护理病历书写规范与质量（精选五篇）

第一篇：护理病历书写规范与质量

护理病历书写规范与质量

天长市护理学会 施琴

【摘要】

通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。

【关键词】 护理文件书写；问题；原因；对策

护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分［1］。护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据［2］。医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。常见问题

1.1 病室交班报告书写 病室安排报告书写中的问题有：（1）三班交接内容没有连续性，不够全面。如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。（2）未使用专业术语。（3）内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。（4）病员流动情况不够准确。因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。

1.2 电脑医嘱的处理 电脑医嘱处理中的问题：（1）处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。（2）处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。（3）查对医嘱不及时，签名不到位。

1.3 体温单 记录体温单存在的问题：（1）生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。

1.4 护理记录单的书写 护理记录单中存在的问题：（1）记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。（2）记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。（3）统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。

1.5 整体护理病历书写 整体护理病历书写问题：（1）记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。（2）对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。（3）评估内容有漏项。2 原因分析

2.1 对护理记录书写的重要性认识不够 个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。

2.2 对护理记录相关的基本知识掌握不牢 护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。

2.3 工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位 护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。

2.4 法律知识淡薄，缺乏自我保护意识 护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。

对策

3.1 加强基础理论知识的培训 组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。

3.2 培养爱岗敬业的精神 思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。利用岗位练兵，“五·一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。

3.3 增强相关法律知识的学习培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。3.4 加强督促、检查 科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。

第二篇：护理病历书写规范

一、基本要求

1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记

录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应

存入病历中统一管理。

2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。根据医嘱和护理常规的要求进

行记录。

3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔

表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。需复写的资

料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐

全。书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖

或去除原来的字迹。

6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。

实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改

并签名。

进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者

应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改

日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以注明。

9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和

护理效果。

二、护理病历书写内容及要求

1．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记

录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住

院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情

观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

（1）护士应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录，日间至少1小时记录1次，夜间

至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补

记。

（2）护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录出入液量。入量包括每日饮水量、食物中

含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其他排出液如胃肠减压抽

出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引流出的胆汁等。

（3）出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等。

（4）每班下班前均需做出入液量小结及病情小结，大夜班作总结。小结、总结前先划 一横线，要求线直。将结果填写在记录单、体温单上。

（5）病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两

个字，第二行起顶格书写。

（6）死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间。

（7）出院病人应写出院小结。

（8）每次记录结束均需签全名。

2．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记

录，内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、病情观

察、护理措施和效果、护士签名等。

（1）新入院病人记录入院时间，连续2天记录病情变化、所给的治疗、护理措施和效果

等。

（2）病重、手术当日、病情发生变化、转入的病人，护士应根据医嘱要求随时做好记

录。

（3）手术及特殊检查要书写手术名称或检查名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、回病房

时间、伤口、引流情况及注意事项，特殊检查连续记录2天，手术病人连续记录3天。

（4）病人体温38.5℃以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

（5）给予特殊药物，要写明给药剂量、用法、用药后不良反应及观察情况。

（6）病人病情变化，应交具体变化时间、观察处理情况。

（7）I级护理病情稳定的患者至少3-4天记录1次，病情稳定的慢性病患者，至少每周记

录1次。

（8）患者出院应写出院小结。

（9）病情观察及护理措施、效果栏，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

（10）每次记录结束均需签全名。

3．手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者手术护理情况及术中所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括术前查对、手术及麻醉时间、麻醉方式、手术成员、卧位、使用物品、无菌包监测、手术特殊情况的观察及护理、术中所用器械和敷料数

量的清点核对、病人出室前状况及出室后去向、器械护士和巡回护士签名等。

记录方法：根据项目要求选择、填写、图示或叙述。手术特殊情况的观察及护理栏：记

录时每次首行空两个字，从第二行起顶格书写。

记录要求：填写完整、清楚、不漏项。药物过敏用蓝（黑）墨水笔书写，用红墨水笔书

写“阳性（+）”。手术特殊情况的观察及护理栏：记录术前访视情况、患者的特殊要求、术

中特殊情况的观察及护理、术后带回病房液体等内容。器械护士和巡回护士在手术结束前

对手术器械和敷料进行清点，器械、敷料的数量与手术前不相符时，应要求手术医师不得

缝合，如手术医师拒绝，护士应注明并由手术医师签名。

4．体温单

体温单为表格式，内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、住院 日数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数、页码等。

（1）除脉搏栏用红墨水笔书写外，其余用蓝（黑）墨水笔书写。

（2）眉栏各项和日期不得漏项。每页的第一日应填写年、月、日，其后六天只填日。

如遇新的或月份时，应填写年、月、日或月、日。

（3）住院期应当自入院的第一天起顺序记录，手术后期自手术后的第一天起计数，依

次填写14天。如遇2次手术，可在术后第1日填写成1（2）［（2）表示第2次手术］。

（4）体温、脉搏、呼吸栏

①入院、手术、分娩、转科、离院、返回、出院或死亡时间等，在相应时间栏内顶格竖

式填写，每字占两小格，竖波折号占三小格，并填写相应时间具体到分钟。

②体温、脉搏、呼吸应当同步测量并记录。体温绘制“·”表示腋温，“×”表示口

温，“⊙”表示肛温。脉搏用红“·”表示，呼吸用蓝（黑）“·”表示，点要圆，直径相当一

小格，分别用红、蓝（黑）墨水笔画线相连。连线要直，点线密接。体温超过39℃，要做

降温处理，半小时后再测体温，结果以蓝（黑）墨水笔圈画在同一纵格内，并以蓝（黑）

虚线与原体温相接连。复试体温未降时，可在原体温的右上方用蓝（黑）墨水笔画“V”表

示。如体温与脉搏相重，可在蓝（黑）点外画一红圈表示脉搏。脉搏与呼吸相重，可在红

点外画一蓝（黑）圈表示。

（5）下栏：大便次数应每24小时记录一次。根据医嘱在相应时间栏内记录24小时出入

液量。需单独记录的呕吐、引流量等在最后一格标题栏注明，量记入其后相应时间栏

内。“E”表示灌肠，1／E表示灌肠后排便一次，0／E表示灌肠后无排便，2／3E表示灌肠3 次后有2次排便，1·1／E表示灌肠前已有一次大便，灌肠后又有一次大便，“C”表示导

尿，“*”表示大小便失禁。若需记录大便量时，以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线

下表示大便量。新入院病人当日要有体重、血压记录，入院后血压、体重应按医嘱或护理

常规测量并记录，住院病人每周有体重记录，新入院不能下床测体重患者记“平车”两字，不能下地患者注明“卧床”两字。

（6）注意事项

①新入院病人一日测四次T、P、R，连测三天。

②体温正常病人一日测一次T、P、R。婴儿出生后每天测2次体温。

③体温超过38.5℃以上，每四小时测一次体温。体温在37.2-38.5℃之间，一日测四

次。正常后一日四次T、P、R，再测3天。

④每周至少测体重、血压各一次。

⑤三天未排便者要予以处理。

⑥病人离院必须填写暂时离院承诺书，并贴在相应时间体温单背面。在体温单上相应时

间栏内记录离院、返病房时间，离院期间无法观察及测量的内容不记录，T、P、R不连

线。

5．医嘱单

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。此部分仅叙述与护士执行部分相关的内

容。

（1）医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审

查后签名方有效。

（2）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

（3）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应 当具体到分钟。

（4）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护

士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医

嘱，护士填执行时间，并签名。

（5）医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、科室、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内

容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。护士执行长期医嘱必须打印

或填写治疗单，执行完毕将治疗单贴在长期医嘱执行单（粘贴式）处。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

等。执行时间应具体到分钟。

（6）长期医嘱不得涂改和作废。开错医嘱时，可即时停止该医嘱，护士亦于同时间停

止该医嘱。

（7）临时医嘱只供一次治疗或用药，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用

（s.o.s）和需要时使用（p.r.n），此项医嘱仅在12小时内有效，在12小时内执行一次或

不执行，过时自动失效。某项医嘱开错，或因故取消该医嘱时，可用红墨水笔在该项医嘱的第二个字开始处重叠书写“作废”或“DC”（Discontinue），并在其后用红墨水笔签全

名。护士对此医嘱不需处理。临时医嘱的执行时间要具体，如“明晨7时留置导尿”等。书

写医嘱不需要写“请做……”，“查……”等虚词。

（8）药物皮肤试验，阴性用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔在医嘱上书写“阴性”，阳性用

红墨水笔书写“阳性（+）”。同时在病历夹、病人床头等处做醒目标记。

（9）医生下达医嘱，因病人预付款不够等原因无法执行时，应及时告诉病人，并在医

嘱上注明，签字。

附：患者可复印的护理病历内容：

（1）危重患者护理记录

（2）一般患者护理记录

（3）手术护理记录

（4）体温单

（5）医嘱单

第三篇：护理病历书写规范

护理病历书写规范

目 录

1.护理病历书写一般规则…………………………………2 2.1体温表 …………………………………………………2 2.2长期医嘱单 ……………………………………………4 2.3临时医嘱单 ……………………………………………4 2.4入院病人评估表 ………………………………………4 2.5首次护理记录 …………………………………………5 2.6护理记录 ………………………………………………5 2.6.1一般病人护理记录 …………………………………5 2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单 ………………6 2.7 护理记录（送手术记录）……………………………7 2.8手术护理记录单…………………………………………7 2.9出院小结与指导…………………………………………7 2.10病人健康教育评估表 …………………………………8 2.11住院病历排序 …………………………………………9 2.12.1.住院护理病历排序…………………………………9 2.12.2出院病历排序…………………………………………9

1、护理病历书写一般规则

1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。

1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。

1.3使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1.4文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。

1.5按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。

1.6上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。

1.7一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克mg 微克ug 毫米汞柱mmHg。

1.8因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

1.9 使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。1.10 书写时间一律用24小时制。

2.书写规范

2.1.体温表

2.1.1楣栏：用蓝黑色笔填写姓名、性别、年龄、入院日期、科别、床号、住院号。

a.入院日期：年份必须写4位数。

b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“→”号，并写明转往的床号、科室。例如：内二科→外一科，2→3。

2.1.2日期栏：用蓝黒色笔填写。每页第一日应填写年、月、日，中间用

短横线隔开（如2000-2-9），其余6天不填年、月，只填日；如在6天当中遇到新的月份或开始时，则应填月、日或年、月、日。年份写4位数。

2.1.3住院日期栏：由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写

至出院当日。

2.1.4手术后（或分娩后）日数：由当天第一次绘制体温时，用红笔填写，手术当天写“0”，手术次日为手术后第一日，写“1”，依次填写（分娩后日数填写相同）。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写，例如：2000-12-18号第一次术后第9天，11：45PM第二次手术结束回病室，在原来已填写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2000-12-19号0：30AM回病室，则在12月19号手术后日数栏内写上“Ⅱ-0”。手术（分娩）日数连续填写到手术第10日。

2.1.5 42～40℃栏：在相应时间栏内，用红笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按12小时记，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不写时间。

a.转科由接收科室填写，如下午5时30分由内一转入内二，由内二接受时填写“转入—五时三十分”。b.急诊科送“绿色通道”病人直接入手术室者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“急诊入院手术”及时间。

c.私自离院、拒绝监测体温者护士可在体温单42℃下注明 “外出”、“拒测”，填写次数按照体温监测常规，私自离院外出者需每班书写护理记录注明。

2.1.6 34～36℃栏：用蓝色签字笔在34℃上填写重要诊疗措施和特殊用药，停止时注明“停xxx”，例如：在使用日期填写“冰毯”、“地高辛”、“人工辅助呼吸”；停止日期填写“停冰毯”、“停地高辛”、“停人工辅助呼吸”。35℃下用蓝色签字笔填写降温方式等。

2.1.7体温曲线的绘制：

a.用蓝笔绘制符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“О”，相邻两次体温用蓝直线连接，在粗线上不必连线，体温表上注明“冰毯”或私自外出未画体温者，相邻两次体温不连线。

b.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测39.5℃，则在39.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃，若处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃处用红圈表示，红虚线连接39℃。在纵行35℃以下填写降温方式如（酒精擦浴、温水擦浴、冰敷），如果采用两种以上物理方式降温的写“物理降温”。c.如患者高热经过多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录限制须 将体温变化记录在护理记录中。

d.如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圆圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。

e.如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。

f.病人体温突然上升或下降应给予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。临时外出回病房后一定要补测。2.1.8脉搏曲线绘制： a.脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。b.脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相连。

C.如脉搏、心率超过180次/分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。

2.1.9呼吸用数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝黑钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。

2.1.10总入液量栏：用蓝黑色笔填写。按护理常规和医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次总入量（包括输液、饮水、食物等），下夜班把数字（不写单位）填入前一日栏内。

2.1.11排出量栏：用蓝黑色笔填写，只填写数字。

a.大便次数：每隔24小时填写一次，记录昨天中午12时至今天中午12时期间的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示（分子记录大便次数）；若因手术需要，对已解过大便的病人仍需灌肠者，则以“13/2E”表示，（即灌肠前已解过大便一次，经二次灌肠后又解大便三次），大便失禁或假肛则用“*”表示（无法控制大便次数者，为大便失禁），清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。例如：2/500（g）。

b.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示。

c.排出量空白栏:每24小时（7AM～次日7AM）统计总量一次，下夜班把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种引流量，一条引流管记录一栏，引

流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“膀胱引流”“T管引流”，如2栏填满，则在药敏试验栏下面填写。根据医嘱可将24小 时的痰量、抽出液等记入空白栏。

d.按医嘱统计24小时总量者，除在体温表上填写一次总量外，必须在特殊观察病人护理记录单上分次记录出、入量。

2.1.12血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。

a.按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。

b.医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。

c.按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除危重（特殊观察）护理记录单上填写外，把8AM及4PM的血压填入相应栏内。

2.1.13体重栏：用蓝黑色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。

2.1.14药敏试验栏: a.根据医嘱用蓝黑色笔填写药物名称，青霉素简写“PG”，链霉素简写“SM”，破伤风抗毒素简写“TAT”，碘过敏试验简写“I”，普鲁卡因、细胞色素C等无规范简写者均用文字填写。例：PG皮试（-），普鲁卡因皮试（-）。

b.药敏试验结果：蓝黑色笔写括号，阴性结果用在括号内写“-”；阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并在第一页体温表的背面用红笔写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明两个感叹号，例“2001年4月7日10AM青霉素药敏试验阳性！”。

c.记录时间：在相应日期栏内填写结果，同一天做两种药敏试验时，一格填写一个结果，依此纵形排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。

d.入院评估时，询问病人有过敏史者，记录方式例：第一页体温表背面用红笔记录为有某药物过敏史，后注明两个感叹号，例：“有青霉素过敏史！”。

2.1.15周数：用蓝黑色笔依次序填写。

2.1.16体温测试要求：

a.新入院外科如属发热、危重病人每天测体温、脉搏、呼吸三次（8AM、12N、8PM）；内科病人每天测体温、脉搏四次（8AM、12N、4PM、8PM）；儿科（新生儿）病人按照护理常规监测。连测三天正常后按照分级护理常规监测。呼吸根据病情监测。

b.体温38°C以上者，每四小时测体温、脉搏、呼吸一次，体温正常改为 每天测三次（8AM、12N、8PM），连测三天正常后按分级护理常规监测。

c.危重患者每四小时测体温、脉搏、呼吸一次。

d.手术、一级护理及特殊情况的病人按各科护理常规或医嘱执行。e.产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏一次；手术、一级护理同2.1.16之b、c、d。

2.2.长期医嘱单

2.2.1一律用蓝黑色笔书写。

2.2.2楣栏：由医生填写，由护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。

2.2.3起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。

2.2.4医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。

2.2.5停止栏

a.停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士用电脑处理医嘱后在护士栏签名。b.患者出院、死亡、手术或转科（由转入科室）应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。线下正中用蓝黑色笔写明“术后医嘱”“转入医嘱”“整理医嘱”。必要旱须清明重整医嘱时间(由医生执行)。

2.2.6长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方为失效，护士每次执行后须在临时医嘱单记录，注明执行时间和签名，并按临时医嘱录入电脑。

2.2.7签名

a.必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。

b.如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教护士签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。

2.3．临时医嘱单

2.3.1一律用蓝黑色笔填写。

2.3.2楣栏（同长嘱）

2.3.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士 执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。

2.3.4处理栏：护士执行临时医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并在签名栏签名。

2.3.5临时备用医嘱（SOS医嘱）：在12小时内有效，一般只执行一次。执行后由护士填写执行时间及签名，并按临时医嘱输入电脑。如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样。2.3.6签名（同长嘱7点）。

2.4.入院病人评估表

2.4.1一律采用蓝黑色笔书写，整体护理病区病人须填写，整体护理病区之间转病人不需填写入院评估，评估情况可在转入记录体现。

2.4.2凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估在手术回室后完成，评估病人术毕回室情况，如术后返ICU监护，由ICU完成入院评估(复苏病人除外)；如术后直接转科按照2.4.1执行。

2.4.3在相应选项内容前打“√”，项目记录完整、准确，病人不需作评估的项目划“／”。2.4.4各项内容必须由负责护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。

2.4.5收集的资料及评估的各项内容需客观反映病人的真实情况。

2.4.6急诊病人无陪人或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪人再填心理、社会方面内容。

2.4.7当班完成，必要时可经护士长审阅，作出相应补充并签名，修改内容和修改者签名用红笔。

2.4.8 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及解决途径和办法，应在护理记录中加以概括和描述。

2.5．首次护理记录

2.5.1楣栏及各项目填写完整、准确。

2.5.2.入院方式、性质在相应内容内打“√”，时间按24小时记录，入院诊断应与住院医生首次病程记录相符，记录的诊断包括主要诊断、须护理观察及护理措施的诊断均需记录。2.5.3简要病史等：描述病人就诊的主要症状及持续时间（主诉）、到达病 房时的状况（入院时生命体症及其它重要临床表现）、入院后特殊检查、治疗和护理处置，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，病情观察按护理常规要求的病情观察内容，需向下一班交待的注意事项及检查、治疗和护理重点。

2.5.4.护士签名：记录护士签全名。

2.6.护理记录

护理记录分为一般病人和危重病人护理记录单

2.6.1一般病人护理记录

2.6.1.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.1.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.1.3时间：记录时间具体到分钟，填写方法同医嘱单。

2.6.1.4病情记录内容：

记录当班护士观察到的病情，执行医嘱、护理计划、采取护理措施后 病人的身心整体反映，病人及家属对护理的需求； 向病人交代的有关注意事项及健康教育评价等；

2.6.1.5手术前后护理记录内容

a.手术前记录病人病情、心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。择期手术术前一般需写三班护理记录。

b.手术后重点记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后病情（排尿时间、禁食、进食时间、拔引流管时间等）；病人思想、情绪变化和对护理需求等。

2.6.1.6记录要求：

a.记录应当具有动态和连续反映病情的特点，根据专科疾病护理特点确定 病情观察重点内容，将观察到的客观病情按照时间顺序记录，同时记录采取的护理措施及效果评价。重点记录客观病情、护理行为及护理人员确实已经做过 的事情。

b.护士长、责任护士查房对病情和病人健康状况的分析及措施的意见，医疗会诊意见等主观资料不归入护理病历。

c.根据病情决定记录次数，手术当天需有术后护理情况记录，术后根据病情决定记录次数。d.病情稳定的病人每周需书写护理记录1-2次，给予特殊治疗、特殊检查、e.特殊用药、特殊护理及病情变化的病人须写记录。病人化验检阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的，应在护理记录中体现。

f.病人转科时，要写转科小结，由转出科室护士书写，记录内容：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情、转科时间。接收科室写接收记录，记录内容：转入诊断、转入体查及评估情况、转入后治疗护理措施及相应护理常规要求的病情观察内容。

g.发生病情变化随时记录，如病情危重，根据医嘱及时书写危重（特殊观察）病人护理记录单，页码接上续编。如原护理记录单有空白栏，必须在记录结束下行空两格注明“以下空白”字样，出院时护理记录按照时间顺序排列。

2.6.1.7值班签名栏：书写记录结束签全名。

2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单

危重（特殊观察）病人护理记录单用于医生开具特级护理、病危、病重医嘱的病人或根据医嘱需要严密观察生命体征、记录出入量、重点观察病情或专科特殊观察项目等病人。危重病人、特殊观察病人在选项前打“√”。医嘱开具特护的病人需制定护理计划。2.6.2.1日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。

2.6.2.2日期栏：每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。

2.6.2.3时间栏：按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时记录。2.6.2.4体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔：填写测量的数字，不写单位。2.6.2.5入量

a.名称：填写输液、输血、饮食等。

b.量：填实际入量，饮食量包括流质（以毫升计）、半流质、固体食物（以克计量）。

2.6.2.6出量

a.名称：排出物名称，如：尿、大便、引流。

b.量：按实际出量记录，大便记录克数。

c.记录各种数据，颜色、性质记录于病情栏。

2.6.2.7记录日间小结、24小时出入量

a.24小时出入量由下夜班护士在早上7时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填写“24小时总结”（不足24小时则总结、填写实际小时数），相应入量、出量栏填写数据，相应文字下用红笔划两道红线，并记录于体温单上。

b.如需统计日间出入量由白班护士在下午4时计算，出量和入量应测量后分类统计记录，在项目栏填入“日间小结”，相应入量、出量栏填写数据，在数字下用红笔划两道红线。2.6.2.8观察栏签名：观察护士每次记录后签全名。

2.6.2.9空白栏：根据专科需要观察的特殊项目填写，如空白栏不够记录，可用同色笔双线划改出量、入量栏。

2.6.2.10病情、护理措施、效果栏记录内容：

客观记录病人自觉症状、病情变化、生理、心理需求、特殊检查、治疗、及用药、疗效、护理措施、效果评价等，提示下班观察重点。

2.6.2.11记录签名及时间栏：在书写记录结束对应行签全名，记录时间须具体到分钟。2.6.2.12记录要求：

a.根据病人病情决定记录的次数，发生病情变化随时记录。

b.危重病人病情稳定者每班以护理小结形式记录一次。

c.病人死亡时，写死亡记录，需记录病情变化时间及死亡时间，时间必须与医生的记录一致，具体到分钟，记录当班完成。

d.危重病人病情稳定医嘱停病重等，须改用一般护理记录单，页码接上续编。

如原危重护理记录单有空白栏，必须在护理记录结束下行空两格注明“以下空白”字样。

e.仅用于记录特殊观察病人，病情变化及处理需记录于护理记录单，根据医嘱填写项目栏，表格中不需观察的项目栏可以空白，记录单页码单独编号，从“1”开始编码，不同时间段的特殊观察记录，表格可延续使用。

2.6.2.11护理计划书写要求

a.护理计划单独书写在护理计划单，当班护士完成。书写格式：同一时间制定的多项护理计划，在第一行和最未一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接。页码单独编号，从“1”开始编码。

b.护理计划内容：疾病护理常规、分级护理级别，实施病情观察、专科护理、基础护理、心理护理的具体计划措施，以及病人饮食、卧位、活动、休息、环境管理等方面的具体实施计划，计划能落实并在护理记录中可以体现。

c.停止特护医嘱时，需记录护理计划停止时间，根据计划评价，病人相应的情况或护理措施的实施及效果，进行护理效果评价，并签名。病人死亡或自动出院可不评价。2.7送手术护理记录 2.7.1除皮试阳性用红笔写“+”外，其余全部用蓝笔填写。如有药物过敏史，记录于术前情况栏。

2.7.2术前准备栏：皮试结果填写“—”，项目已做/有/是则打“√”，项目未做/无/否则打“X”。

2.7.3术前用药栏：如已用药者，写明剂量及用法，如未用药者，则写“无”。

2.7.4带入物品栏： X光片，如未带则写“无”，带入者则写明张数；其他带入物品，则据实填写；带入药品则写明药品名称与剂量。

2.7.5送手术、接手术护士签全名。记录时间填写年、月、日、时间（用24小时制）。

2.7.6确认栏由接手术护士填写，如核查情况符合则打“√”，不符合打“X”。2.7.7急诊科直送手术由急诊科护士填写送手术记录。

2.8．手术护理记录单

2.8.1用蓝黑色笔填写。2.8.2楣栏：

a.入室时间：指病人进入手术间的时间；手术时间：指手术医生开始切皮肤时间；按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。

b.手术名称：术名称须与手术主刀医师核实后填写，如果同时进行多项手术，以“①②③┄”表示。2.8.3护理情况栏：

a.在相应的选项内容前打“√”。术毕时间：指手术医生完成皮肤缝合的时间；离室时间：指病人离开手术间时间，按实际时间填写，记录时间须具体到分钟。采用24小时制。

b.其它栏：填写抢救病人时的特殊处理、特殊用药。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。2.8.4物品清点栏：

a.术前清点：填写具体数据；关前清点、关后核对如相符打“√”，不相符打“X”。

b.如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”空白栏。

c.如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。

2.8.5术后回病室的监测记录：

a.除局麻、臂丛麻病人回室后测T、P、R、BP一次外，其它麻醉病人分别于回室后当时、回室后15分钟、30分钟、60分钟各测BP、P、R一次共四次。

b.术后监测一律记录在护理记录单（一般护理记录单或危重病人护理记录单），一般护理记录单每次填写监测时间、结果及签名，第二次监测结果则另起一行记录，依此类推；危重病人记录方法同2.6.2。

c.体温：回室后测量体温一次，如测量的体温超过38℃或术前体温超过38℃的，按发热常规处理。

2.9.出院小结与指导

2.9.1入院日期、手术日期、出院日期、住院总日数用阿拉伯数字填写，年月日中间用短横线隔开，年份必须写4位数。无内容填写可空白。

2.9.2出院诊断栏：必须与医生的出院诊断相符。

2.9.3出院小结栏：记录病人住院期间的简要治疗和主要的护理措施、护理效果，病人出院、转院时的健康状况。死亡病人不填出院小结与指导表。

2.9.4出院指导栏：在相应选项内容前打“√”，“特殊指导”根据专科护理特点及个体差异填写。

2.10住院病人健康教育评估表 2.10.1记录一律采取蓝黑色笔填写，楣栏项目填写完整、准确。

2.10.2日期栏：填写月、日，如同日期完成数条宣教内容，只须在第一行和最末行写明日期，中间用直线连接。如只有两行的宣教内容，必须两行均写上日期。2.10.3教育方式、对象、评价栏：在相应选项内容内打“√”。

2.10.4护士及家属签名栏：纵行填写，签全名，无法签名者可按手印。2.10.5 综合ICU、NICU为无陪护病区，不需健康教育评估表。

2.11.护理病历书写的质量控制要求

2.11.1各护理单元护士所书写的护理表格由护士长负责质控。

2.11.2转科病人的护理表格由转出科室负责质控及修改，并在转科前完成，转入科室若有疑问应及时向转出科室提出修正要求。表格终末质控由病人出院 或死亡的科室负责，如由病区转入综合ICU死亡的病人由原转出病区负责终末 质控。

2.11.3急诊“绿色通道”病人直接入手术室，术后转综合ICU监护，并在综合ICU死亡的病人由综合ICU完成所有的护理表格记录及表格质控。

2.11.4 急诊病人收入院后立即送手术室手术的病人，术后如送ICU监护，首次护理记录由接收住院科室书写。

2.12护理病历排序

2.12.1.住院护理病历排序

a.体温表

b.长期医嘱单

c.临时医嘱单

d.送手术护理记录

e.手术护理记录单

f.病人入院评估表（仅限于整体护理病区）g.护理计划

h.首次护理记录

i.护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，按页码倒置排列）

j.特殊观察病人护理记录单（如未停止观察、监测项目，按页码倒排置于体温表前）

k.出院小结及指导

2.12.2出院病历排序 1.病案首页

2.出院(或死亡)记录 3.住院志

4.病程记录(按日期顺序)，有手术的按下列次序排列： 术前小结(或讨论)手术同意书 麻醉记录 手术记录

术后首次病程记录

5.特殊病情及治疗记录(病危病重通知书)6.会诊记录单(按会诊日期先后排序)7.特殊检查、治疗或其它知情同意书(输血同意书、贵重药品使用同意书)8.辅助检查报告

专科检查表(如视野、听力和导管介入检查等)特殊检查报告单(按日期先后排序0 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后排序)常规化验报告单(按日期先后排序)9.长期医嘱单 10..临时医嘱单 11..送手术护理记录 12..手术护理记录单

13..病人入院评估表

14.护理计划 15..首次护理记录

16..护理记录（包括一般病人护理记录单、危重病人护理记录单，均按时间顺序编码排列）

17.出院小结及指导

18.特殊观察病人护理记录单

19.健康教育评估表(术前访视术后支持评估表)20.体温表

21.各种证明(含外院有关病情摘录的资料)22.死亡病人的门诊病历

第四篇：护理病历书写

护理病历书写 怎样正确书写

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。补充回答： 护理记录内容1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。护理记录应注意的问题：１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。或者去这个网址看看说的更详细：

第五篇：护理病历书写

护理病历书写规范

福建省病历书写规范

（护理部分2010年修订版）

根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及《关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》（卫医政发〔2010〕11号）要求，结合我省的实际情况，制定《福建省病历书写规范（护理部分2010年修订版）》（以下简称护理病历），供全省各级各类医疗

机构参照使用。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

（三）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

（五）病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

（六）实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

（七）具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

（八）上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

（九）对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

（十）护理记录单应排在器械（特殊）检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

二、临床护理记录的内容及要求

（一）临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。

（二）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

（三）记录使用蓝（黑）墨水（特殊规定除外）；所有括号均用圆括号；护理记

录首行空两格；护士签全名。

（四）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：九时二十分或09:20；下午四时三十五分记为：十六时三十五分或16:35。

（五）呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时不必写出“次/分”。

（六）患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必间断。

（七）患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

（八）中医院的护理记录应体现辨证施护特点。

（九）具体要求：

⒈患者入院、转入、出院、转出、手术、分娩当日应有记录；特护、病重（病危）、需严密观察病情的患者应有记录。

2.病情变化及护理措施和效果应随时记录。

3.术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4.出入液量的记录：

(1)医嘱要求记录出入液量的，应做好记录，内容应顶格书写。

(2)入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。

(3)出入量统计均截至每日晨间7时，由下夜班护士负责统计并记录。(4)在护理记录单上划一条红色线，在红线下方记录出入量。记录方式为：24小时总入量XXXX，尿量XXXX；若还有其它排出量的，记录为：24小时总入量XXXX，出量

XXXX（其中：尿量XXXX、胆汁XXX „„）。

(5)患者有多种引流液的，体温单上可以合并记录，护理记录单上应分别记录；统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量„„”。

(6)患者同时有两路及两路以上输液的，在输入液名称前用蓝（黑）墨水笔分别注明第一路为“①”、第二路为“②”„„。

(7)患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。记录方法是于划红色线的上方将余液量在输入量栏内以负数形式记录，如 “-350”；如患者有两路以上输液，可记录为“①-XXX”、“②-XXX”等；同时于24小时统计量下方的输入量栏内写上“余液”，在输入量栏内记录“350”，记录者签名。

(8)遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流瓶（袋），以免造成统计量的误差。

5.因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如：“抢救补记：„„”；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

6.护理记录单可根据各专科特点将需频繁观察的项目设计为表格填写，使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性。

三、手术清点记录的内容及要求

（一）手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）手术清点记录应当另页书写；内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器

械护士签名等。

（三）手术中使用的无菌包，经严格核对后将无菌包的名称及合格与否记录在相应栏内。

（四）手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后各清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均要求顶格填写。

（五）手术中多次追加的器械、敷料数量用阿拉伯数字以“＋”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名以示负责。

（六）手术结束缝合前，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求医师共同查找，否则护士应请相关医师在手术护理记录单上记录并签名。

（七）如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。

（八）术中用血情况等重要内容记录在备注栏内。

（九）术毕，由巡回护士将手术清点记录单置于患者病历夹中送回病房。

（十）医疗机构可根据手术清点记录单内容，结合实际情况设计使用。

四、体温单及执行医嘱的书写，仍按照《福建省卫生厅关于印发〈福建省病历书写规范（护理部分）〉的通知》（闽卫医〔2003〕140号）执行。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当

记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

住院病历编排次序

住院期间病历编排次序

1、体温单（按日期倒排）

2、长期医嘱单（按日期倒排）

3、临时医嘱单（按日期倒排）

4、入院记录

5、病程记录

（1）、日常病程记录（按日期倒排）(2)、首次病程记录（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录

（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期倒排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期倒排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期倒排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期倒排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）

11、特殊化验报告单

12、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）

13、住院病案首页及入院通知单

14、实习生病历

15、门诊病历 出院病历编排次序

出院期间病历编排次序

1、住院病案首页及入院通知单

2、出院记录（或死亡记录）

3、死亡讨论记录

4、入院记录

5、病程记录

（1）、首次病程记录

(2)、日常病程记录（按日期顺排）（3）、术前讨论记录（4）、产前记录(5)、麻醉记录

（6）、手术护理记录（7）、手术记录（8）、分娩记录

（9）、会诊记录（按日期顺排，包括麻醉会诊）

6、特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期顺排）

7、一般（危重）患者护理记录单（按日期顺排）

8、特殊器械检查报告单（包括X线报告，超声报告等，依次分类，按日期顺排）

9、专科检查（包括视野、听力检查等，按日期顺排）

10、常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期顺排）

11、特殊化验报告单

12、长期医嘱单（按日期顺排）

13、临时医嘱单（按日期顺排）

14、体温单（按日期顺排）

15、各种特殊检查治疗知情同意书（如输血同意书、手术同意书、医患协议等，按日期顺排）

16、尸体解剖报告单

17、住院病历质量评定记录表

18、死亡患者的门诊病历

病历书写基本规范

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次 入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患 者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章 打印病历内容及要求

第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章 其他

第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。