中医病历书写基本规范与管理制度

第一篇：中医病历书写基本规范与管理制度

中医病历书写基本规范与管理制度 病历是医务人员在诊疗活动过程中通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的文字、符号、图标、影像、切片等资料并通过归纳、分析、整理等形成医疗活动的记录包括住院病历和门急诊病历。

一、病历书写基本要求 临床医师必须严格按照卫生部、国家中医管理局2010年7月1日颁布实施的《中医病历书写基本规范》下称规范进行 书写、记录并不断提高病历的内涵质量。各科室甲级病案率必须达100无丙级病案和不合格病案归档病案得分必须在90分以上。我院在严格执行规范的同时遵照浙江省中医管理局颁布的《浙江省住院病历质量检查评分标准》2010版结合我院临床实际对如下几点进行重申。1.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任应对下级医师书写的病历进行及时的审核修改并签字。各级医师签名均负有法律责任。2.病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写过程中出现错时应当用双划线在错处保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.医师查房记录应以病程记录的形式反映在每份病历上。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成主任副主任医师查房记录每周必须有1次主治医师查房记录每周必须有1次以上。4.72小时知情同意书填写规范及时无缺漏。非手术患者72小时内知情告知记录及时内容符合规范。外科入院不拟手术的须有72小时内谈话。由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使得入院后手术准备时间超过5天须行知情告知谈话记录。5.患者在住院期间知情谈话内容包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、患者使用费用大于200元的材料或贵重、自费药材、放化疗、大剂量或疗程大于5天激素治疗及使用血液制品。特殊检查、特殊治疗、手术等知情告知书中要有医疗提到方案。6.入院后诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录病危者要及时发病危通知均要有患方的签名及时间。7.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。8.出院病历存档前必须经科主任审签。医疗组各级医师严格把关完善病历。

二、病历管理制度 1.医院成立病案质量管理委员会办公室设在质控科每月根据医院要求抽查各临床科室的现诊病历归档病历、按《浙江省中医住院病历质量检查评分表》2010版进行评分评分结果记入临床科室医疗质量考核表和各类各级医师医疗质量考核表与奖惩及晋升、晋级挂钩。2.病历质量检查做到标准化、规范化、制度化。每份病历总分值为100分甲级≥90分乙级90—80分丙级80分。

3.住院病历三级质量控制体系组成 一级质控由医疗小组组长及住院医师负责 二级质控由科主任和科室质控员负责 三级质控由院病历质控小组负责。

第二篇：中医病历书写基本规范

病历书写基本规范测试题

答案

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次

3、病历书写不正确的是（D）

A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）

A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名

6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）

A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻

9、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）

A.科主任 B.经管主治医师 C.副主任医师 D.主任医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉 B.现病史 C.既往史 D.个人史

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成 A.8小时 B 24小时.C.48小时.D.72小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月 B.两月一次 C.由上级医师决定时间长短 D.病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时 B.分钟 C.秒钟 D.不必记录时刻

19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。

A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写。（D）A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（A）签署知情同意书。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人

9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向

10、病程记录内容不包括（B）。

A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效

11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（B）。A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划

12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、10分钟 B、24小时 C、48小时 D、30分钟

13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士

14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后6小时 B、术后8小时 C、术后10分钟 D、术后即

15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。其内容主要包括（D）A、输血指征 B、拟输成份 C、输血前有关检查结果 D、以上都是

二、多选题：

1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）

A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结 E.出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手术 C.食道癌手术 D.患者病情较重难度大的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）

A.一级护理的病人 B.危重病人 C.病情可能变化的病人 D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（ABCD）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B.伴随症状 C.诊疗经过及结果 D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ABCD）A.入院记录 B.再次或多次入院记录 C.24小时内入出院记录 D.24小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称 B.型号 C.使用数量 D.厂家 E.地址

8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）

A.疾病的诊断 B.疾病的治疗 C.死亡原因 D.死亡诊断 E.死亡时间

9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号 B.诊断 C.输血指征 D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ABCDE）

A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D.检查报告单 E.医学影像检查治疗

三、填空题：

1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。

2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录）(转入（接受记录）)(死亡记录)(教授查房及大会诊记录)。

3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。

4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。

5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。

四、判断题：

1、医嘱内容前应空两格。（×）

2、主诉书写字数应不超过18个字。（×）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（√）

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（×）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（√）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（×）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）

10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（√）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×）

2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）

3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）

4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（√）

5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）

6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（×）

7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√）

8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（×）

9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（×）

10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×）

11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）

12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（√）

13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。（√）

14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（√）

15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。（×）

16、病历应按照规定的内容书写，并由相关医务人员签名。（√）

17、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，一般不需跟病历走。（×）

18、中医病历书写规范由国家中医药管理局不另行制定。（×）

19、首次病程录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时外完成。（×）20、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（√）

21、病历书写应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝、黑色油水的圆珠笔。（√）

22、病历书写过程中出现错字时，少轻刮、粘、涂等方法，掩盖原来的字迹。（×）

23、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（√）

24、）医嘱是指医师在医疗活动中下达到的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单、临时医嘱单、临时备用医嘱单。（×）25、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。（√）

26、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。（√）

27、术前小结是指在患者手术前，由其他医生对患者病情所作的总结。（×）

28、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（√）

29、再次或多次入院记录，是指患者多种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。（×）

30、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（×）

31、手术同意书是术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。除了应有患者、经治医师签名外，还须有手术者签名。（√）

32、书写入院记录的初步诊断时，若诊断为多项，应主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断。（√）

33、辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，可以不写明检查机构名称和检查号。（×）

34、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。（√）

35、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。（√）

第三篇：病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

病历质量是提高医疗水平的关键。根据病历书写基本规范和2010版浙江省住院病历质量检查评分表，对本院病历书写与管理作如下规定：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

4、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、专科情况、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10、手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。麻醉术前访视记录、麻醉记录等，由麻醉医师负责。

11、凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

15、根据《浙江省住院病历质量评分表2010版》要求，由科室主任督促、负责本科住院病历质量的自查与评分，发现未达甲类病历的应及时整改，并上报医教科。

16、完整出院病历按规定及时上交病案统计室（最迟不得超过7天）。

17、归档病历管理等制度由病案室负责

第四篇：病历书写基本规范与管理制度

病案管理委员会工作制度

一、病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。

二、病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保证规范统一。

三、讨论制定病案书写和评审标准，及时提出对临床医师在写好和用好病案方面的要求。

四、采取各种形式对病案质量进行检查，通过病案小组将改进意见及时反馈到科室，并监督改进。

五、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，以推动相互的密切协作，促进病案书写和管理质量不断提高。

六、每半年组织评审一次，并按我院奖惩标准给予奖惩。

病历书写基本规范与管理制度

一、病历书写的一般要求

⑴ 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏史，需用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名且能够辨认。⑵ 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

⑶ 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

⑷ 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。⑸ 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。⑹ 日期和时间写作举例 2006—9—30 14：00。

⑺ 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。⑻ 要突出中医或中西医结合的特色。

二、门诊病历书写要求

⑴ 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，有医师签全名。

⑵ 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。⑶ 重要检查化验结果应记入病历。

⑷ 每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

⑸ 病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

⑹ 根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

⑺ 门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。⑻ 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点。⑴ 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。⑵ 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

⑶ 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

⑷ 对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病例书写要求：按《中医住院病历书写规范》进行书写。

病案管理制度

1、日常管理

① 病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

② 凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室，及时完成病案的整理、编目、核对、入档等工作。

2、病案保管制度

① 严格执行病案院内交接制度。

② 住院病案不外借，复印病案按《病案复印制度》执行。③ 使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。④ 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。⑤ 严守病案资料保密制度。⑥ 住院病案保存30年。

⑦ 急诊病历留观在病人死亡或出院后，由经治医师整理后交病案室保存。

3、病案供应制度

① 患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。② 因书写在住院志的原因需要借阅病案时，要有科室提交申请，到病案室办理借用手续。

③ 因尸解、病历讨论、科研等工作需要调阅病案时，须经医务科长批准按《病案借阅制度》执行。

4、编目工作制度

① 编目人员根据首页的诊断、手术名称，按照ICD——10编码规则及时完成编目工作。

② 认真审核首页信息的正确性，确保医疗信息的准确无误。

病历回收制度

（1）所有病历执行72小时归档制度，即患者出院后72小时（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第一日归档。

（2）部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。

（3）死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。

（4）病案室工作人员应做好病历回收登记工作。

（5）各病区在病历归档时应填写出院病人登记本，已归档的病历不得私自取走。

（6）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。

（7）超过时限未能归档的病历，按评分标准实施相应的处罚。

病历借阅制度

（1）病历属于医院的特殊归档资料，实行封闭式管理模式。

（2）患者无权借阅及携带本人病历。

（3）其它医疗机构无权借阅医院病历。

（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

（6）病历封闭式管理中根据特殊要求保留3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。

① 医院经治医师调阅再次入院病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师经治签字的借条，执行双签字后方可借阅。

② 进行临床教学或死亡（疑难）病历讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师执行双签字后方可借阅。

③ 特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。（7）除第六条规定的三种情况外所有病历流出病案室，包括以下情况。

① 病历的返回完善。

② 护理部及各病区护士（长）对护理纪录进行质控检查。

③ 药学部查阅相关资料。

④ 医保办、物价、审计等部门检查。

⑤ 所有病历复印工作。

⑥ 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内查阅本人经治患者的病例。

⑦ 除此以外未说明的其他情况。

8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外，复印或者复制，如出现此类情况，经核实后依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

病历复印制度

（1）主管医师填写《病案复印申请》：填写时须将各项内容填写齐全，复印申请人签字栏必须有申请人本人签字；复印申请人填写与患者关系；主管医师将需要复印的化验单、医学影像检查资料做出标记（报告单右上角打√）。

（2）住院病历及门（急）诊病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由部门相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。

（3）受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

（4）公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

(5）受理复印申请人范围

① 患者本人或其代理人。

② 死亡患者近亲属或其代理人。

③ 保险机构。

（6）复印时需要提供的证明材料

① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（7）复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院证明印记，病案室经手人员填写《复印记录一览表》备案。

（8）复印范围 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院纪录）、体温单、遗嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理纪录、出院总结。其余部分不予复印。

（9）发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印件执行《医疗事故处理条例》中相关规定。

（10）复印地点住院病案室。

（11）收费标准：该项收费为经营服务性收费，根据物价局相关文件规定，订为： A4 0.5元/张；B5 0.4元/张。

（12）复印时间 周一至周五上午8：30-11：00，下午14：30-16：30。

病例讨论制度

为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。

一、死亡病例讨论时限

（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派人参加。

（2）疑难危重患者各临床科室应进行定期或不定期的临床病例讨论。

二、讨论病例的确定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。

（3）患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。

（4）病情复杂，病情较重，或有复杂合并症，诊断治疗难度大，预后差急慢性患者。

（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。

三、病例讨论

要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。

病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。

四、病例讨论记录

病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》（或其他相关的专门记录本）中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历号等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》（或其他专门的记录本）中以便查阅检索。

五、病例讨论记录的格式

（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。（2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。（3）参加人员发言记录（如实记录）。

（4）主持人对讨论病例的总结。

（5）记录医师签名。

每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向院公布。

住院病历终末质量评分标准

（1）住院病历终末质量评价每月进行1次

（2）住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首面签字、回收率三项内容组成。

（3）病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写基本规范》及相关评分标准中规定进行。

（4）首页质控医师签字是病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，胡列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数在百分比即为该科室该项目得分，未及时归档病历视为无签字。

（5）回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室项目得分。

（6）终未质量评分由质控办负责，首面签字及回收率评分由住院病案室负责。由质控办将三项评分汇总并负责填写《住院病案质量评价表》，该表在《质量信息简讯》上进行通报。

第五篇：病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断……等，由医师书写签字。书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。再次入院者应按要求书写再次入院病历。病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。