病史采集----问诊（推荐五篇）

第一篇：病史采集----问诊

病史采集----问诊 2011-09-06 10:51 |(分类:默认分类)第一节医患沟通的基本原则与技巧

医患沟通是为了满足医患关系、医疗目的以及医疗服务情景的需要所进行的特定的人际交流。它是对医学理解的一种信息传递过程，是为患者的健康需要而进行的，使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。良好的医患沟通有助于医务人员调整自己或患者的医学观念，也有助于医患相互正确理解对方，协调关系，保证医疗活动的顺利进行。

医患沟通可分为言语性沟通和非言语性沟通两大方面。言语性沟通是指使用语言或文字的形式将信息发送给接受者的沟通形式；非言语性沟通则指不使用语言、文字的沟通，包括行为举止和表情动作等的沟通形式。在医患沟通过程中，言语行为的选择与组合要达到理想状态必须遵循其基本原则。

一、医患沟通的基本原则

1．以人为本(patients first)现代医学的发展是以“病人为中心”，患者的就医需求已逐渐从单纯的生理需求向生理、心理和社会的综合需求转变。人们不仅需要优秀的医疗技术服务，还需要从心理上得到关怀、尊重。因此提出“以人为本”的原则不仅是顺应现代医学模式的转变，也是对医务人员提出了更深层次的要求，最大限度地提高病人的生命质量成为卫生服务工作的出发点。～

2．诚信原则(honest and integrity)诚信是一个社会赖以生存和发展的基石，也是医患沟通的基础和根本。只有讲诚信，才能建立良好的医患关系。作为医务人员特别要注意去赢得病人的信任，因为信任在治疗中发挥着重要作用，它决定着病人能否与医务人员很好地配合。作为病人也应该信任医务人员，这既是对医务人员尊重的需要，也是确保治疗效果的需要。

3．平等原则(equality)平等是医患双方沟通的前提。病人首先是一个平等的社会人，然后才是一个需要帮助的人。传统的医患关系是以医生为主导，医方总是有一种凌驾于病人

之上的优越感，这是影响良好医患关系的重要原因之一。作为医患关系的双方，不管是医务人员还是病人，都是平等的社会人，两者只不过是所担任的角色不同，都拥有人的尊严，需要同情、理解和尊重，所以，新型的医患关系必须以平等作为前提。其次，病人不是机器，不是医务人员的加工对象，病人是一个社会的人，有思想、有头脑，因此尊重病人对诊治的要求和意见，不仅能使医患关系比较融洽，而且有利于调动病人的积极性，使其较好地配合医生的治疗，以利于提高诊疗效果。

4．整体原则(comprehensive approach)医生在面对患者及所患疾病时，除了要考虑生物学的因素外，还要考虑心理、社会诸多因素的作用。不但要考虑患者的自然属性，还要考虑患者的社会属性，要把病人看成是身心统一的社会成员，在进行医患沟通时，要从整体层次进行沟通，对病人情况全面了解。应积极引导与鼓励病人全面客观地描述其症状与感受，同时如实告知疾病带来的其他影响，以便双方全面沟通，从而提供更全面、整体的医疗服务。

5·同情原则（empathy）医务人员对病人是否有同情心，是病人是否愿意和医务人员沟通的关键。就病人而言，总认为自己的病痛很突出，希望得到医务人员的同情，而医务人员则因为职业的原因”司空见惯”，容易表现出淡漠。如果病人感到医务人员缺乏同情心，他就不会信任医务人员，不能与医务人员进行有效的沟通。即使有沟通，也是仅限于单纯的看病层面，而不会涉及深层次的内容。所以，医务人员只有对病人有同情心，才能和病人有共同语言，从而与病人进行有效沟通，而从有效沟通层面上获取的信息才是真实可靠的。6·保密原则(confidentiality)在整个诊疗过程中，尤其是病史采集过程中，常涉及病人的隐私，医务人员要对病人的隐私保密，切忌随便泄漏其隐私或取笑、歧视病人。一旦医务人员对病人的隐私显示出鄙视、不屑的神情，会严重损伤病人的自尊心，从而影响进一步的医患沟通。但如果病人的隐私触及法律法规，则必须按有关规定执行，如传染病要上报卫生管理部门，烈性传染病甚至要及时限制并隔离病人，以避免疾病的传播。

7·反馈原则(eftective feedback)反馈(feedback)是指说话者所发出的信息到达听者，听者通过某种方式又把信息传回给说话者，使说话者的本意得以证实、澄清、扩展或改变。病史采集本质是一个双向沟通的过程，而沟通的要点不仅是你说了什么，更重要的是对方听明白了什么。因此交谈过程中医生应将所理解的内容及时反馈给病人，同时可采用目光接触、简单发问等方式探测病人是否听懂等，以决定如何深入交谈下去，而不致陷入僵局。

8·共同参与原则(mutual participation)诊疗活动的全过程需要医患双方的全程参与和良好沟通。保持畅通的信息沟通渠道，是有效沟通的前提。医务人员要耐心倾听病人的意见，让病人参与决策，通过询问病人情况作出对问题的判断与解释，并告知病人诊断结果和处理问题的计划和干预措施，病人对上述医生的处置和计划等有不清楚或不同意见均可与医生交流。此外，与病人的家庭保持良好的沟通与交流，了解病人的家庭、生活情况，对医务人员全面、准确地寻找出病因，并制定出有针对性和可行性的干预措施具有重要的价值。可根据病人的综合情况(疾病、家庭、社会经济等因素)设计多种诊疗方案，向病人及家属进行较全面的介绍，让

二、医务人员的言语沟通技巧

语言是交流的工具，是建立良好医患关系的一个重要载体。医务人员借用良好的语言沟通技巧，可有效提高交流的层次和水平，获得病人更积极的治疗配合，尽快达到治疗的目标。医务人员语言美不仅是良好医德的表现，更是与病人进行有效沟通的基础。在临床工作中善于使用美好语言，避免伤害性语言，讲究沟通的语言技巧是所有医务人员在医患沟通中应引起重视的内容。

1·运用得体的称呼语(proper greetings)合适的称呼是建立良好沟通的起点。称呼得体，会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医务人员称呼病人的原则如下。

(1)要根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求确当。(2)避免直呼其名，尤其是初次见面呼名唤姓不礼貌。(3)不可用床号取代称谓。

(4)与病人谈及其配偶或家属时，适当用敬称，以示尊重。(5)要注意上下、亲疏有别；医患沟通中一般应运用正式场合称呼语，多使用尊称、泛尊称，如“李局长”、“孙先生”、“王女士”等；当医患之间关系比较熟悉后，可适当应用非正式场合称呼语，如“老李”、“小孙”、“小王”等。在医患职业交流中一般不提倡用辈分称呼，这样会对医生的权威性起着消极的影响。

2．充分利用语言的幽默(use of humors)。幽默在人际交往中的作用不可低估，幽默是语言的润滑剂，幽默风趣，妙语连珠，能使双方很快熟悉起来，一句能使人笑逐颜开的幽默语言，可以使人心情为之一振，增加战胜疾病的信心。幽默也是化解矛盾，解释疑虑的很好手段。但是幽默一定要分清场合，不能让人有油滑之感，要内容高雅，态度友善，行为适度，区别对象。

3．多用称赞的语言(be appreciative)真诚的赞美，于人于己都有重要意义，对病人尤其如此。适当的赞美可以帮助病人缓解病后的自卑心理，重新树立自我对社会及家庭的价值。熟练应用赞美的艺术却不是一件简单的事情，要注意：①实事求是，措辞得当；②学会用第三者的口吻或者间接地赞美他人；③学会发现别人的优点，用最生活化的语言去赞美别人；④赞美要热情而具体，不可空洞而给人虚假和吹捧的感觉。

4．语言表达简洁明确(be simple and precise)医患沟通要求语言表达清楚、准确、简洁、条理性强。避免措辞不当、思维混乱、重点不突出及讲对方不能理解的术语等情况。要充分考虑患者的接受和理解能力，用通俗化语言表达，尽量避免使用专业术语。对必须使用专业术语或生僻词语时应反复解释，直到病人听懂、弄通为止。例如一位血液科医生告知患者：“您得的是特发性血小板减少性紫癜，如果用泼尼松治疗效果不好的话，我们考虑应用细胞毒性类免疫抑制药治疗。”对这一大堆的专业术语，患者会感到一头雾水，根本不理解医生在说什么。资料表明，30％～60％的病人之所以不遵医嘱是因为对医嘱的内容理解不清或对医生的释疑不满意所造成的。

5．讲究提问的技巧(use proper questions)在与病人交往时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。“开放式”提问使病人有主动、自由表达自己的可能，便于全面了解病人的思想情感。“封闭式”提问只允许病人回答是与否，这便于医务人员对关键的信息有较肯定的答案，有利于疾病的鉴别诊断。交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。6．使用保护性语言，忌用伤害性语言在整个医疗过程中医务人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。对不良的预后在病人没有心理准备的情况下不直接向病人透露，以减少病人的恐惧，可以先和家属沟通。有时为了得到病人的配合，告之预后实属必须，也应得到家属同意和配合，但需注意方式和方法。伤害性语言会给人以伤害刺激，从而通过皮质与内脏相关的机制扰乱内脏与躯体的生理平衡。如果这种刺激过强或持续时间过久，会引起或加重病情。医患沟通时应尽量避免使用以下几种伤害性语言。

(1)直接伤害性语言：例如，医生训斥一位化疗期间白细胞、血小板数较低的白血病患者：都这个样子了还到处乱走动，万一感染或者出血了怎么办，没事找罪受吗?”

(2)消极暗示性语言：有位血液肿瘤患者害怕进行化疗，提心吊胆地问医生：“听说化疗的毒性反应很大，会不会有生命危险呢?”，医生冷冰冰地说：“这事谁能说得准!反正有的病人化疗期间就不行了。”(3)窃窃私语：医务人员在病人面前窃窃私语，使人听得断断续续便会乱加猜疑或者根本没听清而产生错觉，这容易给病人带来痛苦或者严重后果。7．善于使用美好语言

(1)安慰性语言(consolation)：如安慰事业心强的中青年患者：“留得青山在，不愁没柴烧。”安慰病程较长的病人：“既来之，则安之，吃好、睡好、心宽，病就会慢慢好起来的。”

(2)鼓励性语言(concouragement)：例如对病程中期的患者说：“治病总是有个过程的，贵在坚持!”对即将进行手术的青年患者说：“你年轻，新陈代谢旺盛，一定会很快康复的。”

(3)劝说性语言(persuasion)。

(4)积极的暗示性语言(positive implication)：如对术后康复期的患者说：“看你气色越来越好，说明手术的效果很不错。”

(5)指令性语言(instruction)：有时对有的病人必须严格遵照执行的动作和规定，医务人员指令性的语言也是必需的。如病人必须空腹抽血或检查时，指令病人“不得进食”；静脉滴注时，指令病人“不得随便调快速度”；对肾病综合征患者，告诉他们“一定要低盐饮食”。

8．不评价他人的诊断与治疗由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病的认识可能不同，因而对同一疾病的处理方法也可能不同。更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，尤其是上级医院不要妄加批评下级医院的工作。不同级别医院的医疗水平确实有差距，但上级医院不能拿自己的水平去要求基层医院，这样容易引发医疗纠纷。

三、医务人员的非言语性沟通技巧

行为举止的沟通主要是指非语词性沟通，包括面部表情、目光、身体姿势等方面。在会谈信息的总效果中，语词占7％，音调占38％，而面部表情和身体动作占55％，后两者都是非语词性沟通方式。在医患交流中如能准确理解、认识并运用自如，对促进医患交谈有重要价值。非言语沟通常用技巧有：

1．重视第一印象仪表是人的容貌、体形、神态、姿势、服饰、发型等的综合，它在一定程度上反映了一个人的精神面貌。对于人们的初次交往来说极为重要，即所谓“第一印象”、“先人为主”，并且还会影响以后的交往水平。医务人员服饰整洁、态度和蔼、面目慈祥、举止稳重，会使病人感到亲切可靠。仪表也在一定程度上反映一个人的内心境界，能给人深刻的印象。人们的交往都是从彼此的第一印象开始的，第一印象导致并调节着进一步的交往形式和内容。

2．举止端庄在医患接触时，病人首先感受的是医生的举止、风度、语言等外在的表现，美好的言谈举止可使病人产生尊敬、信任的情感，增强战胜疾病的信心，这正是现代医学模式所要求的。医务人员必须讲究文明礼貌，注意修养，养成良好的举止习惯。

3．目光接触这是行为举止中最重要的一种信息渠道。眼神既可表达与传递用语言难

以表达的情感，也可显示个性特征并能影响他人的行为。一般而言，目光接触次数多少、时间长短及目光转移等，都能反映会谈者兴趣、关系、情绪等许多方面的信息。对于医生来说，一方面要善于发现目光接触中所提示的信息，感觉到病人的反馈信息，并能予以正确理解，另一方面要善于运用目光接触反作用于病人，使其受到鼓励和支持，促进良好交往与双方的关系。我们常说眼睛是心灵的窗口，目光接触可以帮助谈话双方的话语同步，思路保持一致。目光相互接触时间长，则成凝视。凝视往往包含多种涵义，有时带有敌意，有时也表示困苦。病人对医务人员的凝视多是求助。在临床上，医生和病人交谈时，要用短促的目光接触检验信息是否被病人所接受，从对方的回避视线、瞬间的目光接触等来判断对方的心理状态。因此要理解并能熟练运用目光接触是医务人员进行良好医患沟通的基本功。

4．面部表情面部表情是人的情绪和情感的生理性外在表露，一般是不随意的，但又可以受自我意识调节控制的。面部表情可表示多种多样的情感变化，如恐惧、痛苦、厌恶、愤怒、安详等。面部表情的变化是医生获得病情的重要信息来源，也是医生了解病人内心活动的镜子。但由于面部表情变化快、信息多和可控制的特点，给观察带来一定的难度，所以需要综合其他信息，联系起来分析。医生在会谈中不但要善于识别与解释病人的面部表情，也要善于控制自己的面部表情。医务人员对病人的表情是以职业道德情感为基础的，当然也与习惯和表达能力有关。医务人员应当善于通过面部表情来和病人沟通，更要细心体察病人的面部表情。常用的，也是最有用的面部表情是微笑，“微笑是最美好的语言”，是进行良好医患沟通的关键。

5．身体姿势身体姿势常能传递个体情绪状态的信息，能反映交谈双方彼此的态度、关系和交谈的愿望。如微微欠身表示谦恭有礼，点头表示打招呼，侧身表示礼让等。在医患沟通过程中，医务人员要通过常用的有含义的身体姿势来表达对病人的尊重和同情。医生也应当懂得病人身体姿势所传递的信息。如病人扭头、低头通常表示不愿理睬、不同意。6．距离与方向人际距离是交往双方之间的距离。有人将人际距离分为四种：①亲密的，约0．5m以内，可感到对方的气味、呼吸、甚至体温；②朋友的，为0．5～1．2m；③社交的，即相互认识的人之间，为l．2～3．5m；④公众的，即群众集会场合，为3．5～7m。医患会谈的距离应根据双方的关系和具体情况来掌握。医务人员对病人表示安慰、安抚时，距离可近些。正常医患之间的会谈，双方要有适当的距离，约一个手臂的长度，以避免面对面的直视，这种位置使病人和医生的目光可以自由地接触和分离，而不致尴尬和有压迫感。此外，医生和病人间的相互年龄、身份和教育状况不同也应该有不同的距离和方式。

7．用超语词性提示沟通言语直接沟通信息，而超语词性提示可以辅以生动而又深刻的含义。超语词性提示就是我们说话时所用的语调、所强调的词、声音的强度、说话的速度、流畅以及抑扬顿挫等，它会起到帮助表达语意的效果。医务人员应留意判断，并重视这些信息在会谈中的意义。不论是语词性沟通还是非语词性沟通，它们在医患会谈过程中并不是孤立存在的，而是相互渗透、相互结合、共同发挥作用的。8．接触接触是指身体的接触。据国外心理学家研究，接触的动作有时会产生良好的效果。按中国的文化背景和风俗，医务人员与病人的接触如若得当，可收到良好的效果。例如，为呕吐病人轻轻拍背，为动作不便者轻轻翻身变换体位，搀扶病人下床活动，做完检查后帮助病人整理好衣被、双手握住病人的手，以示祝贺等，这些都是有益的接触沟通。

四、医患沟通的基本内容和过程

医患沟通的内容不能仅限于生物医学方面的问题，对影响健康或疾病的心理及社会因素也应评论。而如何获取这些病人不太愿意告知他人的资料，则依赖于医患间的关系及会谈的技巧。医患会谈的过程与医生的应诊过程是紧密联系的，可分为三个阶段。

1．开始阶段包括打招呼与自我介绍，营造一个轻松、和谐的会谈气氛，使病人有被尊重的感觉，然后再切入主题，了解病人来诊的目的与需求。

2．中间阶段主要是资料的搜集，包括病史等主观资料、理化检查等客观资料以及病人心理与社会因素等情况。这是会谈最重要的部分。而资料搜集的质量，将直接影响诊断与处理的正确性。3．结束阶段包括与病人讨论病情，提出治疗方法，给予具体意见。通常为强化主要内容避免病人遗忘，可以在应诊的最后阶段做个简单的小结。医患沟通的具体步骤通常如下。

(1)问候：医师主动向病人打招呼，为病人的久候表示歉意，自我介绍，询问病人如何称谓、问清就诊目的、上次就诊情况等。

(2)请病人就座：依据病情安排病人，使病人舒适就座或平躺，尽量使病人放松、注意力集中。

(3)建立和谐的关系：克服语言、文化和社会地位的障碍，对病人表现出诚恳、尊敬、同情、热心、信任和无偏见。(4)询问病情：鼓励、启发病人如实、仔细地叙述病史，要耐心倾听，不要随意打断病人的陈述，避免暗示和提问过于复杂。

(5)医生情感表达：鼓励、支持、安慰病人，体谅病人疾苦。(6)非语言交流：注意姿态良好、态度端正、表情自然、避免给病人留下不好印象。

(7)讨论方法：允许病人充分表述，引导病人清楚表述重要的问题，小心处理敏感话题，不时强调重要线索和关键问题。(8)讨论相关问题：工作、社会活动、业余爱好、性生活等。(9)生活情况：主要生活经历、人格、家庭、人际关系、不幸遭遇等。

(10)病人教育：向病人阐明诊断，提供健康咨询，建议疾病的预防措施等。

(11)阐明治疗措施：对处方进行解释，向病人讲明治疗的适应性、副作用。

(12)建立长期联系：如病情需要叮嘱患者复诊并坚持随访。(13)总结：简明扼要地对本次诊疗过程进行总结，征求病人意见，对病人的信任与合作表示感谢。

‘(14)反馈：对所诊治的病人进行登记、随访，了解治疗效果。

（一）病史采集前的准备

1.步入病房，站立病人右侧，向病人问候，并作自我介绍，如“我是X医生，在您住院期间对您的诊治具体负责，有什么要求、想法可以向我说明„„”等等。

2.说明病史询问的意义和目的，取得病人的合作与配合。3.消除病人的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。

（二）一般项目询问 1.姓名、职业、性别、出生地、年龄、入院日期、民族、记录时间婚姻、病人陈述者。

2.病史的陈述人如果不是患者本人，还应询问与患者间的关系。

注：姓名一定和身份证户口本上的汉字相对应；年龄一定问清实足年龄，如25岁、5月；不应以“儿”或“成”代替。出生地具体到县；民族要问清；职业是工人的一定具体到工种。

（三）主诉

患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。

(1)主诉要体现症状、部位、时间三要素。因此在问诊一开始就可以像如下这样问。问：“你怎么不舒服?”(症状)问：“哪儿不舒服?”(部位)问：“发病多长时间?”(时间)

(2)主诉应简明扼要，以简洁的语言来描述。主诉：“咽痛，高热2d。” ’ ．

主诉：“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3d。” ‘ 主诉：“腹痛、腹泻、脓血便1d。”

(3)不应以方言土语或含糊不清的词语来描述。主诉：“肚子痛、拉稀2d。”(方言土语)主诉：“心里感觉麻烦好几天。”(含糊不清)

(4)对病史长、病情复杂的患者，应综合分析以归纳出更能反映病情特征的主诉。

主诉：“反复咳嗽20年，心悸气促3年，下肢水肿半个月。”(5)通过主诉的描述，一般可初步估计患者所患的是哪一系统疾病及其缓急，从而为进一步明确诊断、制定诊后计划指明方向。

主诉：“反复咳嗽、咳痰20余年，心慌憋气20d”。首先考虑呼吸系统疾病。主诉：“活动后心慌气短5年，下肢水肿lOd”。应考虑循环系统疾病。

主诉：“上腹部反复疼痛2年，伴呕血3h”。考虑消化系统疾病。

主诉：“尿急、尿频、尿痛3d，发热1d”。考虑泌尿系统疾病。

主诉：“乏力、皮肤与黏膜紫癜2个月”。应考虑血液系统疾病。

主诉：“多饮、多尿；多食、消瘦1个月”。应考虑代谢病。主诉：“头痛、眩晕、记忆力减退、肢体无力、言语障碍3d”。应考虑神经系统疾病。

(6)对当前无症状、诊断资料和入院目的十分明确的患者，可直接采用入院目的作主诉。

主诉：“2周前腹部8超检查发现胆囊息肉”。

（四）现病史

患者从发病到就诊时疾病的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容进行询问。

1.起病情况：包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。2.主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度，缓解或加重因素。

3.病因与诱因：尽可能地了解与本次发病有关的病因，包括外伤、中毒、感染等，以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。

4.病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。

5.伴随症状：在患者出现主要症状的基础上，又同时出现一系列的其他症状，这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。

6.诊疗经过：患病后曾接收检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应等。7.病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲及食量的改变、睡眠、体重变化、大小便情况等。

（五）既往史

既既往史既往一般健康状况，包括系统查询。

(1)传染病史及其接触史：有无麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、天花、痢疾、疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、治疗经过(时间、有无后遗症等)。

(2)局部病灶史：龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、咽(喉)痛史等。

(3)外伤手术史：受伤部位、手术性质和日期。

(4)预防接种史：接种牛痘、预防注射，尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。’

(5)过敏史：如对药物或食物过敏史等。‘

(6)冶游及性病史：在必要时才询问之(如女性患者宜问及爱人是否曾有冶游及性病史)。(7)近期有无输血、献血、注射史。

（六）系统回顾

(1)呼吸系统：有无咳嗽(发作时问、性质与气候的关系)、咳痰(色、量、性状、气味)、咯血(色、量)、腹痛(时问、部位、性质、程度、与呼吸及咳嗽的关系)、喉痛、盗汗、呼吸困难(时间、性质、程度)、食欲不振、体重减轻等病史。(2)循环系统：有无心悸、心前区疼痛(部位、性质、时限、放射、频度、诱因、缓解方法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等病史。(3)消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、暖气、反酸、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)、腹泻(次数、粪便性状、气味)、恶心、呕吐(频度、时间、量、性质与饮食关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)、黄疸、体重下降、食物或药物中毒史、腹内肿块史等病史。(4)造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤黏膜出血、鼻出血、咯血、便血、黄疸，淋巴结及肝、脾肿大，发热、骨骼疼痛等病史。(5)泌尿生殖系统：有无苍白、水肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变(血尿、混浊尿)、夜尿、性功能紊乱、计划生育情况等病史。

(6)代谢、内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等方面改变等病史。

(7)神经系统：有无头痛(部位、性质、时间、社度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象等病史。(8)关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤、骨折、脱臼、肌肉疼痛等病史。

（七）个人史

1.社会经历：出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好。

2.职业、习惯及嗜好，包括工种，劳动环境，毒物的接触情况及时间，卫生习惯，烟酒嗜好及摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

3.冶游史：有无不洁性交史，是否患过下疳、淋病性尿道炎等性病史。

（八）月经、婚育史

包婚姻、月经及生育史月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色、有无血块、有无痛经、白带(量、嗅味、性状)、停经日期；结婚年龄，爱人健康情况(若死亡，应询问死因及日期)，性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及产次，生产情况(顺产、难产或手术产、流产、早产或死胎)，产后情况(有无大出血、产褥热)等注：男性婚育史归入个人史。

（十）家族史 1.双亲与兄弟姐妹及子女健康与疾病情况。2.有无遗传病及其有关的疾病。3.家庭成员去世者，询问死因及年龄。4.家族中传染病的患病情况。【思考题】

病史采集的内容与方法有哪些? 附：各系统问诊程序 1·呼吸系统问诊

(1)主诉：最主要症状或体征及持续的时间。(2)有关现病史应询问(注意症状出现先后顺序)1)发病之前驱症状，有无受凉史或过度疲劳。2)急起或缓起。

3)发冷、发热否，时间，有无规律，是否伴有盗汗、畏寒、寒战等。

4)咳嗽否，咳嗽的性质与时间；有痰否，痰量颜色及英性质；咳嗽、吐痰与体位的关系如何。5)咯血否，血量多少、时间、颜色等。6)胸痛否，疼痛之部位、性质如何，与深呼吸、咳嗽以及体位的关系如何。

7)呼吸困难否，时间，吸气性、呼气性或混合性，其性质如何。

8)有无盗汗、厌食、失眠、消瘦、停经或月经量增多(女)：(3)既往史中应询问 1)一般健康情况如何。

2)既往有无结核、肺炎、上呼吸道感染、寄生虫感染、支气管哮喘史以及其他呼吸道疾病的病史，儿时有无麻疹、水痘、急性支气管炎、支气管肺炎等病史。3)过敏史：有无食物、药物过敏史。(4)有关个人史应询问 1)一般生活条件。

2)从事何种职业，是否经常接触粉尘及刺激性化学药物，防护设备如何，工作性质，是否经常受寒、受湿。3)有何不良嗜好，如吸烟。

(5)有关家族史应问：家中是否有结核病患者，或患类似疾病者。2．循环系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问(注意症状出现先后顺序，并记下开始出现时间与发展过程)1)发病的情况。

2)有无游走性关节炎的症状；有无发热、多汗、皮疹、皮下结节等情况；病前有己喝峡炎、急性肾炎等溶血性链球菌感染的病史。

3)有无呼吸困难，在什么样的情况下发生：白天、夜间、突然发生、安静时或劳动对；发生程度如何；持续时间；相伴有何其他症状；与体位的关系如何。

4)有无心悸，其程度如何，在什么样的情况下发生(休息、走路、家务劳动、重劳动„„)。

5)有无咳嗽，在什么样的情况下发生；伴随咳痰否，痰的性质；咯血否、血量如何。，6)有无水肿，由下肢开始或由面部开始，发展的顺序及快慢怎样，早上还是下午较重。’

7)心前区疼痛的部位、性质、放射部位及其与劳动和体位的关系、缓解或加重的因素。(3)既往史中应询问

1)是否患过猩红热、丹毒、扁桃体炎、急性肾小球肾炎。2)是否经常有上呼吸道感染、鼻窦炎、龋齿等。3)是否有急性关节炎等历史。’(4)有关个人及婚姻史应询问 1)一般生活条件。

2)从事何种职业，是否经常受寒、受湿。

3)如曾有妊娠及生产，在妊娠及生产时症状有无加重。(5)有关家族史应询问：家庭中有无类似疾病患者，有无糖尿病病史等。3．消化系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问 1)食欲情况。

2)疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位，疼痛增加与减轻因素，与饮食的关系及相伴有何种其他症状。3)恶心、呕吐：情况、呕吐时间、内容物。4)有无反酸、烧心、呃气。

5)排便的情况(腹泻、便秘)及粪便性状(柏油样、陶土样)。6)有无咽下困难。

7)有无黄疸、皮肤瘙瘁、发热、腹胀，尿的颜色。(3．)有关既往史应重点询问：有无胃肠道疾病的历史，有无肝、胆、胰腺方面的病史。是否患过伤寒、急性传染性肝炎、血吸虫病。

(4)有关个人史应询问 1)饮食种类及饮食习惯。2)有何不良嗜好(如烟、酒)。3)劳动条件，是否常接触铅、汞。4)如系女患者，应询问末次月经。4．血液系统问诊(1)主诉。

(2)有关现病史应询问

1)有无全身软弱、嗜睡、头痛、头晕、耳呜、晕厥或局部骨骼疼痛等情况。2)有无心悸、呼吸困难。

3)有无食欲不振、消化不良、腹泻、便秘、舌的烧灼感、吞咽困难。

4)有无出血倾向(包括皮肤、黏膜、阴道、消化道、泌尿道、呼吸道)。

5)有无发热、口咽部感染。(3)既往史应重点询问

1)有无较长期、较大量失血的病史。2)有无肠道功能长期障碍的病史。3)有无寄生虫病的病史。4)过去有无溶血的病史。(4)有关个人史应询问

1)生活条件：尤其是营养情况、饮食习惯更属重要。2)劳动条件：有无与铅、砷、苯、x射线、放射物常接触的历史。

(5)有关家族史应询问：家族中是否有类似患者。5．泌尿系统问诊(1)主诉。(2)有关现病史应询问

1)一般症状如全身不适、无力、发热。2)神经系统症状如头昏、头痛、视力障碍等。

3)消化系统症状如消化不良、食欲不振、恶心、呕吐等。4)疼痛：包括部位、性质、特点、时间、放射部位、疼痛增加与减轻的因素，与体位的关系及伴有何种其他症状。5)水肿：先发生的部位、程度。

6)尿路症状：尿频、尿痛、排尿困难、血尿、脓尿、小便失禁、尿量改变。(3)既往史中应询问

1)有无前驱或伴发的疾病，如上呼吸道感染等。2)是否有耳、鼻、咽、鼻窦等处慢性病灶存在。3)是否有肾炎、结核、子痫等病史。(4)个人史中应询问

1)是否有铅、汞中毒之可能。

2)患者的生活条件、工作性质、居住地的气候条件等。

第二篇：病史采集评分标准

问诊内容（10分）

（一）现病史。（8分）1.主诉询问。（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。（2分）3.诊疗经过。（2分）

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）

2.个人史、月经史、家族史等。（1分）问诊技巧（2分）

1.条理性差，不能抓住重点。（-1分）2.没有围绕主诉询问。（-0.5分）3.问诊语言不恰当。（-0.5分）

第三篇：病史采集模拟题

前言

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关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。

第一题

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1.病史采集：牙松动

考题：

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。

考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？

考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。

考官：还有吗？

考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。

考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？

考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。

相关知识点：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。

牙松动病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因。

2.松动的幅度。

3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。

4.治疗反应是否经过系统治疗。

5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。

2.病例分析

考题：

患者，女，52岁，家庭妇女

主诉：刷牙时牙龈出血一年余。

现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。

既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。

否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。

检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。

x光片：未见牙槽骨吸收。

考官：针对这个患者的病例做出相应分析。

考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。

诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。

治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？

考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。

【得分与失分要点】

1.在诊断方面错误很少。

2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。

3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）

第二题

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1.病史采集：牙龈出血

考题：

女，28岁，牙龈出血2年。

考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？

考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况

相关知识点：

1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。

2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。

3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。

4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。

5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

2.病例分析

考题：

病例摘要

患者，男，62岁。

主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。

现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。

检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。

考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?

考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计，以承受较大的力。

考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?

考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。

【病例得分与失分要点】

1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。

2.分析与治疗设计失分原因：

（1）没掌握环形卡环的适用条件。

（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。

第四题

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1.病史采集：牙痛

考题：

右上后牙间断性疼痛5天。

考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎症。

考官：那你会如何进行病史采集？

考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。

相关知识点：

牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。

1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。

3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。

4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

2.病例分析

考题：

患者，男，30岁，工人。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。

考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。

考生：诊断是11嵌入性脱位。

诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。

治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

考官：还有吗？

考生：诊断还有上唇挫裂伤

【病例得分与失分要点】

1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。

3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。

第五题

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1.病史采集

考题：

患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。

考官：凭直觉说明下可能的诊断。

考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生

考官：为什么不是慢性增生性龈炎？

考生：因为有明显的服药史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。

相关知识点：

口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。

2.病例分析

考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„

考生抽签

考题（文字显示）：

患者，男性，23岁，学生。

主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。

现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。

既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。

检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。

48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。

9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。

考官：说明下你的诊断。

考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。

考官：依据是什么？

考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红

9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。

治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。

考官：还有吗？

考生：没有了

考官：下一个。

【病例得分与失分要点】

1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。

2.关于诊断依据的失分要点

（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。

（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。

3.关于鉴别诊断的失分要点：

病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。

4.关于治疗设计的答题失分要点

治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。

第六题

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1.病史采集：瘘管

考题：

患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。

考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例

考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。

考官：还有吗？

考生：还要询问患者有没有家族史？

相关知识点：

1.关于窦道和瘘管详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。

2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。

3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。

4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。

5.全身情况是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。

6.诊治经过是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。

7.相关病史传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。

2.病例分析

考题：

患者，女，20岁，大学生。

主诉：上前牙牙缝发黑3月余。

现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。

既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。

DPM

检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。

患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。

X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。

考官：根据你抽到的病例做出诊断？

DPM

考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋

考官：说下诊断依据和治疗计划。

考生：诊断依据：

11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；

11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。

治疗原则：

11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。

【病例得分与失允要点】

1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的

诊断。

2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。

3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。

4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。

5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别

第七题

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1.病史采集：修复后疼痛

考题：

患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。

考官：你准备从几个方面进行病史采集？

考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。

相关知识点：

1.继发龋龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。

2.牙本质过敏在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。

4.牙龈乳头炎因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.创伤性溃疡操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。

6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。

2.病例分析

考题：

患者，女，31岁。

主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。

现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。

检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

考官：结合病例做出你的分析。

考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。

诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？

考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。

相关知识点：

由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。

最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。

第四篇：病史采集小结

发病诱因：

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

第五篇：病史采集巧记忆

病史采集巧记忆+公式

一、现病史：包括以下5部分

1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点

3）、伴随症状

4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）

2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分

四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。

一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：

7、药物过敏史、手术史

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三、胸痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7、药物过敏史、手术史

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四、腹痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？

7、药物过敏史、手术史

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五、关节痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7、药物过敏史、有无关节手术史？

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六、水肿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？

7、药物过敏史、手术史

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七、呼吸困难

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7、药物过敏史及其他过敏史？

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八、咳嗽与咳痰

1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？

3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？

7、药物过敏史

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九、咯血

1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？

3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7、药物过敏史

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十、恶心与呕吐

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？

7、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血

1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？

3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？

7、有无药物过敏史及消化道手术史？

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十二、便血

1、病因诱因：

2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？ ****************************************************************************

十三、腹泻

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？

3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？

7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

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十四、黄疸

1、病因诱因：

2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？

7、药物过敏史

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十五、消瘦

1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）

3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？

4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？

7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

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十六、心悸

1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？

3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？

7、药物过敏史

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十七、惊厥

1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？

3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？

7、药物过敏史

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十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

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十九、少尿

1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性

2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？

3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？

7、药物过敏史

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二十、多尿

1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿

2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？

3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？

7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

**************************************************************************** 二

十一、血尿

1、病因诱因：

2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？

3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？

7、药物过敏史

**************************************************************************** 二

十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

2、主要症状特征：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？

4、全身症状：发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关病史：既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？

7、有无药物过敏史？

病史采集----问诊（推荐五篇）

第一篇：病史采集----问诊

第二篇：病史采集评分标准

第三篇：病史采集模拟题

第四篇：病史采集小结

第五篇：病史采集巧记忆

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