第一篇：第一站 病史采集与病例书写
例：病例摘要：患者 女 ４２岁
主诉：牙龈刷牙时出血５－６年．
现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史．
全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病．
检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常．
Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失．
病例分析：１诊断：成人牙周炎
依据：发病年龄
全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失
牙槽骨普遍水平吸收
疾病进度缓慢
２鉴别：边缘性龈炎
要点：假性牙周炎
无附着丧失
无牙槽骨吸收及牙齿松动
３治疗设计：口腔卫生宣教
全口牙洁治
全口牙刮治
定期复查维护治疗
中龋
主诉： 左上后牙牙洞2月
现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。既往史无特殊
检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
诊断：⊥6中龋 治疗计划：⊥6充填。处理： ① OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。深龋
主
诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊
检查： 46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。诊断：46°深龋
治疗设计：① 46°充填 处置：
①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。慢性牙髓炎
主诉： 左上后牙疼痛2周，加重2天
2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。
既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。
检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。
诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作 治疗计划：⊥6RCT+冠修复
处理：①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③⊥6 2％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。治疗设计
(1)24RCT
(2)24桩冠修复 处
置
①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗 急性合创伤性根尖周炎
主诉：
右下前牙咬合痛1周，现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。既往史：无特殊
检查：
牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／３，根尖周未见明显病变。
牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++
诊断/初诊印象
4２、4１
急性合创伤性根尖周炎 设计：１〉4２、4１调合２〉建议牙周系统治疗 处置：
①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗 ③4２、4１调合，门诊随诊 复诊（3周后）患者自述无疼痛。
检查：
I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。42
叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常 口腔卫生状况可 牙外伤
主诉：上前牙外伤1天
现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿折断、少量出血，冷热刺激痛，不敢咬合，遂来诊。既往史：无特殊
检查：11切端１／３缺失，髓腔暴露，探敏，出血，叩（+++），松动（—），牙龈未见明显异常。X线示：11牙根未见明显异常。
诊断：11外伤冠折
治疗计划：11ＲＣＴ+核冠 处置：①OHI
②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书 ③１１ 2％利多卡因局麻下ＲＣＴ（格式详见后面附录）
试治疗牙（以牙中牙为例）
主诉
要求治疗右上前牙。现病史数年前右上前牙颊侧牙龈曾出现过“肿包”，“流血流脓”，一个月后自愈。之后牙冠逐渐变红。平时无不适。现因修复需要来我科要求治疗。
检查
12牙冠暗红色，叩诊不适，不松，牙龈未见明显异常/或见颊侧根尖区瘘管口，无明显渗出。侧方颌有颌干扰。X线片见根尖
周透影区2*4mm2 , 见牙中牙影像 诊断
12慢性根尖周炎，牙中牙 治疗计划：12建议拔除
处置：①已向患者交待病情，患者要求保留治疗，已告知患者12试治疗的治疗计划、风险。且告知预后差，患者及家属表示理解并签署治疗同意书
②右上2开髓，见牙中牙根管口位于近中舌侧壁，拔髓见暗红色不成形物，2%CR荡洗，WL=16mm（切端），根备15#→40#(30#)，封CP，Coltosol暂封，患牙拔出，舌侧沟预备银汞充填，患牙再植入，固定，调合，约日复诊。
附录：
一次法根管治疗
处置24去腐未净露髓，2%利多卡因局麻下去净腐质，揭髓顶，探两根管口，拔髓，成形，WL：颊侧B=20mm，舌侧L=19mm, 根备，15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，进口糊剂+牙胶尖充填，coltosol/ZnO暂封。拍X线片示：24根充物恰填/距根尖?mm/少量糊剂超填。多次法根管治疗
处置36开髓，冠髓无成形物，揭净髓顶，近二远一根管，拔髓不成形，根备，WL：近颊MB=mm，近舌ML=mm, 远中D=mm,15﹟→40﹟(30﹟),EDTA，3%双氧水、生理盐水交替荡洗,拭干，CP球，ZnO封，约日复诊。复诊36上次治疗后无明显不适。
查：36暂封完好，叩痛（—），松II，龈无明显红肿。
处置：去暂封及CP球，核实工作长度无误，进口糊剂+牙胶尖充填，拍X线片示恰填。牙根纵裂
诉：右下后牙疼痛1周 加重3天
缘于1周前患者发觉右下后牙疼痛，不敢咬合，影响进食，近3天来疼痛加重，冷热刺激痛，夜间痛，现来我科就诊。既往无特殊
查：46牙冠重度磨损 叩痛（+）松Ⅱ 冷热刺激敏感 牙龈退缩 可探及深牙周袋 拍X线片示：46D牙槽骨垂直吸收，根中1∕3根管影像增宽 M牙周膜增宽 诊断：46牙根纵裂
治疗计划：建议拔除46或试治疗
处理：与患者交待治疗计划，方案及愈后可能需要截根术，患者要求试治疗。46 2﹪利多卡因局麻下开髓，可见出血，止血后置砷，ZoO暂封，约日复诊 慢性牙周炎
主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。
检查：右下1
2左下1 2排列不齐，牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。
诊断：右下1
2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）
鉴别诊断：牙龈炎
牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。
2．进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。
3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。
4．术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。
检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。
诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎
主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）
检查：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。
诊断：下切牙边缘性龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。
深龋
主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。
检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：1.可复性牙髓炎
主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎
自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。
治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。慢性根尖囊肿
主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。
检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右上4根尖囊肿
鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别
1。无牙龈瘘管
2．X示：根尖周透引区为边界圆形，清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别
1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2．X示根尖病变不规则，边界不清。
治疗计划：常规开髓，拔
髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。上牙列缺损
主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。
检查：左上6 缺失，左上5 7良好稳固、无龋咬牙合关系正常。
诊断：左上牙列 缺损
治疗计划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）有瘘型慢性根尖周炎
主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙龈起脓包6 个月要求诊治。
现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓，无反应，冷热测无反映，叩（+），松动1度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5 *0.5cm。自牙龈瘘管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
诊断：右上4慢性根尖脓肿（有瘘型）
鉴别诊断：
1，与右上5慢性根尖周炎鉴别： 诊断丝片显示：瘘管并非来自右上5 2，与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。（2），X线片显示：根尖周透影区为圆形，边界较清楚。3，与根尖囊肿鉴别：
（1）
X线片显示：根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；（2）
开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。治疗设计；
（1）
右上4根管治疗，充填颊颈部缺损，观察根尖病变的修复情况后考虑修复；（2）
右上5拔除后义齿修复。
牙震荡
主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。
检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。诊断：右上1 牙震荡
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。上颌牙列缺失
主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。
检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。诊断：上颌牙列缺失
治疗计划：上颌半口活动修复。
急性牙髓炎
主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。诊断：左下6 急性牙髓炎
鉴别诊断：龈乳头炎
疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。三 叉神经痛
它有板击点，很少有夜间发作。
急性上颌窦炎
疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗
开髓引流
缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。智齿冠周炎
主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下 8，有脓液溢出。X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。诊断：左下8 冠周炎
鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗 3%双氧水冲洗，上碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗
抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿.急性牙髓炎：
主诉：右下后牙阵发性痛2天，夜间加剧1天。
现病史：2天前右下后阵发性疼痛，口服消炎药减轻，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎药无效后来诊。
既往史：两年前，右下6因中龋，银汞合金充填。
查：右下6牙合面，有充填体，充填体边缘龋坏，叩（±），冷水（+++），颌面部无红肿，相应牙槽粘膜稍红肿（不明显）。
诊断：右下6急性牙髓炎
治疗：①急性期右下6开髓引流，口服消炎药、止痛药。②急性期过后进行根管治疗或干髓治疗（根治后加全冠修复）。
鉴别诊断：①三叉神经痛；②急性上颌窦炎；③龈乳头炎。
慢性牙髓炎：
主诉：左下后牙进食疼痛，出血数月。
现病史：左下后牙进食疼痛出，不敢进食数月。
既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。
检查：左下6牙合面龋，原充填物脱落，食物嵌塞。叩（±），探（+），有暗红色血流出，有大量牙石软垢堆积，冷水（+++）。
诊断：左下6慢性牙髓炎。
治疗：①干髓术；②塑化治疗；③根管治疗。
鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓为；③干槽症。
成人牙周炎
主诉：刷牙或咬硬物时牙龈在数月。
现病史：数月来刷牙或咬硬物时牙龈出血，服消炎药无效来院就诊。
既往史：既往健康，患者否认有糖尿病史以及血液疾病。
检查：有大量牙石，牙龈暗红，质地柔软，牙龈水肿，点彩消失，边缘圆钝，牙龈探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1~2mm，X线显示牙槽骨吸收，但不超过根长1/3。
诊断：成人牙周炎。
治疗：①龈上洁治和龈下洁治；②药物治疗；③定期复查，口腔卫生宣教。
鉴别诊断：牙龈炎。
牙髓坏死：
主诉：上颌右侧门牙牙冠变色2年。
现病史：牙冠变色2年有余，无疼痛，无咀嚼不适。
既往史：既往身体健康，十年前，上前牙有外伤史。
检查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷热诊牙髓无反应，无牙周袋，无窦道，X线检查无明显异常。
诊断：右上1牙髓坏死。
治疗：①右上1根管治疗，塑化治疗；②治疗后加烤瓷全冠修复。
鉴别诊断：慢性根尖周炎
急性化脓性根尖周炎：
主诉：右侧下牙持续性、自发性剧烈跳痛2天。
现病史：患者近两个月来，右下后牙咬合时不舒服，近2天来症状加重，出现自发痛，上下牙不能咬合。
既往史：右下6曾因深龋露髓，失活后光敏充填。
检查：右下6Ⅰ°松动，牙牙合面充填体完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛，相应牙合面部正常，X线片显示患牙根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐。
诊断：右下6急性化脓性根尖周炎。
治疗：①右下6开髓引流；②调整磨改，消炎止痛；③根管治疗。
鉴别诊断：急性牙周脓肿。
慢性根尖周炎
主诉：左下后牙牙龈有脓包1周。
现病史：左下后牙长期咀嚼不适，牙龈有脓包，经常有脓性分泌物溢出，口服甲硝唑无效后来诊。
既往史：左下6深龋露髓，失活后离子充填。
检查：左下6原充填物脱落，根管口暴露，叩（±），探（－），根尖牙龈发红，有脓包，扪诊不适，牙不松动，X牙槽骨吸收，骨质破坏区不规则，边界清楚。
诊断：左下6慢性根尖周炎。
治疗：①左下6根管治疗；②根治后全冠修复。
慢性龈缘炎：
主诉：刷牙或咬硬物时牙龈出血数周。
现病史：患者刷牙或咬硬物时牙龈出血数周，偶有食物嵌塞，牙龈局部痒胀等。
既往史：既往身体健康，患者否认有血液疾病及糖尿病史。
检查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙无松动，牙龈和龈乳头呈暗红争，龈缘变厚，龈乳头肥大，龈沟深达4mm，形成假性牙周袋，无附着丧失，X线片显示无牙槽骨吸收。
诊断：慢性龈缘炎。
治疗：①龈上洁治和龈下洁治；②药物治疗（V-C或甲硝唑等抗厌氧菌药物）；③定期复查，口腔卫生宣教。
鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎
病例诊断要点
牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：
症状：①自发性阵发性痛（化脓时有搏动性跳痛）；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解）；④疼痛不能定位。
检查：①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋；②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许脓血自穿髓孔流出；③温度刺激敏感；④早期叩痛不明显，晚期垂直轻度叩痛。鉴别诊断：①三叉神经痛；②龈乳头炎；③急性上颌窦炎。应急处理：①开髓引流；②消炎止痛；③针刺镇痛。⒉慢性牙髓炎：
病和较长，有长期冷热刺激痛史，咬合不适，轻叩痛，可定位患牙。
慢性闭锁型牙髓炎：①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及深龋洞，冠部充填体或其他牙硬组织疾患；③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反应迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛（+）或叩诊不适（±）。
慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛，当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛；②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感；⑥没有叩痛或轻微不适。
慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象，长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉，探之无痛易出血，患牙长期废用。
慢性牙髓炎诊断要点：①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史；②患牙有牙体硬组织疾病；③患牙对温度测验异常；④叩诊反应作为重要指标。
慢性牙髓炎鉴别诊断：①深龋；②可复性牙髓炎；③干槽症。牙龈息肉和牙髓息肉的鉴别：
牙龈息肉：是患牙邻牙合面出现龋洞时，由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边缘的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙髓肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通，髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反应性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室，外观极像牙髓息肉。⒊牙髓坏死：
症状：①无自觉症状；②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；
检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者；②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反应；④叩（-）或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。牙髓坏死的鉴别诊断：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎： 急性化脓性根尖周炎： ⑴根尖脓肿：
可有症状：自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，咬合痛。
检查：①叩痛(++)～(+++)松动Ⅱ°～Ⅲ°；②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛；③相应的颌下淋巴结或颏下淋肿大巴结及压痛。
⑵骨膜下脓肿（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎）
症状：患牙的持续性搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达最高峰，患者极度痛苦，疼痛难忍，影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。检查：①患者面容痛苦，精神疲惫，体温升高38°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+++），松动Ⅲ°，牙龈红肿，移行沟变平，有明显压痛，扪诊深部有波动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。⑶粘膜下脓肿：
症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。
检查：①叩痛（+）～（++），松动Ⅰ°；②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起，扪诊搏动感明显，易破溃。治疗：㈠应急处理：①开髓引流；②切开排脓；③安抚治疗；④调合磨改；⑤消炎止痛；⑥针刺镇痛。㈡治疗方法：急性症状缓解后，可选择根管治疗术，牙髓塑化治疗术等方法。⒉慢性根尖周炎：
表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。
症状；①无明显自觉症状可有咀嚼不适感。②牙龈起脓包。③有牙髓病史，反复肿胀史或牙髓治疗史。
检查：①患牙可有深龋洞或充填体，以及其他硬组织疾患。②牙冠变色失去光泽，探访牙髓无反应。③患牙无反应或仅有不适感，一般不松动。④有窦型慢性根尖炎可查到窦管开口。⑤根尖周囊肿大小不等，小的无异常表现，大的造成邻牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖围浓肿X线边界不清，形状不规则，周围骨质疏松。晚期X线表现根尖肉芽肿，根尖部有圆形透射影像，边界清晰，透射区范围较小，直径一般不超过1cm。
治疗：根管治疗、塑化治疗。慢性龈缘炎（边缘性龈炎）
正常牙龈呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上，龈沟深度不超过2～3mm，健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。
慢性龈缘炎又称边缘性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病的始动因子，病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。
患龈缘炎时，游离龈和龈乳头变为深红或暗红色，也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面，龈乳头变为圆钝肥大，附着龈水肿，点彩可消失，表面光滑发亮，牙龈变松软脆弱，缺乏弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mm以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性，探诊出血，牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血，无自发性出血，有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等，当食物嵌塞或不适当剔牙时，损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时，有明显自发痛，冷热刺激痛。慢性龈乳头炎的鉴别诊断：①早期牙周炎；②血液病；③坏死性溃疡性龈炎；④艾滋病相关龈炎。
治疗：①去除病因；②药物治疗；③定期复查；④若为急性期龈乳头炎时，先治疗急性炎症，并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法
治疗。成人牙周炎
本病可开始于青年时期，病程进展缓慢，可长达十余年甚至数十年。
检查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙邻面、舌侧面常见，牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。
成人牙周袋分轻、中、重度。
轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm。附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。
中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～5mm，X线片显示牙槽骨水平或角型吸收超过根长1/3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动，多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。
重度：牙周袋>6mm，附着丧失>5mm，X线片示牙槽骨水平或角型吸收超过根长的1/2，根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。
牙周炎患者除有牙周袋形成，牙龈炎症，牙槽骨吸收和牙齿松动外，晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤，牙龈萎缩发生根面龋，或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎，口臭。成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。
成人牙周炎治疗：①牙周洁治；②口腔卫生宣教；③定期复查。复发性口腔溃疡：
居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发，有自限性，为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡，同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。⒈轻型阿弗他溃疡：
占该病80%，直径2～4mm，圆形或椭形，周界清晰，孤立散在，一般1～5个不等，好发于唇、颊粘膜，溃疡有“凹、红、黄、痛”特征（溃疡中央凹陷，基底不硬，周围有约1mm的充血红晕带，表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期1～2周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周围炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右，“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重，尤其位于咽旁的溃疡，愈后留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。⒊疱疹样阿弗他溃疡：
又称阿弗他口炎，溃疡小而多，散在分布于粘膜任何部位，直径小于2mm，似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片，粘膜充血发红，疼痛较轻型重，唾液分泌增加，可伴头痛，低热，全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。口腔白斑病
白斑分为均质型（斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状）
斑块状：白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状，颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬，有不适感。
颗粒状：口角区粘膜多见，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂刺激痛，此型多可查到白色念珠菌感染。皱纹纸状：多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚，周围粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。疣状：病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇，上腭，口底等。溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。口腔白斑鉴别诊断：
口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇，次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感，刺痛，味觉减退，局部发硬，有溃烂史，出现自发痛及刺激痛。
①白色角化症：灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片，不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状，去除刺激物，症状完全消退。
②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜，可部分刮去，晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病，为遗传性成家族性疾患。
④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上，有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹，触之粗糙，一般无自觉症状。⑤扁平苔癣：变化较快，常有充血、糜烂，有时有皮肤病变。
⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡，后为淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。
⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑，随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5～1.0cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色，血浆反应素环状卡片快速试验（RPP）及梅毒螺旋体血凝素试验（TPHA）可确。
治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物，残根残冠不良修复体也应除去；②卫生宣教；③0.1～0.3%维A酸软膏局部涂布；④白斑局部可用鱼肝油涂擦；⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；⑥中医中药治疗。牙齿外伤：
包括牙震荡、牙脱位、牙折。⒈牙震荡：
牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。
治疗：1～2周内应使患牙休息，降低咬合，松动患牙应固定，受伤后1、3、6、12个月定期复查，若牙髓坏死，应尽快做根治。⒉牙脱位：
碰撞是最常见的原因，常有疼痛，松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失；c牙根外吸收；d边缘性牙槽突吸收。治疗：保存患牙是原则：
①部分脱位：局麻下复位，结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出，任其自己萌出。
③完全脱位牙：在30分钟进行再植，脱位后立即放入原位，如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位，如不能立即复位，可置于舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内，到医院就诊，根尖发育完成的脱位牙，可在复位3～4周后作根治，若脱位2小时后就诊，在体外完成根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。
年轻恒牙完全脱位，复位及时者，牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治，根面和牙槽窝刮治后再植，固定。⒊牙折：
包括冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗：
①缺损少，牙本质暴露者，可将锐缘磨光；
②牙本质已暴露者，并有轻度敏感者，可行脱敏治疗；
③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完成的，可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。根折治疗：
①根尖1/3折断：上夹板固定，牙髓坏死时就及时根治；
②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端；
③对颈侧1/3折断并与龈沟相通时，折断线在龈下1～4mm，断根不短于同名牙的冠长，牙周情况良好者适用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。
冠根联合折治疗：尽量保留具备桩核冠修复的患牙。智齿冠周炎：
症状：常以急性炎症出现，下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适，进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重，病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁，可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。
全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。
检查：多数病员可见智齿萌出不全，智齿周围的软组织及牙龈发红，伴有不同程度的肿胀，龈瓣边缘糜烂，有明显触痛，可从龈袋内压出脓液，伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。
治疗：①局部冲洗；②抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流；④不能萌出的智齿尽早拔除。牙列缺损
⒈牙列缺损的常见原因：龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退；②发育功能障碍；③影响美观。⒊Kennedy分类： 第一类：双侧游离缺牙； 第二类：单侧游离缺牙
第三类：义齿鞍基在一侧或两侧，且鞍基前后都有基牙；
第四类：义齿鞍基位于基牙的前面，即前部缺牙，基牙在缺隙的远中。⒋牙列缺损的常见修复方法：①可摘局部义齿；②固定局部义齿。固定桥修复的适宜年龄为20～60岁。
固定义齿组成：①基牙；②固位体；③桥体；④连接体。可摘局部义齿组成：①人工牙；②基托；③固位体。牙列缺失 多见于老年人。
全口义齿由基托和人工牙两部分组成。⒈影响全口义齿固位的有关因素：
患者的口腔解剖形态，唾液的质和量，基托面积、大小、边缘伸展等因素。⒉影响全口义齿稳定的有关因素：
人工牙的位置、磨光面的外形与唇颊舌肌功能不协调所产生的水平力量引起。⒊基托伸展范围
在上颌基托唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，在唇颊系带处的基托边缘应做成切迹，以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边缘应伸展到颊间隙内，以利固位，基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。
在下颌基托的唇颊边缘应伸展到唇颊沟内，舌侧边缘应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹，基托后缘应盖过磨牙后垫的1/2或全部，基托边缘应圆钝，与粘膜皱襞紧密接触，以获得良好的边缘封闭。⒋无牙颌的口腔检查：
①颌面部左右是否对称，下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；②牙槽嵴吸收情况；③颌弓的形状和大小；④上下颌弓的关系（水平、垂直）；⑤上下唇系带的位置；⑥腭穹窿的形状；⑦肌系带的附着；⑧舌的位置和大小；⑨对旧义齿的检查。常见典型疾病的诊断
⒈单纯性疱疹性口炎的诊断：
原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔粘膜任何部位和口周围可出现成簇的小水疱，然后口腔粘膜形成溃疡，口周皮肤形成痂壳。
复发性感染成人多见，全身反应轻，但口角、唇缘及皮肤仍出现典型的成簇小水疱。⒉单纯性疱疹性口炎的鉴别诊断：
①疱疹样口疮：损害为散在分布的单个小溃疡，病程不反复，不经疱疹期。溃疡数量较多，分布于口腔内角化程度差的粘膜处，不造成龈炎，儿童少见，无皮肤损害。
②三叉神经带状疱疹：由水痘带状疱疹病毒引起的颜面皮肤的口腔粘膜的病损，水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分布排列成带状，不超过中线，疼痛剧烈，任何年龄均可发生，愈后不再复发。
③手足─口病：因感染柯萨奇病毒A16引起的皮肤粘膜病，口腔损害重，口腔粘膜、手掌、足底出现散在水疱，丘疹与斑疹，数量不等，斑疹周围红晕，无明显压痛，中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂；口腔损害遍布于唇颊舌腭等处，为很多小水疱，迅速成为溃疡，经5～10日后愈合。
④疱疹性咽峡炎：由柯萨奇A4所引起的口腔疱疹损害，病损只限于口腔后面，如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱，不久破溃成溃疡，损害很少发生于口腔前部，牙龈不受损害，病程大约7天。
⑤多形性红斑：为急性疾病，口腔粘膜突然发生广泛的糜烂，皮肤损害有靶形红斑或虹膜状红斑。⒊单纯疱疹性口炎的治疗：
①抗病毒治疗；②免疫调节及其他；③局部用药；④物理疗法、对症支持疗法、中医中药治疗。⒋大疱性类天疱疮的诊断：
皮肤以大疱为主，口腔的水疱小而少，免疫荧光直接法检查对诊断有重要价值。⒌大疱性类天疱疮的鉴别诊断：
①寻常型天疱疮；②瘢痕性类天疱疮；③大疱性表皮松解症；④多形性类天疱疮。⒍大疱性类天疱疮的治疗：
减少或避免用皮质激素。含漱剂以消炎防腐，止痛为主。⒎口腔扁平苔藓的诊断：
白色角化病损，以红色充血或正常粘膜，白色线条帽针头大小的丘疹组成网状、环形、树枝状、斑块、条纹等图形。⒏口腔扁平苔藓的鉴别诊断：
①盘状红斑狼疮；②白斑；③口腔红斑；④粘膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎；⑤苔藓样反应；⑥多形性红斑。⒐盘状红斑狼疮的诊断：
粘膜病损好发下唇，圆形或椭圆形红斑，糜烂前红斑加深，病损四周有白色放射状花纹。中央稍凹陷。边缘暗红稍隆，病损区周围有黑色围线，陈旧性损害呈暗红色，唇部病损常超出唇红边缘，使粘膜─皮肤界限模糊，病损皮肤好发于头面部，特征为红斑、毛囊角质栓，鳞屑，角质栓，色素沉着或色素减退，毛细血管扩张，萎缩和瘢痕形成，实验室检查表现为血沉加快，γ球蛋白增高，类风湿因子阳性，抗核抗体阳性，辅助性T细胞/抑制性T细胞比率增加。⒑盘状红斑狼疮的鉴别诊断：
①慢性唇炎：此病无皮肤损害，唇炎呈有白色纹，但不呈放射性排列，不超过唇红缘，没有圆形或椭圆形红斑。病理活检盘状红斑狼疮有角化栓，棘层萎缩，基底层液化变性，深层及血管四周炎细胞浸润。
②扁平苔藓：皮肤病损为对称性，四肢或躯干扁平丘疹，浅紫色多角形，痒感，病损多在头面部，耳廓颧面部为蝴蝶斑，中央凹下，鳞屑、毛囊孔扩张，有时鳞屑底面有角质栓。在口腔粘膜内病损为白色条纹，呈网状、斑块、水疱、充血、糜烂颊部多见。③良性淋巴增生性唇炎：有不同程度的瘙痒或奇痒在病理学上表现为粘膜固有层淋巴细胞浸润，并形成淋巴滤泡样结构。⒒盘状红斑狼疮的治疗：
①避免或减少日光照射，户外工作时戴遮阳帽，避免寒冷刺激；②局部及全身药物治疗；③肾上腺皮质激素运用；④环磷酰胺片口服；⑤中医中药治疗。
第二篇：病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：
简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：高血压病 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍
等。有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。简要病史三：女性，45岁。“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）
初步诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，心功能Ⅳ级 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无情绪波动、劳累、上呼吸道感染等。
（2）症状特点：呼吸困难程度、进展情况，有无咳嗽、咳痰、咯血，有无腹胀、浮肿等。
（3）伴随症状：有无畏寒、发热，有无关节肿痛，有无黑矇、晕厥，有无肢体
活动障碍、言语障碍等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、心脏彩超、腹部B超、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘、肾脏疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史四：女性，34岁。“发作性心悸5年，再发2小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。）初步诊断：心律失常：阵发性室上速 答案：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱因：有无情绪波动、劳累、运动等。
（2）症状特点：心悸特点-是否突发突止，每次发作持续时间，发作频率。（3）伴随症状：发作时有无胸闷、胸痛、气促，有无黑矇、晕厥。（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过
（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、24小时心电图、全胸片、心脏
彩超等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史
1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无慢支、哮喘及其他系统疾病史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
病例分析
病例1：
男性，70岁，退休工人。胸闷、胸痛2天。
患者二天前始无明显诱因出现心前区憋闷感，似有闷痛，稍有气短，能平卧，无咳嗽、咳痰及咯血，无夜间阵发性呼吸困难。症状持续不缓解，伴胃纳差，恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血。今日上午来我院就诊，查心电图示STⅡ、Ⅲ、aVF抬高0.2mV，Ⅲ、aVF呈Qr型，为进一步诊治收住入院。原有“2型糖尿病”史，平素自行注射胰岛素治疗，未规则监测血糖。
查体：BP110/60mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿。
实验室及器械检查：血常规：WBC10.7x109/L，RBC4.6x1012/L，Hb113g/L，PLT140x109/L。血电解质：K+4.22mmol/L，Na+141.1mmol/L，Cl-97.7mmol/L，Ca++1.05mmol/L。血糖：12.1mmol/L。心电图：如上所述。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一）初步诊断：
1、冠心病，急性下壁心梗，Killip I级 2、2型糖尿病
（二）诊断依据：
1、老年男性，有“2型糖尿病”史。
2、临床症状表现为缺血性胸痛，持续不缓解。伴有消化道症状。
3、心电图提示急性下壁心梗。
（三）鉴别诊断：
1、急性肺栓塞
2、急性心包炎
3、气胸
4、胆囊炎
5、消化道肿瘤
（四）进一步检查：
1、心肌损伤标志物
2、心脏彩超
3、全胸片
4、腹部超声（肝胆脾等）
5、肝肾功能、凝血常规、血气分析等
（五）治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧、血糖监测
2、药物治疗：抗血小板聚集，抗凝，改善心肌供血，抑制心脏重构，控制血糖水平，改善临床症状
3、预防、治疗并发症
4、择期冠脉造影，选择合适的血运重建
5、健康教育。
病例2：
男性，56岁，工人。反复头昏、头痛15年，加重半天。
患者15年前开始反复出现头昏、头痛，主要为后枕部胀痛，无视物旋转，无肢体活动障碍，曾当地医院就诊，多次测血压增高，最高达210/110mmHg，间隙服用珍菊降压片，未规则监测血压，症状时有发作。今日上午始头昏、头痛再发且较前加重，伴胸闷、恶心，未吐，似有视物模糊，下午来我院就诊，测血压220/105mmHg，为进一步诊治收住入院。
查体：BP220/105mmHg，神志清，精神稍萎。唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：肾功能Bun16.8mmol/L，Cr203 μmol/L；血电解质：K+5.21mmol/L，Na+131.1mmol/L，Cl-92.5mmol/L，Ca++1.01mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一）初步诊断：高血压病（3级，极高危），高血压急症，高血压肾损害
（二）诊断依据：
1、中年男性，多次测血压增高。
2、临床症状主要表现为头昏、头痛，与血压增高有关。
3、本次症状加重，血压水平显著增高。
4、实验室检查提示肾功能受损。
（三）鉴别诊断：
1、继发性高血压：肾性高血压
2、急性脑血管意外
3、主动脉夹层
（四）进一步检查：
1、头颅CT或MRI
2、心电图、心脏彩超
3、肾脏、肾动脉超声
4、血常规、尿常规，肌酐清除率，肝功能等
5、眼底检查
（五）治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，心电、血压监测
2、积极控制血压，保护靶器官，治疗并发症
3、健康教育。
病例3：
男性，76岁，农民。反复心悸、胸闷、气促10年，再发加重2小时。
患者10年前始反复发作心悸、胸闷、气促，时有双下肢浮肿，伴咳嗽，少痰；最初中度体力活动时出现症状，至目前静息状态下亦觉气短，夜间喜高枕卧位。2小时前患者因情绪波动致胸闷、气喘显著，伴大汗，急诊来院。既往有高血压病史20年，经药物控制，血压多在140~150／90~95 mmHg。
查体：BP195/115mmHg，神志清，端坐位，呼吸急促，大汗淋漓。颈静脉无怒张，两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心界左下扩大，心率150次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ／6级SM。双下肢轻度压陷性浮肿。
实验室及器械检查：超声心动图：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一）初步诊断：
1、冠心病，左房、左室扩大，二尖瓣反流，房颤，急性左心衰
2、高血压病（3级，极高危）
（二）诊断依据：
1、老年男性，有“高血压病”史
2、临床症状主要表现为呼吸困难
3、查体发现肺部罗音、快室率房颤、心脏杂音等阳性体征
4、超声心动图示：左房左室明显扩大，左室前壁运动显著减弱，二尖瓣中~大量返流。
（三）鉴别诊断：
1、急性心肌梗死
2、支气管哮喘
3、急性肺栓塞
4、扩张型心肌病
（四）进一步检查：
1、心电图，心肌损伤标志物
2、BNP，D-二聚体，血气分析
3、全胸片
4、肝肾功能、电解质、血常规等
（五）治疗原则：
1、一般治疗：半卧位或坐位，两腿下垂，吸氧，心电、血压、血氧监测
2、快速利尿，扩血管，镇静，减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：静脉应用呋塞米、硝普钠、吗啡、西地兰等
3、必要时呼吸机辅助呼吸
病例4：
女性，36岁，农民。反复心悸、胸闷、气促4年，再发加重1天。
患者4年前开始于日常活动时自觉心悸、胸闷、气促，休息后能缓解。4年来症状进行行加重，活动耐量逐渐下降，同时反复出现双下肢浮肿。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中时有血丝，伴发热。昨晚始症状加重，端坐呼吸，整夜未能入睡，今日来诊。患者儿童时期曾因咽喉肿痛而行扁桃体摘除术，其后时有关节肿痛。
查体：T 39.0℃，BP110/80mmHg。神志清，精神萎。口唇轻度发绀，半卧位，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛湿性罗音。心界向两侧扩大，心率130次／min，节律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及轻度隆隆样DM及Ⅲ／6级SM，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，移动性浊音（+）。肝脏右肋下6cm，轻压痛；脾脏左肋下3 cm。下肢明显凹陷性水肿。
实验室及器械检查：全胸片：心影呈普大型，两肺纹理增多、紊乱，左下肺可见片絮状模糊影，两侧少量胸腔积液。血常规：WBC13.3x109/L，RBC3.6x1012/L，Hb83g/L，PLT70x109/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断和诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（一）初步诊断：
1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，胸腔积液，心源性肝硬化，脾肿大，腹腔积液
2、左下肺炎
（二）诊断依据：
1、年轻女性，既往有扁桃体炎病史
2、临床症状主要表现为劳力性呼吸困难，进行性加重
3、本次病情加重呼吸道感染为诱因
4、查体提示存在二尖瓣狭窄伴关闭不全，房颤，全心衰，肝脾肿大，腹腔积液
5、全胸片提示左下肺炎，两侧少量胸腔积液；血常规白细胞计数增高，中度贫血和血小板减少
（三）鉴别诊断：
1、先天性心脏病
2、缩窄性心包炎
3、扩张型心肌病
4、原发性肺动脉高压
（四）进一步检查：
1、心脏彩超、心电图
2、腹部B超：肝、胆、脾、腹水探查等
3、肝、肾功能，电解质，血气分析，凝血常规，痰培养等
（五）治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧监测
2、药物治疗：减轻心脏负荷，控制房颤心室率，改善心功能：利尿剂、洋地黄等
3、积极控制肺部感染
4、加强对症、支持措施，预防、治疗并发症：抗凝防栓，保护肝肾功能，维持水、电解质、酸碱平衡等
第三篇：病史采集和病历书写
精神科病史采集和病历书写 郭中孟 精神科病史采集 目的 了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过。患者的生活经历，人格特征，家庭和社会关系。病史资料的可靠性。处理家庭的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。病史提供者 病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。我国《执业医师法》规定：“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。精神科病史采集必经遵循的几条原则 除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。法定监护人 按照《民法》规定的顺序依次为：配偶，父母，成年子女。当监护人对病情了解不够深入，需向其它知情人如患者的同学、朋友、老师、邻居、领导等了解情况。在接待患者家属时应注意一下几点（1）面对几位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接到父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。
三、主要步骤 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
四、基本内容
（一）一般资料 患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。
（二）（代）主诉 对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个字。
（三）现病史
1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。
2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。
3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。
4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。
5、发病后的一般情况 ：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。
（四）既往史 包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意询问儿童期有无发热、惊厥抽搐和头部外伤等病史，有无过敏史、药瘾酒瘾史等。
（五）个人史 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。
1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。
2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。
3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。
4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。
5、月经、生育史。
6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。
7、个性特点：个性倾向性，如个人兴趣爱好，理想信念，烟酒嗜好。
（六）家族史 了解患者主要家庭成员的构成、关系等情况。详细了解父母两亲三代有无精神病患病史、精神发育迟滞者、人格异常者、滥用酒和药物者，自杀者以及违法犯罪者。家庭成员中有无近亲婚配及其他遗传性疾病。
五、采集病史时注意事项 医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况： 过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史采集中还有其他一些需要注意的问题（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。精神科病历书写
一、精神科病历书写要求 1.一般项目? 应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。2.主诉? 可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。3.现病史? 要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。4.既往史? 注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。5.个人史? 尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。6.家族史? 注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。体检检查 1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。精神检查 1.一般表现 包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。2.认识过程 知觉 检查有无错觉、幻觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。3.言语及思维内容（1）言语的表达 注意患者说话时音调高低，语流速度及言语内容等。检查有无言语增多、减少或中断；回答是否切题，前后连贯性如何，中心内容是否明确；有无病理性赘述、意念飘忽、音联意联、重复言语、模仿言语及创造新词等。应按患者原话，如实记录。（2）思维内容? ①妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、嫉妒、释义及被控制（影响）等妄想。检查时要善于启发诱导，使其愿意尽情倾吐。对其妄想内容不要轻易地进行解释或否定，以免引起反感；更不能滥施同情，使患者对此更为坚信不移。妄想的具体内容，要按患者叙述的原话记录下来。②强迫性症状群：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等等表现。4．智能 应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。（1）记忆力 分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。（2）计算力 可采用心算或笔算方式测验之。（3）分析及综合能力 包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解（4）一般常识? 包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面基本知识掌握情况等。上述检查结果分为良好、尚佳及不良三种。5.情感反应 注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。6.意志和行为 观察及检查有无下述异常表现。（1）运动抑制 卧床不起、孤僻退缩、动作迟钝、呆立不动、缄默不语、木僵等。（2）运动兴奋 独自徘徊、坐卧不宁、到处奔跑、兴奋激动、毁物伤人、自伤行为、戏谑动作、好管闲事等。（3）奇异动作和紧张综合征 蜡样屈曲、违拗、模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等。7.自知力 指患者对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无迫切要求，对今后的工作、学习和生活有何打算等。检查结果分为存在、部分存在及缺失。附： 不合作患者的精神检查
（一）一般表现? ①姿势：久卧或呆立，自然或拘泥，固定或常变，被置于不舒适姿势时有何反应。肌张力是否增加，有无蜡样屈曲、空气枕头或违拗表现。②表情：机警、注意、茫然、呆板、愤怒、惶惑、厌烦或痛苦；表情固定或多变。外界动因能否使其改变。③行为：有无主动动作，指向性如何；有无伤人毁物，戏谑或攻击行为；有无刻板动作或模仿动作。④言语：有无自发言语或说话意图，如动唇、喃语或摇头、摆手示意动作。对不愿作口头回答者，可给纸笔，看能否作书面回答，以便了解其思维内容。
（二）情感反应? 对中肯诚挚的言谈有无反应；对亲友或同事来访和谈话有何表情；此时注意患有有无呼吸、脉搏节律的改变，有无面红、出汗、瞳孔改变或流泪等情感流露；在旁谈论与患者密切相关的事情时，观察有无情感反应。
（三）注意和定向? 睁眼还是闭眼，被动睁开其眼睑时有无违拗，注意眼球运动情况；对检查者或置于其眼前的移动物体是否注视、瞬目或躲避，对周围的环境中事物的变迁或他人的谈笑能否引起注意；令其张口、伸舌、握拳、举手时能否配合，对时间、地点、人物和自身的处境能否辨认等。
二、精神科病历举例 完整病历（大病历）姓名： 刘×× 工作单位职别: 性别： 女 住
第四篇：病史采集万能公式 病例分析指导
病史采集万能公式
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问：
（1）病因和诱因：有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。（2）主症的特点：程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。若有附症，亦应加以特点描述。（3）伴随症状
（4）全身症状：病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。2.诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过何种检查？
（2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？
二、既往史
1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。
2、相关病史：本系统相关疾病和并发症（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）病例分析指导模板:
本例初步诊断：（要写全）1.xxx 2.xxx
诊断依据：
1、病史
2、体检
3、辅助检查 鉴别诊断
1、xxx
2、xxx
3、xxx
进一步检查
1、进一步确诊该病所应完善的检查
2、排除该病所做的检查
3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等）治疗原则
1、一般治疗
2、病因治疗
3、对症治疗
4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附：
呼吸系统诊断公式：
1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热
2、肺炎
（1）大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞
（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效
（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症）（5）金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影
3、结核病
（1）肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）
（4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）
（6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
4、支气管扩张=童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血
5、COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶装胸+肺功能检查一秒率FEV1/FVC%<70%
6、肺脓肿=脓臭痰+高热+x线/CT示液平面
7、肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺
8、肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病
9、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史
10、呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2正常---重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mgHgPaCO2>50mgHg---慢阻肺诱发
11、胸部闭合性损伤
（1）张力性气胸=胸外史+广泛皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影
（3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统检查项目：
1、胸片、胸部CT
2、PPD、血沉
3、痰培养+药敏试验、痰找结核杆菌
4、肺功能
5、肝肾功能
6、血气分析
7、纤维支气管镜
8、痰液脱落细胞检测
9、淋巴结活检
10、血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则：
1、一般治疗：休息、加强营养、预防感染/吸氧
2、对症治疗/药物治疗
（1）看感染治疗：广谱抗生素或联合用药
（2）抗结核治疗：早恋适当规劝（早期、适量、联合、规律、全程）（3）抗休克：扩容
（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调
3、肿瘤
（1）手术治疗
（2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 心血管系统诊断公式：
1、冠心病=胸骨后压窄性疼痛
（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟、3-5分钟/次+舌下含服硝酸甘油或休息后缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段水平下移
（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，舌下含服硝酸甘油或休息后不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高
V1-V6广泛前壁性
V1-V3前间壁
V3-V5局限前壁
V5-V6前侧壁 II、III、aVF、下壁
I、aVL高侧壁
心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能 I级：无明显心衰，无肺部罗音
II级：左心衰，肺部罗音小于50%肺野
III级：急性肺水肿，肺部罗音大于50%肺野 IV级：心源性休克
2、高血压=不同日三次以上测血压>140/90 分级： 1级 140-159/90-99
2级 160-179/100-109 3级 180/110以上
单纯收缩期高血压>140 <90
3、左心衰=粉红色泡沫痰+呼吸困难（夜不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级：I级 日常活动不受限
II级 活动后轻度受限 III级 活动后明显受限 IV级 休息时出现症状
4、心律失常
（1）心房心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等
（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发停止+ECG示无P波、心率160-250次/分（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG示3次以上快的宽大畸形QRS波群+心室夺获/室性融合波（4）其他。。
5、心瓣膜病
（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨状心+舒张期隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左心衰或全心衰+心尖部粗糙的全收缩吹风样杂音，向腋下或左肩胛下传导
（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导
（4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征）
6、休克体征=脉率增快+血压下降+脉搏细速+四肢发冷（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查：
1、心电图、动态心电图
2、超生心动图
3、胸部X线
4、眼底检查（高血压）、放射性核素
5、心肌酶谱
6、血气分析
7、血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功
8、心导管
9、冠脉造影
10、心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗
1、一般治疗：注意休息、改变生活方式（戒烟、低脂低纳饮食、适度运动）监测、护理
2、高血压：
（1）药物治疗：利尿剂、ß受体阻止剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体阻滞剂
（2）控制合并症。
3、冠心病：控制心律失常、改善心功能、溶栓或介入治理、控制休克、纠正心衰、抗凝及抗血小板药物治理
4、房颤：药物复律，选胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。
5、心衰：利尿、ACEI、ß受体阻止剂、正性肌力药（地高辛、多巴胺）、心脏起搏器
6、瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。泌尿系统疾病诊断公式：
1、肾小球肾炎=眼睑或颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压
2、尿路感染
（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型
（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激症反复发作+腰痛+发热+肾区扣痛+血白细胞↑
（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激症
3、结石
（1）上尿路结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超强回声伴声影或X线片（2）膀胱结石=男性+排尿突然中断、疼痛放射至阴茎头部、排尿困难、膀胱刺激征+体位改变疼痛缓解+B超/X线
4、肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿
5、肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿毒症期）
6、前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查
1、腹部B超、X线
2、血尿常规、血沉、肾功、血气
3、肾盂造影
4、穿刺活检
5、妇科检查
6、血肌酐、肾小球滤过率
7、放射性核素肾图
8、膀胱镜
泌尿系统治疗：
1、一般治疗：注意休息，低纳低蛋白饮食
2、对症治疗：抗感染、利尿降压、透析、纠正水电解质酸碱失调
3、外科治疗
4、肿瘤治疗
5、血液透析治疗 水肿鉴别：
1、心源性水肿=水肿部位从下肢开始向上蔓延+心功能不全
2、肾源性水肿=水肿部位从眼睑开始向下蔓延+蛋白尿+低蛋白血症
3、肝源性水肿=低蛋白血症+门脉高压表现
4、营养不良性水肿=低蛋白血症+补充不足或吸收障碍
5、内分泌性水肿=水肿+内分泌特征性表现
6、药物性水肿、特发性水肿鉴别 肾炎病理：
1.大红肾/蚤咬肾是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
大白肾是? 膜性肾小球肾炎
2.继发性颗粒性固缩肾的原因是? 慢性肾小球肾炎
原发性颗粒性固缩肾的原因时？良性高血压肾细小动脉硬化
3.成人肾病综合征最常见的原因 ? 膜性肾小球肾炎
多见于儿童的肾炎是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
多见于幼儿的肾炎是? 微小病变性肾小球肾炎
4.新月体形成的是? 快速进行性肾小球肾炎
虫蚀状空隙形成的是? 膜性肾小球肾炎
双轨征形成的是?.膜增生性肾小球肾炎
驼峰征是? 急性弥漫性增生性肾小球肾炎
钉状突起是？.膜性肾小球肾炎
内分泌代谢营养疾病：
1、甲亢=心悸+眼突+情绪激动+多汗+甲状腺肿大 查T3、T4、T131、甲状腺核素
2、甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节
3、糖尿病=三多一少、血糖测定：空腹7.0 餐后11.1（1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年+发病慢
糖尿病酮症酸中毒和高渗的区别：血糖以33.3为界
检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白
治疗：一般治疗：生活指导、饮食疗法、体育运动、病情检测、预防并发症 药物治疗：促泌剂，双胍类、à葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂 出血系统疾病：
1、白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少
2、再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少
3、自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（+）+脾大
4、缺铁性贫血=贫血貌+女性月经过多或消化系统肿瘤
5、特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低（<100*10 9）红白细胞计数正常
6、DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性 血液系统检查：
1、骨髓穿刺
2、细胞形态学检查
3、肝肾功能、腹部B超
4、血常规
出血性疾病治疗：
一般治疗：休息、控制感染、选用抗生素 白血病：化疗+骨髓移植
化疗：急淋DVLP方案（柔红霉素+长春新碱+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）
急非淋DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）早幼粒 维甲酸 慢粒
羟基脲
自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素、脾切除 ITP：糖皮质激素、脾切除
再障：雄激素、免疫制剂、骨髓移植
贫血：补充铁剂+VC、术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织病：共同症状---骨关节肿痛
1、系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性
2、风湿性关节炎=单发+大关节
3、类风湿性关节炎=对称+小关节+晨僵+RF（+）
4、化脓性关节炎=青少年+高热
5、骨性关节炎=骨擦音+活动后疼痛加重，休息后缓解
6、强直性脊柱炎=青少年+HLA-B27（+）
7、脊柱结核=寒性脓肿+椎间隙变窄
8、骨肿瘤=碱性磷酸酶增高+各疾病相关特异表现
中毒诊断
1、一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHB↑
2、有机磷中毒=农药接触+针尖样瞳孔+大蒜味+肺部听诊湿罗胆碱酯酶活力降低 颅脑损伤;
1、脑震荡;短暂性意识丧失+逆行性遗忘
2、急性硬膜外血肿：脑外伤+中间昏迷期（昏迷-清醒-昏迷）+CT梭形血肿
3、硬膜下血肿：持续性昏迷
4、脑疝；瞳孔散大、心跳呼吸骤停 四肢骨折和大关节脱位：
1、肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍
2、肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕
3、肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛
4、桡骨远端骨折=腕部受伤+侧面银叉样+正面枪刺痒
5、桡骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢
6、髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形
7、肩关节前脱位=手掌着地史+健侧手扶托患侧肘部+Dugas（+）
8、股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwells角 软组织急性化脓性感染=红肿热痛
1、痈：中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口
2、皮下急性蜂窝织炎：外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动、边界不清+出脓
3、丹毒：下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发
4、急性淋巴管炎/淋巴结炎：皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳腺疾病
1、急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑
2、乳房囊性增生=周期性乳房胀痛+肿块+劳累后加重
3、乳腺癌=无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿+目钯
第五篇：病史采集、病例分析——题目
大学XXXX考试
题组A 姓名专业
病史采集
简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。
病例分析 病历摘要：
男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。
患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
大学XXXX考试
题组B 姓名专业
病史采集
简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。
病例分析 病历摘要：
男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。
胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
大学XXXX考试
题组C 姓名专业
病史采集
简要病史：女性，28岁。关节痛伴面颊部红斑10天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。
病例分析 病历摘要：
男性，70岁。间断心悸伴头晕12天。患者12天前开始间断于活动时出现心悸，伴有头晕，无胸痛、黑矇及晕厥。屋活动后气短和夜间阵发性呼吸困难。自扪脉搏缓慢，遂来院就诊。发病以来精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期体重未见明显变化。既往有“冠心病”病史17年，4年前因“不稳定型心绞痛”行冠状动脉搭桥手术，术后坚持口服阿司匹林、酒石酸美托洛尔（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治疗，偶有劳累时胸痛，每次发作持续数分钟，含服硝酸甘油5分钟内可缓解，每年约发作1次。否认高血压、糖尿病病史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50余年，已戒4年。无遗传病家族史。
查体：T36.4℃，P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率52次/分，律齐，A2>P2，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-）。双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。
实验室检查：血CK 124U/L，CK-MB 14U/L，cTnI 0.013ng/mL。心电图（入院时）：P波与QRS波群无关，P波频率大于QRS波群的频率，QRS波群时限正常，为交界性逸搏心率，心室率52次/分。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
大学XXXX考试
题组D 姓名专业
病史采集
简要病史：男性，18岁。多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。
病例分析 病历摘要：
女性，70岁。反复中上腹痛1年，加重伴纳差、乏力、消瘦6个月。
1年前无明显诱因出现中上腹隐痛，疼痛无规律，无放射痛，可自行缓解，伴嗳气，无反酸。近6个月腹痛加重，出现纳差、乏力。发病以来大便量少，体重下降约10kg。既往体健，无饮酒嗜好。吸烟史50年，10支/天。
查体：T36.2℃，P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下压痛（+），无反跳痛，中上腹部可触及包块，大小约4cmx3cm，质硬、边界不清、不固定，肝脾下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb75g/L，RBC 2.9x1012/L，WBC 7.8x109/L，N0.65，L0.34，Plt220x109/L。粪常规：镜检（-），隐血（++）。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
大学XXXX考试
题组E 姓名专业
病史采集
简要病史：男性，18岁。突发头痛、呕吐4小时，神志不清3小时门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间：11分钟。
病例分析 病历摘要：
女，48岁。发热伴腰痛、尿频、尿急、尿痛3天。
患者3天前劳累后突起畏寒、发热，体温最高39.2℃，同时伴右侧腰部胀痛及尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及排尿困难，伴恶心，无呕吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），症状无缓解，体温波动于37.8℃-38.8℃。发病以来食欲减退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，体重无明显改变。既往1年前体健发现血糖升高（空腹7.8mmol/L），未进一步诊治。3个月前憋尿后曾发作一次尿频、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2天后好转。目前患糖尿病。
查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，咽部无充血，双扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，移动性浊音（-），右侧肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 120g/L，WBC 13.4x109/L，N0.82，Plt168x109/L.随尿常规：尿糖（+++），WBC 40-50/HP，RBC 3-5/HP，尿亚硝酸盐阳性。SCr 78μmol/L，BUN 5.8mmol/L，空腹血糖 11.3mmol/L，TP 72g/L，Alb 40g/L，血钾4.2mmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟。
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