药物制度的决定。关于这一点，据了解，国外很多国家都建有基本药物制度；而在我国，以前只有医保药物目录，却没提出过基本药物制度。所以，这一决定具有划时代意义。

关于基本药物的问题，在此前发布的“征求意见稿”中明确指出：由国家定点生产、集中配送，统一制定零售价。但在《意见》中改成了“国家制定基本药物零售指导价格，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格”。对于这样的改变，业内相关人士分析，这样做遵循了市场规律和价格竞争机制，是很大的进步，避免了“定点生产必然带来行政垄断”的弊端。关于价格竞争机制的引入还体现在以下两个方面：一是非营利性机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，其余由医疗机构自主定价；一是对仿制药品实行上市药品价格从低定价制度。

（五）异地医保

《意见》第六条中提出，“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务”。关于异地医保涉及退休老人异地养老问题和农民工流动问题，中国人民大学副教授韩克庆指出：解决异地医保问题，更多的是依靠制度层面的衔接问题，同时也需要技术层面的支持。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，将城乡居民、城镇和乡村统筹合一，就必须缩小城乡和地域之间的差距。

（六）政府为医疗服务“买单”

在实现“新医改”后，政府将为医疗服务“买单”，那么，如何评判政府购买的服务绩效？政

府投入大量的财力用于购买公共医疗服务，但如何评估公共卫生医疗服务质量？一是群众是否得到了符合质量规范（标准）的服务，如：高血压病人是否得到了高血压病情随访和用药的指导，这部分是产出，是健康服务机构应该负责任的；二是服务是否有效，当群众得到服务后，其健康状况是否有所改进，这部分是结果。结果会受到其它因素的共同作用，但服务提供机构需要改进服务设计，提高服务的效果。对产出的绩效考评，会促使健康服务机构的服务提供，保证人群得到健康服务。对结果的考评，将会提高服务的有效性，改进服务的设计。通过这两个部分的绩效考评，保证了政府购买的服务能够落实到人群的头上，而且是有效的服务。避免政府采购“虚拟”的服务，即虽然购买了，但实际上群众没有得到服务；同时避免了群众得到无效的服务这两种情况。

二、新医改方案中的难点

（一）医疗卫生回归公益本性要防止出现医疗效率、服务、质量、水平下降现象

公共、公益性质就决定了公立医院不可能有暴利，那么，在经济市场化的今天，在利益充斥社会的氛围下，没有利益驱使能否提高医疗卫生人员的积极性，能否提高医疗卫生的服务质量和医疗水平，拿什么吸引名家、名医留在公立医疗机构，是值得认真对待和研究的问题。必须防止出现过去全民所有制、集体所有制医疗机构中在服务上的“门难进、脸难看、话难听”的情况；防止出现效率低下、耽误急重病症患者医疗的现象；防止受社会利益诱惑，公立医院人才流失，造成公立医院医术水平、医疗质量下降问题。这就需要在“回归公益性”时，公立医疗机构、公益医疗卫生服务项目在内部激励机制、分配制度、约束措施等方面下工夫研究对待，出台行之有效的机制、制度和措施，保证“回归公益性”改革的成功。

（二）操作层面的阻力

在中国的医疗卫生体制中，长长的销售链一直广受诟病，从全国总代理到各地二级代理，再到医药公司、医药代表，层层中间各环节，使药品的最终售价是出厂价的十几倍甚至上百倍，高额利润养活了利益链上的诸多中间环节。而国家基本药物制度要求政府统一招标采购，统一配送，完全取消了中间环节。目前中国有1.3万多家药品批发商，完全失去原有生存空间的这些数量巨大的药品批发商，可能会给基本药物制度的建立带来剧烈冲击。

目前中国有4700多家药品生产企业，存在很多上百家企业生产同一种药品的情况，国家基本药物制度要求基本药物实行政府统一招标采购，统一配送到医院，不可能所有生产同一类药品的都会中标，这就意味着过去有些生产同一类药品的企业之间要产生竞争，医药企业兼并重组不可避免，政策导向将推动国内药品流通市场集中度快速提高，部分中小医药企业将面临严峻考验。所有的利益调整都会面临巨大的阻力和激烈的博弈。

药品生产企业和药品批发商再加上处于同一条利益链上的本就积重难返的公立医院，三方合谋会对基本药物制度的实施造成多大的阻力，目前还很难说。

（三）公立医院的改革

公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，而绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。

公立医院的改革可以说是医改的难中之难。虽然长期以来形成的以药养医模式已经难以为继，医患关系剑拔弩张，但用“以技养医”取代现有的“以药养医”，同样面临种种困难。而以药养医模式不改变，国家基本药物制度很可能会形同虚设。公立医院改革不到位，新医改的成就便可能毁于一旦。做强基层医疗机构，某种程度上，是另起炉灶取代大医院的部分功能，最终瓦解大医院的势力，这可能是解决公立医院痼疾的可行办法。

（四）基层医疗卫生人才

大医院里常常人满为患，挂号犹如春运期间买车票，“一号难求”；而在基层社区、尤其是偏远农村的医疗机构则冷冷清清，有近一半的医疗设施几近闲置。

根据《意见》，我国将加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设。

建立多层次的医疗服务体系是解决“看病难”的重要措施。但是如何让老百姓改变就诊习惯、接受并认可基层的医疗服务是目前的难题。这不仅需要加强基层医疗卫生机构的硬件建设，基层人才建设更为任重道远。健全基层医疗卫生服务体系，人才是最伤脑筋的事。虽然我国已经建立了社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是要往大医院跑，其中最重要的原因就是社区的全科医生队伍太年轻。由于工资待遇低、业务发展空间有限，经过系统培养的医学院校毕业生很少愿意到社区及乡镇卫生院工作。

解决基层卫生人才资源匮乏的问题，一方面应实施全卫生行业统一的人事、社会保障等制度改革，另一方面也可以参考国外的做法，通过立法，采取强制性手段，实行高层次医疗卫生人才到基层医疗卫生机构服务制度。

第五篇：新医改背景下

新医改背景下“看病难、看病贵”探讨

郭金有

【摘要】放眼看中国，分析“看病难、看病贵”的现象和成因，重点探讨“因病返贫、因病致困”的局面是否在新医改政策的实施下改善，提出现代医改政策与民生改善工程能否真正切切落到实处，推广实行“新型农村合作医疗”、“药品零差率”、“中医中药适宜技术”等举措是否能从微观上得到理想的治理。首先必须确保公立医疗机构的公益性，凸显政府职能，加强医疗机构内部管理，规范医疗机构经济活动，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，有效解决群众看病难、看病贵这一热点问题，本文在分析“保基本、强基层、建机制”这一中心任务后，提出了看病难、看病贵这一社会性的主要矛盾在新的政策实施后能否进一步遏制，在此基础上提出了“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务”，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。

【论文关键词】看病难 看病责 医疗体制改革 农村新型合作医疗 大学生下基层 药品零差率 中医适宜技术

展望当代中国，随着国家各个领域的飞速发展“看病难、看病贵”的问题越来越凸显。改革开放30多年来，因人口众多，贫富领域不均等客观原因，当代中国“缺医少药”的现象还待进一步完善，“因病返贫、因病致困”的格局随着现代医改政策的实施也逐步得到了改善，“医”、“药”、“专业技术”等等科学领域的发展也逐步走向了标准化、国际化,古往今来，人类的健康问题始终摆在首位。

看病难、看病贵问题的原因分析：

1.1首先“看病难、看病贵”的现象正如字面上所表达的那样应该分为“看病难”与“看病贵”两个问题来看待：要分析这两个问题必须搞清主体与对象，即谁在喊看病贵和难、难和贵主要体现在什么方面。“看病难”在城市中主要体现在优质医疗资源缺少，医术水平高且可以信任的医生难找。但是反过来讲，不管什么病谁都想看高级医生、住高级医院那是不可能的，也是无法满足的。在农村主要表现在一般医疗资源缺乏，医务人员人数偏少、总体医疗技术水平偏低，所以对病人应进行合理分流，根据各级医疗机构的功能定位，小病到基层，大病才上大医院。大力提高农村基层医疗服务机构的诊疗水平，对于常见病、多发病、诊断明确慢性病等病人的信任非常重要，所以不能只讲看病难，而是要作具体分析。“看病贵”指医疗费用个人负担超过了患者的实际经济承受能力，其中社会保障与医疗保险覆盖的广度和强度起着很关键的作用，我国在于医疗保险方面的覆盖面很窄，据统计约44．8％的城镇人口和79．1％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数患者靠自费看病，承受着生理、心理和经济的三重负担。世界卫生组织发表的<2000年世界卫生报告一卫生系统：改善绩效》得出的结论是，在被评估的191个国家和地区中，中国的公平性位居188位，倒数第四。

1.2“看病难、看病贵”的问题是在新旧体制更换等原因长期积累造成的，为此政府已经出台了一系列政策，如18次连续药品降价，涉及品种规格多达万余种，2007年对医药卫生系统的商业贿赂问题也重拳出击。尽管如此，问题的解决不能期待一蹴而就，解决“看病难、看病贵”问题必须要有长期努力的思想，不可能毕其功于一役。先是从病人的方面来剖析：中国病人中没有医疗保险的人当中绝大多数是农民，约占37%正是因为这样，我觉得他们缺乏有关医疗保险的法律和法规，没有对医疗保险有一个正确的认识和预见，所以一去到医院，就总觉得看病难、看病贵，那些病人就被这样一个事实所吓倒，同时心理为这笔昂贵的医药费用而产生崩溃，所以像这种情况也就犹然而产生了。

1.3从国家的方面来看，不但有政策方面的原因，而且还有国家和政府对市场的监管力度不够严格和财政投入不足的原因。政策方面，我国关于医疗立法还存在很多的缺陷，立法还很不健全，法律监测也很不完善，所以当病人在上医院看病接受治疗时只能是心理感觉价格高而无法用法律来得到根本的保障，况且，医院以及一些卫生院或诊所是属于事业单位，也是具有赢利性质的，所以患者就更加受蒙蔽了。同时，国家对医疗市场的监管不严，还没有真正的落实到每一个人，所以这就大大地助长了看病难看病贵的不良状况。此外，我国医疗卫生投入只占世界的2%，但是我国的人口总数占世界人口总数的22%左右，用2%的医疗费用去解决22%的人口健康问题肯定会觉得看病难，看病贵。1.4关于医疗保险方面，目前中国医疗保险的覆盖范围特别的窄，从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的还是机关、事业单位的工作人员；而农民、城镇非正式就业人员、弱势群体还没有被保险制度所覆盖，医疗保险制度应有的公平性和优越性没有充分体现出来。在农村，我们可以很明显的看到“因病返贫，因病致贫”的现象非常的多，当新型农村合作医疗制度还没充分凸现出来时，我们可以经常从电机屏幕中看到农民工因工伤或意外伤害而没有钱治病，就算给农民保险，但仍还是不够充足。其原因主要有以下一些方面：首先是农村合作医疗保险资金来源不足，随着基层社区集体经济力量的下降向农民集资成为建立合作医疗资金的重要来源，但向农民投资的难度，重要取于农民对医疗的满意程度。但是国家对医疗事业的投入甚少，农村合作医疗的政策不稳定，因为国家对医疗合作大多是采取放任自流的态度。但是地方政府行政官员为了各自的利益，使得他们对执行政策的主动性大大降低，没有足够推动合作医疗政策的落实。

1.5农民对医疗保障的要求不相同，这给建立统一的农村医疗保障体制，即农村保障的主体、方向、管理方面都构成了障碍,会导致医疗卫生资源的分配不均衡，难以发挥最大的效益。一是农村的行政区域设置的医疗卫生网点业务不足，不少地方的农民基本可以做到小病不出乡，大病直接去县或乡级医院。因此县或乡的医疗布局不能适应新的情况。二是卫生机构人员的分布非常不协调，总之这些都是产生医疗保险覆盖范围严重不足的主要原因，不足之后自然就产生病人看病难看病贵。

1.6药品与医用材料价格虚高:关于药品、医用材料价格虚高的报道已经很多，几乎人人皆知,很多药品包括一些政府定价药品从出厂到零售，中间差价为一倍甚至几倍,医疗材料价格管理基本上处于放任自流状态。“以药补医”问题始终没有解决，药品销售成为医院利润的主要来源;药品生产领域无序竞争，流通领域环节多，交易成本高，药品价格虚高。医疗资源总体不足、分布不合理:中国人口占世界的22％，但医疗卫生资源仅占世界的2％，其中还有不少资源水平不高，“僧多粥少”导致公众不能享受到优质的医疗卫生服务。城市占有80％的医疗资源而农村只有20％，因此，农民“看病难、看病贵”的现象尤为突出。1.7 服务质量、态度差，就医流程不合理:医院作为一个特殊的服务部门，面对患病的脆弱群体，该群体面临经济和精神双重的负担，如果遇到不满意的服务质量和服务态度，其反应肯定比一般服务群体要来得强烈。加上目前医疗服务人员普遍超负荷工作，待遇也不高，难免出现询问病史时间过短和回答病人问题不耐心等现象。另外，就医流程设计不合理，排队时间过长，挂号、就诊、交费、检验(检查)和取药等往往都需花费较长等待时间。如果有些大医院布局不合理，标识不清晰，需要在不同建筑或楼层之间来回奔波，病人肯定产生强烈不满。

解决“看病难看病贵”问题的途径

对于看病难看病贵问题的现象，在一些经济不发达的地区尤为严重，但是近几年我们国家正逐步实施了一些新型的医改政策来解决老百姓看病难看病贵的问题。

2.1调整医疗卫生资源的配置格局，健全医疗卫生服务体系，重点加强农村乡镇卫生院和村卫生室新型农村卫生服务体系建设，落实经费保障措施。

2.2强化公立医院公共服务职能，根据卫生事业的公益性质，各级政府及有关职能部门应更大程度地承担起卫生事业建设和发展的责任。加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面超收倾向。关键是明确政府责任，增加政府对医疗卫生服务的投入，对公立医院实行收、支两条线管理，改变目前公立医院以药养医、片面创收的机制。

2.3规范医疗机构的医疗服务行为。卫生行政主管部门应坚持教育与监管有机结合，完善监管机制，规范医疗服务行为。督促医疗机构坚持合理检查，严格执行疾病诊疗规范，明确基本检查和基本用药，防止因常规药物滥用和不合理检查而增加病人负担。物价部门应加大医药价格的专项监管力度，从源头上防止乱设收费项目、重复收费、多收费现象发生，切实减轻人民群众的医药负担。

2.4建立国家基本药物制度和规范，整顿药品生产和流通秩序，保证老百姓的用药需求。根据国家、社会、个人承受能力，又保证安全、有效、价廉的原则，建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。整顿药品生产流通秩序，加强药品价格监管，严禁任何单位以任何名义把药品的价格太高。

2.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，方便群众就医。

2.6发挥社会各方面的力量，辅助弱势群体。由政府领导及有关部门积极落实，结合社会扶持体系建设，多方面筹集资金，建立突发公共卫生事件救治基金，确保突发公共卫生事件伤病人员及“三无”病人得到及时救治。同时明确指定医疗技术水平相对较好的卫生医疗机构，对下岗失业人员和五包户、孤寡老人实行免收挂号费和诊查费、减收床位费。切实降低弱势群体的用药负担，加大投入举办惠民医院、平价医院等，缓解群众看病难、看病贵问题。使群众能够真真切切的感受到医院是全心全意为人民服务的。

2.7当前要建立医务人员定期到基层的制度，推广医疗卫生、中医、中药适宜技术，建立农村卫生人才培养制度，开展各种形式的农村巡回医疗制度。同时，借鉴国外做法，制定政策，要求大学医学毕业生毕业后到乡镇卫生院工作3到5年，充实乡镇医院人才队伍，提高农村医疗卫生服务水平，大力发展社区卫生服务，要坚持政府主导和公益性质的原则，对社区卫生资源重新布局，积极构建以社区卫生服务中心为主的卫生服务网络。

3“看病难、看病贵”的进一步深入探讨

3.1农村医疗建设中,医、患角色的再认识

患者去医院看病不象去一般的市场上消费，医疗过程中存在严重的信息不对称现象，患者对自己病情往往知道很少，更不要谈诊断和治疗方案的选择。患者到医院看病是把自己尽快康复的愿望寄托给了医生，希望医生能够对自己的利益采取相应的诊断和治疗方案。医生出于自身利益出发，还有外部压力等要求，往往使这种本应百分之百对病人忠诚的委托关系异化。开大处方、乱用药、多用药等现象十分普遍，医疗乱收费仍然屡禁不止；一些医疗机构擅自提高收费标准，自定项目、分解项目收费现象比较突出。就医时医生和病人的共同敌人应该是疾病，而现实生活中医患之间的互信可以说到了历史的最低点，甚至矛盾与冲突也屡见不鲜。

3.2诊疗行为不规范，医保工作不到位

在医疗领域中除了医生、患者外，绝大部分场合存在第三方，即医疗保险者。医疗保险者除了提供疾病风险经济分摊的重要功能外，还有一个非常重要的责任是代表患者监督提供方医生的诊疗行为是否合理，在保障自身利益的同时保障病人合法利益。但大多数医疗保险公司往往只注重自身利益，主要检查“过度医疗”问题,但作为以社会医疗保险为主的我国，医疗保险部门除了保护自身利益的同时必须关注病人的利益是否受损，代表患者的根本利益监督检查医生的医疗服务行为。

3.3实现人人享有健康的改革目标不明确

在进行医疗改革的最终目标是实现人人享有健康，而不是只让一部分人病有所医，医疗卫生改革应该始终坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。如果仅仅为少数人服务，那么社会的整体宏观效率很低，是没有意义的。必须强化政府职能和政府责任,政府应向全民提供“基本医疗服务包”，打破城乡与体制界限，平等地提供基本的医疗卫生服务。

4、我乡看病难、看病贵的主要矛盾及解决策略探讨

松树乡地处武威市凉州区西南方，近莲花山、祁连山脉，总人口达1500多户，本人认为，在像我乡这种底子薄、财力十分有限的农村，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓住我乡群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，认真贯彻和执行国家的惠民政策，提高新型农村合作医疗的参保率，严格执行药品零差率的标准，提出有的放矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。

4.1 看病难、看病贵的主要矛盾分析，看病难、看病贵是事物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医院3方的社会问题。

我国自20世纪80年代改革开放以来，社会最大的变化就是不同社会阶层的出现,与改革开放前的社会相比较，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革开放前是整齐同一的社会，其医疗服务需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务，就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的“需求-供给”模式下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平来制定的，因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。

4.2 解决看病难、看病贵的对策探讨： 针对我乡看病难、看病贵的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济，减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系，健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在，只是程度会有所缓解而已。我认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务模式”，该模式是在客观事实的前提下，实事求是，针对不同的人群，为其提供来自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、看病贵这一社会问题的目的。

4.3 据本乡十个村摸底调查，截止2010年12月份，本乡的新型农村合作医疗参合率均为74%，远远没有达到理想的标准，其主要的原因是群众的思想转变落后，响应这一重大的医改政策的出台，我们今后要做的主要工作为就是要搞好宣传，做好本质的工作，让他们尽快的转变思想，以一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病难、看病贵的社会问题；用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治），保障群众的健康，从而改变全乡经济落后的新局面。

4.4 卫生部门及社会相关部门的协同配合

（1）物价部门要认真把好“最低成本”定价关。

（2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下，只能按“两低”（最低限检查+最低注档药物和治疗）标准来要求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一致，不能搞“双重标准”（医疗时实行“两低”标准，诉讼时实行“普通”标准），那样医院将无所适从。

（3）信访部门在处理涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低”标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两低”标准的标准来评判医院的工作。

（4）水、电、气、电信、交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具体体现，也是社会责任的一部分。

（5）应当有一个政府职能部门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作一年一定，实行“阳光工程”，公之于众，接受社会监督。

（6）卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“转变服务方式，组织医务人员在乡村开展巡回医疗和公共卫生服务””的情况进行监督检查。发现违规，坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社会、新闻治”，这是否会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时，问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原则（政府履行有限社会正义职责），无奈结束医治（目前的现实情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的地方，也应当是一个政治问题。

5、新型农村合作医疗在我乡实行状况：

5.1、我乡经济处于不发达区域，人口稀少，人均占有量少，地处资源不丰富，经济收入普遍低，主要以农作物为主。任何时候、任何国家如果让个人独立承担疾病风险，终其一生的积累可能都会觉得“看病贵”，甚至无法承担和抵御。在农村实施新型农村合作医疗的主要职能是疾病经济风险分摊，是将个人一时的疾病风险分摊到一生，是将一人的疾病风险分摊到全社会。如果没有广覆盖的全国新型农村合作医疗制度，以个人主要承担疾病风险的医疗体制下，“看病难、看病贵”的问题可以说根本无法解决。因此，我们需要以全农村合作医疗保险的平台，用一生积累的财富来抵御一时的疾病经济风险，更需要调动全民的财富来分摊与帮助某个人的医疗负担。

5.2、全国新型农村合作医疗制度建立需要各级政府下很大决心，政府财政也必须投入很大的财力才能完成，必须提高到建设以人为本、和谐社会这样一个政治高度才能完成。目前我国新型农村合作医疗制度建立，是从我国基本国情出发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，按照国务院的部署和要求，统一思想，明确目标，精心组织，扎实工作，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。要认真总结试点单位的好做法，积极进行农民个人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定的筹资机制。

5.3、在对松树乡卫生院展开进一步的调研后，据统计2011年松树乡人民新型农村合作医疗参合率为98%，每日门诊接待人次达100多人，日均补偿金额达1000多元，住院比例根据相关规定内设25张病床，并建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法，实行基金使用管理的卫生院、村卫生室公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。加强对合作医疗基金管理和使用的专项审计，发现问题，及时纠正。建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合作医疗制度的衔接。进一步完善相关政策措施，明确救助范围，提高救助水平，重点解决好本乡五保户和贫困家庭的问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时，对个人负担医疗费用过重、难以承担的部分，给予适当补助。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。

6、使用药品零差率、地产中药及相关医改策略解决看病贵探讨

6.1新型农村合作医疗正在如火如涂进行的同时，国家又出台了新的医改政策即使用药品零差率、中医中药、适宜技术的施行，这一新政策的出台能否从根本上解决看病贵的问题。本人认为患者就医感觉医院不好进的根本原因是其昂贵的药品使他们望而却步，国家出台这样的新政策应该能解决这一本质问题。再不会是真正真需要救治的患者得不到及时的治疗，推行药品零差率、中医中药、适宜技术，基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行国家、省上确定的基本药物有关规定。基本药物由卫生行政主管部门统一招标、统一定价、统一配送，实行零差率销售。基层医药卫生体制综合改革与实施国家基本药物制度同步进行，具体进度为：2010年5月31日前，在28个县市区启动国家基本药物制度和基层医药卫生体制综合改革，先期试点，完善方案；自6月起，在不少于60%的县市区开始执行国家基本药物制度，开展综合改革；年底前在全省推行国家基本药物制度，全面推进综合改革。

6.2推进保障制度改革，建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费、政府补助及医保基金等多渠道补偿。政府补助标准按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法核定。离退休人员符合国家规定的离退休费用，在事业单位养老保险制度改革前，由当地财政部门根据国家有关规定核定补助。政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展支出，由同级财政根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。中央和省级财政对困难地方予以专项补助。政府举办的基层医疗卫生机构的所有收支全部纳入县级国库支付中心或财政专户统一管理。政府对村卫生室承担的基本公共卫生服务给予补助。

6.3政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县市区卫生行政部门统一管理。对政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构，在严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围和标准、转变运行机制的同时，政府负责保障按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费，保证其正常运转。乡镇卫生院要加强对所属行政村卫生室业务、药品、器械等方面的管理。

6.4推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的用人机制。依据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构承担的工作任务，在合理核定人员编制的基础上，确定岗位设置，核定人员比例。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构负责人，由县级卫生行政部门会同相关部门公开选拔、择优聘任，实行任期目标责任制。其他专业技术人员实行卫生技术人员资格准入制度。乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构在核定的编制范围内，按照人社部门核准的设岗方案，所有人员实行竞争上岗，按岗聘用，合同管理。富余人员分流采取多种方式妥善安置。

6.5推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配机制。根据乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的功能定位，科学核定承担的工作任务。基本公共卫生服务任务根据服务的人口数量、服务质量和服务半径核定。基本医疗服务任务根据近三年医疗服务平均人次、收入情况，综合考虑影响医疗服务任务的特殊因素核定。建立以服务数量、质量、效果和群众满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的工作任务考核评价体系。卫生行政部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，财政、人社等部门对考核结果进行审核，考核结果与经费补助挂钩。建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。基层医疗卫生机构依据公共卫生服务、基本医疗服务和公共卫生管理岗位任务制定内部分配管理办法，对职工定期进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。各县市区基层医疗卫生机构人员定岗竞聘完成后，按照国家规定实施绩效工资。

6.6推进服务体制和运行机制改革，实现公共卫生服务逐步均等化。基层医疗卫生机构免费向城乡全体居民提供基本公共卫生服务。现阶段服务项目主要包括建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，儿童、孕产妇和老年人保健，慢性病及重性精神病管理等9大类。鼓励各地根据实际情况增加基本公共卫生服务项目。基本公共卫生服务随着政府投入的逐步提高将不断扩大。基层医疗卫生机构要依据基本公共卫生服务规范，健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。在提供基本公共卫生服务的同时，基层医疗卫生机构要为本地区群众提供方便、快捷、有效的基本医疗服务。要结合实际，充分发挥中医药在基本公共卫生服务和基本医疗服务中的作用，强化城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室中医药的服务能力，提高中医药在城镇医保和新农合制度中的报销比例。

7、必须进行微观上的综合治理

7.1我们必须调整微观卫生经济政策，控制医疗费用的不合理增长。比如改革目前传统的按项目付费的方式而采取按病种付费的方式，继续采取药品集中招标等综合措施降低药品的虚高定价，治理医院不合理医药收费行为和按规范进行的医疗行为。控制医疗费用单靠卫生经济手段远远不够，同时要大力推崇循证医学，建立合理的诊疗规范，寻找成本效果好的标准治疗方案，积极推广各种适宜技术，达到提高医疗质量前提下的控制不合理费用这样一个终极目标。当前，医学科技发展非常迅速，我们的优先重点应该引进、吸收、消化那些成本效果好的技术并予以推广。同时，对原有广泛应用的临床技术或治疗方案应该进行全面的成本效果评价，比如对终末期肾病病人移植和透析两种方案成本效果(效用)进行全面权威性的比较。又如，为了减轻过度用药现象，对临床抗生素应用范围、适应征及不适应使用范围的合理界定都是具有非常重要意义的基础性工作。通过提高药品生产流通的准入标准，大力整顿药品生产流通秩序。要加强对医务人员职业道德、职业纪律和职业责任的教育。制定一系列临床技术操作规程和临床用药指南，用制度规范医务人员的医疗行为和用药行为。严肃处理乱用药、乱检查的医院和医生。

7.2必须确保公立医疗机构的公益性，确保公立医疗机构的公益性已经形成共识，问题的关键是如何进行确保。第一，必须弱化医院的趋利动机，但又要调动广大医务人员的积极性，提高医院运行的技术效率。要建立与完善医疗业务工作数量、质量与群众满意度为导向的激励机制。比如，医院在核定合理的支出项目与标准的前提下，如果仍然有结余应该按一定比例上交卫生主管部门，用于区域卫生资源的合理调整与布局、用于医学科技的发展和适宜技术的推广等。第二，政府财政投入力度必须加大，政府财政要投入到疾病治疗成本效果好的医院或科室。因为对医院而言，病人负担的医疗费用即是自己的收入，如果以比较低廉的费用提供比较优质的服务，医院自身收入必将减少，而这减少的收入如果没有合理的补偿，相信实际上没有一个医院真正愿意朝这样一个非常合理的方向努力。这就是医疗领域非常明显的市场失灵的地方。政府财政补助必须正确发挥导向作用，校正市场失灵，专助以比较低廉的费用提供比较优质的服务的医院或科室。目前撒胡椒面式的财政补助方式，不但没有很好的校正市场失灵，而且可能起了与期望相反的“逆向补助”。

7.3政府责任必须到位，随着经济和社会的发展，财政应逐年加大对医疗卫生事业的投入，在政府财政支出中要明确用于医疗卫生的支出比例，明确政府财政对公立医院的补助项目和标准。比如人员经费、基本建设和大型设备购置完全由财政全额拨款，日常运行经费通过低收费予以补偿，不足部分由政府财政“托底”以弱化医院的趋利动机。此外，政府要加大对医疗领域的监管力度，看病贵往往与乱收费和过度医疗密切相关，通过加强政府监管，消除乱收费和过度医疗对克服看病贵问题往往起到立竿见影的效果。

7.4必须建立梯度医疗体系，三级医院人满为患，社区医疗门庭冷落是医疗系统的一个普遍现象。病人流向必须合理。三级医院的定位决定其主要是负担疑难杂症的诊治，而社区卫生服务主要负责常见病多发病及诊断明确疾病的治疗。要采取行政的、制度的、经济的手段调整各类病人的合理流向，比如制定合理的定点医疗和转诊制度，发挥价格和自负比例的调节作用。7.5严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，各级医疗机构一定要加强人员的培训，让医务工作者真正的明白群众看病的需求，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。

总之，我相信，在我乡政府的正确领导下，通过全乡人民的共同努力，我乡一定能探索出一条适合我乡实情的路子，很好地解决我乡群众看病难、看病贵的问题，给我乡人民一个满意的答复。

参考文献

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