第一篇：病例书写制度
病历书写与管理制度
1、病历书写制度
（1）一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
（2）病历书写医师签全名。
（3）病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写。无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，必须由本院医师承担。
（5）病历具有法律效力，书写中如出现错字，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚可辨，以示负责。
（6）入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h内完成。实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。（7）首次病程记录、危重病人抢救记录、手术记录、术后首次病程记录、手术病人术后6小时内的病情观察记录、出院记录和出院证，必须由我院具有合法执业医师资格的医师书写。（8）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
（9）病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要症状和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
（10）危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录。
（11）阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周末完成；②以后每个月写1次阶段小结。（12）转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。（13）死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
（14）死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应在科主任或副主任以上医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。
（15）凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历。
2、病历回收制度
（1）所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。（2）病历归档时，部分病理报告、化验检查报告仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
（3）死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
（4）病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
（5）各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。病案室工作人员仅回收病历回收站内的病历，不再对病历进行催讨。病历归档时间以收取站内病历时间为准。
（6）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
（7）超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
3、病历借阅制度
（1）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。（2）患者无权借阅及携带本人病历。（3）其它医疗机构无权借阅医院病历。
（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务处、社保科调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记》。所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
（6）病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。
①医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。
②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。③特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。（7）除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况： ①病历的返回完善。
②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。③药学部查阅相关资料。④社保科、物价办质控检查。⑤所有病历复印工作。
⑥研究生课题研究需持有导师（医院正式职工）签字的查阅申请，经允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
⑦本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，经允许在病案室进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
⑧除此以外未说明的其他情况。
（8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
第二篇：病例书写
病历书写试题及参考答案
3、李某，男，62岁，干部，2004—1—20 初诊
患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽，咯痰，此后，每年冬春季均有发作，自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物（药名及药量不详）不效，每次发作持续时间越来越长，至气温转暖后缓解，本次发病已四个月。现症：咳嗽，咯痰，痰粘腻，色白，晨起时多为灰色，每日晨起必大咳一阵，痰出后咳嗽暂时减轻，胸闷不舒，口淡食少，腹胀便溏。吸烟史40年，每天约20支。查体：T36.7℃，P87次/分，R8次/分，BP120/80mmHg，神志清楚，面白无华，咽无充血，扁桃体不肿大，听诊双肺下野可闻及少量湿罗音，舌质淡红，苔白腻，脉濡滑。辅助检查：心电图正常，血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：
长期吸烟，伤及肺气，故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚，水津失运，痰自内生，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽声重、痰多色白而粘；痰湿阻肺，肺气不宣，故胸闷；脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红，苔白腻，脉濡滑为痰湿内盛之象。西医诊断依据：
1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。
2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱，未见其它心肺疾病。入院诊断： 中医诊断：咳嗽 痰湿蕴肺
西医诊断：慢性支气管炎 治法：健脾燥湿 化痰止咳
方药：二陈汤、三子养亲汤加减
半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g
4、张某，女，26岁，农民，2001—6—18初诊
于20年前因气候变化出现胸闷，喘息，喉中痰鸣等症状，经某医院治疗后好转，但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症：喘息气粗，喉中痰鸣，咳吐黄痰，粘浊稠厚，咳吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，大便调。查体：T36.9℃,P94次/分，R25次/分，BP120/70mmHg，神清，面红，气管居中，两肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心浊音界不大，心率94次/分，律整，无杂音，双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规示WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。胸片：心肺未见异常。要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：
痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘息，喉中痰鸣；热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咳吐黄痰，粘浊稠厚；痰热郁蒸，则烦闷，自汗，口
苦，口渴喜饮。舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之象。西医诊断依据：
1、胸闷，喘息，喉中痰鸣反复发作20年，多因气候变化或劳累诱发。
2、两肺满布哮鸣音。
3、WBC7×10-?/L，中性65%，嗜酸细胞7%。入院诊断：
中医诊断：哮证（发作期）热哮
西医诊断：支气管哮喘 治法：清热宣肺 化痰止咳 方药：定喘汤加减
白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g
5、记某，男，44岁，工人，2001—9—27初诊
患者于3年前因饮酒过度出现呕吐，以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐，未系统诊治，5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症：呕吐反复发作，口燥咽干，饥不欲食，二便调，夜寐差。查体：T36.5℃，P90次/分，R17次/分，BP110/70mmHg，神清，胃脘压痛（+），无反跳痛及腹肌紧张，舌质红津少，脉细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。
要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：
饮酒过度，致生胃热，耗伤胃津，胃失濡养，气失和降，故呕吐反复发作，饥而不欲食；津不上承，故口燥咽干；舌质红津少，脉细为阴虚之象。西医诊断依据：
1、呕吐反复发作3年。
2、胃脘压痛。
3、胃镜示：慢性萎缩性胃炎。入院诊断： 中医诊断：呕吐 胃阴不足
西医诊断：慢性萎缩性胃炎 治法：滋养胃阴 降逆止呕 方药：麦门冬汤加减 党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g
6、李某，男，57岁，农民，2002—4—22初诊 患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力，麻木，遂乘车来我院就诊。现症：右侧肢体瘫痪，麻木，头晕目眩，二便调。既往有高血压病史5年。查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP170/100mmHg，面红，双肺未见异常，心浊音界略向左下扩大，主动脉瓣听诊区第二心音亢进，神经系统检查：意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示脑梗塞。
要求：根据以上的病案资料，按照给定的格式，完成考试病历。参考答案： 辨病辨证依据：
患者年近六旬，肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走串经络，脉络不畅，故肢体不遂，麻木，口舌歪斜，舌强语骞；肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，目眩
；舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据：
1、静态起病，右侧肢体瘫痪，伴口舌歪斜，舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。
2、意识清楚，不完全运动性失语，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右侧肢体痛觉减退，右巴氏征阳性。
3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断：
中医诊断：中风、中经络 肝肾阴虚 风阳上扰 西医诊断：高血压病 脑血栓形成 脑梗塞
治法：滋阴潜阳 熄风通络 方药：镇肝熄风汤加减
白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板（单煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g
第三篇：值班、交接班及病例书写规范制度
“三基三严”培训系列
培训内容：值班、交接班制度及病例书写规范制度 主讲人： 培训时间：
培训地点：妇科学习室 参加人员：
培训内容如下：
一、值班、交接班制度
1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班医师必须具有执业资格，急诊值班人员必须具有三年以上工作经验。所有值班医师必须报经医务科备案。
2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人应于床前交接班。
3、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新入院病人、手术病人及手术后三天内的病人。
4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时补写病历。
5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊处理。
6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。手术科室值副班人员当日不得安排手术。
7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。
8、每日晨交班时，值班医师将患者病情变化及处理情况报告主治医师或主任医师，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。
9、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
10、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁。正常工作时间不得在值班室内看电视、打电脑、玩游戏等，一经发现或举报查实将严肃处理。
二、病历书写基本规范与管理制度
（一）病历书写的一般要求：
1、病历记录一律用钢笔（蓝黑或黑墨水）书写（需复写的资料和门诊病历可用圆珠笔书写）。
2、力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。书写不得超过线格。如在药物过敏，必须用红笔标明。在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。
3、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语及口头语言。
4、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，方可以外文原名书写。
5、药物名称一律使用通用名，诊断、手术必须按照疾病和手术分类等名称中文填写。
6、简化字必须按照国务院公布的“简化字总表”的规定规范书写。
7、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号。
8、各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。
9、病历的每一页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者应划“—”。
10、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
（二）门诊病历书写要求：
1、要简明扼要，病历首页要认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、药物过敏史。
2、病案必须包括主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与鉴别诊断密切相关的阴性体征、诊断或初步诊断、治疗处理意见等，并由医师签全名。
3、初诊必须系统进行体格检查，时隔三个月以上的复诊病例仍需作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
4、所作辅助检查结果必须载入病历中。
5、每次诊疗完毕作出初步诊断，诊查两次仍不能确诊时应及时提请上级医师会诊或科内会诊，并详细记载会诊内容及今后诊疗计划，以便复诊时参考。
6、病历副页及各种化验单、检查单上患者的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药要逐项填写。年龄要写实足年龄，不得书写“成”字代替。
7、根据患病情出具诊断证明书时病历上要记载其主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开具诊断书。
8、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
9、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
（三）急诊病历书写要求：
原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：
1、必须据实记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详细至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。
3、危重疑难的病例必须体现首诊负责制，必须记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
4、对需要即刻抢救的病人，可先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
（四）住院病历书写要求：
1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2、对新入院患必须规范书写住院病历，内容包括姓名、姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊松果、诊断等，医师签全名。
3、住院病历必须在次日晨上级医师查房前完成，最迟必须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病例可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前必须书写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，必须在住院医师指导下进行。
5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水笔。修改后修改者用红墨水笔签全名。被修改六处以上者必须重新抄写。
（五）入院记录书写要求：
1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。
2、入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。
3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经史生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
（六）再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2、因新发疾病而再次住院的病例，不得书写再次病历和记录，必须按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。
4、患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。
5、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
（七）表格式病历的书写要求与格式：
1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
（八）病历中其它记录的书写要求：
1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊讨论意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录经治医师记录，一般病人每1～2天记录一次，慢性病患者可3天记录一次，最长不得超过5天，重危病人或病情突然发生变化的病例必须随时记录。
2、手术得的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后病程记录必须及时、详细地填写入病程记录或另附手术记录单。
3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
4凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、车院记录。转院记录最后须由科主任审查签字，报医务科或分管院长批准。
5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于相关医疗文件中，以便复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论必须在患者死亡后一周内完成并有记录。
6、中、医中西医结合病历应包括中医、中西医结合治疗内容。
第四篇：病例报道书写格式
摘要
摘要需简介整个病例，要讨论的问题，还有本案例传达的信息，病例报告的摘要通常非常短，最好不要超过 150 字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题，在必要之处引用相关的文献，前言通常会用一句话结尾：叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息：
1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节，要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬，避免使用各种非客观性，各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例，故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述，突现重点。
描述病史时，要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效，又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节，剔除不必要的内容。
讨论：
这是病例报告最重要的部分，通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展，着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话，要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现，整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结，说明病例传达的信息，作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同，本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式，病例报告会以以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节，那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。
第五篇：病例书写细则
石卫医字〔2011〕22号
关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知
各县（市）区卫生局，有关医疗单位：
为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。执行中的问题和建议，请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》（冀卫医字﹝2007﹞87号）和《河北省住院病历书写质量评估标准》（冀卫医﹝2004﹞100号）同时废止。
同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。
附件：
1、部分病历书写格式式样
2、河北省住院病历书写质量评估标准
3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准
附件：河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载
二〇一一年三月二十三日
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