医疗质量荆楚行

第一篇：医疗质量荆楚行

省卫生厅关于印发《2010年湖北省 “医疗质量荆楚行”活动方案》的通知

各市、州、县卫生局，部、省属医疗机构：

为贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，加强医疗机构管理，提高医疗质量、改善医疗服务、保障医疗安全，经研究，我厅决定自2010～2011年在全省范围内开展“医疗质量荆楚行”活动。现将《2010年湖北省“医疗质量荆楚行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。在实施过程中发现的有关情况及时报我厅医政医管处。

二○一○年四月十五日

2010年湖北省“医疗质量荆楚行”活动方案

为贯彻落实深化医药卫生体制改革有关要求，加强医疗机构管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和全国及全省卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持以人为本，构建和谐社会，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动主题

以“提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，切实维护群众的健康权益”为活动主题。

三、活动目标

利用2年左右的时间，通过开展“医疗质量荆楚行”活动，提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效机制，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求，努力让患者满意、让社会满意、让政府满意。

四、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级及二级以上医疗机构。

五、活动原则

（一）将“医疗质量荆楚行”与专项活动相结合，全面提高医疗质量

各级卫生行政部门和医疗机构要根据“医疗质量荆楚行”的有关要求，将“护理示范医院创建”、“平安医院创建”等专项活动紧密结合起来，全面促进医疗质量持续改进和提高。

（二）全面梳理和重点整治相结合，切实保障医疗安全

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医疗机构临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假广告。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）自查自纠与督查整改相结合，确保活动取得实效

医疗机构按照本方案的要求，对本机构医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。各级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗质量和医疗安全的督导检查。省卫生厅将引入第三方评估、突击检查、寻访患者等新的评价和检查方式，探索具有实际意义的工作模式，适时对各市、州、直管市、林区各级各类医疗机构的“医疗质量荆楚行”活动开展情况进行抽查，促进活动起到实效。

（四）内部动员与社会宣传相结合，营造良好活动氛围

医疗机构要充分动员医务人员的积极性，使全体医院全体职工都参与到医疗质量荆楚行活动中来。同时，要充分发挥媒体阵地作用，利用电视、广播、报纸、网络等传播媒体，开展广泛深入的社会宣传，切实履行社会职责，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医

等方面的知识，吸引全社会的关注和讨论，不断掀起医疗质量荆楚行活动的宣传高潮。

（五）内涵建设与长效机制相结合，促进医院管理可持续发展

医疗机构应强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。要当前任务与长远建设相结合，在活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我省省情的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。

六、主要内容

（一）持续提高医疗质量

1、落实各项核心制度。各级各类医院要坚持落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度、死亡病例讨论制度、病历管理、处方管理等核心制度，加强医护人员“三基三严”培训。

2、完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。各级卫生行政部门和医疗机构要建立以专业为基础的医疗质量控制中心，形成质量控制体系和网络，发挥专科质量控制、培训指导、督导检查的职能。

3、贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量。

4、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

5、推进临床路径和单病种质量管理，提升整体医疗质量水平。

（二）保障病人医疗安全

1、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，重点加强血液透析管理，有效预防和控制医院感染。

2、制订重大医疗过失行为与医疗事故防范预案和处理程序，鼓励及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、处理重大医疗过失和医疗事故。建立和完善医务人员之间的有效沟通及医患沟通制度。

3、加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。建立麻醉操作主治医师负责制，规范麻醉工作程序。加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，及时处理麻醉意外。

4、严格执行“三查七对”制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，做到正确执行医嘱，加强输液规范化管理。

5、加强病历管理，提高病历书写质量。

6、全面排查医院基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，加强医院后勤管理，制定完善各类应急预案，定期开展应急演练。

7、贯彻执行《血站管理办法》等规定，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。

8、积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。

（三）全面改善医疗服务

1、坚持推进预约诊疗服务。继续推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务。

2、优化门诊流程，增加便民措施。优化门诊布局结构，在醒目的位置张贴科室分布平面示意图、引导标识、就诊流程及医保报销流程图。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号。合理安排患者就诊过程，提供方便快捷的检查结果查询服务，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

3、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急

诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。

4、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平。为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。

5、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理。减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。

6、规范临床护理服务，实施整体护理模式。落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。

7、加强精细化管理，提高服务绩效。以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。

8、加强投诉管理，畅通沟通渠道。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专门部门和人员统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

9、深入开展“志愿服务在医院”活动。

七、实施步骤

（一）动员部署阶段（2010年4～5月）

1、深入宣传发动

召开工作会议进行动员部署，全面启动“医疗质量荆楚行”活动。召开新闻通气会，通过新闻媒体宣传活动主题及内容，提高社会知晓度。各地要做好组织和动员，层层召开动员大会，组织开展多种形式宣传，造声势、抓载体，广泛动员，统一思想，营造良好活动氛围。

2、制定活动方案

各地各单位要根据本方案和实际情况，制定本辖区具体实施方案及督导评估方案，完善各项工作措施，为活动的深入开展奠定良好的基础。

3、建立组织机构

省卫生厅成立湖北省“医疗质量荆楚行”活动领导小组，下设办公室。各地、各单位要成立各级活动领导小组和工作专班，切实加强对活动的组织领导。

（二）组织实施阶段（2010年5月～2010年12月）

1、开展自查自纠

各级各类医疗机构按照2010年“医疗质量荆楚行”活动工作目标和要求，制定实施方案，结合实际，有计划、有步骤地进行自查自纠。针对医院管理中存在的问题，认真研究制定具有针对性、实效性和可操作性的整改方案和具体措施。

2、加强督导检查

各级卫生行政部门要加强对医疗机构检查、指导和评价，确保活动效果。省卫生厅负责三级医院、市州负责二级医院、县市区负责一级医院督导检查，对检查情况进行排名，并通报检查结果。

3、确保整改落实

各级卫生行政部门，要针对检查中发现的问题，对医疗机构提出整改要求，明确整改目标、规定完成时限、确定责任领导和责任人，切实督导医疗机构认真实施整改。

（三）总结评估阶段（2011年初）

1、总结活动经验

认真总结各地开展“医疗质量荆楚行”活动的经验及成效，交流各地在加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，保障医疗安全方面的有效措施。

2、表彰先进典型

表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型，表彰一批优秀单位及优秀个人。

3、构建长效机制

进一步研究部署2011年“医疗质量荆楚行”活动具体方案，完善相关制度规定，逐步建立医疗质量安全管理持续改进的长效机制。

八、工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

医疗质量和医疗安全是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量荆楚行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各级卫生行政部门和各级各类医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识加强医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保活动取得实效。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各级各类医院要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励各医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干。同时，认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，改善服务流程，方便群众就医，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

各级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及活动部署，要加大检查、指导力度，加强对医疗机构的监督管理。要采取多种形式相结合的具有实质意义的检查方式，检查中要注重患者对医疗服务的感受和评价，避免“搞形式”和“走过场”。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

（四）积极发动宣传，动员社会参与

“医疗质量荆楚行”活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，逐步建立科学、规范的医院管理长效制度，促进医疗卫生事业不断发展，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，达到让患者满意、让社会满意、让政府满意，核心是“质量、服务、安全”。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。

附件：湖北省“医疗质量荆楚行”活动领导小组名单

附件：

湖北省“医疗质量荆楚行“活动领导小组名单

组 长：杨有旺 省卫生厅党组书记

焦 红 省卫生厅厅长

副组长：姚 云 省卫生厅副厅长

张俊超 省卫生厅副厅长

孙 兵 省卫生厅副厅长

高忠明 省卫生厅卫生监察专员

阮小明 省卫生厅卫生监察专员

成治臣 省卫生厅卫生监察专员

成 员：李 伟 省卫生厅办公室主任

江世虎 省卫生厅人事处（科技教育处）处长

刘家元 省卫生厅规划财务处处长

刘时海 省卫生厅政策法规与食品安全协调处处长

柳东如 省卫生厅疾病预防控制处处长

何绍斌 省卫生厅农村卫生管理处处长

李向东 省卫生厅妇幼保健与社区卫生处处长

朱洪波 省卫生厅医政医疗服务监管处处长

黄金星 省卫生厅基本药物管理处处长

刘学安 省卫生厅中医药管理处处长

杨 勇 省卫生厅监察室主任

杨明亮 省卫生厅卫生监督局局长

朱令晖 省卫生厅农村卫生管理处副处长

王劲松 省卫生厅妇幼保健与社区卫生处副处长

王 芸 省卫生厅医政医疗服务监管处副处长

王汉祥 省卫生厅中医药管理处副处长

领导小组下设办公室，设在厅医政医疗服务监管处，朱洪波同志兼任办公室主任，王芸、王劲松、朱令晖、王汉祥同志任办公室副主任。

第二篇：开展医疗质量荆楚行汇报材料

开展“医疗质量荆楚行”“三好一满意”活动汇报材料

团风县中医医院

（2011年12月16日）

为了深入贯彻省卫生厅今年掀起在全省范围内开展的“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”活动，团风县中医医院积极响应省卫生厅和市卫生局的号召，于4月底迅速在全院启动了“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”活动，成立了以高峰院长为组长的医院“医疗质量荆楚行”活动领导小组，制定颁发活动方案，召开动员大会，并在医院开展了“十个全覆盖”和“创先争优”等活动。目前，医院不断深入推进“医疗质量荆楚行”、“三好一满意”活动，努力达到“让患者满意、让社会满意、让政府满意”。在开展活动的过程中，中医医院始终狠抓三个方面，取得了突出的成绩：

一、内涵建设与长效机制相结合，持续提高医疗质量。

1、将“医疗质量荆楚行”、“三好一满意“与“优质护理服务示范工程及护理示范医院创建”、“平安医院创建”等活动相结合，并将该活动作为医院2011年两件大事之一来落实。全院医疗人员以饱满的热情投入到“抗菌素药物管理制度、责任制护理、优质护理”活动中，对医疗质量起到了良好的促进作用。

2、狠抓医疗质量和医疗安全的十三项核心制度，对违反核心制度的行为加大考核扣分力度，并给予全院通报批评。强化医护人员“三基三严”培训。每月1次院内业务学习，每季度举办一次全院医务人员三级三严考试。另外该院5月31日启动并实施“中医医院医院2011年病历书写规范活动”。以此活动为契机，全院出现比学赶超病历书写质量的可喜局面。

3、完善医疗质量控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。该院医务科全面负责医疗质量、药事管理、医院感染控制工作，强化了质量控制、培训指导、督导检查的职能。而医务科仅为该院医疗质量控制体系中的四级网络之一。

二、全面梳理和重点整治相结合，自查自纠与督查整改相结合，切实保障病人医疗安全。

1、医院确定了“预防为主，关口前移”的医疗安全工作方针，各科室在7月份对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医务科同时组织开展对全院医疗质量和医疗安全的督导检查。针对新农合的开展农村的病人较多，医疗纠纷比较突出，医院探讨并形成医疗安全预警机制。

2、医院成立了医疗事故防范和处理委员会，于今年5月10日制定颁布了《团风县中医医院医疗不良事件处理及责任追究制度》。鼓励及时、主动报告医疗安全（不良）事件，认真分析、及早介入干预、处理重大医疗过失和医疗事故。加强医务人员之间、医患之间的有效沟通。

3、严格执行“三查七对”制度，加强手术和麻醉医疗安全管理，提高医务人员对患者身份识别的准确性。该院年初即开始实施术前暂停程序，以防止手术患者、手术部位、手术方式错误。卫生部办公厅颁布《手术安全核查制度》后，该院又第一时间执行，并启用“手术安全核查表”替换“术前暂停核查表”，确保了患者的手术安全。

4.加强处方管理，促进临床用药管理，医院为进一步贯彻落实《处方管理办法》，成立药事管理委员会，以院长为组长，组织每月对全院的门诊、住院处方进行自查，对不规范的处方进行点评、通报、整改，让全院医师对抗菌素用药有基本的认识和控制。

三、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强医院的感染控制工作 一是成立了感染管理委员会，合理配备人员，明确职责，按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染管理委员会加强对综合病区科、妇产科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。

二是按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，有专人管理对医疗废物进行分类、运送、暂存处理和焚烧工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

三是开展了医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

通过加强医院感染控制工作，取得了较好成效：全年院内感染率控制在5%以下，漏报率在10%以下，无菌手术切口感染率在0.5%以下，消毒灭菌合格率100%，传染病漏报率为零。

四、优化诊疗流程，一切为了患者，全面改善医疗服务。

我院把优化服务流程，人民群众看病就医感受作为改善医疗服务工作的落脚点，采取多种措施改善医疗服务，有效的措施。

1、优化门诊流程，增加便民措施，医院门诊开展了系列便民措施，以改善患者就医体验。门诊设有导医和咨询服务台；医院严格规范医疗服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程；对急危重症患者和无家属患者立即开通绿色通道，推行“先诊疗，后结算”服务，以争分夺秒抢救病人生命为先。

2、为让患者缩短检查时间，检验科在门诊新添一台大生化机，将出结果时间缩短为一小时；医院又斥资60万元新购置一台彩超，改善门诊超声病人候诊时间长的问题。

3、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。针对多发伤病情复杂、死亡率高、需多科室协作抢救的特点，5月制定了“关于多发性外伤病人、复合外伤病人救治的相关规定”，建立院前院内急救无缝衔接制度，密切科室间协作，明显提高了危重创伤患者抢救成功率。

4、探索推进临床路径和单病种质量管理，切实降低患者医疗费用。临床路径管理，首先可以降低患者住院费用，再就是可以规范我们的诊疗行为，降低医疗的随意性，保证医疗质量。我院目前规定，每个科室确定1－2种病种探索实施临床路径管理。医疗质量荆楚行”暨“优质服务护理示范医院”活动以来，我院通过贯彻落实各项制度和措施，切实提高了医疗质量，减少了医患纠纷，促进了医疗安全。

各位专家、各位领导！我们衷心希望你们对我院的各项工作提出宝贵的意见和建议，并介绍其他医院的先进经验和好的做法，以利我们取长补短，促进医院各项工作。

我们将十分珍惜各位专家、各位领导的宝贵意见，及时整改并督促落实到位。我们将继续坚定不移地开展“医疗质量荆楚行”暨“优质服务护理示范医院”活动，明确工作重点，加大工作力度，坚持以病人为中心，牢固树立服务意识、质量意识和安全意识，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全，为实现医院又好又快发展做出新的更大的贡献！

第三篇：医院2012年医疗质量荆楚行和三好一满意活动方案

民医院2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动实施方

案

为贯彻党的十七大、十七届五中全会和中央纪委第六次全会精神，迎接党的十八大的召开，落实深化医药卫生体制改革工作要求，加强医疗安全管理，保障医疗质量，改善医疗服务，根据《市2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动实施方案及考评细则>的通知》文件精神，决定在院内深入开展“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动，结合医院工作实际，制定本实施方案。

一、指导思想和总体目标

以迎接党的十八大、学习贯彻十八大精神为主线，深入贯彻党的十七届六中全会精神坚持以人为本，以病人为中心，以推进医药卫生体制改革为目标，增强人民群众对改革的感受度为基本要求，结合为民服务创先争优、抗菌药物专项整治、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、平安医院创建、优质护理服务示范工程创建、政风行风评议及全市卫生系统专业技术人员岗位练兵、“三送三进”等活动，拓展工作思路，创新工作方法，以人民群众满意为出发点和落脚点，进一步加强我院内部管理，突出提升医疗服务水平，大力改进医疗质量，树立典型，弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步改善群众看病就医感受，提高患者和社会满意度，保障人民群众健康权益，促进社会和谐。

二、活动内容

（一）改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、推进预约诊疗服务工作。加强我院多种渠道为患者提供预约诊疗服务如:门诊服务台预约、网络预约、电话预约等。建立预约诊疗管理制度，明确主管领导、主管部门及管理人员。加强预约诊疗服务专业化建设，提升服务能力。不断加强我院预约诊疗服务管理信息化建设。

2、优化医院门急诊环境和服务流程，方便群众看病就医。加强院内及周围环境卫生工作，抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口的管理，通过简化门急诊和入出院流程，结合电子信息化建设，利用医疗服务诊疗卡，缩短挂号、缴费、取药、检查等候时间。推行“先诊疗，后结算”模式，为患者提供方便快捷的导医服务和农合、医保结算报销服务，将方便让给病人，通过电子显示屏、公示牌、网络等各种手段，使各项服务内容、流程、要求及要达到的目标公示于众，确保患者的选择权、监督权。

3、深化优质护理服务。全面深化以改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设为核心的优质护理服务。继续扩大优质护理服务覆盖面，加强对开展优质护理服务科室中西医结合科、外二科的管理，与科室实际相结合，充分体现专科特色。继续扩大优质护理服务覆盖面，积极探索在科室开展优质护理服务。不断充实临床一线护士数量，完善落实临床护理专业人员配备、岗位管理和内部收入分配等政策。

4、按照《省卫生厅办公室关于印发<湖北省同级医疗机构间医学检验结果、放射检查资料互认暂行规定>的通知》（鄂卫办发〔2011〕167号）要求，推行同级医疗机构检验结果和影像资料互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

5、继续推进“平安医院”创建活动，加强医患沟通，构建和谐医患关系。完善医疗纠纷应急处置预案，认真做好治安保卫工作。充分尊重和维护患者的知情权、选择权，努力让患者获得身心的健康，真正做到尊重病人、关爱病人，为患者提供优质的服务。畅通投诉渠道，认真落实医疗投诉处理办法，实行首诉负责制，建立和完善医患沟通制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务中的意见，及时改进。

6、扎实开展“志愿服务在医院”活动。完善志愿服务的管理制度与工作机制，加强志愿者队伍建设，强化学习培训，充分调动志愿者积极性，组织院内志愿者开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7、加强我院收费价格管理工作。严格落实《医疗机构内部价格管理暂行规定》。建立我院医疗机构价格管理体系，建立健全医药价格管理制度、新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度。实行公开透明服务，保障群众看病就医知情权。加强医院信息化建设，通过医院网站、电子显示屏、电视、报纸等各种途径为群众提供科室布局、科室特色、专家简介和出诊时间、诊疗流程等医疗服务信息，方便群众就医选择。

（二）加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1、认真抓好医疗质量安全各项制度落实，增强医疗质量安全责任意识。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，真正用制度来保障医疗质量与医疗安全。

2、健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，推进重点临床专业医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3、严格规范诊疗服务行为，认真落实卫生部制定的《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，针对医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员，加强对临床诊疗行为的规范化、标准化、精细化管理。切实推进临床路径管理，进一步转变对临床路径管理的认识与实施思路，真正使临床路径贴近临床，服务患者，使患者能感受到临床路径管理后所带来的好处，使临床路径

起到规范诊疗行为的作用，促进合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用不合理增长。

4、继续加强抗菌药物临床应用专项整治，进一步明确抗菌药物临床应用管理责任制；开展抗菌药物临床应用基本情况调查；建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；严格落实抗菌药物分级管理制度，建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理；加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理；落实抗菌药物处方点评制度；建立完善抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网；充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理；建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度；完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况，积极探索制定一套高效的预防、监管、奖罚并重的长效机制，将抗菌药物专项整治工作与药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道。

5、加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，医院建立严格的医疗技术准入和管理制。

6、积极推行临床合理用血。设立输血科，合理配备技术人员、设备设施，建立质量管理体系。建立并实施临床合理用血指导、考核、监督与评价制度，严格按照《医疗机构临床用血管理办法（2011版）》

要求，提高科学合理用血水平，稳步推行自体血回输等血液保护技术。加大无偿献血的宣传力度。

7、开展“进乡村、进社区、进家庭、送医、送药、送知识”的“三送三进”活动。深入社区普及医学常识，发放常见病、多发病宣传资料，常用基础药物。

（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1、凝练职业精神。围绕如何树立职业精神、营造和谐的职业氛围，结合三抓一促”活动开展构筑医魂大讨论卫生核心文化价值观大讨论活动，通过讨论在全院形成体现社会主义核心价值观的医疗卫生职业精神和职业道德风气，形成有医院特色的医务人员职业操守，构建和谐医患关系的主旋律。

2、继续加大医德医风教育力度。坚持以正面教育为主，通过“树典型、弘精神”，推选一批医德高尚、医术精湛、敬业奉献的先进典型，并加大宣传表彰力度，同时，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

3、加强制度建设，健全完善医德制度规范。要加大执业纪律制度建设力度，修订完善医务人员医德规范，建立医疗卫生机构从业人员行为准则，明确医、药、护、技各类从业人员行为规范。要继续认真抓好医德考评制度的落实，促进医德考评标准更加科学、真正建立起对医务人员有效的激励和约束机制。

4、加强医院廉洁建设。要进一步强化“红线”观念，对乱收费、收受

或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等行为，发现一起严肃查处一起，保持高压态势，同时，对典型案件采取一定的方式进行通报，充分发挥其警示作用，使查办案件起到既治标又治本的作用，进一步净化行业环境，形成廉洁行医的氛围。

5、坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受红包、回扣、商业贿赂等行为。要加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，严禁为商业目的统方。

（四）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1、落实便民利民惠民措施，建立患者满意度调查长效工作机制通过客观调查，认真分析调查结果，将患者不满意之处作为改进医院工作的切入点，促进医院将“以病人为中心”落到实处。同时还要针对群众在看病就医中反映的一些突出问题，落实便民利民惠民措施。要充分利用院务公开的载体，公开医院实施便民利民的措施，让人民群众切实感受到医疗机构改善服务的效果。

2、认真做好患者满意度调查，赢得患者满意。广泛开展患者满意度调查，调查对象要全面，不仅要包括住院患者和门诊患者，而且还要包括出院患者；形式要多样化，通过对出院病人电话回访、对住院和门诊病人现场调查、尽可能地使调查客观、真实。

3、认真开展好政风行风评议工作。积极组织、主动参与民主评议行风活动，按照“以评促纠、以评促改、以评促建”的原则，认真制定实施方案，加强动员宣传，切实做好自查、自评、自纠和整改建制工作，把开展民主评议行风作为推进医院纠风工作、维护群众权益的重要载体，充分发挥行风监督员的作用，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意

4、全面推行院务公开制度。认真贯彻落实《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，明确院务公开的内容与要求，进一步强化医院领导层院务公开的意识，推动医院内部民主管理决策。

5、加强医院文化建设。以践行社会主义核心价值体系为主题，将“以病人为中心”的服务理念为主线，以弘扬良好职业道德、服务意识和奉献精神为出发点，扎实推进具有特色的医院文化建设。要进一步强化医院对医务人员的人文关怀，从而激发医务人员的人文道德关爱意识，形成爱院、爱岗、敬业的氛围，使医院价值观与社会的发展要求相吻合，得到社会的广泛认同。

四、实施步骤和安排

按照活动整体要求，2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动分为组织领导、宣传教育、查找问题、整改提高和督导检查5个环节，（一）加强组织领导阶段

为确保“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动开展，医院专门成立活动领导小组，统一指导和管理“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动各项工作。领导小组成员如下：

（二）宣传教育动员阶段

召开中层骨干以上人员参加的工作部署大会，学习有关文件，部署安排医院“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动。各科室要建立活动小组，按照工作方案，结合各自实际，合理安排、细化措施、明确责任、加强宣传、保证职工参与的积极性和主动性。

（三）深入查找问题阶段

各科室要结合政风行风民主评议工作，通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话等多种方式，畅通群众反映问题的渠道，收集群众对医院医疗服务、医疗质量、医德医风建设等方面的意见建议，以切实解决群众反映强烈的突出问题为出发点，对意见和建议进行分类，对每条意见与建议进行深刻剖析，找准问题的关键点。

（四）切实整改提高阶段

各科室要根据自查中发现的问题，特别是对一此涉及到患者利益、影响医院形象的突出问题，在征求意见的基础上，制定切实可行的整改方案，整改方案在全院公开，充分听取意见，接受职工和患者的监督，由领导牵头负责进行重点整改，对整改的内容与要求要逐项落实到科室、到责任人，要限定整改期限，并考核验收。

（五）强化督导阶段

领导小组办公室对科室和服务窗口进行督导、检查。对全院2012年“三好一满意”“荆楚质量万里行”活动全面总结，结合政风行风评议、为民服务创先争优活动，总结推介表彰“三好一满意”“ 荆楚质量万里行””活动的好经验、好做法和好典型，做到有序推进，确保成效。“

五、几点要求

（一）高度重视，加强领导。各科室要高度重视、切实加强对活动的组织领导，健全领导责任制，要广泛动员形成合力。相关科室要主动介入，调动各类宣传资源，全面加大“三好一满意”宣传力度。要把“三好一满意”纳入工作计划中，纳入各科室部门目标绩效考核中，进一步明确责任，细化分工，狠抓落实。

（二）统筹安排，强化监督。各科室要加强对活动的督导检查，保证活动扎实有效不走过场，工作中要搞好结合，要与行风建设结合起来，与医院的中心工作结合起来，合理规划，统筹安排。要强化监督检查机制，建立监督检查制度。活动办公室将制定考核标准，年终对各科室进行考核。

（三）贴近实际，务求实效。开展“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动要坚持贴近实际、贴近生活、贴近群众的原则，把这项活动开展的既轰轰烈烈，又扎扎实实，让医疗服务水平和服务质量有新的提高，医疗秩序和风气有新的变化，医院文明程度和广大干部职工文明素质有新的提升，让广大人民群众满意。

第四篇：荆楚医疗质量万里行七里坪中心卫生院2010年创

深入开展医院管理年活动 奋力促进医院跨越式发展 七里坪中心卫生院“荆楚医疗质量万里行”汇报材料

2010年，在县委、县政府和各级卫生主管部门的正确领导下，全院上下同心同德，同舟共济，发扬艰苦奋斗精神，团结拼搏，开拓进取，务实创新，优质高效，坚持以病人为中心，走质量效益型发展道路，按照省、市实施方案要求，继续深入开展“创优秀一甲”活动，使医院工作整体推进，各项工作任务全面完成，两个效益均创历史新高，实现了医院跨越式发展。我们重点抓了以下七个方面的工作：

一、抓医疗质量促改进提高

医疗质量是医院的生命线，我们始终把提高医疗质量作为管理的重中之重，建立“五制”，强抓医疗质量管理：一是严格执行依法行医制度。继续按照卫生部“调整、充实、整顿、提高”八字方针按规定要求深入开展医院管理年活动，狠抓十三项医疗核心制度的落实，并严格只能在带教下从事相关诊疗活动，保证各项医疗工作依法进行。对各项医疗法律、法规、规章、制度等编辑成书，下发到每位职工，督其学法、懂法、守法，自觉依法行医；二是落实“三基”、“三严”强化训练制度。采取请专家教授来院讲课、技术指导、理论考试、操作考核、病历质量抽查等多种形式，强化医务人员“三基”、“三严”训练，对达不到规定要求者除继续强化训练外，还要给予经济处罚，对新上岗人员坚持集中培训，考核合格后方可上岗，扎实医务人员基本功，从源头上防范差错事故的发生。医务科累计“三基”培训、考核120人次，护理部组织35岁以下及新来院护士7人利用休息时间进行操作培训，严格按照标准考核，除1人补考外，均获取优异成绩，理论考试40人次，全部合格，并组织人员参加基础护理知识操作技能竞赛，全面提高护理人员整体素质。三是建立业务大查房制度，由分管副院长带队，每周重点查一个临床科室，依次循环，对发现的问题、存在的缺陷在如实指出和提出整改措施的同时，以此为重点有针对性地检查改进情况，防止走过场，以促进医疗质量的持续改进；四是建立医疗质量督察制度和医疗事故、纠纷、缺陷责任追究制。成立了医疗技术质量委员会，如发生医疗事故、纠纷、医疗缺陷等，都要经过专家委员会调查、评估和责任定性，对因违反医疗核心制度或因责任心不强而造成严重后果的，将给予责任人经济处罚和行政处理等，积极防范医疗纠纷，杜绝医疗事故。全年纠纷同比去年下降33%，下班年连续七个月无纠纷发生。五是建立月质量检查制度。每月由医务科、护理部组织专项质量检查，对检查出的问题不流于形式，严把基础、环节、终末质量三关，并将检查结果直接与效益工资挂钩，奖优惩劣，从而确保了医疗质量的不断提高。

二、抓内部管理促规范有序

通过狠抓内部规范化、科学化管理，建立了高效运行秩序。一是完善了院科两级目标管理责任制。年初，与各科室签订了综合目标责任书，从工作任务、医疗质量、医德医风、科室管理等各方面对科主任有更大的决策和管理自主权，增强了科主任责任意识、管理意识和发展意识，管好科室，向医院负责，向职工负责。并采取对综合目标每月考核，绩效直接与科室负责人效益分配挂钩；组织科内职工民主测评，强化民主监督职能；不定期岗位考勤；建立科室连带责任处罚制度和院领导谈话制度等动态管理办法，极大地调动了科室管理人员积极性，以身作则，抓管并举，带领职工实干，科室工作高效有序运转。对因管理不严，导致科内职工闹纠纷的两个科室负责人，分别给予通报批评和经济处罚。二是进一步加大各项管理制度的落实力度。院总支开年第一件事就是狠抓岗位责任制，每周行政大查房不定期抽查岗位情况，对迟到、早退、脱岗、溜岗、多排休息等情况从严处理。对几起违纪行为坚持执行制度，分别给予待岗、经济处罚、写出检讨和全院通报批评等处理，用严管理建立良好秩序，促进工作高效能。对病人投诉，事项一事一查，查证属实者按制度处理，不搞下不为例。三是严格财务和经济管理，按上级要求组织专班开展清产核资工作，对清查出的问题，严格按程序处理，同时建立和完善相应的管理机制，堵漏补缺，规范管理，保证良好的经济运行秩序。加强费用管理，控制非业务性支出，降低招待费，全院招待费在业务收入明显上涨的情况下仍处于下降。四是规范医疗收费管理，按国家物价标准清理各项收费标准和药品价格，并张榜公示，接受社会和病人监督，做到明明白白收费；坚持“合理检查、合理住院、合理手术、合理治疗、合理收费”原则，控制单病种费用和药品占业务收入的比例，让病人少花钱，看好病；对药品、卫材在统一网上招标采购的基础上，价格再按相应比例硬性下调，降低采购成本，直接让利于病人。据不完全统计，今年中、西药品、卫材采购降价100多种，平均降幅30%，年让利超过40万元；组织专班，定期对医疗服务收费进行监督检查，保证医疗服务收费按标准公开透明。加强对医保和新农合病人费用管理，其增幅低于全县平均数，每月帐审核时审减率最低，受到管理部门好评。

三、抓深改革促高质高效

我们在继续推行后勤社会化、人事制度改革等医院好的改革系列举措的同时，一是全面推行成本核算管理，在分配机制上实现了新的突破。对各科室是收支据实登记，按收支结余、比例分成计算效益工资，在兼顾公平的基础上，向高风险、责任大、贡献大、业绩好的岗位倾斜，多劳多得，优质多得，打破了分配上的平均主义，从根本上调动了全员工作主动性，积极收治病人，优质服务病人。又改原来季度核算为按月核算，按月兑现，强化科室成本意识和增收节支意识，

第五篇：医疗质量材料

强化细节管理 促进医疗质量

去年以来，我们以深入开展医院管理年活动为契机，整章建制，进一步强化细节管理，有力地促进了医疗质量提高，确保了医疗安全，实现了年初制定的各项目标。

一、建立健全各项规章制度

强化细节管理，必须有健全的、可操作性的规章制度。为此，我们由主管院长负责，组织医务科护理部人事科党办等部门，围绕《河南省医院管理年活动考评细则》，针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医院管理等方面，进一步建立健全和完善了《首诊负责制度》《三级查房制度》《重点病人报告制度》《疑难病例讨论制度》《死亡病例讨论制度》《院内控感管理制度》《出院病人电话回访制度》《医疗事故预防及处理预案》等22个临床管理的常用规章制度。制度的建立和健全，为强化细节管理，促进医疗质量，确保医疗安全，提供了基础保证。

二、建立健全三级管理及考核组织

强化细节管理除了有健全的规章制度外，还必须有健全的管理、考核和落实机制。为此，我们在完善各项规章制度的同时，也进一步建立健全了管理考核的院、部、室三级管理、考核和落实体系。我们先后成立了“医疗质量管理委员会”、“医疗安全管理委员会”、“病案管理委员会”、“药事管理委员会”、“医院感染管理委员会”、“输血管理委员会”、“医 疗事故预防及处理委员会”等１２个管理组织。此外, 还成立了医疗质量组、医德医风组、院内感染组、院规院纪组和后勤保障组等5个督导组，从周一到周五不断巡视检查。以医疗质量的管理考核为例，医院形成了三级的以院领导为主的医疗质量管理委员会、以职能科主任为主的医疗质量检查小组、以临床科主任、护士长和专家为主的科室医疗质量控制小组。三级医疗质量管理考核体系的完善和建立，为全面落实各项规章制度提供了坚强的组织保证。

三、在落实的细节上做文章

１、细节决定成败。在不断完善制度，健全管理、考核组织的同时，还要在落实的细节上多下功夫。所以，在日常的管理、落实的过程中，我们对每一项工作都进行了细化。比如在抓医疗质量过程中，我们抓三个环节，分别是基础质量环节、中间质量环节和终末质量环节。

管理考核和落实三个环节的是院医疗质量管理委员会。委员会由主管院长任主任，成员由医务科、护理部、质控办及临床、医技、药剂科室主任组成。其职责一是负责制定全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。二是负责制定《医疗事故防范与处理预案》，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。三是制定质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。四是负责贯彻执行有关医疗卫生法律、法规等规章制 度及技术操作规程，对全院的医疗质量进行全面管理，定期检查和逐项考核。

２、实行公示制度。督促检查的目的是发扬成绩，改正不足。为此，我们不怕家丑外扬，每月都在《新三院简报》和医院《医疗信息》上公布各个督导组检查考核的情况。内容包括：医疗质量检查情况，病历质量检查情况，科室和医生使用抗生素类药品金额情况，各类违章违纪人员名单和处罚情况等。公示制度的落实，极大地促进了医疗质量的提高和医院各项工作的开展。

3、创新医疗服务模式。如何使医疗服务质量更加科学化和规范化是我们不断努力的方向。去年，我们根据上级有关精神，结合医院的实际，围绕“优化临床路径管理”，制定了180种常见病、多发病的诊疗临床路径，并对诊疗过程实行持续监测和定期评价，实现了“高品质、低费用”的医疗服务新模式，受到了广大患者和上级领导的高度评价。

4、强化培训，人人过关。我们除了坚持对新进人员全部进行岗前业务技能和规章制度培训外，去年还对全院医务人员分期、分批、分级别进行了“三基”、“三严”培训及考核，促进了业务技能的提高。

5、加强薄弱环节的管理。院内的控感工作是我们工作的薄弱点，为此，去年，结合医院管理年活动的开展，我们制定了医院感染管理考核的新办法，每月对全院临床、医技 科室的控感措施及落实情况进行全面考核。同时，规范抗菌药物的合理使用，每季度对全院各科抗菌药物使用情况进行检查、评价使用的合理性。还不断加大一次性医疗用品的购进、使用及用后处理的管理力度。通过以上措施的落实，有效地减少了院内感染率。此外，医院感控科定时收集上报各临床科室感染情况报告，没有因为迟报、错报、漏报感染信息而影响医院及社会稳定事件的发生。

6、严格医疗质量。去年，我们组织开展了“查找医疗缺陷，提高服务质量”活动。我们采取职能科与临床科室现场共同讨论、分析查找自身医疗缺陷的方法，对全院15个临床科室，10个医技科室进行了缺陷查找，并针对查找出的问题，制定了整改措施，限期进行了整改。通过不断查找缺陷，整改缺陷，完善制度和优化流程，提升了医院的服务品牌。

7.加强护理安全。为确保护理安全，医院制定了详细的护理安全制度。制订了“执行医嘱制度”、“分级护理制度”、“安全用药管理制度”、“护理安全管理制度”等。有关人员每天都深入科室检查护理安全工作，从多方面确保医疗安全。(1)根据质控计划，控制护理质量，做到定期检查和随机抽查相结合，特别加强检查督促危重病人的护理、重点护理等方面工作。(2)加强对环节质量的监控，每周组织护士长夜查房两次，及时处理和解决护理工作上的疑难问题。(3)督促一级质控考评，做到三级质控联手齐抓共管。

8、创新服务内涵，倡导人文关怀。为使服务更加贴近患者，我们经常性地开展“假如我是一个病人活动”，时时处处想病人所想，做病人所需。（1）简化就医流程，细化管理环节，实现医疗工作各科室之间的无缝隙衔接。门诊值班主任坚持每天巡视，随时协调解决病人就医遇到的问题。在门诊大厅开设简易门诊和无假如门诊，方便患者就医。同时，更新了就医导向标识和示意图，人性化的设计，为患者营造了良好的就医环境。（2）在门诊大厅和各病区配置了轮椅、纯净水等便民物品。增设了公示牌和宣传栏，使患者了解到了更多的医疗信息，（3）在专家门诊和医技科室设立了电话预约制度，对老年和外地患者做到随到随看随检查，各种报告单免费邮寄，从而使医疗服务延伸到了院外，人文服务的内涵得到了最有效的扩展。

9、层层签订管理目标责任书。我们按照“责、权、利”相统一的原则，院长和各科主任签订了《管理目标责任书》，一季度一考核，年中兑现，奖优罚劣。使职能科主任有了压力和动力，促进了各项工作的圆满完成。

以上是我院去年有关质量管理方面的一些做法，虽然取得了一些成绩，但我们明白，我们的工作还有许多不足之处，实现医院各项工作的新跨越，对我们的工作还有更高的要求。所以，在今后的工作中，我们将勤勤恳恳，加倍努力，使医院的各项工作做的更好、更扎实，为全市的医疗卫生事业作出我们新的贡献。

谢谢大家！

2009-2-4 6