疼痛科病史采集和体格检查

第一篇：疼痛科病史采集和体格检查

疼痛科病史采集和体格检查 发表日期: 2006-8-13

陈金生

一、病史采集

疼痛的诊断（定位诊断和病因诊断）---完整准确病史+仔细体查+辅助检查，结合病人性别、年龄、职业。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几个方面：

1、疼痛的部位

2、疼痛的性质

3、疼痛的程度

4、疼痛的发作时间

5、疼痛的影响因素

6、疼痛的伴随症状

7、疼痛的诱发和缓解因素

与内、外科一样，还要按诊断学的要求询问病人的既往史、个人史、婚姻史、女性月经史、生育史、流行病学史、家族史。

二、体格检查

项目：一般检查、神经系统和运动系统检查。

（一）一般检查

意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、生命体征。

（二）神经系统检查

1、脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的脑神经：

（1）动眼神经、滑车神经、展神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）：两眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，眼球有无突出、凹馅、斜视、震颤；瞳孔大小、形状、两侧是否对称，对光反射、辐？和调节反射是否正常。

（2）三叉神经（Ⅴ）：病变时，可以出现其支配区的疼痛和感觉障碍，注意观察“扳机点”、触、痛、温度等感觉功能的检查以及咀嚼运动的检查；压痛点。（3）面神经（Ⅶ）：眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。

（4）舌咽神经和迷走神经（Ⅸ、Ⅹ）：检查腭垂（悬雍垂）是否居中，两侧软腭高度是否对称，声音有无嘶哑、吞咽时有无呛咳、咽反射是否敏感。

2、感觉功能检查 注意要让患者闭目，两侧、上下对比。包括：浅（触、痛、温度）和深感觉〔震动感部位和移动方向；关节觉（位置觉）〕。

3、神经反射

浅反射：角膜反射（直接、间接，传入神经为三叉神经，中枢为桥脑，传出神经为面神经）、腹壁反射（传入、传出神经均为肋间神经，中枢上腹为胸髓7~8节，中腹为胸髓9~10节，下腹为11~12节）、提睾反射（传入、传出神经均为生殖股神经，中枢为腰髓1~2节）、足跖(zhi)反射（传入、传出神经均为胫神经，中枢为骶髓1~2节）。

深反射：肱二头肌反射（传入传出神经为肌皮神经，中枢为颈髓5~6节）、肱三头肌反射（传入传出神经为桡神经，中枢为颈髓6~8节）、桡骨膜反射（传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢为颈髓5~8节）、膝反射（传入传出神经为股神经，中枢为腰髓2~4节）、跟反射（传入传出神经为胫神经，中枢为腰髓5节、骶髓1~2节）。

病理反射(锥体束损害，失去对脑干和脊髓的抑制，出现踝和拇趾的背伸)Hoffmann、Babinski、Oppenheim、Gordon、chaddock。

4、自主神经功能检查 一般检查

（1）皮肤与毛发、指甲：皮肤、黏膜的颜色，手指有无苍白或紫绀、水肿、溃疡、毛发有无过度的增生和脱落、分布情况，指甲是否变脆、粗糙或增厚变型、有无光泽。

（2）排汗与腺体分泌 ：全身排汗情况，有无局部性多汗、少汗、无汗，排汗与周围环境条件是否相符。（3）括约肌检查 有无排便困难，大小便潴留或失禁。自主神经反射

（1）皮肤划纹反射：通过观察局部毛细血管舒缩反应以了解自主神经功能方法。白色划纹征（用钝头竹签轻而快划过皮肤，出现白色划纹，持续1~5分钟，5分钟不消为 阳性，提示交感神经亢进）；红色划纹征（用钝头竹签稍加压力划过皮肤，局部出现红色划纹，正常持续7~8分钟，如时间过长，基底逐渐变宽或皮肤隆起、水肿，提示副交感神经亢进）（2）眼心反射

（3）卧立试验立卧试验。

（三）运动系统检查

望、触、动、量、特殊检查。左右对比，由局部到全身。颈部

望：头位、皮肤、有无肿块

触：棘突位置有无偏斜、棘间隙有无变窄、棘上韧带、棘突旁有无压痛、放射痛、麻感，韧带有无增厚、囊肿、压痛。颈前、后肌肉有无痉孪、条索，结节和压痛，枕大、小、耳大神经有无变粗、压痛。动、量：前屈35~45，后仰35~45，侧屈45，旋转60~80 特殊试验：臂从神经牵拉试验，椎间孔挤压试验，压顶试验，引颈试验。肩部

望：双肩外形是否浑圆、对称、有无肿胀、隆起、凹陷、肌肉有无萎缩、方肩、垂肩、平肩。触：肩三角形状、肱骨头的位置、锁骨及肩甲骨。

常见压痛点：喙突，肱骨大、小结节，结节间沟，肩峰下、冈上、下窝，肩胛骨外缘中下份，肩胛骨下角，肩胛骨内侧缘，肩胛骨内上角，三角肌区。

动、量：检查肩肱关节活动时，要固定肩胛骨。患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方。正常活动范围：前屈70~90，后伸45，内旋70~90，外旋40~90，内收20~40，外展90，外展上举180。特殊试验：肩三角试验（喙突、大结节、肩峰构成），Yargason sign（肱二头肌长头紧张试验）阳性见于肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。Duga sign(搭肩试验)阳性见于肩关节脱位。肘部

望：两侧是否对称，有无肘部畸形（肘内翻、肘外翻），骨突部畸形，肿胀

触：皮肤温度，肱桡关节，肘后三点关系（直线，等腰三角形），有无肿物、结节、条索状物，压痛点（肱骨外上髁，肱骨内上髁，桡侧副韧带，尺侧副韧带，尺神经沟（肱骨内髁与鹰嘴之间的沟），肘后关节间隙，鹰嘴。

动、量：让患者上臂与前臂成一直线，正常活动为伸直180，屈曲135~150，后伸0~10，前臂旋前80~90，旋后80~90 特殊试验：旋臂屈腕试验（Mill氏征，网球肘试验）阳性见于肱骨外上髁炎，桡侧腕长伸肌腱扭伤。

伸肌紧张试验 阳性多见于肱骨外上髁炎、伸腕肌劳损，屈肌紧张试验 阳性多见于肱骨内上髁炎 腕部

望：畸形（梭形--类风湿，鹅颈样--脑瘫，爪形---腕部尺神经损伤，猿手状---腕不部正中神经、尺神经损伤，腕下垂---桡神经损伤，交叉手—科雷骨折 即桡骨下端2~3cm处骨折），肌萎缩，囊肿，弹响指 触：常见压痛点 尺桡远侧关节前后与尺骨头周围，见于三角软骨盘损伤 舟骨结节（鼻烟窝）见于手舟骨骨折

腕背侧中央近端处 见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤

动、量：背伸35~60，掌屈50~60，向桡侧倾斜25~30，向尺侧倾斜30~40 特殊试验：屈腕试验 阳性见于腕管综合征 握拳试验 阳性见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 胸背部

注意外形，肿物，呼吸运动度及形式，胸廓前后、左右挤压，结节，痛点，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形，胸椎棘突、胸骨的触诊，胸部叩诊，心，肺的听诊等。腹部

望：外形，腹壁有无肿物，血管怒张，肠型，腹式呼吸的运动度。

触：腹壁的张力，压痛，反跳痛，肝、脾大小、质地、压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等。

叩：肝、脾及肿物的大小、界限、脏器投影区的叩痛，移动性浊音等。听：肠鸣音。**腰骶髂臀部检查 按体位顺序检查

站立位：患者背向医生，双目平视，双足并拢，双膝伸直，暴露腰背骶尾部。观察内容：脊柱外形 生理弯曲，侧凸。

骶棘肌，臀部肌群 隆起、肿快、萎缩、是否对称、骨盆是否倾斜 三指触诊法 检查棘突、两侧骶棘肌 指点试验：患者自行指点疼痛部位

腰椎活动范围 记录出现疼痛的部位和放射痛及其部位

前屈90

左旋30 右旋30 左侧30 右侧30

后伸30

坐位

骶髂关节固定，主要检查腰骶关节的伸屈活动。

俯卧位 患者俯卧，腹下垫枕，两上肢紧贴体侧，全身肌肉放松

观察内容

掌按、指压检查 脊柱的弹性、疼痛点，硬结、条索、压痛点 肾区及脊柱的叩诊 犁状肌试验

股神经牵拉试验 腰2、3、4神经根受压 伸腰试验 腰椎间关节、腰肌病变

腰大肌痉挛试验（过伸试验）腰大肌脓肿，髋关节结核早期 仰卧位 观察内容

屈颈试验 大腿后放射痛或下肢屈起。见于腰椎间盘突出

直腿抬高试验 出现腰痛和同侧下肢放射痛。见于 腰椎间盘、腰骶臀肌肉、韧带或关节病变。

直腿抬高加强试验 区别 髂胫束、膝关节后滑囊病变所致的直腿抬高试验阳性者。仰卧挺腰试验 腰椎间盘突出出现率100%。

骨盆分离及挤压试验 见于骨盆骨折、骶髂关节病变。

床边试验（骶髂关节分离试验）见于骶髂关节病变

髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）出现腰骶疼痛为阳性。见于腰部软组织劳损、腰椎间关节、骶髂关节病变。腰椎间盘突出者常为阴性。

“4”字征试验 髋关节、骶髂关节病变、耻骨炎

骶髂关节定位试验 见于骶髂关节病变

膝腱反射

跟腱反射

足背屈肌力检查

伸拇肌力检查 下肢感觉测试（两侧对比）

下肢病理反射 Babinski, chaddock , oppenheim ,Gordon, Rossolimo等征。侧卧位

观察内容

斜板试验 腰骶疼痛为阳性。见于骶髂关节或下肢腰部病变（腰椎小关节）卧床翻身试验 见于骶髂关节疾患。

第二篇：第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查

第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查

[学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。

[习题]

一、名词解释

1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber试验 4．Honer征

二、选择题

A1型题

1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为()A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征

2．膝反射的脊髓反射中枢为()A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．Sl～S2

3．下列不属于自主神经检查的是()A．皮肤划纹试验 B．角膜反射 C．卧立位试验 D．眼心反射 E．竖毛试验

4．闭目难立(Romberg)征阳性提示()A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调 E．前庭性共济失调

5．浅感觉检查不包括()A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是()A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语

2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为()A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题

（1-2题共用题干）

男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。

1．此时患者左侧肌力为几级()A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级

2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高()A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题

（1-2题共用备选答案）A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸

E．中枢神经元性过度呼吸

1．广泛大脑半球损害可出现()2．桥脑下部损害可出现()（3-8题共用备选答案）A．正常肌力 B．完全瘫痪

C．肢体能对抗阻力运动，但未达正常 D．肢体肌肉可收缩，不产生动作

E．肢体能抬离床而举起，不能抵抗阻力

F．肢体能在床面移动，但不能抬起，不能抗重力 3．4级肌力表现为()4．5级肌力表现为()5．1级肌力表现为()6．2级肌力表现为()7．0级肌力表现为()8．3级肌力表现为()（9-12题共用备选答案）A．Hoffmann征 B．Chaddock征 C．Romberg征 D．Lasegue征 E．Kernig征

9．可能为下肢锥体束损害的体征为()10．可能为脑膜损害的体征为()11．可能为上肢锥体束损害的体征为()12．可能为脊髓后索损害的体征为()

三、填空题

1．铅管样肌张力增高常见于，折刀样肌张力增高常见于。2．闭目难立征见于、、。

3．小脑病变表现 步态，腓神经损害为 步态，脑血管病后遗症为 步态，进行性肌营养不良表现为 步态，帕金森病表现为 步态。

四、问答题

1．感觉性共济失调有何特点? 2．意识障碍分哪几级?

第五章 神经系统疾病的辅助检查

[学习要求] 掌握腰椎穿刺，脑脊液检查，影像学检查在神经系统疾病中的应用；掌握神经系统主要辅助检查的选择原则。

了解神经电生理，头颈部血管超声，肌肉组织活检，基因诊断技术的应用。

[习题]

一、名词解释

1．Froin综合征 2．压颈试验阳性

二、选择题

A1型题

1．在清醒状态下，健康成人脑电图的基本是()A．γ节律 B．β节律 C．α节律 D．θ节律 E．γ节律 2．不需做腰椎穿刺的疾病是()A．重症肌无力 B．脑膜炎

C．蛛网膜下隙出 D．中枢神经脱髓鞘病 E．格林-巴利综合征

3．最有助于癫痫诊断的辅助检查是()A．脑脊液检查 B．脑诱发电位 C．脑电图 D．头颅MRI E．头颅CT 4．不适合行腰穿检查的是()A．颅内压增高并有明显的视乳头水肿者 B．怀疑为后颅凹肿瘤者

C．脊髓压迫症患者的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态

9D．血小板计数<50×10／L出血倾向者 E．以上均是

5．脑梗死病灶在CT上可出现低密度改变，一般多在发病后()A．3～6小时 B．6-8小时 C．8～12小时 D．12～24小时 E．24～48小时

6．以下哪项不符合正常脑脊液标准()A．压力80～180mmH20 B．蛋白质0.15～0.45g／L C．糖2.5～4.4mmol／L 6D．白细胞数8×10／L E．氯化物120～130mmol／

7．脑脊液中糖和氯化物含量降低，常见于()A．脊髓压迫症

B．格林-巴利综合征 C．结核性脑膜炎 D．病毒性脑膜脑炎 E．脑梗死 A2型题

1．患者，女性，25岁，低热、盗汗、咳嗽2个月，头痛、呕吐3天，查体：神志清，消瘦体型，脑膜刺激征阳性。为明确诊断，首选下列何种检查()A．脑电图检查 B．头颅CT检查 C．腰椎穿刺 D．颅脑MRI检查 E．诱发电位检查

2．患者，车祸外伤，昏迷1h，来院后首选的检查手段为()A．血常规检查 B．颅脑MRI检查 C．头颅X线检查 D．颅脑CT检查 E．脑电图检查

3．男性，59岁。2年来感全身肉跳，逐渐出现右下肢无力和变细，上楼困难。近半年持筷困难。体检双手鱼际肌、骨间肌和下肢肌肉萎缩，并见散在肌束颤动，双侧 Babinski征阳性。无感觉障碍。为证明有无运动神经元病，首选检查为()A．头颅CT B．肌电图 C．颈髓MR D．脑脊液检查 E．脑干诱发电位

4．女性患者，68岁，右侧肢体乏力1天就诊。体检：神清，右侧中枢性面、舌瘫，右侧肢体肌力4级。最有助于鉴别诊断的辅助检查是()A．头颅CT B．脑脊液检查 C．心电图 D．肌电图 E．脑电图

5．男性，25岁，入睡前无何感觉，晨起不能下地行走，排尿正常。体检：颅神经正常，四肢弛缓性瘫痪，感觉正常，腱反射消失，为明确诊断，首先应作的实验室检查是()A．肌电图 B．脑电图 C．血清钾 D．测血糖 E．腰穿 B1型题

（1-2题共用备选答案）A．离心后上清液无色透明

B．前后各管的颜色依次变淡，离心后上清液无色透明 C．三管为均匀一致的血色 D．脑脊液呈淡黄色或淡红色 E．以上全不对

1．蛛网膜下腔出血时脑脊液可呈()2．损伤性出血时脑脊液可呈()

三、填空题

1．脑脊液的正常压力为 mmH2O，低于 mmH2O为颅内压降低，超过 mmH2O提示颅内高压，压力大于 mmH2O为颅内压增高。

四、问答题

简述脑脊液的循环途径。

第六章 神经系统疾病的诊断原则

[学习要求] 了解诊疗程序，临床思维方法。

[习题]

一、名词解释

交叉性运动-感觉障碍

二、选择题

A1型题

1．节段型分布的痛温觉障碍，无深感觉和触觉障碍，病变部位在()A．脊髓丘脑侧束 B．脊髓丘脑前束 C．脊神经节 D．后根 E．后角

2．病理反射的出现是由于()A．锥体束损害

B．神经系统兴奋性增高 C．基底节受损

D．脊髓反射弧的损害 E．脑干网状结构损害

3．提示脑干损害的定位体征是()A．交叉性运动，感觉障碍 B．偏瘫 C．偏盲

D．假性延髓麻痹 E．偏身感觉障碍

4．帕金森病患者常见步态为()A．慌张步态 B．剪刀步态 C．共济失调步态 D．偏瘫步态 E．摇摆步态

5．关于脊髓半切综合征错误的是()A．大小便障碍 B．同侧深感觉障碍 C．对侧分离性感觉障碍

D．同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪

E．对侧浅感觉障碍平面较脊髓受损节段的水平低 A2型题

1．某高血压患者在情绪激动时突然发生讲话含糊不清、右侧肢体无力及活动不灵，半小时后送来医院时，曾呕吐一次，测血压为180／120mmHg，患者示意左侧头痛，检查发现右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力均为2级，右偏身感觉障碍，此患者首先要考虑的诊断为()A．小脑半球出血 B．蛛网膜下腔出血 C．脑室出血

D．左侧基底节区出血 E．脑干出血

2．男性，56岁，突然阵发性头痛、呕吐2日。查体：右眼睑下垂，呈外斜视，眼球向上、下、内活动受限，瞳孔散大，光反射消失。此体征是()A．动眼神经麻痹 B．外展神经麻痹 C．眼肌型肌无力 D．视神经损害 E．滑车神经麻痹

3．某老年患者患糖尿病及脑动脉硬化多年，无高血压病史，午睡后发现右半身麻木，手及上肢轻度无力，晚饭后家人发现其症状加重，遂在附近的社区医院静脉滴注血管扩张药，第二日因发现偏瘫进一步加重而来住院，检查发现右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢2～3级，右侧Babinski征阳性，右偏身感觉障碍，该患者应最先想到的是()A．左侧基底节区脑出血 B．脑干梗死

C．左侧大脑中动脉区脑梗死 D．左侧大脑后动脉区脑梗死 E．以上均不是

4．男性患者，60岁，突然视物成双、口角歪斜、右肢体活动不灵2日。体检BP 20／12kPa(150／90mmHg)，左眼外展受限，左周围性面瘫，右中枢性舌下神经瘫及上、下肢体瘫，诊断为()A．Weber综合征

B．Wallenberg综合征 C．Gerstmann综合征 D．Parinaud综合征

E．Millard-Gubler综合征

5．女性患者，45岁，进行性肢体无力四周，开始时上楼梯费劲，步行时间长时无力，进而上肢抬举困难，不能梳头。有轻度吞咽困难，无眼肌麻痹，无括约肌症状，无家族史。体检肢体近端及颈部无力明显，肌萎缩轻微，深反射正常。最可能的诊断为()A．重症肌无力 B．颈髓病

C．肢带型肌营养不良 D．多发性单神经病 E．多发性肌炎 A3／A4型题

（1-2题共用题干）

有一糖尿病及原发性高血压病的老年人，昨晨起发现右侧半身麻木，右侧手及上肢轻度无力，下午右侧肢体严重无力。今日体检神志清楚，构音模糊，右侧中枢性面舌瘫，右侧偏盲，并有右侧肢体偏瘫和右侧偏身感觉障碍，心肺无异常

1．本病定位诊断是()A．右侧内囊 B．蛛网膜下隙 C．右侧中央前 D．左侧内囊 E．左侧中央后回

2．本病最可能的定性诊断是()A．脑栓塞 B．脑出血 C．脑血栓形成 D．短暂脑缺血发作 E．蛛网膜下隙出血 B1型题（1-3题共用备选答案）

A．受损平面以下运动、感觉和自主神经功能障碍 B．锥体束和(或)前角细胞损害的表现 C．脊髓的锥体束和后索损害的表现

D．四肢远端对称性的运动、感觉和自主功能障碍 E．交叉性运动、感觉障碍

1．亚急性联合变性表现为()2．格林-巴利综合征表现为()3．肌萎缩侧索硬化症或原发性侧索硬化表现为()

三、填空题

1．脑干一侧病变出现病侧脑神经瘫及对侧肢体瘫，称为 ；也可出现病侧面部及对侧肢体感觉障碍，称为。

2．小脑蚓部病变主要引起 共济失调，小脑半球病变引起 共济失调。

第三篇：病史采集小结

发病诱因：

呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染 循环系统：情绪激动、用力排便、饮酒

胸痛头疼：外伤、劳累、情绪激动、服用药物、感染

消化系统：有无饮食不当、受凉、饮酒、药物、刺激性食物、精神因素

受伤情况：受伤过程、具体部位、程度。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

症状：（9个）

部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素

伴随症状：（至少4个）

能和采集症状共同出现的症状，或相关系统相关疾病

与该病有关的其他病史：

一、1、有无药物过敏史。

2、其他疾病的诊治情况。

2、小儿：预防接种史；幼儿：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史、父母血型。

婴儿：母亲孕期情况，胎龄(足月或早产)；出生史：第几胎第几产，分婉方式，出生体重，有无窒息。

3、女性：月经生育史、婚育及性生活史

4、有无烟酒嗜好

5、遗传病：家族史（肿瘤、高血压、相关疾病

二、有无引起该症状的相关病史：

三、与该症状相关联的疾病史：

呼吸系统：心脏病史、传染病接触史、学习工作环境如何（居住及工作环境、职业特点及生活习惯）

带血加肝肾疾病史

循环系统：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史

症状汇总：

1、发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战。

2、咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。

3、淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

4、红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部

位 有无类似情况。

4、皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。

5、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素。

6、胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。

7、腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射及转移、加重或缓解因素。腹痛与停止排气排便的关系。（与进食的关系）

8、大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

9、关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。

10、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素。

11、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味。

12、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量。

咯血：发作的频率、形状和量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关

本次咯血的情况：起病急缓、咯血的性状和量。

呼吸困难：发病的缓急、是吸气性的还是呼气性的，与体位活动的关系，有无夜间阵发性，加重或缓解因素，与胸闷的的程度。

13、呼吸困难（气短）：出现的时间、程度，是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素。

14、心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素。

15、水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素。

16、呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素。

17、呕血：颜色、次数和量、是否混有食物。

18、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重。血中是否混有黏液、脓液。粪便。

19、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间。20、排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况。

21、黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色。

大小便：尿量、尿色、粪便性状。

巩膜黄染：如何发现，有无尿色的变化（深黄色或酱油色）、皮肤黄染、瘙痒及白陶土便。

22、面色苍白：如何发现，有无慢性失血（如月经过多、痔出血或黑便）

23、乏力：起病急缓，有无头晕、心季，能否胜任平时的工作。

24、血压下降情况：有无神志改变，排尿情况，尿量。

25、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关。

26、烦渴、多饮、尿量增多：每日饮水量、排尿频率，每次尿量及一天尿量，有无昼夜差异。

27、烦躁、易怒情况。

28、无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛。

发病诱因：发生无尿的诱因、缓急、持续时间、发作情况。

输血原因及输血量（一般10-20ML）：有无突然烦躁不安、胸闷、头胀痛，继而腰背剧痛、呼吸困难、恶心、冷汗、发绀、寒战高热等。

尿量、尿色变化。

发病因素：血型是否相符、采血日期、储存情况等。

29、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿。

30、血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。

31、尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别。

多尿：每日排尿次数、量、颜色。是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否使用利尿剂。

32、尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数。

33、尿急：程度、有无尿失禁。

34、尿痛：部位、性质、程度、出现时间。

35、眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。

耳鸣：低音调还是高音调，双侧还是单侧，于头晕的关系。

36、惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

发热与惊厥的关系：惊厥出现的时间，惊厥发作时的体温，发作后的精神状态。

37、癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应

38、癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等。

39、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化。

意识障碍：发生的时间、程度、持续时间及其 演变过程。

有无呼吸、脉搏、血压变化。

周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。（浴室通风情况、周围有无呕吐物及其形状）

病史采集：

诱因：有无受凉、劳累、淋雨。

发热：程度、热型、最高温度、有无畏寒、寒战、伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无头痛和肌肉酸痛。

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好。

淋巴结肿大：如何发现、大小和数量、有无疼痛、是否呈进行性肿大、其他部位淋巴结有无肿大。

诱因：有无外伤、感染、服用药物、日光照射或接触化学试剂

红斑或皮疹等皮肤病：外形、大小、两边是否对称、局部有无不适如疼痛、瘙痒、与日晒的关系，其他部位有无类似情况。

与该病相关的其他病史：有无心脏病、肾病和出血性疾病、风湿性疾病病史、有无皮肤病病史、如是女性加问月经史及婚育史。

发病诱因：有无进食鱼虾鸡蛋等异种蛋白食物和服用药物、有无感染、有无虫咬、受凉

皮肤紫癜：起兵缓急、具体颜色及其变化、数量、大小、是否高出皮面、有无瘙痒、其他部位有无类似情况。伴随症状：有无腹痛、便血和尿血、骨关节痛、有无发热、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多、有无关节痛及其他部位骨骼疼痛。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无出血性疾病、过敏性疾病及肝肾疾病病史、职业特点、有无出血性疾病家族史。

发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒、头痛：具体部位：性质、程度、持续时间、加重或缓解因素

伴随症状：有无畏光、畏声、恶心、呕吐、有无偏瘫、意识障碍、有无视力障碍。

与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作史、有无脑血管疾病、脑外伤史、有无精神疾病家族史。胸痛：具体部位：性质、程度、有无放射、加重或缓解因素、有无皮肤瘀斑或破损。伴随症状：有无咯血、有无心悸、出汗或意识障碍、有无腹痛或其他部位疼痛。

腹痛：性质、程度、有无规律性、有无放射、加重或缓解因素、腹痛与停止排气排便的关系。大便情况：何时开始停止排气排便，是完全性还是不完全性。

伴随症状：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、有无头晕、心悸、口渴。

与该病相关的其他病史：有无腹部手术史、有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎性肠病、血栓、肿瘤病史。诱因：有无外伤、过度劳累、剧烈运动、有无呼吸道感染

关节痛：进展情况、持续时间、皮温、有无红肿、有无功能障碍、加重或缓解因素。伴随症状：有无盗汗、乏力、有无其他关节肿痛、有无皮肤红斑、有无晨僵。

与该病相关的其他病史：有无风湿性疾病病史、有无结核病史、有无与结核患者接触史。

诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染、咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律、加重或缓解因素、咳痰：痰液性状和量、加重或缓解因素、有无异味、咯血：痰中带血的性状和量、本次咯血的急缓、性状、颜色和量

伴随症状：有无乏力、盗汗、有无咯血、胸痛、呼吸困难、有无肌肉酸痛、与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无感染、情绪激动、过度劳累、有无接触过敏原、有无上呼吸道感染。

呼吸困难：程度、是阵发性还是持续性、有无夜间发作、有无季节性、有无喘鸣、加重或缓解因素、伴随症状：有无胸痛、有无心悸、晕厥、有无双下肢水肿、有无发热、咳嗽、咳痰、咯血

与该病相关的其他病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、有无烟酒嗜好。

诱因：有无劳累、剧烈运动、情绪激动、感染、有无饮浓茶、咖啡、以及服用药物 心悸：是否突发突止、发作频率及持续时间、发作时间的脉率和节律、加重或缓解因素

伴随症状：有无胸痛、呼吸困难、有无头晕、黑曚、晕厥、有无发热、咳嗽咳痰、有无怕热

与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、贫血、甲亢、有无慢性肾病肝病肺部疾病、有无心脏病家族史、诱因：有无剧烈运动、劳累、精神紧张、上呼吸道感染。

水肿：发生的缓急、部位及程度、是否是凹陷性及对称性、其他部位有无水肿、加重或缓解因素、伴随症状：有无头晕、头痛、晕厥、有无心悸、胸闷、有无腹胀、尿量、尿色、与该病相关的其他病史：有无高血压、有无肝病、肾病、营养不良、有无血脂异常、糖尿病史、有无冠心病家族史

诱因：有无饮食不当、或不洁饮食、饮酒、服药、劳累及精神因素

呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量、是否为喷射性、与进食的关系、有无胆汁、有无粪臭味、加重或缓解因素

呕血：颜色、次数和量、是否混有食物、便血：次数、性状及量有无肛周疼痛、有无里急后重、腹泻：发作时每日腹泻及黏液血便次数、量、性状、有无里急后重、发作频率及持续时间 排便情况（便秘）多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周情况

伴随症状：有无反酸、烧心、有无发热、头痛、头晕、腹泻、有无皮肤黄染、大便是否有便血等性状。

与该病相关的其他病史：有无类似发作史、有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史、有无腹部手术史、腹外疝手术史。

诱因：有无不洁饮食、服用特殊药物、饮酒

黄疸：皮肤黄染开始的部位、速度、程度及大小便颜色、进展情况、有无尿黄、大便陶土色、伴随症状：有无发热、寒战、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、有无乏力、鼻出血、皮肤瘙痒

与该病相关的其他病史：家族中有无黄疸、贫血、肝病患者、有无腹部手术史、有无肝胆胰 胆道疾病

诱因：有无精神因素、有无劳累、服用药物、生活不规律、消瘦：体重减轻的程度及速度、是否与饮食相关

伴随症状：有无易饥、多食、有无心悸、怕热、多汗、有无大便次数增多、有无发热、咳嗽、盗汗、有无口渴、多饮、多尿、与该病相关的其他病史：有无贫血史、有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻病史、甲亢、诱因：有无特殊药物服用史、泌尿道器械检查、上呼吸道感染、有无使用利尿剂、精神紧张、有无腰腹部外伤。无尿、少尿：尿量、尿色变化、是否排尿困难、有无血尿、有无下腹憋胀感、有无尿频尿急尿痛、排尿情况：尿量减少情况及具体尿量、有无血尿、泡沫尿 血尿：具体尿色、有无血凝块、是否为全程血尿、呈间歇性或持续性、是否为肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。尿量增加：排尿次数、具体尿量多少、夜尿量和日尿量的差别 尿频：排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 尿急：程度、有无尿失禁

尿痛：部位、性质、程度、出现时间、伴随症状：有无心悸、呼吸困难、有无纳差、腹胀、腹痛、发热、有无腰痛、关节痛、有无水肿有无尿频、尿急、尿痛。

与该病相关的其他病史：有无高血压、结核病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤、是否接受缩血管药物、甲状腺疾病、有无输血史。

诱因：有无劳累、精神因素、服用药物及外伤

眩晕：发作时间、频率、性质、及持续时间、加重或缓解因素。伴随症状：有无视物旋转、有无心悸、发热、站立不稳或行走不稳 与该病相关的其他病史：有无晕动病、、贫血、糖尿病、诱因：有无受凉、上呼吸道感染、癫痫发作时的环境因素和状态

惊厥：持续时间、发作时间、发作表现、惊厥前的体温、发作时有无意识丧失、大小便失禁、发绀、惊厥停止后的精神状态

癫痫发作：有无前驱症状、有无意识障碍、外伤、大小便失禁、发作时刻、发作持续时间、对环境的反应 癫痫发作后的表现：有无意识障碍、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等 伴随症状：有无咳嗽、头痛、呕吐

与该病相关的其他病史：有无脑外伤、脑炎、脑膜炎病史、有无家族史、有无类似发作史

诱因：降糖药物的使用情况、有无服用镇静安眠药物、有无饮食不当、有无过度运动、有无精神和行为异常、有无大量饮酒、有无药物服用史、意识障碍：发生急缓、程度、发生前有无饥饿感、发生发展的经过、有无呼吸、脉搏、血压变化、伴随症状：有无呕吐、抽搐、肢体活动障碍、大小便失禁、头部受伤、呼吸困难、颈强直、与该病相关的其他病史：有无类似发作病史、有无脑动脉瘤或脑血管畸形、脑外伤、高血压病史、有无精神神经系统疾病家族史、

第四篇：病史采集模拟题

前 言

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关于实践技能考试第三站考官提问环节的内容是医学教育网今年新增的一个内容，是为了让大家在考试前能够了解一下在第三站的考核中也就是关于病史采集和病例分析等方面的内容。根据以往一些学员的反映，在这个环节，很多人不知道现场到底是什么感觉，往年的考试也没有机会进去看，尤其是第一次参加考试的学员。所以，为了让今年第一次参加执业医师考试的学员能够身临其境的去体会一下，在现场考官提问的时候的感觉，医学教育网在今年新增了这样一个版块。希望我们的准备能够对大家熟悉这个环节有所帮助。这些内容并非是押题，我们仅仅是为了提供一个示范，让大家体会一下现场大概是怎样一个感觉。在听这部分内容的时候，大家要切身的去体会一下作为一个考生去面对考官时的感觉，从而去减少大家在真实考试时的紧张，避免因为紧张而造成的不必要的丢分，这是我们的初衷。

第一题

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1.病史采集：牙松动

考题：

患者，男性，58岁，牙龈出血多年，之后牙齿松动，近半年影响咀嚼。

考官：针对上面的病例，你如何进行病史采集？

考生：首先根据患者主诉询问牙齿松动的时间、发病诱因；然后询问病人是否有糖尿病、血液病等全身性疾病。针对病人的情况询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。最后询问病人是否有药物过敏史。与该病有关的其他病史既往是否牙龈出血，牙龈肿痛等病史。

考官：还有吗？

考生：还有伴随症状，比如有没有牙龈肿胀或溢脓等情况，这样可以利于鉴别诊断。

考官：你认为患者目前牙松动的诱因可能是什么？

考生：由于患者自述牙龈出血多年，我感觉可能是慢性牙周炎引起的牙松动。

相关知识点：

本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动。

牙松动病史采集要点：

1.松动的时间（病程），起病诱因。

2.松动的幅度。

3.松动的伴随症状是否有牙龈出血、口臭等。

4.治疗反应是否经过系统治疗。

5.相关病史患者是否处于妊娠期、月经期及长期口服激素类避孕药，是否有创伤史、手术史。

2.病例分析

考题：

患者，女，52岁，家庭妇女

主诉：刷牙时牙龈出血一年余。

现病史：一年来刷牙时牙龈出血，咬东西时染有血迹，口臭。曾口服“甲硝唑”、“维生索C”等，牙龈出血未见改善。

既往史：曾存牙龈经常性出血，口服“维生素C”可减轻。

否认全身性疾病、出血性疾病、传染及药物过敏史。

检查：全口牙龈龈缘及龈乳头暗红，龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失，质地松软。牙石（+++），龈沟3mm，BOP（+），无附着丧失，龈沟液增多，牙齿不松动。

x光片：未见牙槽骨吸收。

考官：针对这个患者的病例做出相应分析。

考生：根据病例，诊断是慢性龈炎。

诊断依据是患者刷牙时牙龈出斑，咬东西时染有血迹，口臭；全口牙龈龈缘及龈乳头暗红；龈缘厚，龈乳头圆钝，点彩消失；质地松软；龈沟3mm；BOP（+）；龈沟液增多；牙石（+++），无附着丧失，牙齿不松动；X光片：未见牙槽骨吸收。

治疗计划是行龈上洁治术，彻底去除菌斑、牙石等局部刺激因素；龈袋用双氧水冲洗，吸干后涂布2%碘甘油；作好口腔卫生宣教工作，教会患者正确刷牙方法，定期复查。

考官：为什么不是血液病引起的牙龈出血？

考生：血液病引起的牙龈出血是自发性出血、牙龈苍白肿胀，与病例不符。

【得分与失分要点】

1.在诊断方面错误很少。

2.诊断依据的答题中失分，主要原因是未回答无附着丧失，龈液增多，牙齿不松动等与早期牙周炎症状的鉴别点。

3.在答鉴别诊断时，失分原因一方面是概念不清，另一方面是没掌握鉴别要点和鉴别要点不全。鉴别诊断（表）

第二题

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1.病史采集：牙龈出血

考题：

女，28岁，牙龈出血2年。

考官：你在门诊接诊到了这样的病人，你要如何采集病例？

考生：要询问患者出血的原因，比如询问是自发性出血、刷牙时出血还是咬过硬食物时候出血等；询问病人是否处于妊娠期；有没有血液病及肝脾功能情况，如白血病、慢性肝炎等；询问病人是否有心血管疾病，因为长期服用抗凝药物也可能引起牙龈出血；最后要询问病人是否进行过治疗、效果如何以及个人口腔卫生的情况

相关知识点

l.出血的诱因 询问出血与刷牙、进食硬食物、食物嵌塞、吸吮等的关系。

2.出血持续的时间，能否自行停止。

3.妊娠史及全身健康状况 如有无血液病及肝脾功能情况等。如缺铁性贫血、溶血性贫血、骨髓再生障碍、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、慢性肝炎及肝硬化、脾功能亢进、高血压等。

4.是否有长期服用抗凝血药物史 某些心血管疾病如心肌梗死或脑血管栓塞患者，如果长期服用抗凝血药物，易发生牙龈出血。

5.治疗反应 是否经过系统治疗。

6.口腔卫生习惯。

2.病例分析

考题：

患者，女，42岁，教师

主诉：下前牙牙龈出血、流脓1周余。

现病史：半年前下前牙牙龈出血且流脓，口腔有异昧，咬食物无力。曾经口服“甲硝唑”好转，近1周又发作。

既往史：多年来刷牙有牙龈出血。

有高血压病史，否认出血性疾病、传染病及药物过敏史。

检查：33～43牙列不齐，牙龈红肿，牙石（++），BOP（+），牙周袋深约6～7mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

11、21松动Ⅱ°且有早接触，12、22松动Ⅰ°。

X片示：12～22牙槽骨水平吸收至根尖l/3处，牙周膜间隙增宽，硬板消失；

33、43牙槽骨水平吸收至根中1/2处。

考官：针对病例，从诊断、依据和治疗方面分析下这个病人的疾病。

考生：我的诊断是33～43慢性牙周炎；33～43牙周脓肿。

诊断依据：牙龈出血、流脓；患牙有牙龈炎症、牙周袋、牙齿松动；探诊出血，有脓性分泌物。

治疗原则：首先进行彻底的龈上洁治，龈下刮治，牙周袋冲洗上药；其次进行松牙固定；1个月后再酌情进行翻瓣术；口腔卫生宣教，术后定期复查。

考官：在诊断时考虑到X线片的改变，这是很重要的诊断依据。

【病例得分与失分要点】

1.在诊断方面的错误是遗漏了牙位的书写以及33～43牙周脓肿的诊断。

2.诊断依据的答题中不够全面，如忘记答病史和X线片改变。

3.在答治疗原则方面忽略了松牙固定，口腔卫生宣教，术后定期复查。

4.龈上洁治，龈下刮治的步骤写的太多且重复，影响了答另一题的时间。

第三题

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1.病史采集：黏膜溃疡

考题：

女,26,舌侧边缘溃疡5天

考官：针对病例进行病史采集？

考生：我会询问病人有没有发热等伴随症状；溃疡开始的时间、可能的诱因、有没有规律性；有没有加剧减轻的情况存在；以及病人最近的一般情况如何，如精神、食欲睡眠等；最后询问相关的病史，妊娠史、流行病史、药物过敏史、创伤、手术、流产史等。

相关知识点：

1.发生的过程及特点起病缓急和患病时间（病程），起病诱因，发作规律，加剧减轻的因素、部位，溃疡的临床表现。

2.伴随症状是否有发热、淋巴结肿大、单纯疱疹等。

3.治疗反应特别注意药物过敏及疗效，是含用过免疫抑制剂。

4.患病以来的一般情况精神、食欲、体重改变、睡眠、大小便情况。

5.相关病史妊娠史、接触史、流行病史（如疑有传染病）；药物应用史、过敏史；创伤、手术、流产史；性病接触史；糖尿病、结核病、结缔组织病史等。

2.病例分析

考题：

病例摘要

患者，男，62岁。

主诉：前牙及左下后牙缺失4年，要求修复。

现病史：4年前行松动牙拔除，要求修复缺失牙。

检查：缺失，拔牙创愈合良好，缺牙区牙槽嵴条件尚可。余留无牙松无叩痛，近中舌侧倾斜，因缺牙时间过长，伸长，缺牙区间距为3～4mm左右，右侧上下颌天然牙重度磨耗。

考官：首先做出诊断，本病例若采用可摘局部修复，对于缺牙区人工牙可采用何种设计?

考生：诊断是：下颌牙列缺损，Kennedy第三类第二亚类；本病例若采用可摘局部修复，由于对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属 面设计，以承受较大的力。

考官：作为基牙时，应作如何设计比较理想?

考生：制作义齿，作为基牙时，近中舌侧倾斜，使用环形卡环作为固位体较理想。

【病例得分与失分要点】

1.诊断Kennedy分类错误，并未答出下颌牙列缺损的诊断。

2.分析与治疗设计失分原因：

（1）没掌握环形卡环的适用条件。

（2）没有考虑对颌伸长，缺牙区颌间距短，上下颌天然牙重度磨耗，缺牙区人工牙可采用金属面设计。

第四题

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1.病史采集：牙痛

考题：

右上后牙间断性疼痛5天。

考官：你在门诊碰到这样的病人，你第一感觉是什么疾病？

考生：患者最可能是牙髓的炎症。

考官：那你会如何进行病史采集？

考生：根据主诉的内容询问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史；然后询问诊疗经过，疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。

相关知识点：

牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。

1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。

2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。

3.牙痛的部位疼痛部位明确还是疼痛部位不确定，还是疼痛向头部、面部放射等。

4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

2.病例分析

考题：

患者，男，30岁，工人。

主诉：上前牙外伤后牙齿变短半小时。

现病史：半小时前骑自行车部不慎摔到，面部先着地，嘴唇先着地，发现牙齿变短，但不松动。

既往史：否认全身系统性疾病、传染病及其他特殊病史及药物过敏史。

检查：11牙龈红肿，龈沟渗血，牙冠完整，但比12短2mm，牙冠完整，叩痛（++），松动（±）。上唇黏膜红肿，约有1cm长的裂口，渗血。

X片示：11根尖周膜间隙消失，未见根折。

考官：分析此病例，说明你的诊断、诊断依据及治疗方法。

考生：诊断是11嵌入性脱位。

诊断依据是患牙有外伤史，牙冠完整，11比12短2mm，牙冠完整，松动不明显。X线片示11根尖周膜间隙消失等；上唇黏膜红肿，约有1mm长的裂口。

治疗原则是局麻下复位、固定；局麻下行上唇挫裂伤缝合；观察牙髓症状，酌情行根管治疗。

考官：还有吗？

考生：诊断还有上唇挫裂伤

【病例得分与失分要点】

1.正确诊断是11嵌入性脱位。但是多数诊断为11牙错位、11牙移位、ll牙半脱位，都是错误的；有的诊断为11牙嵌入，不完整；也有的忘记了上唇挫裂伤的诊断。

2.诊断依据的答题中，有的忘记回答上唇挫裂伤的依据。

3.在答治疗原则方面失分多，主要是未回答观察牙髓症状，酌情行根管治疗和进行缝合上唇挫裂伤。

第五题

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1.病史采集

考题：

患者，男性，20岁。上、下颌牙龈均有明显红肿就诊。因癫癎病史服用苯妥英钠类药物10余年。

考官：凭直觉说明下可能的诊断。

考生：本例患者最可能是药物性牙龈增生

考官：为什么不是慢性增生性龈炎？

考生：因为有明显的服药史。

考官：如何做病史采集？

考生：首先根据主诉询问口腔卫生状况；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况。其次询问发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗、疗效如何。最后询问相关病史青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等。

相关知识点：

口腔卫生；牙齿治疗史；有无牙龈出血；牙龈肿大的范围、时间；全身状况如：青春期、妊娠期、服药史、全身病史、肾移植手术史等；家族史。

2.病例分析

考生进入考场，老师端坐；示意抽签„„

考生抽签

考题（文字显示）：

患者，男性，23岁，学生。

主诉：有下后牙区肿胀疼痛3天。

现病史：3天前患者外出游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，未做处理，近2日症状加重，影响进食，自觉口腔有异味，体温38度。

既往史：曾有右下后牙区肿胀疼痛；否认全身系统性疾病。

检查：47咬合面龋洞，探（-），叩（-），不松动。远中牙龈饱满，红肿，触痛明显。颊侧移行沟黏膜红肿，无波动感。

48未见萌出，可探及牙体，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。

9血常规：白细胞12.1×l0／L，中性粒细胞85%。

X片示：48水平位阻生，47咬合面透射影至牙本质，根尖周骨质未见异常。

考官：说明下你的诊断。

考生：诊断有两个，一个是48冠周炎；另一个是47咬合面浅龋。

考官：依据是什么？

考生：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，近日症状加重，影响进食，口腔异味，发热；48未见萌出，可探及牙面，有盲袋，挤压有少量脓性分泌物流出。牙龈饱满，红

9肿，触痛明显。颊侧前庭沟黏膜红肿；查血常规白细胞12.1×10／L，中性粒细胞85%；X线片48水平位阻生。与47根尖周炎鉴别：47探叩诊阴性，X线片示无根尖周骨质暗影病变。

治疗原则：48局部冲洗治疗；全身抗感染治疗；48拔除术（消炎后拔除）；47充填术。

考官：还有吗？

考生：没有了

考官：下一个。

【病例得分与失分要点】

1.关于诊断的失分要点：在答题时诊断错误：如误诊为右下7根尖周炎。

2.关于诊断依据的失分要点

（1）在答题时回答问题注意条理性；应按照病史、症状、检查等方面逐一回答。比如：游玩归来后出现右下后牙区肿痛不适，症状加熏，影响进食，口腔异味，发热病史。

（2）重要检查：可探及阻生牙面，有肓袋，少量脓性分泌物流出。牙龈红肿，触痛明显等。全身症状有的考生易忽略。X线片48水平位阻生情况不应遗漏。

3.关于鉴别诊断的失分要点：

病变混淆：48冠周炎是牙冠周围软组织的炎症，有红、肿、热、痛表现。47探叩诊阴性，x线片仅见48阻生，而47龋坏未见根尖周炎的表现。

4.关于治疗设计的答题失分要点

治疗设计应是治疗计划的体现，局部冲洗治疗是重要治疗原则。不该忽视全身抗感染治疗以及炎症控制后的阻生拔除术和相邻牙病灶的充填术、根管治疗等根除治疗。

第六题

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1.病史采集：瘘管

考题：

患者：30岁，自觉右下牙龈泡状隆起且有液体流出，伴口腔异味。

考官：针对题目中的病人，应当如何采集病例

考生：要询问患者所描述的隆起所发生的时间；流出液体的性质；询问患者有没有牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史等病史；有没有牙松动、流血等症状；还要询问患者的全身状况如何，比如发热、寒战等；最后询问患者是否作过诊治，如果作过诊治，还要询问诊治的过程。

考官：还有吗？

考生：还要询问患者有没有家族史？

相关知识点：

1.关于窦道和瘘管 详细询问患者窦道和瘘管发生的时间；有无液体流出；如有液体流出，流出液为何种性质（脓液、血性、清亮液体、黏液等）。

2.窦道和瘘管发生前有无牙痛史、牙髓病史、反复肿痛史、牙髓治疗史以及有无外伤手术史。

3.有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓等症状。

4.对于发生于颈部及腮腺区的窦道和瘘管，要仔细询问有无局部肿块史，肿块变化情况（有无增大或减小史），有无疼痛。

5.全身情况 是否有发热、寒战、疲倦无力、食欲不振等全身伴随症状及轻重程度，发病以来全身的一般情况：食欲、睡眠、尿便情况等。

6.诊治经过 是否作过诊治、何处诊治以及诊治经过，是否应用药物治疗及药物治疗效果，具体药物名称、剂量。

7.相关病史 传染病史、手术史、放疗史、化疗史、过敏史等，如考虑为先天性窦道或瘘管，尚需询问家族史。

2.病例分析

考题：

患者，女，20岁，大学生。

主诉：上前牙牙缝发黑3月余。

现病史：3个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色，但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物，仍无疼痛症状，要求治疗。

既往史：初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。

DPM

检查：11釉质缺损，色黑，探诊质软，探诊（-），冷试（-）。12邻面深褐色，O探有粗糙感而且探针能钩住，探诊（-），冷试（-）。46银汞充填物边缘不密合，探针可探入洞缘.冷试（-）。

患牙牙龈均无红肿，无窦道，均未探及牙周袋，均无叩痛和松动。

X线片示：11远中邻面釉质有透射区。12近中邻面釉质有透射区。46咬合面充填物周围有透射区，未达髓角，根尖未见明显异常。

考官：根据你抽到的病例做出诊断？

DPM

考生：诊断有两个：11远中邻腭面浅龋（或11浅龋）；12近中邻面浅龋（或12邻面浅龋）46咬合面继发龋

考官：说下诊断依据和治疗计划。

考生：诊断依据：

11、12龋损仅限于釉质层故患者无自觉症状；

11、12邻面均有典型的色、形、质改变，已形成龋洞；X片示11远中邻面、12近中邻面釉质有透射区；46充填物边缘不密合，可探入洞缘；x片示46阻射物周围有透射区。

治疗原则：

11、12充填术或11、12分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填并使充填体独立；46重新充填；或46去原充填物，去龋备洞永久充填。

【病例得分与失允要点】

1.在诊断方面不易得满分，主要是容易遗漏11或12和46的诊断，尤其是遗漏46的

诊断。

2.诊断依据中容易失分的原凶，主要是遗漏了x片显示的结果。

3.在鉴别诊断中失分最多。如：和中龋、深龋鉴别；需鉴别的疾病病种回答不全；需鉴别疾病的内容相互混淆或没有明显的鉴别点。

4.治疗原则比较容易得满分，仅答治疗原则即可。但是有的将酸蚀、粘接修复步骤叙述得太详细，影响答题速度；也有少数忘记答46的治疗原则。

5.鉴别诊断：与釉质钙化不全、釉质发育不全、氟牙症鉴别

第七题

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1.病史采集：修复后疼痛

考题：

患者，男性，27岁。左下后牙龋齿充填治疗后疼痛前来就诊。

考官：你准备从几个方面进行病史采集？

考生：需要询问患者疼痛的性质；疼痛出现的时间和持续时间；疼痛部位的确定及放散的范围；疼痛的激惹因素；调查患者疼痛史与治疗的关系。主要是需要详细询问患者的治疗过程，如什么时候治疗、基于何种诊断治疗、治疗所用材料等，都要详细询问。最后作出相应治疗。

相关知识点：

1.继发龋 龋病治疗中未去净腐质，充填后病变继续发展形成继发龋；充填时充填不实，留有缝隙可发展为继发龋；充填物折断或邻接关系恢复不良可形成继发龋。形成继发龋后可有冷、热刺激敏感症状，可有自发性疼痛、夜间痛、温度刺激痛等急性或慢性牙髓炎的症状；病变继续发展成急性或慢性根尖周炎，出现咬合痛或咬合不适、窦道形成、患牙肿胀、松动、疼痛剧烈等。

2.牙本质过敏 在备洞中过多地磨除牙体组织使牙本质外露未充填或深龋充填时未作垫底或垫底不当等，充填后可有冷、热刺激疼痛、咬硬物时疼痛。

3.牙髓炎、根尖周炎 备洞钻磨中未采用降温措施、未间断钻磨，热刺激对牙髓产生损伤；操作不谨慎而意外穿髓，这些都可造成急性牙髓炎或慢性牙髓炎，也可造成牙髓坏死、急性或慢性根尖周炎，从而出现疼痛。

4.牙龈乳头炎 因充填时邻面留有悬突或邻接关系不良造成的食物嵌塞对牙龈乳头造成刺激，出现牙龈乳头充血、探痛，有自发性持续性胀痛、咬合痛，患者能定位患牙。

5.创伤性溃疡 操作时动作粗暴或牵拉或钻磨时伤及软组织可造成创伤性溃疡。再有锐利的边缘未磨除或修复后咬合关系不佳出现咬颊或咬舌，出现创伤性溃疡，出现自发性疼痛。

6.创伤性根周膜炎（咬合创伤）在充填修复后充填物或修复体过高，在咬合时可造成创伤性力量，长时间可造成根周膜的创伤出现炎症反应。可有自发性隐痛、咬合不适或疼痛，患牙可出现牙周袋及松动等。

2.病例分析

考题：

患者，女，31岁。

主诉：口腔反复溃疡8年，近4天溃疡复发，疼痛。

现病史：8年前口腔开始发生溃疡，以后反复发作，间隔几周至数月不等，发作1～2周。近2年发作频繁，此起彼伏。曾用“维生素C”、“牛黄解毒片”等，效果不明显，本次发作4天，舌尖小溃疡，灼痛明显，影响说话、进食，口内唾液黏稠，有轻度口臭。

检查：体温37.2℃，舌尖黏膜粟粒大小的溃疡，椭圆形，略凹陷，周围黏膜充血明显，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

考官：结合病例做出你的分析。

考生：我诊断这个病是复发性口腔溃疡。

诊断依据是：口腔溃疡反复发作的病史；溃疡发作有自限性；本次发作溃疡数目单一，发作部位为非角化黏膜；溃疡略凹陷，周围有充血红晕，溃疡表面有黄色假膜覆盖。

治疗：局部消炎、止痛，使用促进愈合的药物；补充维生素和微量元素；内科诊治胃肠道疾病；全身免疫调节治疗，免役增强剂：转移因子、胸腺素、左旋咪唑等。

考官：你说诊断是复发性口腔溃疡，为什么不是疱疹性口炎？

考生：疱疹性口炎有全身症状，病毒感染，与病例不符。

相关知识点：

由于复发性口腔溃疡没有特异性的实验室检查指标和病理检查依据，所以对复发性口腔溃疡患者的诊断主要以病史特点（复发性、周期性、自限性）及临床特征（黄、红、凹、痛）为依据，一般不需要做实验室检查及活检。但做血液常规检查，对及时发现与复发性溃疡关联的患者营养不良、血液疾病或潜在的消化道疾病有积极意义。对大而深、病程长的溃疡，应警惕癌性溃疡的可能，必要时可以做活检明确诊断。

最常见的是轻型，溃疡为圆形或椭圆形，数目一般较少亦较表浅，故不留瘢痕，若有感染则溃疡扩大且加深，但这种情况少见。重型往往有轻型的病史，对为1～2个大而深的溃疡或同时有1～2个较小的溃疡。病程较长，疗效差。疱疹样口疮，溃疡小而数目多，散在分布呈口炎形式。周围黏膜充血，这与疱疹性口炎常难以区别。以上三种类型，不仅因溃疡的数目的多少、大小、部位和深浅等不同，其发展过程亦不尽相同，故需对该病有较全面的分析。

第五篇：病史采集评分标准

问诊内容（10分）

（一）现病史。（8分）1.主诉询问。（4分）1）病因、诱因（1分）2）主要症状的特点（1分）3）伴随症状（1分）

4）全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况（1分）2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问。（2分）3.诊疗经过。（2分）

（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？结果如何？（1分）（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？（1分）二）相关病史（2分）1.既往病史（1分）

2.个人史、月经史、家族史等。（1分）问诊技巧（2分）

1.条理性差，不能抓住重点。（-1分）2.没有围绕主诉询问。（-0.5分）3.问诊语言不恰当。（-0.5分）