病历书写规范与管理制度

第一篇：病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单。

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务部，通知科室到病案室或医务部修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务部要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组(QC)要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组(高级职称的临床医师组成)”、“护理病历质量检查小组(护理部及病区护士长组成)”、“医技质量检查小组(医技科主任组成)”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年 晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务部对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

6、每月5号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务部检查备案。

八、术前必备医疗文书制度

1、急诊手术必备医疗文书：

（1）首次病程记录。

（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。

（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。

（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。

（5）其他所须的各种知情同意谈话单。

2、择期手术必备医疗文书：

（1）入院记录。

（2）首次病程记录。

（3）术前上级医师查房记录。

（4）手术医嘱。

（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。

（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。

（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（8）其他所须的各种知情同意谈话单。

九、住院病人常规辅助检查制度

1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验）。

2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。

第二篇：病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为此特制定本制度：

一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项，并注明联系电话。

二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。

四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少

5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。

五、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。

六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。

七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。

八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。

九、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。

十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。

十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

急危重患者的抢救制度

为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危急重症病人能得到及时有效的治疗，特制定本制度。

一、认真执行首诊负责制，不推诿病人，把“一心为患者、服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续，不准以任何理由延误抢救。

二、医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，严格履行首诊负责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规、程序进行工作。

三、所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足随时补充。

四、医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人立即采取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到患者家属呼救信息或医护药技人员发出的协助抢救信息后，必须迅速到达现场。

五、抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指

挥，重大抢救或特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时成立抢救小组，选派专人负责治疗和护理、会诊转诊制定方案。

六、在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命，应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内容和家属情况记录在病历上。

七、抢救过程中，护士在执行医生的口头遗嘱时，应复述一遍，认真仔细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地抢救，病情稳定后不可移动。

八、现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6小时之内据实补写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中涉及时间应精确到分钟。

九、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

十、凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从医院的统一组织，立即准备、随叫随到，各科之间支持支援，紧密配合，提高抢救成功率，必须时成立临时抢救小

组，加强抢救工作。

医生交接班制度

一、医师实行24小时值班制度，分白班和夜班，按时、按班听取交班医师关于值班情况的介绍，并做好交接班签名工作并注明时间。

二、交接班前必须将工作处理妥善后，巡视病人及医院外围各科水、暖、电及安全情况，并将相关情况记录交接班记录本中。

三、交接班除口头汇报外，所需治疗病人还需在医嘱上有所记载，危重病人必须在床边进行交接。

四、交接班必须了解下一步的任务和工作内容等，做到责任明确，防止疏漏或贻误。

五、值班医生不得擅自离岗，护理人员要求视诊病人时必须立即前往值班医生负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，幷做好相关病程记录，对急诊患者应及时接诊、检查、书写病历，并给于及时地处置，对外转病人，要提出

转诊意见，需要护送人员可向领导提出，紧急情况可就近请求有关人员协助。

六、夜班医生需参加院内晨会，负责将夜班期间重点患者向全院报告，节假日值班医师以上述程序向下一位值班医生交接。

口腔科隔离消毒制度

一、工作人员衣帽整洁，工作前洗手，为患者治疗时戴口罩、一次性手套。

二、检查、处置、治疗患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室内整洁，若发现传染病患者，应以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作台面。

四、手术包、治疗包、换药包等经高压灭菌后备用。所有消毒包必须注明消毒日期，有效期为一周，到期未用者，应重新消毒。

五、敷料、棉花、储槽，每周送供应室高压蒸汽灭菌一次，如有污染，随时消毒。无菌镊、钳等用消毒液浸泡器械，波

面要求达到容器的1/2至2/3，器械要求打开关节，容器盖口标明更换时间，消毒液6至9月每周换两次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔检查时，口腔盘及口杯、手套，做到每人一套一双。

七、用过的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分钟，再用清水洗净后，进行蒸汽灭菌。

八、污物的敷料、棉球等医疗异物放在黄包防渗漏塑料污物袋内，每日回收处理。

第三篇：病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

1.病历书写规定

（1）病历书写应按照《病历书写基本规范》书写。

（2）病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

（3）新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写。

（4）要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成。

（5）实习医师书写的病历，由经治医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改三处以上应重抄。

（6）病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（7）科间会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

（8）手术病员的术前小结或讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细手写，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第一助手书写，手术者必须修改、签名。

（9）医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月应写一次阶段小结。（10）凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

（11）出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因。上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。（12）凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。

（13）病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

（14）化验单应按日期顺序粘贴，并在顶端露出部分写明检查项目及名称，检查时间。其他报告单另用纸粘贴。

（15）各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。

2.病房病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案科，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案科办理。

（2）患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。

（3）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（4）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。（5）严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严格处理。

（6）病历封存的处理程序：

患方提出病历封存→报投诉办公室

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存。（病房或病案科留复印件）封存病历复印件→病案科盖章→医患双方在场→双方签字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病历由投诉办公室保存。3.归档病历管理规定

（1）出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（2）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（3）病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，质管办审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。

（4）病历装订时要认真检查，首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-

10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一一登记，并通知科室重新补充或书写。（5）在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄露病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或泄漏。⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②归档病案排错、插错。

（7）严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。4.病历质量管理规定

（1）实施科室病历点评制度。每周星期三15-17时或每周六上午10-12时，由科室病案管理小组成员主持病历点评会，检查科内病历并做好记录，点评病历总数不低于病案总数的10%。质管办定期考察科室病历点评会并收取会议记录。（2）建立住院医师病历质量个人档案。档案内容包括终末病历质量，运行病历质量，根据上述情况完成医师病历质量评估和考核。

（3）一次丙等病历和三次乙等病历直接定为病案考核不合格。医师病案评估考核不合格者，工作考核定为不合格。住院医师晋升前病案评价不合格者不得晋升。

（4）对病历不合格者每周由医务处检查至合格。并作为每季度病历检查的重点对象（除经济处罚外）。

（5）病案管理委员会实施分片包干制度，完成相应的病历检查和管理职能。（6）病案管理委员会每月必须有一次病历检查（运行病历或出院病历），病案管理委员会委员成员必须参加。全年的病历抽查不留书写医师死角。参与病案检查的成员对检查的病历负责。对拒绝完成病历检查任务和对检查工作不负责者年终考核定为不合格。

（7）病案管理委员会每年进行一次全院病历评价或展览。（8）质管办负责监督，采用抽取病案管理委员会委员成员、教学秘书或住院总参与，进行交叉病历检查。

5.病历复印和查阅规定

（1）复印病历需要提供的证件和资料：

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者亲属的法定证明材料；

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明；死亡患者与患者近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人统一的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有限身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外；

⑥ 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助；

⑦ 计划生育部分检查落实情况时机社会残疾人评定机关级别评定时，需要复印的可参考公安、司法机关的福音管理规定。

（2）医院为申请人者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的祝愿志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录（3）病历复印后，要做详细登记，并在申请人在场的情况下复印，经申请人核对无误后复印人员加盖个人专用章，方可生效。

第四篇：《病历书写基本规范与病历管理制度》

病历书写基本规范与病历管理制度

住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。

2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。

(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。包括本科、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,在患者本人签字的同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录,基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时,住院病案装订要求采用如下顺序:

(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院记录(死亡记录);(4)住院病历;(5)病程记录(包括首次入院记录,日常病程记录,上级医师查房记录,疑难病例讨论记录,交接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录,会诊记录,术后首次病程记录,死亡病例讨论记录等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论记录单;(11)麻醉记录单;(12)手术记录单;(13)手术护理记录单;(14)病程报告单;(15)会诊单;(16)特殊检查,治疗知情同意书;(17)特检和常规检验报告单;(18)临时医嘱单;(19)长期医嘱单;(20)护理记录单;(21)体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明:

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系根据《病历书定基本规范》规定的住院病历基本内容,结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式,特殊专科可根据具体情况予以调整,如外科、妇科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者(姓名)由医师填写,陈述者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体恪检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、主诉:应以专业术语,不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间,症状一般不宜使用病名或诊断性名词,但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括:

起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状:性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状:时间、部位、性质及其主要症状的关系,应说明有:全断意义的阴性症状。

诊治经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况:发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的,在所代表相应内容的“口”填写相应的代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处予以相应的描述。

6、住院病历的项目和内容要求完整无缺,格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录:

1.24小时内出入院记录属于住院病历的一种,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满24小时即出院时书写的住院病历,同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院病历,不必书写此记录,但需书写出院记录。

2.24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过(记录到小时分钟)和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3.“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4.“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门(急)诊病历的管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保存在医院的不得少于15年。

(一)为了便于病历书写,根据《病历书写基本规范》制定首页格式。

新病例首次就诊时,由患者或者其近亲属填写患者基本情况,或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时,应增补于药物过敏史一栏,且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的,应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

(三)辅助检查结果:记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查,记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号(如CT、病理检查)、结果、有无报告单等。

(四)初步诊断意见:主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。

切初,步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断:若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

(五)治疗意见:指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断,决定需进行的检查、治疗。

要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

(六)医师签名:应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。

如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历的主要组成部分,与首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。

续页将就诊时间和科别标明,便于记录首诊或复诊科别的变更。

(八)护理文书:护理记录有门(急)诊病历续页书写,在记录时间后注明“护理观察记录”,只记录客观内容,观察护士签名。

(九)特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:

1.具有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;

2.由于患者体质特殊或者病情危笃,可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗;

3.临床试验性检查和治疗;

4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;在知情同意书下方的记录“已与患者谈话,并征得同意”或者“已与患者谈话,拒绝行xx检查(或治疗)”,要求患者或代理人签名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每月末上缴门诊部办公室存档备查(保管15年)。

(十)留观记录:应在门(急)诊病历线页中书写,包括时间、病情变化、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁记录的原则,由护士或医师书写并签名。

(十一)特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。

(十二)抢救患者病历记录说明

1.对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括:抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果,参与抢救医师的意见等。

2.患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。

3.抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采用相应措施的理由、疗效等。

4.检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等,应对检查结果予以必要的分析说明。

5.应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6.记录医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠签名。

7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。

(十三)死亡患者病历记录说明对在门(急)诊期间(包括观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡记录应包括:记录日期与时间,死亡的重要检查结果,死亡时间应确切记录到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。

记录医师签全名。

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。

(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历的检查,督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况,质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1)严格按照卫计委关于《电子病历基本规范》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由病案科统一管理,归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3)电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保有数据的继承和使用。

4)电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院新进人员培训之前,必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制:

1).一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检查评分表”的要求进行书写、质控。

各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。

各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成60份出院归档病历的质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写的病历),并提交病历质控报告。

2)

.二级质控:为院级质控,主要由医务部组织落实执行,包括:

(1)

由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%的归档病历,其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。

(2)

专项检查:由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈,限期整改。

(3)

定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全

管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法:

1)运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗核心制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

2)归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查,严格按照卫生部《病历书写基本规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历,需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题,逐一记录整理后,再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科,对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)

住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上的运行病历)按《住院病历质量检查评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检查,若检查得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检查,若检查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检查的病历,若评分分值与院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师签名,每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的,按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质控报告,延期聘任中级职称。

(二)运行病历

所有运行病历的检查,亦可按《病历检查评分表》作为评分标准,专项检查参照此标准进行评分,要求所有运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检查得分:≥48分,每份奖励50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的,查实每份扣100元,扣款落实至个人。

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END

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第五篇：病历书写规范与管理制度二

病历书写规范与管理制度

I、病历书写制度

一、总则

1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。

2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。

3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。

4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。

5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。

二、病历书写基本要求

1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》中有关质量要求进行书写。

2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。

3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。

4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。

5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。

6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。

7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。

8、诊断和手术名称应按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。

9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。

10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

11、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。

三、门诊病历书写要求

l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。

2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。

3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。

4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。

5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。

四、急诊病历书写要求

1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。

2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。

3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。

4、病历记录包括：

1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。

2)向家属交待病情及家属的意见。

3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。

6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。

8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

9、急诊科需妥善保存急诊病历。

五、住院病历书写要求

(一)书写时间和审阅要求

1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。

2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。

5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。

9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。

(二)病程记录书写要求

1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。

2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。

3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括：

1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。

3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

4)重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。

5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。

7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。

8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。

9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。

10)与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。

11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

12)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。

13)自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。

4、新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。3天内应完成三级医师查房记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。

5、上级医师查房后24小时内应检查审阅记录是否完整、准确并签字。

6、凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。

7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应职称。

10、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。

11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

(三)专项记录书写要求

1、手术患者必须填写“手术同意书”，急诊手术患者可不书写术前讨论，但术前必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。

6、病历首页一律由经治医师按要求负责填写，主治医师签审。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

8、每例出院患者，必须按有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。

(四)护理记录书写要求

护理记录按要求进行书写。

(五)医患合同书写要求 

1、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

2、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

3、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

4、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

5、患方签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

6、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

(六)检验和检查报告单书写要求

1、各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、凡医技辅助科室的报告单上，不得使用“建议进一步做XX检查”之类的语言，并严禁书写“此改变可能系XX损害”等推论性语言。

8、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

9、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。

10、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。

Ⅱ、病历管理制度

(一)病历保管管理

1、患者住院期间，病历由病房负责保管。

2、患者离院后，病历由病案科负责集中统一保管。

3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。

4、若发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。

5、病案科必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

6、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。

7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。

8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

(二)病历归档管理

1、患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。

2、病案科收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。

3、病案科内部各组交接病历时，应认真清点，双方当面签收。

4、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。

6、病案科收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

7、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，则给予当事人罚款。

(三)病历查阅管理 

1、凡到病房查询住院患者病情者，查询人须出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，患者主管医师方能接待。

2、公安、司法机关因司法需要到病房调查患者病情时，须经医务科同意，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，患者主管医师方能接待。

3、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。

4、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员外，其他机构和个人不得查询患者的病历相关资料。

5、病房和病案科不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

6、本院医务人员因医、教、研工作需要查阅病历者，一律凭科主任签字方能查阅。

7、家属或单位一律不准查阅病历。

8、除特殊情况外，病历一律不得借出院外。

9、科研和教学查阅病历一次以30份为限，且仅供在病案科内指定地点使用，不得拿出病案科。因医疗工作需要查阅单份病历时，须经科主任签名核实，派专人到病案科办理查阅手续，查阅期限为3天。

10、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案科应在规定时间内及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

11、公安、司法部门因司法需要查阅病历者，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到病案科科长办公室办理查阅手续，再由查阅组工作人员提供所需病历。

12、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案科认可印章后，再办理相关离院手续。

13、如病历查阅者私自将病历借出院外或作为它用，如造成不良后果，除取消查阅资格外，并承担相关法律责任。

(四)病历复印管理

病历复印应严格按照《病历复印管理规定》执行。

(五)病历质量管理 

1、病历质量必须符合《住院病历质量评分标准》中有关的质量要求。

2、医院实行三级质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作。

3、发现病历质量缺陷按“医院奖惩条例”、“医疗质量奖惩办法”执行。

(六)法律责任

出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。

3、抢夺病历者。

4、遗失病历者。