5.实习生疑难病例讨论 （★）

第一篇：5.实习生疑难病例讨论

洛阳新区人民医院

（）科实习生疑难病例讨论

（每月不得少于2次，实习生必须无条件全员参加）

患者姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：

住院号：

讨论日期：

讨论地点：

主持人：（姓名、职务或职称）

参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）

讨论目的： 参与讨论内容： 住院医师：

1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期

2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史

3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。

4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。

5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题

6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）

与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。）

记录人应详细地记录每位医师的发言。

主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。

主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。

记录者签名：

主持人签名： 记录日期：

参加人员签字：

第二篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

第三篇：疑难病例讨论

疑 难 病 例 讨 论 记 录

时间： 2017年8月2日 地点： 重症医学科办公室 主持人： 记录人： 特觉日洛 参加人员：

患者姓名：陈玉芬性别：女 病室：重症医学科 床号：607病案号： 93120

诊断：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、压疮

主要病情及护理难点：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。

讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。

王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。

钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。

赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。

廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。

主持人总结：

患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。

第四篇：护理疑难病例讨论

护理疑难病例讨论

姓名：张应德

性别：男 年龄：65岁入院日期：2016-09-11 主诉 ：右下肢烧伤并疼痛约2小时

入院查体：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，头颅无异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧叩诊过清音，双肺呼吸音粗燥，可闻及干湿啰音机哮鸣音，心率72次/分，律齐，腹部平软，右大腿下段以远肿胀，表皮撕脱，大部分创面苍白水肿，弹性降低，无渗液，少部分创面粉红，可见血管栓塞。诊断：

1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血压病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年发病3月以上，高血压病史8年，未予合理药物治疗。

诊疗计划：

1、科护理常规、外用湿润烧伤膏

2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平将血压

5、适当补液，止痛，对症治疗

6、三大常规，肝肾功，电解质等相关检查

7、交代病情

病情告知：住院期间随时可能发生破伤风，创面感染，感染性休克，突发心脑血管疾病危及生命，原有基础疾病加重危及生命，创面一旦感染，烧伤深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治疗时间长，费用高。

于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心电监护、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推，呋塞米20mg静推利尿，请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗，后患者病情逐渐好转，密切观察病情变化。

呼吸内科会诊诊断考虑为：1 慢阻肺-哮喘重叠综合症？

急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸内科会诊建议：完善血气分析、D-D，心肌标志物、脑纳钛，胸部CT等检查，解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。

2016-9-12血常规检查 白细胞：14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。

2016-9-17血常规检查 白细胞：17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。

护理诊断：1.患者及家属不配合治疗。

2.右下肢发生感染

讨论： 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素

4.严格无菌操作

第五篇：疑难病例讨论6

疑难病例讨论记录

时间：2016.09.地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、主持人：科室副主任XXX主治医师 病例报告人：XX医师

病例简要：患者XXXX，男，34岁，因“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周”急诊以“腰痛病”于2016年09月21日收住我科。入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时

加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎居中，活动受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟臀试验（-），双侧“4”字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。（8、疼痛较剧，服止痛药稍

可止痛）。常规心电图示：窦性心律 正常心电图。胸片回报示：未见明显异常。血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑。血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎间盘轻度突出。

2、L3-S1椎体边缘骨质增生。

3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，其它待排，建议MRI进一步检查。骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未见明显异常。行腰椎MR:平扫+增强示：

1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，请结合临床，必要时复查。目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。现患者诉症状无明显缓解。

发言人：

XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。本次讨论的主要目的是：

1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状不典型，易混淆。综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，提高临床疗效。特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关

键。下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。

医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

XXXX住院医师：腰椎结核俗称“龟背炎”，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。影像学检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有

早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

XXXX住院医师：腰大肌脓肿：诊断判别：1.疼痛:多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠。2.姿势异常:腰大肌脓肿患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰大肌脓肿患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。4.脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累腰椎活动受限。5.压痛和叩击痛:因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显;叩击局部棘突，可引起疼痛。

XXXX主治医师：患者目前诊断明确，患者症状不缓解主要是因腰椎结核及腰大肌巨大脓肿引起的骨质破坏及神经压迫所引起的，针对病因治疗才能取得良好的治疗效果。而且腰椎结核造成腰椎骨质破坏，针灸、推拿等理疗会加重骨质破坏，造成病情加重，建议患者转院行手术治疗。

科室副主任XXXX医师：总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。

处理：

建议患者转院治疗。

医师：XXXX