病史采集小结

第一篇：病史采集小结

发病诱因：

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

第二篇：病史采集模拟题

前言

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关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。

第一题

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1.病史采集：牙松动

考题：

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。

考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？

考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。

考官：还有吗？

考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。

考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？

考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。

相关知识点：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。

牙松动病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因。

2.松动的幅度。

3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。

4.治疗反应是否经过系统治疗。

5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。

2.病例分析

考题：

患者，女，52岁，家庭妇女

主诉：刷牙时牙龈出血一年余。

现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。

既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。

否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。

检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。

x光片：未见牙槽骨吸收。

考官：针对这个患者的病例做出相应分析。

考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。

诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。

治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？

考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。

【得分与失分要点】

1.在诊断方面错误很少。

2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。

3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）

第二题

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1.病史采集：牙龈出血

考题：

女，28岁，牙龈出血2年。

考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？

考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况

相关知识点：

1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。

2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。

3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。

4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。

5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

2.病例分析

考题：

病例摘要

患者，男，62岁。

主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。

现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。

检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。

考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?

考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计，以承受较大的力。

考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?

考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。

【病例得分与失分要点】

1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。

2.分析与治疗设计失分原因：

（1）没掌握环形卡环的适用条件。

（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。

第四题

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1.病史采集：牙痛

考题：

右上后牙间断性疼痛5天。

考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎症。

考官：那你会如何进行病史采集？

考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。

相关知识点：

牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。

1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。

3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。

4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

2.病例分析

考题：

患者，男，30岁，工人。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。

考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。

考生：诊断是11嵌入性脱位。

诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。

治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

考官：还有吗？

考生：诊断还有上唇挫裂伤

【病例得分与失分要点】

1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。

3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。

第五题

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1.病史采集

考题：

患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。

考官：凭直觉说明下可能的诊断。

考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生

考官：为什么不是慢性增生性龈炎？

考生：因为有明显的服药史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。

相关知识点：

口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。

2.病例分析

考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„

考生抽签

考题（文字显示）：

患者，男性，23岁，学生。

主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。

现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。

既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。

检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。

48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。

9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。

考官：说明下你的诊断。

考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。

考官：依据是什么？

考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红

9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。

治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。

考官：还有吗？

考生：没有了

考官：下一个。

【病例得分与失分要点】

1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。

2.关于诊断依据的失分要点

（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。

（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。

3.关于鉴别诊断的失分要点：

病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。

4.关于治疗设计的答题失分要点

治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。

第六题

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1.病史采集：瘘管

考题：

患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。

考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例

考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。

考官：还有吗？

考生：还要询问患者有没有家族史？

相关知识点：

1.关于窦道和瘘管详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。

2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。

3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。

4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。

5.全身情况是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。

6.诊治经过是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。

7.相关病史传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。

2.病例分析

考题：

患者，女，20岁，大学生。

主诉：上前牙牙缝发黑3月余。

现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。

既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。

DPM

检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。

患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。

X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。

考官：根据你抽到的病例做出诊断？

DPM

考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋

考官：说下诊断依据和治疗计划。

考生：诊断依据：

11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；

11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。

治疗原则：

11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。

【病例得分与失允要点】

1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的

诊断。

2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。

3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。

4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。

5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别

第七题

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1.病史采集：修复后疼痛

考题：

患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。

考官：你准备从几个方面进行病史采集？

考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。

相关知识点：

1.继发龋龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。

2.牙本质过敏在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。

4.牙龈乳头炎因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.创伤性溃疡操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。

6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。

2.病例分析

考题：

患者，女，31岁。

主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。

现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。

检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

考官：结合病例做出你的分析。

考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。

诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？

考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。

相关知识点：

由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。

最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。

第三篇：病史采集评分标准

问诊内容（10分）

（一）现病史。（8分）1.主诉询问。（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。（2分）3.诊疗经过。（2分）

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）

2.个人史、月经史、家族史等。（1分）问诊技巧（2分）

1.条理性差，不能抓住重点。（-1分）2.没有围绕主诉询问。（-0.5分）3.问诊语言不恰当。（-0.5分）

第四篇：骨科病史采集要点

骨科病史采集与记录

完整、准确的病史采集和记录可以显示病情发展变化、结果及并发症，指导制订治疗方案，而且对科研、统计均有巨大价值。骨科病史采集与记录要求与外科的病史基本相同，但专科检查中应详细记录骨科检查结果，充分利用双侧肢体的可比性、关节的可动性以及肢体的测量等加以描述。若患者就诊时处于休克等紧急状态，应立即进行抗休克等急救治疗，同时进行病史的采集和记录。

(一)病史的采集

1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、状况、籍贯、民族、永久地址、电话号码，联系人姓名、地址、电话号码及人院日期、住院号等均应详细记录。

2．主诉：应包括三个要素，即症状、部位、经过时问。主诉宜精炼，在主诉及现病史中忌用诊断性名词，如骨折、肿瘤等。

3．现病史：应详尽地描述发病原因、时间、症状变化及治疗经过情况。

(1)病因：应叙述损伤或疾病是怎样形成的，是突然起病还是逐步发生的，有无诱发因素，起病时是否伴有全身症状，如畏寒、发热、乏力等，如果是损伤所致，应询问受伤的性质及方式、暴力的大小和方向、受伤时患者的体位及姿势、暴力作用部位、有无伤口、出血及出血量、患者有无休克以及神志变化、现场处理有无止血带等以及就诊时的间隔时间。

(2)症状：对每一个症状，特别是对诊断和鉴别诊断有决定意义的有关症状要充分了解，详细描述。对骨科常见症状，如疼痛、畸形、包块、肿胀、跛行、关节僵硬、无力、功能障碍等均应详尽描述。主诉疼痛时，应了解发生原因、部位及时间，起病急缓，疼痛的性质，应区分是胀痛、刺痛、跳痛、灼痛、酸痛还是放射痛，注意观察是持续性痛还是间歇性痛、持续及间歇时间的长短、影响疼痛的因素及有无晨起后疼痛，活动后减轻或休息后好转以及治疗反应如何。

如有畸形，则应了解畸形的性质，与肿胀、发炎、挛缩、强直的关系，畸形发现的时间、畸形是否与损伤或疾病有关，有无进行性加重。如有神经症状，应了解出现症状的方式，属松弛性还是痉挛性、有无感觉异常、有无肌萎缩、肌元力，有无排尿、排便功能障碍等。

4．既往史：有无手术史、外伤史、化脓感染史、结核史、肿瘤病史，有无传染病流行病史及长期接受药物治疗史，注意用药量及持续用药的时间。

5．个人史：了解经历、居住地的变动、职业情况，尤其是工作姿势、饮食习惯、嗜好以及有无酗酒史。

6．家族史：家族成员中有无遗传性传染性疾病，如先天性畸形、肿瘤、结核、血友病等，儿童应了解母亲孕期及分娩情况。

(二)体格检查

必须进行全面的系统的查体，应遵循一定的检查原则，如按望、触、动、量顺序进行，检查部位暴露充分，两侧对比进行，并且应将主动检查和被动检查相结合。尤其要注意两侧肢体的对称性，关节活动度和肢体的测量。

1．全身检查：一般情况，如营养、发育、神志、面色、体型、脉搏、瞳孔、皮肤色泽、出汗程度、色斑、静脉怒张、异常毛发分布、浅表淋巴结情况等，还应检查形态、姿势、疼痛及运动功能，并应注意胸腹部情况，血尿，排尿困难，排尿、排便失禁，肢体运动、感觉及血运情况，有无内脏合并伤。

2．局部检查：

(1)望诊：观察疾病部位及对侧相应部位的对称性和活动度。注意皮肤色泽、有无肿胀、包块、瘀斑、浅静脉怒张、异常毛发、瘢痕及畸形类型、下肢的步态、有无伤口或溃疡及其分泌物性质以及患处的活动度。

(2)触诊：主要显示皮肤的温度、弹性、水肿，皮下捻发音，周围动脉搏动，肌张力，以及疼痛和肿块的部位、范围、深度和性质、活动度等。应注意在松弛位检查。

(3)动诊：应在两侧对比下，检查关节的活动和肌肉收缩力。先检查病人的主动活动，再进行被动检查，两侧对比记录以资比较。同时注意有无痉挛、挛缩、弹响声等异常，以鉴别肌痉挛、组织挛缩、骨性阻碍等。如果主动和被动活动均受限，则表明关节内或关节外同时病变，如纤维性骨性强直，如主动活动受限而被动活动正常，可能为神经性麻痹、肌腱断裂等。

(4)量诊：包括关节活动度和肢体长度、周径的测量以及肌力的分级和感觉障碍的范围。

在进行肢体长度的测量时，应将两侧肢体放置在完全对称的位置上，用笔标出明确的、恒定的骨性标记，常采用皮尺测量法。

肢体周径的测量通常使用皮尺对两侧肢体同一水平部位，或肌腹最丰满处周径进行测量。带尺的拉力应适中，过重或过轻会出现很大差距。

关节活动度的测量可用量角器较准确地测量，一般也可用目测法。应遵循先健侧、后患侧，先主动、后被动的检查原则。

首先应认识关节的休息位，然后以关节中立位为0°，自此测量各方向的活动度。活动只能发生于被检查的关节，不能由其他部位的活动掩盖被检查关节的活动。

肌力的测定：根据肌肉对抗引力和阻力的作用进行关节活动能力的测定，将肌力分为10级(附录表1)。

感觉消失区的测定应区分触觉、痛觉、温觉、深感觉和位置觉，并用不同的标记画在人体素描图上。这不仅可用于了解神经病损的状态和程度，还可经随访反复测试，用做比较，以确认其进展程度。

第五篇：病史采集巧记忆

病史采集巧记忆+公式

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

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七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

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八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

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九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

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十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

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十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

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十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

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十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

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十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

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二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

病史采集小结

第一篇：病史采集小结

第二篇：病史采集模拟题

第三篇：病史采集评分标准

第四篇：骨科病史采集要点

第五篇：病史采集巧记忆

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