病史采集[小编推荐]

第一篇：病史采集[小编推荐]

◆题号1，男性，45岁，乏力，腹胀3个月，加重伴发热1周。

一，初步诊断：1.慢性乙型肝炎，肝硬化（失代偿期），脾功能亢进。2.自发性腹膜炎

二，鉴别诊断：1.其他类型肝硬化：丙肝肝硬化，酒精性肝硬化，药物性肝硬化

2.引起腹水的其他疾病：肿瘤性疾病，结核性腹膜炎等。

三，进一步检查：1.尿常规，粪常规+隐血，肾功能，电解质，血气分析，血氨。

2.甲胎蛋白（AFP）

3.丙肝病毒标志物

4.腹部B超或CT

四，治疗原创：1.一般治疗：选择高热量，富含维生素且易消化食物及优质蛋白，软食。

2.应用抗菌素药物。

3.腹水治疗：限钠，利尿，输注白蛋白，必要时穿刺抽液。

4.抗病毒治疗。

5.保肝治疗及对症处理。

◆题号2，男性，18岁，乏力，纳差，恶心2周，皮肤，巩膜黄染1周。

一，初步诊断：甲型病毒性肝炎

二，鉴别诊断：1.溶血性黄疸

2.梗阻性黄疸

3.其他类病毒性肝炎（乙肝、丙肝、戊肝）

4.急性胃肠炎

三，进一步检查：1.尿常规，粪常规，肾功能，电解质，凝血功能。

2.乙、丙、丁、戊肝病毒免疫标志物

3.腹部B超

四，治疗原创：1.一般治疗：注意休息，清淡饮食，高热量、优质蛋白饮食，避免饮酒，避免使用肝损害药物。

2.护肝、退黄治疗

3.其它对症处理

4.门诊随访（肝功能、腹部B超）◆题号3，男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。

一，初步诊断：肺炎支原体肺炎

二，鉴别诊断：1.支气管炎

2.病毒性肺炎

3.细菌性或真菌性肺炎

4.肺结核。

三，进一步检查：1.血沉检查或痰细菌培养。

2.肺炎支原体抗体检查

3.血生化检查

4.必要时行胸部CT或支气管镜检查

四，治疗原创：1.病原治疗：首选大环内酯类。

2.对症治疗：降温，化痰，雾化

3.一般治疗：合理饮食，注意隔离以防交叉感染。

4.并发症治疗：如有肝脏或心肌损害，给予相应处理。

◆题号4，男孩，11个月，发热，咳嗽3天。

一，初步诊断：支气管肺炎（细菌性）

二，鉴别诊断：1.急性支气管炎

2.支气管异物

3.肺结核。

三，进一步检查：1.胸部X线片

2.血气分析及血清电解质

3.病原学检查

四，治疗原创：1.一般治疗：合理饮食，变换体位，维持水电解质平衡

2.抗生素治疗：青霉素类或头孢菌素类

3.对症治疗（祛痰，雾化，吸氧）

4.并发症治疗

◆题号5，男孩，8个月，因“发热，腹泻2天”于2010年11月15日入院。

一，初步诊断：1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎？）2.重度脱水

二，鉴别诊断：1.细菌性腹泻

2.急性坏死性肠炎

3.生理性腹泻

4.肠吸收功能障碍。

三，进一步检查：1.血气分析，血清电解质

2.病原学检查（病毒抗原检测）

四，治疗原创：1.饮食疗法。

2.液体疗法：补液总量（或定量），溶液种类（或定性），输液速度（或定速），纠正酸中毒，补钾，补钙或镁

3.肠道微生态疗法：双歧杆菌，嗜酸乳杆菌等

4.肠黏膜保护剂：如蒙脱石粉

5.慎用抗生素或止泻剂

6.补锌治疗。

◆题号6，男孩，1岁6个月，发热，呕吐2天，惊厥2次入院。

一，初步诊断：化脓性脑膜炎

二，鉴别诊断：1.病毒性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.隐球菌性脑膜炎

三，进一步检查：1.脑脊髓检查

2.头颅影像学检查

3.血生化检查

4.病原学检查

四，治疗原创：1.病原治疗：第三代头孢菌素（头孢噻肟或头孢曲松）

2.对症治疗：降低颅压

3.一般治疗：适当限制入量，维持谁电解质平衡。

4.短期应用糖皮质激素

◆题号7，女孩，7岁，发热2天，皮疹1天。

一，初步诊断：风疹

二，鉴别诊断：1.麻疹

2.猩红热

3.肠道病毒感染

4.水痘或药物疹

三，进一步检查：1.血清学检查，病毒IgM抗体检测

2.病毒抗原检测

四，治疗原创：1.一般治疗：合理饮食，注意休息

2.对症治疗：高热时退热处理

◆题号8，女孩，4个月，烦躁，哭闹1个月。

一，初步诊断：维生素D缺乏性佝偻病（活动期）

二，鉴别诊断：1.其他佝偻病（肾小管酸中毒，低血磷，抗维生素D佝偻病，维生素D依赖性佝偻病，肾性佝偻病）

2.粘多糖病，软骨营养不良，脑积水

三，进一步检查：1.血清钙，磷，碱性磷酸酶

2.血25-（OH）-D3，甲状旁腺素测定

3.骨髓X线片检查

4.肝肾功能

四，治疗原创：1.一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间

2.应用维生素D剂，钙剂治疗。

◆题号9，女性，23岁，反复口腔溃疡，面部红斑伴发热2个月。

一，初步诊断：1.系统性红斑狼疮；2.狼疮肾炎

二，鉴别诊断：1.复发性口腔溃疡

2.白塞病

3.类风湿性关节炎

4.急性肾小球肾炎

三，进一步检查：1.复查血，尿常规

2.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4

3.胸部X线片检查

4.肾活检

四，治疗原创：1.避免紫外线照射

2.应用糖皮质激素治疗

3.应用免疫抑制剂治疗

4.应用外用药治疗面部皮疹

◆题号10，女性，50岁，多关节肿痛12个月。

一，初步诊断：类风湿关节炎

二，鉴别诊断：1.骨关节炎

2.血清阴性脊柱关节病

3.系统性红斑狼疮

三，进一步检查：1.粪隐血

2.骨髓检查和铁染色

3.双手部X线片

4.HLA-B27

5.抗核抗体，Coombs试验

四，治疗原创：1.应用非甾体类抗炎药缓解症状

2.应用改变病情抗风湿药治疗

3.免疫及生物治疗

◆题号11，女性，34岁，已婚，停经43天，右下腹剧痛并晕倒1小时。

一，初步诊断：1.右侧输卵管妊娠破裂，2.失血性休克，3.继发性不孕

二，鉴别诊断：1.黄体囊肿破裂

2.卵巢囊肿蒂扭转或破裂

3.急性阑尾炎

4.急性输卵管炎

三，进一步检查：1.B超检查

2.阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺

3.术前检查

四，治疗原创：1.纠正休克

2.同时剖腹探查

◆题号12，女性，43岁，月经量增多1年，加重10天，心悸3天。

一，初步诊断：1.子宫肌瘤（多发性），2.缺铁性贫血

二，鉴别诊断：1.子宫腺肌症

2.卵巢囊肿

3.子宫肌瘤恶变

4.妊娠子宫

三，进一步检查：1.分段诊刮，刮出物送病理检查

2.术前检查：凝血功能，肝肾功能，心电图

3.血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定

四，治疗原创：1.剖腹探查，切除子宫

2.术前、术后纠正贫血

3.术后预防感染

◆题号13，女性，23岁，已婚，自服药物流产后2周，清宫术后1周，下腹痛4天，发热2天。

一，初步诊断：1.急性盆腔炎

二，鉴别诊断：1.急性阑尾炎

2.异位妊娠

3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂

三，进一步检查：1.宫颈管分泌物涂片行革兰染色，找淋病奈瑟菌。宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。

2.B超检查盆腔情况

四，治疗原创：1.半卧位卧床休息

2.静脉滴注足量有效抗生素，药敏试验结果未报告前选用广谱抗生素，联合用药，兼顾需氧与厌氧菌。

◆题号14，女性，40岁，月经周期缩短，经期延长，经量增多2年。

一，初步诊断：1.子宫肌瘤；2.缺铁性贫血；3.宫内节育器

二，鉴别诊断：1.子宫腺肌症

2.卵巢囊肿

3.子宫肌瘤恶变

4.妊娠子宫

三，进一步检查：1.腹部B超检查

2.血β-HCG检测

3.取环及分段诊刮，刮出物送病理检查

4.血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定

5.术前检查：血常规，尿常规，凝血功能，肝肾功能，心电图

四，治疗原创：1.剖腹探查，切除子宫

2.纠正贫血

3.术后预防感染

◆题号15，女性，65岁，跌倒致左腕部疼痛，活动障碍3小时入院（有图）。

一，初步诊断：1.左桡骨远端骨折（Colles骨折）；2.左尺骨茎突骨折

二，鉴别诊断：1.左腕部软组织挫伤

2.左腕骨骨折

3.系统性红斑狼疮

三，进一步检查：1.左腕部侧位X线片

2.左腕部CT

3.心电图

四，治疗原创：1.手法复位，石膏托或小夹板外固定

2.康复治疗

◆题号16，男性，19岁，汽车撞伤致左上臂肿痛，畸形，活动障碍5小时（有图）。

一，初步诊断：1.左肱骨中下段骨折；2.桡神经损伤

二，鉴别诊断：1.左肘关节脱位

2.左臂丛神经损伤

三，进一步检查：1.左上肢肌电图

2.术前凝血功能，心电图检查

四，治疗原创：1.左肱骨骨折切开复位，内固定

2.左上臂桡神经探查

3.康复治疗

◆题号17，男性，22岁，摔倒后左肩部疼痛，不敢活动1小时。

一，初步诊断：1.左肩关节脱位，喙突下脱位；2.左肱骨大结节撕脱骨折

二，鉴别诊断：1.左肱骨外科颈骨折

2.左肩关节病理性脱位

三，进一步检查：1.心电图及心肺功能检查

四，治疗原创：1.局麻下手法复位

2.三角巾固定4-5周 3.康复治疗

◆题号18，男性，65岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重伴发热，呼吸困难3年。

一，初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病；2.双下肺炎；3.I型呼吸衰竭

二，鉴别诊断：1.支气管哮喘

2.支气管扩张

3.左心衰竭

三，进一步检查：1.痰细菌培养+药敏试验

2.血生化+电解质

3.ECG，UCG

4.病情缓解后复查肺功能

5.病情缓解后复查血气分析

四，治疗原创：1.鼻导管吸氧

2.休息，止咳，祛痰治疗

3.静脉点滴抗生素

4.联合使用支气管舒张剂

5.静脉点滴糖皮质激素

6.必要时机械通气治疗

7.COPD健康教育

◆题号19，男性，57岁，间断咳嗽，咳痰伴发热3个月，加重1周。

一，初步诊断：1.右上肺阻塞性肺炎；2.支气管肺癌？

二，鉴别诊断：1.肺结核

2.支气管良性狭窄或异物

三，进一步检查：1.胸部增强CT

2.支气管镜检查

3.血清肿瘤标志物

4.肺功能检查

5.若明确肺癌诊断，应行骨扫描，腹部B超（CT），头颅CT或PET/CT等，以明确肿瘤的分期。

四，治疗原创：1.休息，止咳，祛痰治疗

2.静脉点滴抗生素

3.待诊断明确后，确定下一步是否手术或化疗。

◆题号20，男性，68岁，间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。

一，初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）2.慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期；3.II型呼吸衰竭

二，鉴别诊断：1.支气管扩张症

2.支气管哮喘

3.左心衰竭

三，进一步检查：1.痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏

2.超声心动图

3.肝肾功能，电解质

4.病情缓解后复查肺功能及血气分析

四，治疗原创：1.休息，持续低流量吸氧，营养支持

2.静脉点滴广谱抗感染药物

3.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素

4.适当利尿，强心治疗

5.对症治疗：祛痰，止咳

6.必要时使用无创通气或机械通气

7.并发症防治：纠正酸碱失衡，预防消化道出血。◆题号21，男性，44岁，咳嗽，咳痰伴发热1周。

一，初步诊断：1.双下肺重症（细菌性）肺炎

2.呼吸衰竭？

二，鉴别诊断：1.其他病原至肺部感染

2.COPD

3.非感染性肺部疾病

三，进一步检查：1.痰细菌培养+药敏，痰涂片革兰氏染色，抗酸染色，涂片找真菌

2.血细菌培养

3.脉血气分析

4.胸部CT

5.支气管镜检查

6.肺功能检查

四，治疗原则：1.卧床休息、吸氧、加强支持治疗

2.抗感染治疗，根据药敏结果调整治疗方案

3.对症：退热、止咳、祛痰等

4.必要时无创通气或机械通气

◆题号22，男性，47岁，反复咳嗽，咳痰，喘息2年，再发伴活动后气促3天。

一，初步诊断：支气管哮喘急性发作期

二，鉴别诊断：1.copd

2.变态反应性肺侵润

3.心源性哮喘

三，进一步检查：1.肺功能检查

2.特异性变应原检查

3.血IgE

4.心电图超声心动图

四，治疗原则：1.脱离发病环境及变应原

2.缓解哮喘发作症状

3.控制气道炎症反应，可选择β2受体激动剂，茶碱类药物

4.哮喘健康教育

◆题号23，男性，72岁，反复咳嗽，咳痰，喘息16年，再发伴发热1周。

一，初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期

2.2型呼吸衰竭

二，鉴别诊断：1.支气管扩张

2.支气管哮喘

3.左心衰竭

三，进一步检查：1.胸部X线片，必要时行胸部CT检查

2.痰细菌培养+药敏

3.心电图，超声心动图

4.缓解后复查肺功能和血气分析

四，治疗原则：1.戒烟，避免烟雾刺激

2.持续低流量氧疗

3.静脉使用广谱抗感染药物

4.联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素

5.必要时使用无创通气或机械通气治疗

6对症治疗：祛痰，止咳，营养支持

◆题号24，男性，28岁，咳嗽伴右侧胸痛10天，加重伴活动后气促5天。

一，初步诊断：1.右侧结核性渗出性胸膜炎

二，鉴别诊断：1.右侧肺炎伴胸腔积液

2.右侧恶性胸腔积液

三，进一步检查：1.PPD皮试

2.胸水细菌学检查

3.胸水脱落细胞学检查

4.胸水及血清癌胚抗原（CEA）检测

5.必要时胸膜活检

四，治疗原创：1.休息，加强支持治疗

2.积极胸腔穿刺抽液

3.按“早期，联合，规律，全程，适量”的原则行抗结核治疗

4.定期复查血常规，肝肾功能和胸部X线片

◆题号25，女性，20岁，水肿，肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。

一，初步诊断：急性肾小球肾炎

肾性高血压

二，鉴别诊断：1.急进型肾小球肾炎

2.系膜增生性肾小球肾炎

3.膜增生性肾小球肾炎

4.全身疾病肾脏损坏

三，进一步检查：1.肾功能检查

2.尿相差显微镜

3.抗链“o” 补体C3，乙肝两对半，抗核抗体谱，抗OBM抗体

4.双肾B超

5.必要时行肾穿刺活检

四，治疗原则：1.卧床休息，限制水盐和蛋白质摄入

2.感染灶的治疗

3.对症：利尿降压

4.必要时透析

◆题号26，男性，45岁，右侧腰痛1月余，加重2小时。

一，初步诊断：1.上尿路结石（右侧尿酸结石）

2.痛风

二，鉴别诊断：1.急性阑尾炎，2.胆石症，3.急性肾盂肾炎，4.输尿管肿瘤

三，进一步检查：1.尿相差显微镜

2.腹部B超

3.腹平片+静脉肾盂造影

4.输尿管镜

四，治疗原则：1.对症治疗：解痉，止痛

2.一般治疗：多饮水，低嘌呤饮食，碱化尿液，降低尿酸

3.体外冲击波治疗

4.内镜治疗

5.开放手术治疗

◆题号27，男性，65岁，尿频，进行性排尿困难2年，加重1天。

一，初步诊断：1.良性前列腺增生

2.急性尿潴留

二，鉴别诊断：1.膀胱颈挛缩

2.前列腺癌

3.尿道狭窄

4.神经源性膀胱功能障碍

三，进一步检查：1.泌尿系统及前列腺B超

2.前列腺特异性抗原（PSA）测定

3.尿动力学检查

四，治疗原则：1.解除尿路梗阻：留置导尿或耻骨上穿刺膀胱造瘘

2.药物：α1受体阻滞剂，5α-还原酶抑制剂

3.手术治疗

4.其他物理疗法

◆题号28，女性，24岁，怕热，多汗伴心悸6个月。

一，初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿

二，鉴别诊断：1.亚急性甲状腺炎

2.淋巴细胞性甲状腺炎

3.结节性毒性甲状腺肿

4.甲状腺自主高功能腺瘤

三，进一步检查：1.TSH受体抗体、TPOAb，TGAb。

2.甲状腺B超

3.甲状腺摄131I率+甲状腺扫描。

四，治疗原则：1.一般治疗：注意休息，低碘饮食，补充蛋白质及维生素。

2.使用抗甲状腺药物。

3.使用β-受体阻滞剂。

4.对症处理。

◆题号29，男性，58岁，烦渴，多饮半年。

一，初步诊断：2型糖尿病

二，鉴别诊断：1.1型糖尿病，2.尿崩症，3.肾性尿糖

4.精神性烦渴

三，进一步检查：1.空腹血糖和餐后2小时血糖

2.糖化血红蛋白

3.血脂，心电图脑血流图，眼底检查

4.胰岛素释放试验，C肽释放试验

四，治疗原则：1.糖尿病健康教育，2.饮食治疗

3.运动治疗

4.病情监测

5.口服降糖药物治疗

◆题号30，女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战，高热伴皮肤黄染1天

一，初步诊断：1.急性胆管炎

2.胆总管结石

二，鉴别诊断：1.胆道手术损伤导致的狭窄，梗阻，2.胆道下段肿瘤，3.黄疸型肝炎

4.胰腺炎

三，进一步检查：1.腹部CT，2.胃，十二指肠镜检查

3.血、尿常规，凝血功能检查。

4.血清肿瘤标志物。

四，治疗原则：1.抗感染措施，完善术前准备。

2.急诊开腹探查，3.总胆管探查，取石，引流

◆题号31，男性，71岁，大便习惯改变3个月，便血1周。

一，初步诊断：1.乙状结肠癌

2.失血性贫血

二，鉴别诊断：1.慢性细菌性痢疾

2.肠阿米巴病

3.炎症性肠病（Crohn病）。

4.肠结核。

三，进一步检查：1.结肠镜+活组织病理检查，2.大便查找阿米巴滋养体，粪便培养

3.腹部B超，胸部X线片。

四，治疗原则：1.行根治性手术

2.化疗

3.其他辅助治疗：中医中药治疗，免疫治疗，放射治疗等。

◆题号32，女性，30岁，左乳房红肿痛5天，伴畏寒，发热1天。

一，初步诊断：急性乳腺炎

二，鉴别诊断：1.其他类型炎症（如浆细胞性乳腺炎，乳腺结核）

2.炎性乳腺癌

3.乳腺囊性增生症。

三，进一步检查：1.乳房B超检查。

2.必要时行诊断性穿刺。

四，治疗原则：1.抗感染治疗：应用抗菌药物为主

2.注意吸净患侧乳汁，防止淤积

3.脓肿形成后：（1）作脓肿切开引流，脓液细菌培养与药物敏感试验；药物退乳（服用溴隐停）

◆题号33，男性，23岁，发现右颈前肿物1年，肿物增大1个月

一，初步诊断：甲状腺癌（右叶）

二，鉴别诊断：1.甲状腺腺瘤。

2.结节性甲状腺肿。

3.甲状腺炎。

2）停止哺乳，（三，进一步检查：1.甲状腺功能检查

2.甲状腺，颈部CT检查。

3.必要时行穿刺活检。

四，治疗原则：1.完善术前准备；

2.术中活检病理证实后，行甲状腺癌根治术；

3.术后可给予内分泌治疗；

4.若有远处转移可行放射核素治疗

◆题号34，男性，70岁，左背部肿痛伴发热10天。

一，初步诊断：1.背部痈

2.2型糖尿病

二，鉴别诊断：1.疖或疖病。

2.急性蜂窝织炎。

三，进一步检查：1.血生化，血糖，酮体检查。

2.脓液细菌培养+药敏。

四，治疗原则：1.抗生素治疗。

2.控制血糖：可用胰岛素。

3.手术治疗：麻醉下行+或++切开引流

◆题号35，男性，59岁，项部红肿10天，伴发热，流脓3天。

一，初步诊断：1.痈

2.2型糖尿病

二，鉴别诊断：1.急性蜂窝织炎

2.疖或疖病。

三，进一步检查：1.复查血常规，肝肾功能

2.脓液细菌培养+药敏。

3.血糖检查

四，治疗原则：1.药物治疗：经静脉应用抗生素。

2.控制血糖，胰岛素。

3.局部处理：麻醉下切开引流

◆题号36，女性，29岁，产后26天，右乳房疼痛伴发热3天。

一，初步诊断：急性乳腺炎

二，鉴别诊断：1.乳房皮肤，皮下组织感染

2.炎性乳腺癌。

3.乳腺囊性增生病

三，进一步检查：1.乳房B超检查。

2.右乳红肿区诊断性穿刺。细菌培养+药敏。

四，治疗原则：1.排空乳汁，局部湿敷

2.脓肿形成前应行抗生素治疗

3.脓肿形成后行切开引流。

◆题号37，女性，55岁，右上腹痛伴寒战，发热3天。

一，初步诊断：胆总管结石；胆总管梗阻并急性胆囊炎

二，鉴别诊断：1.肠梗阻。

2.胰腺癌及壶腹周围癌

3.胆囊炎急性胆囊炎。

4.尿路结石

三，进一步检查：1.腹部B超或CT

2.血、尿常规，3.血清肿瘤标志物

4.肝功及血清胆红素

5.ERCP或PPC（看不清）

四，治疗原则：1.手术治疗

2.静脉应用抗生素

3.纠正水，电解质及酸碱平衡

4.加强营养支持及补充维生素K

◆题号38，男性，68岁，大便带血及黏液2个月。

一，初步诊断：低位直肠癌

二，鉴别诊断：1.痔疮。

2.炎症性肠病。

3.结肠癌。

4.直肠息肉。

三，进一步检查：1.直肠镜检查并活检。

2.钡剂灌肠。

3.肿瘤标志物：CEA。

4.腹部B超或CT。

5.胸部X线

四，治疗原则： 1.手术治疗

2.术前化疗。

3.术后放疗。

4其他治疗：免疫治疗

◆题号39，男性，27岁，右侧腹股沟区可复性肿块6个月。

一，初步诊断：右侧腹股沟斜疝；易复性疝

二，鉴别诊断：1.腹股沟直疝。

2.鞘膜积液

3.隐睾。

4.腹股沟肿大淋巴结或肿瘤。

三，进一步检查：1.透光试验。

2.腹部B超。

3.肝功，血糖，凝血功能。

四，治疗原则：1.术前准备（避免剧烈咳嗽，排尿困难，便秘等）

2.手术治疗（疝修补术）

◆题号40，女性，42岁，左乳肿块3个月。

一，初步诊断：左乳腺癌

二，鉴别诊断：1.左乳纤维腺瘤。

2.乳腺囊性增生病。

3.乳腺炎。

4.乳房肉瘤。

5.乳腺导管内乳头状瘤。

三，进一步检查：1.乳房，腋窝B超。

2.胸部x线片。

3.腹部B超或CT。

四，治疗原则：1.手术治疗（左乳腺癌根治术或改良根治术）。

2.化疗。

3.放疗。

4.内分泌治疗

5.其他辅助治疗，免疫治疗，靶向治疗等。◆题号41，男性，33岁，突发上腹部疼痛3小时。

一，初步诊断：急性十二指肠溃疡穿孔；弥散性腹膜炎

二，鉴别诊断：1.急性阑尾炎

2.急性胆囊炎；

3.急性胰腺炎；

4.急性肠梗阻

三，进一步检查：1.立位腹部X片或透视。

2.腹部CT或B超。

3.血，尿淀粉酶测定，4.诊断性腹腔穿刺

四，治疗原则：1.禁饮食。胃肠减压

2.补液维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂。

3.应用抗生素治疗。

4.急症手术治疗。

◆题号42，男性，58岁，右季肋区痛伴低热4个月。

一，初步诊断：1.原发性肝癌

2.肝硬化

二，鉴别诊断：1.转移性肝癌

2.肝良性肿瘤

3.肝脓肿

4.肝包虫病

三，进一步检查：1.肝功能及血清甲胎蛋白

2.复查CT或者MRI

3.肝血管造影或？？

四，治疗原则：1.手术治疗（肝占位切除）

2.栓塞介入治疗

3.化疗及放射治疗。

4.免疫治疗和中医中药治疗。

◆题号43，男性，59岁，右季肋区疼痛伴乏力半年。

一，初步诊断：1.原发性肝癌

2.乙型肝炎肝硬化

二，鉴别诊断：1.肝良性肿瘤（肝血管瘤）

2.转移性肝癌。

3.肝脓肿

4.肝包虫病

三，进一步检查：1.肝功能及乙肝病毒标志物检测

2.肝脏CT或MRI

3.血管造影或核素肝扫描

四，治疗原则：1.外科治疗（肝占位切除）。

2.介入治疗

3.化疗，免疫治疗或中医中药治疗。

◆题号44，女性，50岁，大便时肛门脱出肿物伴便血半年。

一，初步诊断：内痔

二，鉴别诊断：1.直肠癌，2.直肠息肉，3.直肠脱垂

三，进一步检查：1.直肠镜，2.粪常规，血CEA

四，治疗原则：1.一般治疗：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴

2.肛管内药物。

3.介入治疗（硬化剂注射疗法，红外线凝固疗法等）。

4.必要时手术治疗（胶圈套扎，痣单纯切除术等）◆题号45，男性，65岁，发现左侧肢体偏瘫2小时。

一，初步诊断：1.急性脑梗死（急性右大脑中动脉血栓形成）

2.高血压2级（极高危组）

二，鉴别诊断：1.脑出血，2.脑栓塞，3.颅内占位病变。

三，进一步检查：1.头颅CTA或MRA检查。

2.必要时复查头颅CT。

3.血常规，凝血功能。血脂检查

四，治疗原则：1.一般治疗和病情观察：观察病情进展，维持生命体征。

2.溶栓治疗。

3.抗血小板凝集治疗。

4.控制高血压。

5.并发症防：感染，应激性溃疡。

6.二级预防，健康锻炼

◆题号46，女性，50岁，高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。

一，初步诊断：1.左侧硬膜外血肿（闭合性颅脑损伤）

2.小脑幕切迹疝

3.左侧头皮血肿。

二，鉴别诊断：1.硬膜下血肿，2.脑挫裂伤，3.脑干损伤。

三，进一步检查：1.CT或MRI，2.头颅急诊术前常规：血常规，凝血功能，心电图。

四，治疗原则：1.保持呼吸道通畅。

2.急诊手术清楚血肿。

3.术后给予止血，脱水降颅压或抗生素治疗。

◆题号47，女性，37岁，右下腹痛，腹泻4个月，伴低热20天。

一，初步诊断：肠结核

二，鉴别诊断：1.炎症性肠病

2.慢性阑尾炎。

3.肠道肿瘤

4.肠寄生虫病。

三，进一步检查：1.PPD试验。

2.结肠镜及病理学检查。

3.粪便病原学检查。

4.结核菌相关性检查。

5.血CRP，肿瘤相关抗原。

四，治疗原则：1.营养和休息，2.合理抗结核药物。

3.对症处理

◆题号48，男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。

一，初步诊断：1.胃食管返流病

二，鉴别诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2.食管肿瘤。

三，进一步检查：1.胃镜或上消化道钡剂造影。

2.必要时行食管PH监测。

3.复查心电图，必要时行心电图负荷试验

四，治疗原则；1.改善生活方式，减少烟酒用量

2.药物治疗，合理应用抑酸剂酌情加促胃肠动力药。

3.若有适应症，可考虑内镜或手术治疗。

◆题号49，女性，21岁，间断脓血便9个月，加重2周。

一，初步诊断：溃疡性结肠炎

二，鉴别诊断：1.慢性细菌性痢疾

2.克罗恩病

3.。直肠癌。

三，进一步检查：1.追踪肠粘膜活检病理检查

2.血沉，C-反应蛋白，肝肾功能，电解质。

四，治疗原则： 1.一般治疗：适当休息、禁酒，避免刺激性食物

2.诱导缓解治疗：氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶

3.维持缓解治疗：氨基水杨酸盐制剂

◆题号50，男性，22岁，上腹痛伴呕吐2天。

一，初步诊断：急性胃炎

二，鉴别诊断；1.急性胰腺炎

2.消化性溃疡

3.胆石症，急性胆囊炎。

三，进一步检查：1，粪常规+隐血，尿常规，肝肾功能，心电图。

2.血，尿淀粉酶

3.必要时行胃镜检查

四，治疗原则：1.祛除病因，尽量避免刺激性食物或药物。

2.抗酸剂或抑酸剂

3.胃黏膜保护剂

4.对症治疗。

◆题号51，男性，41岁，间断上腹痛2年，黑便3天。

一，初步诊断：上消化道出血；十二指肠溃疡；失血性贫血

二，鉴别诊断：1.急性糜烂性出血性胃炎。

2.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。

3.胃癌。

三，进一步检查：1.血型，监测血常规，网织红细胞，粪常规+隐血。

2.肝肾功能。

3.胃镜或择期行消化道造影检查。

4.HP相关性检查。

5.腹部B超，心电图。

四，治疗原则：1.卧床休息，控制饮食，必要时吸氧

2.扩容补液，备血，必要时输血

3.静脉用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。

4.应用胃黏膜保护剂

5.若有HP感染，择期实施根除HP治疗

◆题号52，男性，45岁，乏力，腹胀半年，呕血，黑便1天。

一，初步诊断：1.食管胃底静脉曲张破裂出血，失血性贫血，2.乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期

二，鉴别诊断：1.消化性溃疡出血

2.急性糜烂性出血性胃炎肾病合并出血。

3.胃癌合并出血

三，进一步检查：1.血常规，血型，大便隐血。

2.胃镜检查。

3.腹部B超或CT检查

4.肝功能，乙肝病毒相关，凝血功能。

5.肾功能，电解质，肿瘤标志物。

四，治疗原则：1.禁食水，卧床休息。

2.配血，补充血容量，维持水电平衡

3.静脉应用生长抑素，抑酸剂。

4.可行内镜止血治疗

5.酌情用三腔两囊管止血

6.必要时手术。

◆题号53，女性，46岁，持续性上腹痛3小时。

一，初步诊断：急性胰腺炎

二，鉴别诊断：1.急性胃炎，2.消化性溃疡，3.冠心病，4.急性胆囊炎

三，进一步检查：1.血清电解质，C反应蛋白，监测血尿淀粉酶及血常规变化。

2.腹部B超。必要时行腹部CT检查。

3.立位胸片检查。

4.ECG检查，血心肌坏死标志物测定

四，治疗原则：1.禁食水，卧床休息，必要时行胃肠减压

2.营养支持，维持水电及酸碱平衡

3.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生长抑素或抑酸剂

4.合理应用抗菌药物

5.必要时行手术治疗

6.中医中药治疗及对症治疗。

◆题号54，男性，56岁，乏力4年，腹胀少尿1周。

一，初步诊断：酒精性肝硬化失代偿期；腹水；脾功能亢进、二，鉴别诊断：1.病毒性肝炎肝硬化。

2.原发性肝癌。

3.其他原因引起的腹水。

三，进一步检查：1.肝炎病毒学，血沉，胆红素检查。

2.腹部B超或腹部CT，心电图。

4.腹水常规，病原学及细胞学检查。

四，治疗原则：1.戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白。

2.保肝，合理运用利尿剂

3.酌情放腹水

◆题号55，男性，67岁，头晕8年，胸闷，心悸1年，加重3个月。

一，初步诊断：高血压3级（极高危组）；心房颤动；心功能III级

二，鉴别诊断：1.支气管哮喘

2.心绞痛

3.继发性高血压

三，进一步检查：1.心电图

2.超声心电图

3.胸部X线片

4.血常规及血生化检查

四，治疗原则：1.一般治疗：低盐饮食，改善生活方式。

2.改善心功能：控制液体入量，合理使用利尿剂，血管扩张剂及β受体阻滞剂。

3.降压治疗：长期用药，如ACEI，利尿剂等

4.心房颤动治疗，控制心室率以及抗凝治疗

5.对症治疗：维持电解质及酸碱平衡等。

◆题号56，女性，43岁，心悸，胸闷，头晕1周，加重3小时。

一，初步诊断：风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄伴关闭不全；心房颤动；心功能I级

二，鉴别诊断：1.先天性心脏病

2.甲状腺功能亢进症

3.心肌病

4.冠心病

三，进一步检查：1.心电图及动态心电图

2.超声心电图

3.胸部X线片及心肌核素检查

4.血沉，抗链“o”，凝血功能及甲状腺功能检查

四，治疗原则：1.一般治疗：休息，吸氧

2.抗凝。

3.恢复窦性节律，必要时行电复律术

4.控制心室率

5.对症治疗：必要时行瓣膜置换术。

◆题号57，男性，55岁，胸痛17小时，气促，烦躁半小时

一，初步诊断：冠心病

急性广泛前壁心肌梗死

心功能4级（KILLIP分级）

二，鉴别诊断：1.心绞痛

2.主动脉夹层

3.急性肺栓塞

4.急性心包炎

5.神经源性休克

三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图

2.血常规，血气分析，凝血功能，血生化

3.胸部X线片及超声心动图

四，治疗原则：1.监护和一般治疗

2.解除疼痛，治疗急性心衰，抗休克治疗

3.再灌注治疗

4.其他治疗：如抗凝，抗血小板治疗

5。处理并发症和冠心病二级预防。

◆题号58，男性，48岁，心悸1个月，加重伴胸闷3天

一，初步诊断：1.高血压病2级（中危组）

室性期前收缩

2.低钾血症

二，鉴别诊断：1.继发性高血压（或原发性醛固酮增多症）

2.冠心病

3.心肌病

4.心力衰竭

三，进一步检查：1.心电图及动态心电图

2.血生化及立卧位醛固酮

3.超声心动图

4。心肌核素检查

5.肾上腺B超或CT检查

四，治疗原则：1.静脉或口服补钾

2.必要时给予抗心律失常药物

3.调整降压药物

4.控制心血管危险因素，如吸烟，限钠盐饮食等 ◆题号59，男性，62岁，胸痛10小时，喘憋2小时

一，初步诊断：1.冠心病

急性广泛前壁心肌梗死

心功能3级（KILLIP分级）

二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛

2.主动脉夹层

3.急性肺栓塞

三，进一步检查：1.动态检查心肌坏死标记物和心电图

2.血生化及BNP

3.胸部X线片及血气分析

4.超声心动图

四，治疗原则：1.一般治疗：吸氧，持续心电监护，控制液体入量

2.纠正心衰，吗啡静脉或肌肉注射，使用利尿剂及血管扩张剂

3.解除疼痛及再灌注治疗

4.抗凝及抗血小板凝集治疗

5。处理并发症和冠心病二级预防。

◆题号60，男性，65岁，发作性胸痛3天，加重4小时

一，初步诊断：1.冠心病

急性下壁心肌梗死

二度房室传导阻滞

心功能1级（KILLIP分级）

2.血脂代谢异常

二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛

2.主动脉夹层

3.急性肺栓塞

4.急性心包炎

5.急腹症

三，进一步检查：1.动态检查心电图，心肌坏死标记物

2.血常规，凝血功能，血生化检查

3.胸部X线片及血气分析

4.超声心动图及动态心电图

5.腹部B超

四，治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食

2.解除疼痛：如使用吗啡，硝酸酯类药物

3.使用抗凝及抗血小板凝集药物

4.再灌注治疗

5.对症治疗冠心病二级预防。

◆题号61，女性，62岁，发作性胸痛2年

一，初步诊断：1.冠心病

稳定型心绞痛

心功能1级（NYHA分级）

2.单纯收缩期高血压

二，鉴别诊断：1.不稳定型心绞痛

2.急性心肌梗死

3.心脏神经症

4.胃食管反流病

5.急腹症

三，进一步检查：1.心电图及运动负荷试验

2.血常规，血生化检查

3.超声心动图及动态心电图

4.必要时行冠状动脉造影检查

5.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查

四，治疗原则：1.一般治疗：去除诱因，低钠盐饮食

2.缓解疼痛：使用硝酸酯制剂，B受体阻滞剂，钙抗拮剂

3.使用抗血小板凝集药物

4.必要实行介入和（或）外科治疗

5.冠心病二级预防。

6.控制血压治疗及对症治疗

◆题号62，男性，65岁，发作性胸痛4年，加重一月

一，初步诊断：冠心病

不稳定型心绞痛

心功能1级（NYHA分级）

二，鉴别诊断：1.稳定型心绞痛

2.急性心肌梗死

3.心脏神经症

4.胃食管反流病

三，进一步检查：1.动态检查心电图及心肌坏死标记物

2.血常规，血生化，凝血功能检查

3.超声心动图

4.必要时行冠状动脉造影检查

5.必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查

四，治疗原则：1.一般治疗：去除诱因，戒烟，低脂饮食，休息

2.缓解疼痛：使用硝酸酯制剂，B受体阻滞剂，钙抗拮剂

3.使用抗凝及抗血小板凝集药物

4.必要实行介入和（或）外科治疗

5.对症治疗冠心病二级预防。

◆题号63，男性，34岁，胸痛，气促伴心悸半小时

一，初步诊断：1.左侧多根肋骨骨折

2.左侧张力性气胸

3.左侧血胸

4.失血性休克

二，鉴别诊断：1.心脏压塞

2.闭合性气胸

3.多根多处肋骨骨折（连枷胸）

三，进一步检查：1.胸腔穿刺

2.胸部正侧位X线片

3.血常规，血生化

四，治疗原则：1.抗休克治疗，输血，输液

2.胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查

3.固定胸廓，镇痛

4.使用抗生素防治感染

5.保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，防治并发症

◆题号64，女性，42岁，撞伤后胸痛，呼吸困难，咯血2小时

一，初步诊断：1.右侧张力性气胸 2.右主支气管断裂

二，鉴别诊断：1.开放性气胸

2.肋骨骨折

3.血胸

三，进一步检查：1.胸腔穿刺

2.病情平稳后行支气管镜和胸部CT检查

四，治疗原则：1.立即行胸腔穿刺减压或右胸闭式引流

2.使用抗生素防治感染

3.镇痛

4.保持呼吸道通畅，吸氧

5.开胸探查，支气管修补术

◆题号65，女性，35岁，牙龈出血伴皮肤出血点，瘀斑3天

一，初步诊断：特发性血小板减少性紫癜

二，鉴别诊断：1.系统性红斑狼疮

2.药物继发性血小板减少性紫癜

三，进一步检查：1.骨髓检查

2.血小板相关抗体（PAIg）检查

3.腹部B超检查

4.血清ANA谱，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），补体（C1和C4）测定

四，治疗原则：1.血小板成分输注

2.大剂量免疫球蛋白静脉输注

3.应用糖皮质激素

4.酌情行脾切除

5.酌情采用免疫抑制剂治疗

◆题号66，男性，38岁，乏力，面色苍白半年，加重伴心悸1周一，初步诊断：1.缺铁性贫血

2.十二指肠溃疡胃大部分切除术后

二，鉴别诊断：1.巨幼细胞贫血

2.慢性病性贫血

3.铁粒幼细胞性贫血

三，进一步检查：1.血涂片观察红细胞形态

2.血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定

3.骨髓检查和铁染色

4.血清叶酸和维生素B12测定

5.粪隐血

6.胃镜检查

四，治疗原则：1.口服铁剂

2.必要时右旋糖酐铁深部肌肉注射

3.调整饮食

◆题号67，女性，28岁，头晕，乏力，面色苍白8个月，加重伴心悸半个月

一，初步诊断：1.缺铁性贫血

2.月经过多原因待查

二，鉴别诊断：1.海洋性贫血

2.慢性病性贫血

3.铁粒幼细胞性贫血

三，进一步检查：1.血涂片观察红细胞形态

2.血清铁蛋白，总铁结合力测定

3.骨髓检查和铁染色

4.妇科检查，B超检查，必要时行诊断性刮宫

四，治疗原则：1.补充铁剂

2.去除病因，治疗妇科病

◆题号68，男性，47岁，乏力，面色苍白伴心悸1个月

一，初步诊断：1.缺铁性贫血

2.痔

二，鉴别诊断：1.直，结肠肿瘤

2.慢性病性贫血

3.铁粒幼细胞性贫血

三，进一步检查：1.肛门指检

2.血清铁，铁蛋白，总铁结合力测定

3.骨髓检查和铁染色

4.血清癌胚抗原（CEA）检查

5.必要时行直，结肠内镜检查

四，治疗原则：1.补充铁剂

2.去除病因，痔

◆题号69，女性，28岁，农民，反复皮肤出血点，瘀斑半年，月经增多3个月

一，初步诊断：1.特发性血小板减少性紫癜

2.缺铁性贫血

二，鉴别诊断：1.药物继发性血小板减少性紫癜

2.系统性红斑狼疮

三，进一步检查：1.血小板相关抗体（PAIg）检查

2.血清ANA谱，免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM），补体（C1和C4）测定

3.腹部B超检查

4.血清铁蛋白，总铁结合力测定

5.必要时行妇科检查

四，治疗原则：1.血小板成分输注

2.大剂量免疫球蛋白静脉输注

3.静脉应用糖皮质激素

4.必要时行脾切除

5.必要时采用免疫抑制剂治疗

6.补充铁剂，治疗缺铁性贫血

◆题号70，女性，16岁，发现皮肤出血点，瘀斑1个月，发热4天

一，初步诊断：1.再生障碍性贫血

2.肺部感染

二，鉴别诊断：1.阵发性睡眠性血红蛋白尿

2.骨髓增生异常综合征

3.急性白血病

4.巨幼细胞贫血

三，进一步检查：1.骨髓细胞学检查

2.骨髓活检病理学检查

3.胸部X线片

4.血HAMS试验，尿ROMS试验

5.血清铁，铁蛋白，叶酸和维生素B12测定

四，治疗原则：1.对症支持治疗：如成分输血

2.控制感染

3.免疫抑制剂治疗

4.雄性激素治疗

5.中医中药治疗

6.确诊后有条件者行异基因骨髓移植 ◆题号71，女性，20岁，意识障碍2小时

一，初步诊断：急性有机磷农药中毒

二，鉴别诊断：1.全身性疾病所致昏迷（如肝性脑病，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷）

2.其他急性中毒（如镇静剂，一氧化碳等中毒）

3.急性脑血管疾病，中枢感染性疾病

三，进一步检查：1.全血胆碱酯酶活性测定

2.毒物鉴定

3.心电图，血气分析

4.肝肾功能，血氨，血糖，血电解质检查，必要时行颅脑CT检查，胸部X线片检查

四，治疗原则：1.迅速清除体内毒物，气道保护后洗胃，导泻

2.使用抗胆碱药物：阿托品

3.使用特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂

4.对症治疗：保持呼吸道通畅，氧疗，维持循环，呼吸功能，必要时机械通气等

◆题号72，男性，32岁，意识不清2小时

一，初步诊断：急性一氧化碳中毒

急性肺水肿

二，鉴别诊断：1.全身性疾病所致昏迷（如肝性脑病，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷）

2.其他急性中毒（如安眠药，农药等中毒）

3.急性脑血管疾病，中枢感染性疾病

三，进一步检查：1.碳氧血红蛋白定性或定量试验

2.血气分析

3.头颅CT

4.排泄物或呕吐物毒物及代谢产物测定

5.血糖，肝肾功能，肌酶，心肌酶学检测

四，治疗原则：1.保持气道通畅，吸氧

2.高压氧治疗

3.针对肺水肿给予强心，利尿，脱水治疗，必要时予机械通气

4.防治脑水肿，改善脑组织代谢

5.对症治疗，防治并发症

第二篇：病史采集评分标准

问诊内容（10分）

（一）现病史。（8分）1.主诉询问。（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。（2分）3.诊疗经过。（2分）

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）

2.个人史、月经史、家族史等。（1分）问诊技巧（2分）

1.条理性差，不能抓住重点。（-1分）2.没有围绕主诉询问。（-0.5分）3.问诊语言不恰当。（-0.5分）

关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。

第一题

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1.病史采集：牙松动

考题：

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。

考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？

考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。

考官：还有吗？

考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。

考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？

考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。

相关知识点：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。

牙松动病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因。

2.松动的幅度。

3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。

4.治疗反应是否经过系统治疗。

5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。

2.病例分析

考题：

患者，女，52岁，家庭妇女

主诉：刷牙时牙龈出血一年余。

现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。

既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。

否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。

检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。

x光片：未见牙槽骨吸收。

考官：针对这个患者的病例做出相应分析。

考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。

诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。

治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？

考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。

【得分与失分要点】

1.在诊断方面错误很少。

2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。

3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）

第二题

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1.病史采集：牙龈出血

考题：

女，28岁，牙龈出血2年。

考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？

考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况

相关知识点：

1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。

2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。

3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。

4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。

5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

2.病例分析

考题：

病例摘要

患者，男，62岁。

主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。

现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。

检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。

考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?

考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计，以承受较大的力。

考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?

考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。

【病例得分与失分要点】

1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。

2.分析与治疗设计失分原因：

（1）没掌握环形卡环的适用条件。

（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。

第四题

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1.病史采集：牙痛

考题：

右上后牙间断性疼痛5天。

考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎症。

考官：那你会如何进行病史采集？

考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。

相关知识点：

牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。

1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。

3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。

4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

2.病例分析

考题：

患者，男，30岁，工人。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。

考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。

考生：诊断是11嵌入性脱位。

诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。

治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

考官：还有吗？

考生：诊断还有上唇挫裂伤

【病例得分与失分要点】

1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。

3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。

第五题

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1.病史采集

考题：

患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。

考官：凭直觉说明下可能的诊断。

考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生

考官：为什么不是慢性增生性龈炎？

考生：因为有明显的服药史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。

相关知识点：

口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。

2.病例分析

考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„

考生抽签

考题（文字显示）：

患者，男性，23岁，学生。

主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。

现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。

既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。

检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。

48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。

9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。

考官：说明下你的诊断。

考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。

考官：依据是什么？

考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红

9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。

治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。

考官：还有吗？

考生：没有了

考官：下一个。

【病例得分与失分要点】

1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。

2.关于诊断依据的失分要点

（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。

（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。

3.关于鉴别诊断的失分要点：

病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。

4.关于治疗设计的答题失分要点

治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。

第六题

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1.病史采集：瘘管

考题：

患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。

考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例

考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。

考官：还有吗？

考生：还要询问患者有没有家族史？

相关知识点：

1.关于窦道和瘘管详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。

2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。

3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。

4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。

5.全身情况是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。

6.诊治经过是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。

7.相关病史传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。

2.病例分析

考题：

患者，女，20岁，大学生。

主诉：上前牙牙缝发黑3月余。

现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。

既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。

DPM

检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。

患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。

X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。

考官：根据你抽到的病例做出诊断？

DPM

考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋

考官：说下诊断依据和治疗计划。

考生：诊断依据：

11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；

11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。

治疗原则：

11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。

【病例得分与失允要点】

1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的

诊断。

2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。

3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。

4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。

5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别

第七题

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1.病史采集：修复后疼痛

考题：

患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。

考官：你准备从几个方面进行病史采集？

考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。

相关知识点：

1.继发龋龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。

2.牙本质过敏在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。

4.牙龈乳头炎因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.创伤性溃疡操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。

6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。

2.病例分析

考题：

患者，女，31岁。

主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。

现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。

检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

考官：结合病例做出你的分析。

考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。

诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？

考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。

相关知识点：

由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。

最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。

第四篇：病史采集小结

发病诱因：

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

第五篇：病史采集巧记忆

病史采集巧记忆+公式

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

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七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

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八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

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九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

****************************************************************************

十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

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十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

****************************************************************************

十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

****************************************************************************

二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

病史采集[小编推荐]

第一篇：病史采集[小编推荐]

第二篇：病史采集评分标准

第三篇：病史采集模拟题

第四篇：病史采集小结

第五篇：病史采集巧记忆

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