第一篇:实习生病例书写例子
病例分析1:
患者男,79岁。于入院前6小时平卧休息时,突觉左手乏力,不能握紧手中杯子,行走不稳,向左侧偏斜,伴口齿不清,无头痛恶心呕吐,无意识不清,无四肢抽搐,我院急诊,收治入院。
既往史:患者有高血压史十余年,最高时达180/120mmHg,平日血压控制不详,否认有糖尿病史,否认冠心房颤史。
体格检查:T36.5℃,P:76次/分,R:21次/分,BP160/90mmHg神清,口齿欠清,对答切题,双眼球活动度好,眼震(-),左侧视野缺损,左侧鼻唇沟略浅,伸舌左偏,颈软,左侧上肢近端肌力IV,左下肢近端肌力IV右侧肢体肌力V,双侧肢体肌张力等对,左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,。
辅助检查:头颅CT示:未见明显异常。
病例分析2:
患者男,60岁,自1年前感小便增多、后感口渴、并多饮水,进食亦较前增加,但体重却减轻了约15斤,近半月来感口渴加重、四肢不适、视物较前模糊,来我院就诊。既往高血压病史15年,否认冠心病病史。否认肝炎、结核病史,否认手术、外伤史。
查体:T36.5℃,P:76次/分,R:21次/分,BP160/90mmHg 查体无明显异常。空腹血糖14.3mmol/L;血常规无异常;尿常规示:葡萄糖+3。
病例分析3:
患者男性,76岁,于昨夜进食冰箱剩菜后突感腹痛,后腹泻5次,大便稀水样,后恶心、并呕吐、呕吐物胃内容物,腹痛于腹泻后减轻,无发热,无咳嗽等不适。查体见左上腹轻压痛,余无明显异常。既往体检,否认肝炎、结核病史,无手术、外伤史。
血常规示WBC11.5*10^9/L,中性粒百分比88%;尿常规无异常。
病例分析4:
患者,女性,60岁。
20年来反复出现咳嗽,咯白色泡沫样痰,时而咯黄痰,并出现气短,尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿,口服双氢克尿噻及氨苯蝶啶治疗效果不佳而入院。查体:T:37.9℃,P:120次/min,R:24次/min,BP:112/75mmHg。神志清楚,端坐位,呼吸略促,口唇紫绀,颈静脉怒张,桶状胸,肺肝界位于右锁骨中线第六肋间,叩诊过清音,双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动,心浊音界不易叩出,心音遥远,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区可闻及收缩期杂音,心律规整;心率:120次/min。腹软,肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm,剑突下4.0cm,双下肢水肿。
辅助检查:心电图显示:窦性心律,肺型P波,电轴右偏+120。,重度顺钟向转位,RV1+SV5≥1.05mV;胸片显示:两肺纹理增多、增粗、紊乱,右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;肺动脉段明显突出,其高度≥7mm;右心室增大征。
第二篇:实习生病例书写规范
住 院 病 历
姓名: 性别: 年龄: 婚况: 民族: 职业: 出生地: 单位:
常住地址: 发病节气: 入院时间: 病史采集时间: 病史陈述者: 【主诉】右侧肢体无力9小时。
【现病史】缘于入院前9小时无明显诱因于晨起时突感右侧肢体无力、麻木,持物不能,伴行走不稳、拖步,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无人事不省、四肢抽搐、大小便失禁,无胡言乱语、精神异常,无饮水呛咳、吞咽困难,无胸闷、胸痛,无畏冷、发热,持续十几分钟后症状可自行缓解,此后上述症状再次发作4次,性质同前,于外院未处理,遂就诊我院,门诊行头颅CT未见出血灶,予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿乐调脂后,拟“急性脑血管病”收住入院。自发病来,精神、进食,睡眠尚可,大、小便正常,体重无明显改变(发病以来包括目前的饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况,如前面已经描述,则此处不再赘述)。入院症见。
【既往史】腰背疼痛史5年,未予诊治。曾发现血压高2年,具体数值不详,未规则服用降压药,未监测血压。否认“冠心病、糖尿病、卒中”史;否认“乙肝、结核”等传染病史,否认输血史、手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。(①既往的健康状况②传染病史③预防接种史④药物及其他过敏史⑤手术、外伤及输血史⑥系统回顾有无特殊情况)【系统回顾】
呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。
循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。
血液系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、瘀斑、鼻衄、牙龈出血史等。
内分泌系统:有无发育畸形、性功能障碍、第二性征改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。
运动系统:有无关节、肌肉的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。
【过敏史】否认药物、食物过敏史。
【个人史】出生成长于原籍,长期原籍务农,否认疫水、疫源接触史,否认放射性物质、毒物接触史,否认嗜烟、酒史。否认冶游史。
【婚育史】22结婚,育有2女,夫妻关系和睦,配偶及子女均体健。【月经史】(时间)量中,色红,无血块、痛经及白带异常。
【家族史】:父母已故(死因不详),否认家族中“高血压病、糖尿病、血友病”等遗传性疾病史。否认家族中“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史。(①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有否与患者患同样的疾病②家族中传染史及遗传性病史)
【体格检查】
生命体征:T:36.8℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:165/95mmHg 一般情况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、昏迷),语言状态,能否配合医师查体。发育正常,营养中等,形体适中,神志清楚,表情自然,面色正常,自动体位,语声清晰,对答切题,查体合作
皮肤粘膜:颜色(潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无脱水,多汗,水肿,皮疹,瘀点瘀斑,皮下结节或肿块,蜘蛛痣,瘘管,肝掌,溃疡及疤痕,毛发分布情况等,如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。皮肤、粘膜无皮疹、黄染,未见出血点
淋巴结:全身或局部浅表淋巴结情况,如肿大应记录部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性等。(耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝13个)
头颅五官:
头颅:头形如常(大小,形态),无压痛,未及包块,颜面正常。头发花白,分布均匀,无脱发。
眼:眉毛无脱落(脱落或稀疏),睫毛(倒睫),眼睑无水肿、下垂,睑结膜轻度充血,穹窿结膜无充血、苍白,球结膜无水肿(结膜充血、出血、苍白、水肿)。巩膜无黄染,角膜透明(透明、浑浊、有无溃疡),双瞳孔等大等圆。直径约3mm,直接和间接对光反射存在。调节、辐反射存在(大小、形状、对称、对光及调节反应)。眼球运动正常。无眼球震颤(眼球凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)。
耳:耳廓无畸形,外耳道皮肤正常,无溢液(是否通畅、有无分泌物)。乳突无压痛。
鼻:鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈,鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物。无鼻出血,额窦、筛窦和上颌窦无压痛。
口腔:口唇不绀,无疱疹、口角糜烂(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)。(气味)。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血和溢脓。舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),咽淡、无红肿充血(色泽、分泌物、反射),扁桃体未见肿大(大小、充血、分泌物、假膜)。软腭及悬雍垂(位置、运动),喉(发音情况)。
颈部:颈软,颈静脉无充盈,甲状腺未及肿大(大小、硬度、压痛、结节、杂音、随吞咽上下活动度),气管居中。(颈两侧是否对称,有无强直、颈静脉怒张、结节、颈动脉异常搏动、肝颈静脉回流征)
胸部:胸廓无畸形(对称、畸形),呼吸(频率、节律、深度),(有无异常搏动),胸骨无压痛,肋间隙正常,乳房对称(发育情况、有无肿块)。
肺部: 视诊:胸式呼吸不明显,双侧呼吸运动对称。(有无肋间隙增宽变窄)
触诊:双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致,无胸膜摩擦感(有 无皮下捻发感)。
叩诊:呈清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋,右腋中线第8肋,右肩胛线第10肋,肺下界移动度约6-8cm。
听诊:两肺呼吸音清(性质、强弱、异常呼吸音),未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。
心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显,无异常搏动(位置左锁骨中线内侧0.5-1.0cm、范围直径约2-2.5cm、强度)。
触诊:心尖搏动较弱,位于第5肋间左锁骨中线内侧约0.5cm处,无心包摩擦感及震颤。
叩诊:心界正常,心浊音界如下所示:
右(cm)肋间 左(cm)
2-3
Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线与前正中线的距离为8.0-10cm。
听诊:心率:85次/分,律齐(是否整齐),心音正常(强度),未闻及杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向),未闻及心包摩擦音,P2与A2。血管检查:(动脉:桡动脉频率节律(规则、不规则、等)有无奇脉,左右桡动脉搏动的 比较,动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。)周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉,颈动脉无异常搏动 腹部:视诊:膨隆(腹平、膨隆、凹陷),腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张,未见胃型、肠型及蠕动波。
听诊:肠鸣音次/分(正常、增强、减弱、消失)。无振水音及血管杂音。
叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区叩痛阴性。
触诊:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块,肝脾肋缘下未及,Murphy,s征阴性。麦氏点无压痛、反跳痛。
外生殖器及肛门:未检。
脊柱及四肢:脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛(有无畸形、压痛、叩击痛、活动度有无障碍),四肢关节活动正常,双下肢无凹陷性水肿(有无畸形、杵状指趾、关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直,静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强)。
神经系统:四肢肌力肌张力正常。生理反射:双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均对称存在。病理反射:双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。
舌象:舌质胖两边有齿印,舌面两侧表紫,苔白腻,舌底脉络青紫。
脉象:脉弦滑。
【辅助检查】
病例摘要
患者XXX,男性,75岁。因右侧肢体无力9小时入院。入院检体: 辅助检查: 初步诊断
中医诊断
(证型)
西医诊断 中医辨病辩证依据及鉴别诊断 西医诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划
签名
【辨病辨证依据】
中医辨病:痰瘀闭阻型胸痹
1、年逾半百,男性,形体肥胖。
2、嗜食膏梁厚味,溺于烟酒应酬。
3、时值冬至,始于酒浆,寒风触发。
4、胸闷胸痛,痛有定处,似压似榨,息后缓解,神疲乏力,身体困重。
5、舌质胖两边有齿印,舌面二侧及舌底脉络青紫,苔白腻,脉弦滑。
辨证分析:素体肥胖,游溺商海,周旋应酬,身心疲惫;嗜食膏梁厚味,勤于迎宾送客,吞云吐雾,以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍,脾胃乃伤”。胃伤则食不化,脾伤则湿不运,湿浊内停,中土受害;伤气则神疲乏力,湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉,气血运行失畅;胸阳不振,冬至寒乘,故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣,凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也,„„阳微知在上焦,阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊,质青络紫为血瘀;脉弦有寒、有瘀,滑中有痰有湿。胸痹为病,证属痰瘀闭阻。
西医诊断依据:冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
1、中年男性,有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。
2、发作性胸痛五天,呈压榨样闷痛,每次持续5~10分钟,休息后可缓解。
3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常,未提示心肌坏死。
患者本次发病以心绞痛表现为主,鉴于初次发病,逐渐加重,故诊断为“冠心病、不稳定型心 绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制,日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难,故心功能Ⅰ级。
【鉴别诊断】
中医:
1、真心痛:乃胸痹进展重证,症见心痛剧烈,如榨如绞,持续不解,频死窒闷,痛引肩臂,伴肢冷汗出,心悸怔忡,手足青至节,脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛,但息后则缓,静后则舒,未见真心痛重症。
2、胃脘痛:闷痛于心下胃脘,按之压痛,常见进食而作,症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾
胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史,但本次得病却无胃痛之症。
西医:
1、急性心肌梗死:发病时疼痛部位与心绞痛相仿,但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时,含服硝酸甘油多不能使之缓解;常伴有休克、心律失常及心力衰竭。
一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高,常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高,血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主,休息后可缓解; 心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。
2、消化性溃疡:患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛,发作与季节、过食有关。疼痛可
为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛,以中上腹部为主,或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等
消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹,后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃
疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者,一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时
上腹部不适,但本次发病以胸痛为主,无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状,目
前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。
【初步诊断】
中医诊断:胸痹
痰瘀闭阻
西医诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛
2、高血压病2级(极高危)
3、心功能Ⅰ级
4、血脂异常(高甘油三酯血症)
【诊疗计划】
休息、饮食宜清淡。
中医治疗计划
治疗原则:通阳化浊 活血化瘀
基本方:瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减
处方:瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂 日1剂水煎服 分2次服用
西医诊疗计划
1、控制高血压:波依定;(兼有扩冠作用)
2、抗血小板聚集:阿斯匹林;
3、扩张冠状动脉:异舒吉;
4、改善心肌、血管重构:捷赐瑞、倍他洛克;(兼有降压作用)
5、调节血脂、稳定斑块:舒降之;
6、进一步检查:观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化,必要时行冠脉造影等检查。
签名:
第三篇:病例书写
病历书写试题及参考答案
3、李某,男,62岁,干部,2004—1—20 初诊
患者于10年前冬季因感寒而发咳嗽,咯痰,此后,每年冬春季均有发作,自服多种抗生素及治疗“气管炎”药物(药名及药量不详)不效,每次发作持续时间越来越长,至气温转暖后缓解,本次发病已四个月。现症:咳嗽,咯痰,痰粘腻,色白,晨起时多为灰色,每日晨起必大咳一阵,痰出后咳嗽暂时减轻,胸闷不舒,口淡食少,腹胀便溏。吸烟史40年,每天约20支。查体:T36.7℃,P87次/分,R8次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,面白无华,咽无充血,扁桃体不肿大,听诊双肺下野可闻及少量湿罗音,舌质淡红,苔白腻,脉濡滑。辅助检查:心电图正常,血常规正常。胸片示两肺纹理增粗、紊乱。要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:
长期吸烟,伤及肺气,故每遇气候突变容易感受外邪而出现咳嗽、咳痰。咳嗽日久导致肺脾两虚,水津失运,痰自内生,上渍于肺,壅遏肺气,故咳嗽声重、痰多色白而粘;痰湿阻肺,肺气不宣,故胸闷;脾虚运化失常则见口淡食少、腹胀便溏。舌质淡红,苔白腻,脉濡滑为痰湿内盛之象。西医诊断依据:
1、每年咳嗽、咯痰多于3个月已2年以上。
2、胸片提示两肺纹理增粗、紊乱,未见其它心肺疾病。入院诊断: 中医诊断:咳嗽 痰湿蕴肺
西医诊断:慢性支气管炎 治法:健脾燥湿 化痰止咳
方药:二陈汤、三子养亲汤加减
半夏 10g 茯苓 15g 陈皮 15g 甘草 5g 苍术 15g 厚朴 10g 苏子 10g 白芥子 6g 莱菔子 10g 白术 10g 炙杷叶 15g 海浮石 15g
4、张某,女,26岁,农民,2001—6—18初诊
于20年前因气候变化出现胸闷,喘息,喉中痰鸣等症状,经某医院治疗后好转,但常因劳累或气候变化上症再发。一周前因劳累症状再发而来诊。现症:喘息气粗,喉中痰鸣,咳吐黄痰,粘浊稠厚,咳吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,大便调。查体:T36.9℃,P94次/分,R25次/分,BP120/70mmHg,神清,面红,气管居中,两肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心浊音界不大,心率94次/分,律整,无杂音,双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉滑数。辅助检查:血常规示WBC7×10-?/L,中性65%,嗜酸细胞7%。胸片:心肺未见异常。要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:
痰热壅肺,肺失清肃,肺气上逆,故喘息,喉中痰鸣;热蒸液聚生痰,痰热胶结,故咳吐黄痰,粘浊稠厚;痰热郁蒸,则烦闷,自汗,口
苦,口渴喜饮。舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热之象。西医诊断依据:
1、胸闷,喘息,喉中痰鸣反复发作20年,多因气候变化或劳累诱发。
2、两肺满布哮鸣音。
3、WBC7×10-?/L,中性65%,嗜酸细胞7%。入院诊断:
中医诊断:哮证(发作期)热哮
西医诊断:支气管哮喘 治法:清热宣肺 化痰止咳 方药:定喘汤加减
白果 10g 炙麻黄 6g 冬花 15g 半夏 10g 桑白皮 15g 苏子 10g 黄芩 10g 杏仁 10g 知母 10g 前胡 10g 鱼腥草 30g 瓜蒌 20g
5、记某,男,44岁,工人,2001—9—27初诊
患者于3年前因饮酒过度出现呕吐,以后常因饮食不适或情志不畅而呕吐,未系统诊治,5天前因饮食过量症状加重而来诊。现症:呕吐反复发作,口燥咽干,饥不欲食,二便调,夜寐差。查体:T36.5℃,P90次/分,R17次/分,BP110/70mmHg,神清,胃脘压痛(+),无反跳痛及腹肌紧张,舌质红津少,脉细。电子胃镜示:慢性萎缩性胃炎。肝功正常。B超肝胆未见异常。
要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:
饮酒过度,致生胃热,耗伤胃津,胃失濡养,气失和降,故呕吐反复发作,饥而不欲食;津不上承,故口燥咽干;舌质红津少,脉细为阴虚之象。西医诊断依据:
1、呕吐反复发作3年。
2、胃脘压痛。
3、胃镜示:慢性萎缩性胃炎。入院诊断: 中医诊断:呕吐 胃阴不足
西医诊断:慢性萎缩性胃炎 治法:滋养胃阴 降逆止呕 方药:麦门冬汤加减 党参 10g 麦冬 10g 粳米 15g 石斛 10g 花粉 10g 知母 10g 竹茹 6g 半夏 10g 陈皮 6g 苏梗 6g 炙甘草 6g
6、李某,男,57岁,农民,2002—4—22初诊 患者于8小时前晨起时发现右侧肢体无力,麻木,遂乘车来我院就诊。现症:右侧肢体瘫痪,麻木,头晕目眩,二便调。既往有高血压病史5年。查体:T36.5℃,P90次/分,R18次/分,BP170/100mmHg,面红,双肺未见异常,心浊音界略向左下扩大,主动脉瓣听诊区第二心音亢进,神经系统检查:意识清楚,不完全运动性失语,右鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0级,右侧肢体痛觉减退,右巴氏征阳性,脑膜刺激征阴性。舌红,苔黄腻,脉弦细。辅助检查:头颅CT示脑梗塞。
要求:根据以上的病案资料,按照给定的格式,完成考试病历。参考答案: 辨病辨证依据:
患者年近六旬,肾阴素亏,肝阳上亢,风阳内动,挟痰走串经络,脉络不畅,故肢体不遂,麻木,口舌歪斜,舌强语骞;肝肾阴虚,肝阳上亢,故见头晕,目眩
;舌红,脉弦细为肝肾阴虚之象,苔黄腻为挟痰热。西医诊断依据:
1、静态起病,右侧肢体瘫痪,伴口舌歪斜,舌强语骞8小时。既往有高血压病史5年。
2、意识清楚,不完全运动性失语,右鼻唇沟变浅,伸舌右偏,右侧肢体肌力0级,右侧肢体痛觉减退,右巴氏征阳性。
3、头颅CT示脑梗塞。入院诊断:
中医诊断:中风、中经络 肝肾阴虚 风阳上扰 西医诊断:高血压病 脑血栓形成 脑梗塞
治法:滋阴潜阳 熄风通络 方药:镇肝熄风汤加减
白芍 15g 天冬 15g 玄参 10g 龟板(单煎)15g 代赭石(先煎)25g 生龙骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 胆南星 6g 地龙 10g 葛根 20g
第四篇:病例报道书写格式
摘要
摘要需简介整个病例,要讨论的问题,还有本案例传达的信息,病例报告的摘要通常非常短,最好不要超过 150 字。
前言
前言会介绍案例要处理的问题,在必要之处引用相关的文献,前言通常会用一句话结尾:叙述病患和病患遭遇的基本情况。
病例
这个章节需要依照以下顺序提供病例信息:
1.病患叙述;2.病历;3.身体检查结果;4.病理检查和其他检查结果;5.治疗计划;6.治疗预期结果;7.实际结果。
病例介绍要清楚地交待病程经过的必要细节,要有病人的发病、发展、转归及随访的结果等。切忌将原始病历照搬,避免使用各种非客观性,各种怀疑或推测性语句。
因病例报告所撰写的是罕见的或是有特殊意义的病例,故应将有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法详细描述,突现重点。
描述病史时,要交待清楚发病时间、主诉及病情经过。对反复发作性疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史。外伤患者要写受伤情况。实验室检查及影像学检查通常只列阳性的和必要的阴性结果。无相关意义的其它阴性结果可省略。对有特殊意义的阳性结果就注意前后对比。手术治疗要说明手术名称、术前处理、术中发现、术后处理、术后反应。治疗结果既要说明疗效,又要说明副作用。
作者需要确保文章里包含所有的相关细节,剔除不必要的内容。
讨论:
这是病例报告最重要的部分,通常是期刊判定病例是否值得发表的关键章节。开头可从前言已提到的信息开始发展,着重在为何该病例值得注意还有它牵连的问题。
然后简介同样主题的既有文献。(如果期刊要求文献回顾为独立章节的话,要放在讨论之前。)讨论病患的主要情况已有的理论和研究发现,整个综述应收敛到病例中引发疑惑的主要原因以及最主要的挑战。
最后将病例与文献连结,说明病例传达的信息,作者需要阐明这个病例与目前对该问题的认知是否相同,本案例的证据对未来的临床时间有何价值与贡献。
结论
依据期刊要求的格式,病例报告会以以结论或概要作结,这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点,作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不想要将结论独立成一个章节,那么可以改成在讨论章节的最后一段进行总结。
第五篇:病例书写细则
石卫医字〔2011〕22号
关于印发《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》的通知
各县(市)区卫生局,有关医疗单位:
为进一步加强医疗机构病历管理,提高病历书写质量,依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规和规定,省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》,现印发给你们,请结合工作实际,遵照执行。执行中的问题和建议,请及时反馈市卫生局医政处。2007年下发的《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》(冀卫医字﹝2007﹞87号)和《河北省住院病历书写质量评估标准》(冀卫医﹝2004﹞100号)同时废止。
同时,为进一步提高医务人员病历书写质量,省卫生厅还组织专家编写了住院病历、急诊留观记录书写式样以供参考。
附件:
1、部分病历书写格式式样
2、河北省住院病历书写质量评估标准
3、河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准
附件:河北省医疗机构住院病历书写规范细则附件.doc下载
二〇一一年三月二十三日